Chirurgie endoscopique des sinus

Dernière mise à jour: 26-Apr-2023

Initialement écrit en anglais

Chirurgie endoscopique des sinus

Aperçu

Depuis son invention, la chirurgie endoscopique des sinus (SSE) est en concurrence avec la technologie; les progrès de l’équipement fournissent un vaste terrain de jeu pour l’utilisation du SSE au-delà de la rhinosinusite chronique (CRS). Rhino-sinusites chroniques, tumeurs hypophysaires, déformations de la base du crâne, tumeurs sino-nasales et complications de la rhinosinusite aiguë figurent parmi les indications les plus courantes. Lors de la prise en charge des structures en dehors des sinus, une stratégie progressive ciblant tous les sinus offre un résultat favorable dans les cas de rhino-sinusites chroniques et une voie large et sûre.

 

Définition de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (ou FESS)

La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) est un traitement chirurgical mini-invasif qui utilise un endoscope pour ouvrir les poches d’air des cellules sinusales et l’ostium sinusal. L’utilisation de la FESS comme approche chirurgicale sur les sinus est maintenant généralement reconnue, et le mot fonctionnel est destiné à différencier cette forme de chirurgie endoscopique de l’opération plus traditionnelle des sinus qui est non endoscopique.

L’examen endoscopique des sinus a été effectué pour la première fois en 1902. Cependant, jusque dans les années 1970, le SSE n’a pas été mené régulièrement pendant la majeure partie du siècle dernier. Les maladies des sinus ont été traitées à l’aide de techniques externes et d’une lampe. Depuis les années 1970, les procédures de chirurgie endoscopique des sinus ont été dans une course continue avec des améliorations technologiques, avec de nouveaux instruments chirurgicaux, l’imagerie, la simulation et la navigation.

Dans le traitement de la sinusite, les objectifs de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) sont d'élargir l’ostium sinusal, de restaurer une aération sinusale appropriée, d’améliorer le transport mucociliaire et d’offrir une meilleure voie pour les traitements topiques. Le concept de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus peut sembler simple, mais la variété anatomique et le large éventail de gravité des maladies traitées dans chaque FESS restent des problèmes pour le chirurgien dans tous les cas. La préparation préopératoire à la chirurgie des sinus est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats et éviter tout problème.

La chirurgie endoscopique des sinus est la référence pour le traitement de la rhinosinusite chronique, car elle cible les maladies des sinus (CRS). Avec les progrès technologiques, les frontières de la chirurgie endoscopique du sinus ne cessent de s'étendre. À ce stade, les indications de la SSE ont dépassé celles de la rhinosinusite. L’adoption de cette thérapie a forgé sa place dans le traitement des tumeurs malignes des sinus et des troubles qui s’étendent au-delà des sinus.

 

Anatomie et physiologie

Chirurgie endoscopique des sinus

La chirurgie endoscopique des sinus nécessite une bonne compréhension de l’anatomie nasale et paranasale. La structure des sinus paranasaux varie considérablement d’une personne et d’un côté à l’autre. Par conséquent, avant de subir une intervention chirurgicale, il est essentiel d’examiner la tomodensitométrie et d’autres examens radiologiques.

Les os nasaux, les cartilages latéraux supérieurs et les cartilages latéraux inférieurs forment le nez externe. Le septum divise la partie interne du nez en deux chambres nasales.

Une paroi médiale, qui est le septum vertical, et une paroi latérale existent dans chaque cavité nasale. Le plafond de la cavité nasale est formé par le crista galli, les plaques cribriformes et le corps sphénoïde. Le processus palatin du maxillaire et le processus horizontal de l’os palatin composent le plancher.

Le septum est une structure rigide composée de composants osseux et cartilagineux. La partie antérieure du septum est formée par le cartilage septal. La plaque perpendiculaire ethmoïde est située postéro-supérieurement, le vomer se trouve en postéro-inférieur, et le septum est formé par les crêtes des os maxillaires et palatins. Le septum est recouvert de muqueuse et a un apport sanguin important qui passe entre la muqueuse et le périchondre.

L’artère sphéno-palatine, une branche de l’artère maxillaire, les artères ethmoïdales antérieures et postérieures provenant de l’artère ophtalmique, la branche septale de l’artère labiale supérieure provenant de l’artère faciale et la branche septale des artères palatines ascendantes et supérieures se ramifiant de l’artère maxillaire sont les artères qui alimentent le septum. La zone de Little est une zone vasculaire où de nombreuses artères se connectent pour créer le plexus de Kiesselbach; c’est un site courant d’épistaxis antérieur.

Les cornets sont des excroissances osseuses sur la paroi nasale latérale. Chaque côté a trois à quatre cornets. Le cornet supérieur, intermédiaire et, s’il est présent, le cornet suprême provient de l’os ethmoïde et, par conséquent, peut inclure les conques. Le cornet inférieur est dérivé d’un os distinct. Les cornets sont recouverts de muqueuses et jouent un rôle important dans la filtration, l’humidification et le contrôle du flux d’air respiré.

Un canal nasal, communément appelé le méat, est situé en dessous de chaque conque. Le méat inférieur est le canal par lequel le canal nasolacrymal se vide via la valve de Hasner. Le méat moyen est le plus compliqué et sert de voie de drainage principale pour la majorité des sinus para-nasaux (sinus ethmoïdaux frontaux, maxillaires et antérieurs).

Le processus unciné est une saillie de l’ethmoïde qui est liée à l’os lacrymal antérieurement, au cornet inférieur, et a une ouverture bidimensionnelle postérieurement, également connue sous le nom de hiatus semilunaris, dans le méat moyen. Au niveau supérieur, l’unciné peut être attaché à l’une des trois structures suivantes: la lamina papyracea, le cornet moyen ou le toit des sinus ethmoïdaux.

La région en forme de croissant entre la bulle ethmoïdale en haut et l’unciné par le bas, est l’endroit où les sécrétions des sinus s’écoulent dans la cavité nasale; cette structure se développe antéro-supérieurement dans l’infundibulum ethmoïdal.

Les sinus ethmoïdaux sont délimités latéralement par la lamina papyracea, de manière supérieure par la fovéa ethmoidalis et médialement par la cavité nasale. Une lamelle basale sépare les sinus ethmoïdaux en cellules antérieures et postérieures. Les cellules antérieures s’écoulent dans le méat moyen, tandis que les cellules postérieures s’écoulent dans le renfoncement sphéno-ethmoïdal du méat supérieur. L’agger nasi, ou la plupart des cellules antérieures, se trouvent près de la fixation supérieure du cornet moyen.

La plus grande cellule ethmoïdale est la bulle ethmoïdale, qui est toujours présente derrière le  hiatus semi-lunaire. Les cellules ethmoïdales postérieures se trouvent postérieures à la lamelle basale; elles sont plus grandes et moins nombreuses que les cellules antérieures. Les sinus ethmoïdaux reçoivent l’apport sanguin des artères ethmoïdales antérieures et postérieures, tandis que le drainage veineux est acheminé vers la veine ophtalmique supérieure ou le plexus ptérygo-palatin.

Les sinus maxillaires sont placés en haut, entre le plancher orbital et les processus alvéolaires du maxillaire, et en bas, entre le plancher orbital et les processus alvéolaires du maxillaire. L’ostium du sinus maxillaire se trouve dans la paroi médiale du sinus et s’ouvre généralement dans la partie postérieure de l’infundibulum ethmoïde. Il est également souvent placé sur la partie supérieure du mur médian; par conséquent, il est essentiel de ne pas pénétrer dans le sinus supérieur à l’ostium afin d’éviter une rupture de la paroi orbitale médiale. L’ostium maxillaire accessoire peut être détecté dans jusqu’à 43% des cas et peut être vu dans la fontanelle nasale antérieure ou postérieure.

Pendant la chirurgie FESS, il est essentiel de distinguer l’ostium maxillaire de l’ostium accessoire et d’élargir l’ostium maxillaire authentique. Les cellules ethmoïdales peuvent parfois se développer et se propager latéralement dans la paroi des sinus maxillaires; ces cellules sont également appelées cellules de Haller. Les sinus maxillaires sont alimentés en sang par les branches des artères maxillaires et faciales. Le retour veineux se fait par la veine faciale ou le plexus ptérygoïdien.

Les sinus sphénoïdaux sont des cavités appariées séparées par un septum qui sont situées dans le corps de l’os sphénoïde. L’ostium sphénoïdal est positionné dans la paroi antérieure du sinus et s’écoule dans le renfoncement sphéno-ethmoïdal du méat supérieur. Les artères carotides internes, les sinus caverneux et les nerfs optiques, vidiens, maxillaires, oculomoteurs, trochléaires et abducens entourent tous le sinus sphénoïde.

Le sinus sphénoïdal permet un accès endoscopique à la base du crâne, à l’hypophyse, au nerf optique et à de nombreux autres tissus. Les cellules sphéno-ethmoïdales, également connues sous le nom de cellules d'Onodi, sont parfois présentes en positions supéro-latérales au sphénoïde et sont fortement liées au nerf optique.

Il est essentiel de détecter la présence de ces cellules sphéno-ethmoïdales et leur interaction avec les nerfs optiques, ainsi que la déhiscence du nerf optique et la déhiscence carotidienne, afin d’éviter des conséquences potentiellement fatales. L’artère sphéno-palatine fournit du sang et la veine maxillaire draine le sang veineux.

Les sinus frontaux sont les sinus les plus supérieurs, situés entre les tables osseuses frontales internes et externes. Un septum sépare les deux sinus frontaux. L’ostium sinusal frontal est placé au milieu du plancher sinusal et s’écoule dans un renfoncement frontal. Sur la base de la fixation supérieure de l’unciné, le drainage de l’évidement frontal peut s’écouler dans l’infundibulum ethmoïdal ou médial à celui-ci.

Les artères supra-orbitaires et supra-trochléaires (branches de l’artère ophtalmique) apportent du sang, et la veine ophtalmique supérieure draine le sang.

 

Indications de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus

Indications de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus

Depuis l’introduction de la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus, les indications pour effectuer ce traitement ont augmenté. Les progrès de l’endoscope, de la caméra, des instruments et de la navigation ont ouvert la voie à un domaine en constante expansion de la chirurgie endoscopique pour atteindre la base du crâne, le nerf optique, le sinus caverneux, l’hypophyse, l’orbite, la fosse ptérygo-palatine et de nombreux autres endroits et structures.

La rhinosinusite chronique est la cause la plus répandue et la plus précoce de la chirurgie FESS. La rhinosinusite est une affection inflammatoire des sinus paranasaux qui est classée en plusieurs types en fonction de la durée du processus inflammatoire:

  • Rhinosinusite aiguë: moins de quatre semaines
  • Rhinosinusite subaiguë : entre 4 et 12 semaines
  • Rhinosinusite chronique: plus de 12 semaines

Ces troubles sont parmi les plus couramment observés par les cliniciens. La maladie des sinus exerce également une pression financière énorme sur le système de santé. Aux États-Unis, par exemple, la rhinosinusite chronique coûte en moyenne 8,3 milliards de dollars chaque année.

Outre les implications financières, la rhino-sinusite chronique a un impact négatif important sur le bien-être émotionnel et physique du patient. La rhino-sinusite chronique doit être diagnostiquée en fonction des symptômes et des résultats objectifs de l’examen physique, tels que la rhinoscopie antérieure, l’endoscopie nasale ou la tomodensitométrie.

La rhino-sinusite chronique est initialement traitée avec une irrigation saline et / ou des stéroïdes intra-nasaux topiques, selon les normes de pratique clinique. Lorsque tous les autres traitements médicaux ont été épuisés, la chirurgie endoscopique des sinus est la prochaine étape. Il n’y a actuellement aucun consensus largement reconnu sur ce qui constitue un maximum de soins médicaux ou sur le moment où la chirurgie devrait être effectuée. Depuis de nombreuses années, l’importance de la chirurgie dans le traitement de la rhino-sinusite chronique avec ou sans polypose a été étudiée, et la chirurgie FESS a démontré son importance pour améliorer considérablement la qualité de vie des personnes atteintes de SRC.

En plus de la rhino-sinusite chronique, la chirurgie FESS est utilisée pour traiter la rhinosinusite aiguë complexe (ARS). La classification de Chandler est couramment utilisée pour classer les problèmes extra-crâniens et intracrâniens de l’ARS. La cellulite pré-septale, la cellulite orbitaire, l’abcès sous-périosté (SPA), l’abcès orbitaire (OA) et la thrombose des sinus caverneux sont les plus graves. La chirurgie FESS est explorée dans les cas de cellulite préseptale et orbitaire lorsqu’il y a une déficience visuelle ou une augmentation de la pression intra-oculaire, et lorsque le traitement médical n’améliore pas la situation.

Il est également essentiel dans le traitement du SPA (en particulier ceux de plus de 1 cm) et de l’arthrose. L’abcès est drainant, les sinus sont ouverts et drainés pour rétablir la perméabilité, et des cultures sont obtenues pour une antibiothérapie ciblée.

La chirurgie endoscopique des sinus a également été utilisée pour accéder à certains troubles orbitaux par voie trans-nasale tout en évitant les incisions cutanées en raison de la relation étroite entre les sinus ethmoïdaux et l’orbite. La décompression de l’orbite et du canal optique dans la maladie de Graves ou la neuropathie optique post-traumatique, les lésions de l’apex ou de l’espace orbitaire médial extraconal, les tumeurs sinonasales bénignes envahissant l’orbite médialement et les fractures de la paroi orbitaire médiale sont quelques-unes des indications d’une approche endo-nasale de l’orbite.

Les muqueuses, la sinusite fongique invasive et non invasive, le syndrome des sinus silencieux, les tumeurs hypophysaires, les fuites de liquide céphalo-rachidien, les tumeurs sinonasales bénignes et malignes et les lésions de la base du crâne ventral, les lésions de l’apex pétreux ou les lésions de la fosse ptérygomaxillaire sont également traités avec la chirurgie FESS. Les tumeurs malignes dans les voies nasales et paranasales, y compris celles qui s’étendent dans la base antérieure du crâne, sont traitées par chirurgie des sinus.

Dans le domaine de la rhinologie, la chirurgie endoscopique des sinus guidée par navigation a reçu beaucoup d’attention. Sur la base d’une imagerie prise avant la chirurgie, le chirurgien est conseillé en temps réel pendant l'opération. En chirurgie guidée par l’image, le système de suivi aide à une dissection plus approfondie et complète des sinus, à une meilleure imagerie des limites tumorales pour acquérir des marges négatives et à une diminution du risque de complications.  

Les indications pour l’utilisation du système de navigation comprennent: 

  • Rhinoplastie de révision 
  • Anatomie sino-nasale déformée
  • Tumeurs sino-nasales bénignes ou malignes
  • Réparation de la fuite de liquide céphalo-rachidien; défauts ou lésions de la base du crâne
  • Pathologies proches du nerf optique, de l’orbite, de l’artère carotide ou de la base du crâne
  • Pathologies impliquant des sinus frontaux, sphénoïdes ou ethmoïdaux
  • Polypose étendue

 

La technique chirurgicale

La technique chirurgicale

Équipement

Un moniteur de télévision, un système de navigation (le cas échéant), une caméra, un plateau d’endoscopie sinusale avec diverses curettes, des downbiters, des backbiters, des élévateurs, des sondes à pointe de balle, des instruments à coupe traversante, des rongeurs Kerrison, des forceps girafes, des pinces sinusales avec différentes angulations, des instruments de poinçonnage, des endoscopes et un débrideur alimenté avec des lames droites et inclinées sont nécessaires dans la salle d’opération.

 

Personnel

Un chirurgien, habituellement un oto-rhino-laryngologiste, un technicien, une infirmière et un anesthésiste sont requis dans la salle d’opération pour la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Un neurochirurgien est fréquemment présent dans la pièce avec l’oto-rhino-laryngologiste lorsqu’une technique trans-sphénoïdale pour les tumeurs hypophysaires ou l’excision des tumeurs avec extension intracrânienne est utilisée.

 

Préparation

Le patient est placé sur la table d’opération, qui est inclinée vers l’écran de télévision. La tête du lit est relevée pour placer le patient en position Trendelenburg inversée. Le tube endotrachéal est placé dans le coin gauche de la bouche du patient.

Les yeux du patient sont recouverts d’une couverture transparente ou seulement partiellement couverts, laissant la zone médiale ouverte au chirurgien, qui recherchera fréquemment tout gonflement symptomatique de l’hématome orbitaire.

Pour la décongestion, les deux canaux nasaux sont initialement remplis de coton imbibé d’oxymétazoline. Après cela, le patient est drapé. Si la navigation est utilisée, les images prises avant la chirurgie doivent être téléchargées dans le système, et le système de suivi doit être enregistré et confirmé comme étant correct.

 

Technique

Technique

Une lunette de 0 ou 30 degrés est utilisée pour effectuer une endoscopie nasale complète. La paroi nasale latérale au niveau du processus unciné et l'axe du cornet moyen sont ensuite infiltrées avec une seringue de 3 ml et une aiguille de calibre 27 avec 1% de lidocaïne et 1:100 000 d'épinéphrine. Ensuite, les promesses de coton imbibées d’oxymétazoline sont placées dans le méat moyen.

Dans le cas d’une déviation septale d’un côté, le côté à opérer initialement est généralement le côté le plus malade ou le côté le plus ouvert.

Excision de la concha bullosa: 

Une concha bullosa à l’intérieur du cornet moyen peut être trouvée à l’occasion; l’excision de cette cellule est la première étape pour obtenir un meilleur accès à la paroi nasale latérale. Un bistouri à faux est utilisé pour faire une incision dans la partie antérieure du cornet moyen, et la moitié latérale du cornet est enlevée.

 

Uncinectomie:

Pour atteindre le processus unciné, le cornet central est doucement médié à l’aide d’un élévateur Freer. L'uncinectomie peut être effectuée de manière rétrograde, à l’aide d’une sonde à pointe de balle utilisée pour identifier et écarter le processus unciné de la lamina payracea. Pour éviter d’endommager la paroi orbitale médiale, le processus unciné est découpé de manière inférieure à l’aide d’un backbiter. Les pinces Blakesley sont utilisées pour saisir et retirer le bord libre du processus unciné. Le processus unciné restant est éliminé à l’aide de dispositifs de morsure ou d’un débrideur motorisé jusqu’à ce que l’ostium maxillaire soit visible.

Une autre méthode d'uncinectomie consiste à faire une incision dans le processus unciné à l’aide d’un bistouri à faux ou du bord tranchant d’un élévateur Freer.

 

Antrostomie maxillaire: 

Après avoir enlevé le processus unciné, l’ostium naturel du sinus maxillaire est visible. Il a une forme ovale et est situé au bas de l’infundibulum. Il est essentiel de faire la distinction entre l’ostium natif et l’ostium accessoire. Une sonde à pointe de bille est utilisée pour confirmer l’entrée du sinus maxillaire, qui est mieux vu à l’aide d’une lunette de 30 ou 45 degrés. Lorsque l’ostium naturel est vérifié, il est élargi avec un instrument de coupe traversante, des pinces à poinçonner et un débrideur motorisé. Pour éviter de nuire à l’orbite du haut et au canal nasolacrymal antérieur, l’ostium est dilaté postérieurement et inférieurement.

 

Ethmoïdectomie:  

L'ethmoïdectomie peut être effectuée avec une portée de 0 ou de 30 degrés. La bulle ethmoïdale est la première cellule rencontrée dans le sinus ethmoïdal. Cette grande cellule peut être retirée par l'arrière de la zone rétro-bullaire en la pénétrant médialement et par le bas avec un débrideur, une curette ou une pince à poinçon. La lamina papyracea a été identifiée, et il est suggéré que sa muqueuse soit préservée.

La dissection doit être effectuée postérieurement jusqu’à ce que la lame basale soit rencontrée et percée. Les cellules ethmoïdales postérieures rencontrées postérieurement à la lamelle basale sont disséquées médialement entre le cornet moyen et supérieur et latéralement entre la lamina papyracea. Une fois que la base du crâne est située postérieurement au niveau de la face du sphénoïde, les cellules ethmoïdales sont disséquées de manière supérieure de la partie postérieure à la face antérieure, les septations étant éliminées au fur et à mesure que la dissection progresse.

Tout en disséquant les cellules supérieures, on peut utiliser une lentille de 45 degrés peut être utilisée. Avant de disséquer par le haut, il est essentiel d’identifier toute déhiscence dans la lamina payracea, l’artère ethmoïdale et la base du crâne avec une vision directe (ou avec la navigation, si vous l’utilisez); il est également important de ne pas disséquer à travers la fixation supérieure du cornet moyen pour éviter de pénétrer dans la fovéa ethmoidalis.

 

Sphénoïdotomie: 

Technique

La partie médiane trans-nasale au cornet moyen ou transethmoïdalement latérale au cornet moyen est l’endroit où l’ostium sphénoïdal peut être trouvé. L’ostium sphénoïdal est situé dans la région inféro-médiale de l’ethmoïde postérieur lorsqu’il est détecté de manière trans-ethmoïdale. Pour améliorer la vision du renfoncement sphéno-ethmoïdal et de l’ostium sphénoïdal, la section inférieure du cornet supérieur est fréquemment réséquée. En déplaçant doucement une sonde sur la face du sphénoïde, on détecte l’ostium. Lorsque la sonde atteint l’ostium, elle glisse à l’intérieur.

Lorsque l’ostium a été localisé, il est élargi de manière inférieure avec des outils ou des curettes Kerrison. Un débridage motorisé peut ensuite être utilisé pour agrandir la sphénoïdotomie. Si des cellules sphéno-ethmoïdales sont présentes, le système de navigation doit être utilisé pour détecter ces cellules, leurs septations, la base du crâne et tous les tissus adjacents tels que le nerf optique et l’artère carotide, ainsi que toute déhiscence structurelle.

 

Sinusotomie frontale: 

Pour éviter que les saignements de la région de la cavité frontale nuisent à la visibilité lors de l'opération sur des cellules plus postérieures et inférieures, le sinus frontal est le dernier sinus à traiter. Ce sinus a également une architecture compliquée, donc la navigation est essentielle pour atteindre l’évidement frontal. La paroi postérieure des cellules agger nasi obstrue l’écoulement des sinus frontaux. Pour éliminer l’obstacle, il est méticuleusement disséqué.

Le processus unciné, comme indiqué dans la section anatomie, peut avoir une variété de fixations supérieures. Parce que le sinus frontal s’écoule dans l’infundibulum lorsque le processus unciné se joint au cornet moyen, la section supérieure du processus unciné doit être excisée pour permettre l’accès au renfoncement frontal. Après avoir identifié le renfoncement frontal à l’aide d’une sonde frontale enregistrée, des curettes incurvées et des forceps girafe frontales sont utilisés pour éliminer les septations, disséquer les cellules frontales et agrandir la cavité frontale.

Épargner la muqueuse à tous les stades réduit la probabilité de cicatrisation post-opératoire et d’ostéogenèse. Pour éviter l’instabilité des cornets, les fixations verticales et horizontales du cornet moyen doivent être conservées. En cas d’instabilité, il existe un risque important de latéralisation des cornets, ce qui peut entraîner des cicatrices et un blocage du drainage des sinus.

Pour éviter la latéralisation, la section antérieure du cornet peut être excisée, les cornets peuvent être suturés au septum ou un emballage nasal peut être inséré dans le méat moyen. Ces solutions aideront à maintenir le cornet en position médiane.

Toutes les septations osseuses restantes sont enlevées à la fin de la chirurgie et l’hémostase est réalisée. Un emballage nasal soluble peut être utilisé en tant qu’intercalaire du méat moyen.

 

Coût de la chirurgie endoscopique des sinus

Il y a également eu des augmentations substantielles dans la durée médiane de l’opération et des dépenses à mesure que la portée de la chirurgie augmentait. La chirurgie complète avait un coût total médian de 4 281 $, la chirurgie intermédiaire était à 3 716 $ et la chirurgie antérieure coûtait 2 549 $ en 2016.

 

Conclusion 

Le traitement le plus fréquent de la rhino-sinusite chronique est la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Les rhinologues peuvent désormais disséquer et ouvrir les sinus de manière plus agressive grâce à la disponibilité d’équipements fins et d’une imagerie à haute résolution. Cependant, les rhinologues ne devraient pas s’appuyer uniquement sur les études d’imagerie, la navigation et les outils; ils doivent également comprendre l’anatomie et être conscients de toutes les difficultés potentielles, petites et grandes. Il est nécessaire de suivre les étapes de la chirurgie FESS et de trouver les repères cohérents à chaque étape pour un fonctionnement en toute sécurité.