Chirurgie de pontage gastrique

L’obésité est de plus en plus répandue, les États-Unis se classant actuellement au deuxième rang mondial. L’obésité (selon l’IMC) a touché 40% des personnes aux États-Unis, selon les données du CDC, impliquant environ 100 millions d’adultes. Près de 5% des personnes étaient obèses morbides (IMC supérieur ou égal à 40). L’obésité augmente le risque de développer le diabète, les tumeurs malignes, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’apnée obstructive du sommeil, les maladies cardiovasculaires, les maladies cérébrovasculaires, le reflux acide (RGO), l’arthrose et la stéatose hépatique, entre autres comorbidités.

En 2008, les dépenses annuelles de santé de l’obésité aux États-Unis étaient estimées à 200 milliards de dollars, les dépenses pour une personne obèse atteignant 1 500 dollars de plus que celles d’un poids santé, ce qui représente un fardeau financier majeur.   Le coût de la lutte contre les maladies liées à l’obésité au Royaume-Uni est estimé à 6 milliards d’euros chaque année, passant à 11 milliards d’euros d’ici 2050, selon le National Health System.

L’indice de masse corporelle est une mesure du poids relatif d’une personne par rapport à sa taille, et il a une forte relation avec la graisse corporelle totale.

La définition de l’obésité selon l’OMS est d’avoir un IMC de 30 ou plus.

L’obésité peut être traitée par un traitement non opératoire ou une chirurgie bariatrique. Les améliorations alimentaires, l’exercice, les altérations du comportement et les médicaments sur ordonnance font tous partie du plan de traitement non opératérant. Pour la plupart, les recommandations en matière de régime alimentaire et d’activité physique se sont avérées inefficaces. Une étude transversale utilisant la surveillance des facteurs de risque comportementaux sur 11 000 personnes aux États-Unis a indiqué que, malgré la majorité de la population essayant de perdre du poids, seulement 20% réussissent à réduire leur consommation d’énergie et à faire de l’exercice pendant 150 minutes sur une base hebdomadaire. L’intervention pharmacologique a eu de mauvais résultats à long terme dans la gestion du poids, avec une diminution moyenne du poids de seulement 4% observée.

Qu’est-ce que le pontage gastrique

La chirurgie de pontage gastrique, également connue sous le nom de chirurgie Roux-En-Y, est une technique laparoscopique impliquant l’établissement d’une poche gastrique et est entreprise pour obtenir une perte de poids spectaculaire et longue chez les personnes très obèses. Le pontage gastrique à anastomose unique est une alternative moins invasive au pontage traditionnel de Roux-en-Y.

Anatomie

Les quatre régions anatomiques de l’estomac sont expliquées ci-dessous:

  • Le cardia est la partie supérieure de l’estomac située directement sous la jonction gastro-œsophagienne.
  • Le fond d’eau est une partie du dôme de l’estomac qui est située près et latéralement du cardia.
  • Le corps est situé juste en dessous du cardia et du fond d’eau; c’est la partie principale de l’estomac.
  • Le pylore est l’encoche inclinée entre le corps et le pylore est l’endroit où tout commence. Cette structure correspond au niveau de la colonne vertébrale L1 et est composée de l’antre, du canal et du sphincter. C’est un canal qui va de l’estomac à l’intestin grêle.

Courbures de l’estomac:

  • Plus grande courbure – commence à l’apex cardiaque et se déplace en un long arc pour créer les bordures latérales du fond d’œil, du corps et de l’antre pylorique. Les artères gastroépiploïques et gastriques courtes fournissent l’approvisionnement en sang.
  • Courbure moindre – commence à la jonction gastro-œsophagienne et s’étend jusqu’à la dépression inclinée sur la surface médiale de l’estomac. L’artère gastrique gauche et l’artère gastrique droite fournissent la courbure inférieure.

Structures anatomiques environnantes:

  • L’estomac est relié à l’œsophage et à la moitié gauche du diaphragme de manière supérieure.
  • La paroi abdominale, le diaphragme, le lobe gauche du foie et l’ocment plus grand sont tous situés avant l’estomac.
  • Le plus petit sac est situé postérieur à l’estomac. Le pancréas, le rein gauche et la glande suprarénale sont des organes rétropéritonéaux, tandis que la rate et l’artère splénique sont des structures intrapéritonéales.

Connexions au péritoine:

  • Le plus grand épiploon est la double couche de péritoine qui traverse la cavité péritonéale et provient de la plus grande courbure de l’estomac. Le plus grand onploon s’enroule autour du côlon transversal et s’y joint. Le but du plus grand épiploon est de coller aux tissus enflammés et d’empêcher la maladie de se propager dans toute la cavité péritonéale.
  • Le petit œploon est responsable de la connexion de l’estomac au foie. Il prend naissance dans la courbure mineure de l’estomac et se dirige vers le foie.

Les deux omenta séparent la cavité péritonéale en sacs plus grands et plus petits, qui se connectent à travers le foramen Winslow.

Apport sanguin :

Le tronc cœliaque et ses branches fournissent un système anastomotique dense qui alimente l’estomac en sang.

  • Artère gastrique droite – c’est une branche de l’artère hépatique commune
  • Artère gastrique gauche : c’est la troisième branche du tronc cœliaque
  • Artère gastro-pétépiploïque droite: c’est une branche de l’artère gastroduodénale (qui est une branche de l’artère hépatique commune)
  • Artère gastro-pétépiploïque gauche: c’est une branche de l’artère splénique.

Drainage du système veineux:

Les veines gastriques courtes et les veines gastro-pipléploïques se vident dans la veine mésentérique supérieure, tandis que les veines gastriques droite et gauche se vident directement dans la veine porte hépatique.

Innervation:

  • L’apport nerveux parasympathique à l’estomac est fourni par le nerf vague (dixième nerf crânien).
  • Les sections de la moelle épinière thoracique 6,7,8,9 donnent naissance au nerf splanchnique supérieur, qui offre un apport nerveux sympathique à l’estomac.

Exigences en matière de chirurgie de pontage gastrique

Dans le monde d’aujourd’hui, il existe certaines indications pour la chirurgie de pontage gastrique. Un médecin peut effectuer cette opération dans de rares cas d’obstruction de la sortie gastrique causée par des tumeurs malignes ou des ulcères peptiques.

Les National Institutes of Health ont publié une déclaration consensuelle concernant la sélection des patients en chirurgie bariatrique.   Les patients qui répondaient à l’un des critères suivants ont été jugés admissibles à la chirurgie :

  • IMC supérieur à 40
  • IMC de 35-40 avec l’une des conditions suivantes liées à l’obésité:
  1. diabète de type 2
  2. Syndrome de Pickwickian
  3. cardiomyopathie associée à l’obésité
  4. apnée du sommeil invalidante
  5. l’arthrose perturbe l’activité quotidienne

Les patients doivent avoir essayé et échoué à réduire une quantité appropriée de poids avec des ajustements de régime guidés pour être pris en compte pour la chirurgie de pontage gastrique. Les individus doivent également respecter les directives alimentaires et d’exercice postopératoires.

Contre-indications de la chirurgie de pontage gastrique

Contre-indications absolues

  • Grossesse
  • Insuffisance rénale terminale
  • Maladie coronarienne instable
  • Insuffisance cardiaque sévère
  • Cirrhose
  • Hypertension portale

Contre-indications relatives

  • Maladie de Crohn
  • Problèmes psychosociaux, tels que l’abus de drogues ou d’alcool.
  • Il est peu probable que les patients ayant une déficience intellectuelle grave soient des candidats appropriés parce qu’un niveau élevé de sensibilisation des patients aux risques et aux implications de la chirurgie sur le mode de vie doit être démontré.
  • Les patients atteints d’épilepsie devraient faire examiner leurs médicaments parce que la chirurgie de pontage affecte l’absorption, par conséquent, une prise de décision prudente devrait être recherchée.

Équipement de chirurgie de pontage gastrique

Bien qu’il existe de nombreuses procédures pour effectuer un pontage gastrique, bon nombre des étapes et de l’équipement nécessaires sont similaires et comprennent les éléments suivants:

  • Sonde orogastrique
  • Rétracteur de foie Nathanson
  • Rétracteurs Lange Bach
  • Clips d’artères
  • Un laparoscope à 30 degrés
  • Une source lumineuse et un moniteur
  • Insufflateur de gaz
  • Trocarts Hasson
  • Trois préhenseurs sans danger pour l’intestin
  • Dissecteur ultrasonique laparoscopique (ex. : scalpel harmonique)
  • Équipement d’électrocautérisation
  • Irrigateur d’aspiration laparoscopique
  • Clips laparoscopiques
  • Protecteur de plaie moyen
  • Agrafeuse de coupe linéaire laparoscopique
  • Scalpel

Personnel

Avant d’être considérés pour une chirurgie bariatrique, les patients doivent être évalués par une équipe multidisciplinaire. Un nutritionniste, un spécialiste mental, l’équipe chirurgicale et le médecin de soins primaires sont parmi les personnes impliquées. Les membres suivants sont requis pour la composante opérationnelle :

  • Anesthésiste
  • Chirurgien en chef
  • Infirmière auxiliaire de gommage
  • Infirmière circulatoire

Préparation

Tous les patients doivent subir une endoscopie avec dépistage de H. pylori, une échographie abdominale, des tests de la fonction pulmonaire (spirométrie) et une évaluation de laboratoire de routine effectuée avant la chirurgie.

La classification des risques des patients est un domaine d’étude qui vise à améliorer les groupes de clients qui se voient proposer un pontage gastrique.

Le score de risque de chirurgie-mortalité de l’obésité (OS-MRS), dont l’utilisation a été approuvée dans le pontage gastrique, se compose des éléments suivants:

  • Le genre masculin
  • L’âge supérieur ou égal à 45 ans
  • IMC supérieur ou égal à 50
  • La présence d’hypertension artérielle
  • Risque reconnu d’affections thromboemboliques.

Patients à faible risque (classe A): 0-1 points.

Patients à risque modéré (classe A): 2-3 points.

Patients à haut risque (classe A): 4-5 points.

Les patients de classe C sont les plus fréquemment impliqués dans la chirurgie de pontage gastrique.

Des antibiotiques préopératoires et des mesures de prévention de la thromboembolie veineuse sont administrés aux patients une demi-heure avant la chirurgie. Dans la zone préopératoire, des couteaux sont utilisés pour couper les poils du ventre. Un cathéter de Foley est inséré après l’administration de l’anesthésie et une ligne orogastrique est placée dans l’estomac.

Technique de chirurgie de pontage gastrique

Voici quelques-unes des approches et variantes les plus répandues utilisées par les chirurgiens dans la chirurgie de pontage gastrique:

  • Installation et entrée dans la cavité abdominale
  • Création du Roux-limb
  • Anastomose jéjuno-jéjunale
  • Création de la poche gastrique
  • Anastomose gastro-jéjunale
  • Endoscopie
  • Fermeture

Le patient est dans une position plate les jambes écartées tout en étant sous anesthésie générale. Une fois que le patient est préparé et drapé, l’opérateur en chef se tient entre les jambes et le moniteur est placé au-dessus de la tête du patient. Il peut être difficile d’établir un pneumopéritonée chez les personnes extrêmement obèses. L’aiguille Veress est le plus généralement placée dans l’hypochondre droit, avec un trocart optique inséré à 3-5 cm au-dessus de l’ombilic. Des ports supplémentaires de 12 mm sont insérés dans les quadrants supérieur gauche et droit, respectivement. Pour retirer le foie, un orifice de 5 mm et un rétracteur Nathanson sont placés dans le bras de Martin.

Création de la poche gastrique

Mettre le patient dans le Trendelenburg inversé, retirer le lobe gauche du foie avec un rétracteur Nathanson et tirer l’épiploon de manière inférieure permet un accès approprié à la jonction gastro-œsophagienne.

Les crus gauches et le ligament gastro-hépatique du diaphragme sont exposés en commençant à couper à l’angle du sien. Pour mobiliser l’estomac, la pars flaccida et les attachements rétro-gastriques sont séparés. Le petit sac est entré par la courbure inférieure de l’artère gastrique gauche et de la veine, qui sépare les branches neurovasculaires de l’artère et de la veine.

La poche gastrique idéale a une capacité allant jusqu’à 30 cc et comprend principalement la courbure inférieure de l’estomac. Avec un suivi à long terme, cette approche a montré une perte de poids constante au cours des 15 dernières années.  À partir de la limite inférieure du coussinet de graisse oblique, les agrafeuses droites sont poussées transversalement. Une bouchée de 2–3 cm est prise. Ensuite, l’agrafeuse droite est déchargée verticalement vers Son angle.

Création du membre biliopancréatique

Le membre biliopancréatique (le membre afférent) est composé du duodénum et du jéjunum proximal, qui sont reliés proximalement à l’estomac restant. Les enzymes digestives de l’estomac, du système hépatobiliaire et du pancréas se trouvent dans le membre. Dans un pontage gastrique conventionnel, le membre biliopancréatique est créé en mesurant près de 40 cm du ligament de Treitz et en le divisant avec une agrafeuse.


Création de la jéjunojenuostomie

Le membre roux est mesuré à partir du point de division jéjunal de 75 à 150 cm, avec une moyenne de 120 cm. À ce stade, le membre biliopancréatique est anastomose au segment distal du jéjunum, formant une jéjunojéjunostomie côte à côte appelée anastomose JJ.

Création de la gastrojéjunostomie

  1. Rétro-colique rétro-gastrique: création d’un défaut dans le mésocolon transverse et déplacement du membre de Roux postérieur à l’estomac restant. Cela produit un troisième endroit possible pour la formation d’une hernie interne, qui doit être scellé avant la fin du traitement.
  2. Anté-colique anté-gastrique: le membre Roux est amené avant le côlon transverse et avant l’estomac résiduel dans cette position. Dans toutes les procédures, l’espace entre le mésentère du membre roux et le mésocolon transverse doit être scellé avec suture, en plus de l’espace généré par les mesenteries d’anastomose jéjunojéjunale.

Test de fuite

Un test d’étanchéité de l’endoscopie supérieure est effectué avant la fin de la procédure lorsque la gastrojéjunostomie est apparente. La poche gastrique et la gastrojéjunostomie sont immergées dans une solution saline pendant que le patient est à Trendelenburg. Pour tester la perméabilité, un endoscope est poussé à travers la gastrojéjunostomie et ensuite élargi avec du gaz. L’anastomose submergée est examinée à la recherche de bulles, ce qui pourrait suggérer une fuite. Lors de la vérification d’une fuite, certains chirurgiens préfèrent utiliser un colorant bleu de méthylène plutôt que du gaz.

Soins postopératoires

En termes de soins post-intervention et de durée de séjour, les protocoles diffèrent. une nuitée est sans danger pour la majorité des patients. Comme le même congé a été lié à des taux de mortalité et de morbidité plus élevés.

Effets secondaires du pontage gastrique

Complications précoces

  1. Fuite anastomotique: c’est une condition potentiellement mortelle. Il apparaît généralement dans la journée et peut se produire dans jusqu’à 3% du total des cas.   Un test d’étanchéité effectué pendant la chirurgie peut aider à réduire le risque de fuite. L’implantation d’un tube T ou la même laparoscopie et correction peuvent être nécessaires. En raison de leurs comorbidités et de l’état catabolique inévitable avec cette opération, la guérison de ces patients est souvent retardée.
  2. Hémorragie: le patient peut saigner des anastomoses et des lignes de base et est plus susceptible de se résoudre spontanément, mais il peut nécessiter des transfusions en attendant qu’il s’arrête.
  3. Occlusion intestinale précoce: elle peut se développer en raison de l’erreur de Roux-en-O, dans laquelle le blocage en boucle fermée est causé par une mauvaise identification des membres de Roux et de BP. La sténose iatrogène à l’anastomose JJ, la hernie au site bâbord et le volvulus de l’intestin grêle peuvent tous causer un blocage intestinal précoce.
  4. Maladie thromboembolique veineuse: c’est la cause de décès la plus fréquente après un pontage gastrique. Le trouble thrombo-embolique est responsable de 50% de tous les décès après un pontage gastrique. Des pompes périodiques pour veaux, des bas compressifs et une prophylaxie pharmacologique pendant au moins une semaine après la chirurgie sont toutes des mesures préventives importantes.
  5. Ulcères marginaux: le développement d’un ulcère peptique sur la muqueuse jéjunale à l’anastomose gastro-jéjunale. On le trouve chez 1 à 16% des patients qui subissent un pontage gastrique.   Les lésions acides de la muqueuse jéjunale largement exposée provoquent la maladie.
  6. Fistule gastrogastrique: il s’agit d’une connexion aberrante entre la poche artificiellement formée et la partie restante de l’estomac. Il affecte environ 1 à 2% des personnes qui ont un estomac divisé pendant la chirurgie de pontage gastrique. Un GGF peut être causé par une transsection inadéquate de l’estomac, une fuite anastomotique, une perforation marginale de l’ulcère ou une érosion par corps étranger.

Complications tardives

  1. Hernie interne :elle peut survenir de l’une des trois façons suivantes lors d’un pontage gastrique. La hernie peut survenir après une hernie intestinale en raison d’un défaut produit entre le mésentère jéjunal du membre alimentaire et le mésocolon transverse. Les deux autres hernies peuvent survenir au niveau de l’anastomose JJ défaut mésentérique ou au niveau du défaut mésocolique si le membre de Roux croise rétro-colique. La structure intestinale change à mesure que le poids est réduit et que des anomalies mésentériques peuvent être soulignées ou générées. Les symptômes subaigus tels que la douleur post-prrandiale ou les ballonnements sont fréquents, bien que des symptômes aigus tels que l’étranglement puissent également survenir.
  2. Sténose d’anastomose gastro-jéjunale: La tension excessive et les technologies clés des procédures de fabrication d’joints sont des problèmes contributifs.
  3. Carence en micronutriments: il peut se développer et un traitement supplémentaire à vie est nécessaire pour éviter ces déficits causés par la perte d’absorption intestinale dans la région DJ. La thiamine, la vitamine B12, l’acide folique, le fer, le zinc et la vitamine D sont tous des déficits courants.
  4. Développement des calculs biliaires: il peut se produire chez jusqu’à 30% des personnes qui perdent du poids rapidement. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est incapable de traiter les calculs biliaires courants chez les patients ayant subi un pontage. En conséquence, lors de la cholécystectomie laparoscopique, la cholangiographie sur table est souvent utilisée pour exclure cette possibilité.
  5. Syndrome de dumping: en raison du transit rapide des repas dans le jéjunum anastomose au niveau de l’anastomose GJ, qui se manifeste par un malaise post-prrandial.
  6. Incapacité à réduire le poids: Il peut survenir malgré un traitement chirurgicalement bien effectué. La perte de poids après un pontage peut être difficile à maintenir pour certaines personnes, en raison de la reprise des habitudes alimentaires excessives des patients.

Le pontage gastrique a un taux de mortalité d’environ 2 pour 1000, ce qui est supérieur à la gastrectomie en manchon et à l’anneau gastrique, qui ont la mortalité la plus faible des trois.

Combien de temps dure le pontage gastrique

Dans la salle d’opération, l’objectif de la caméra est fixé à un écran de moniteur. Cela permet à l’opérateur de voir dans l’estomac tout en effectuant la procédure, ce qui prend environ deux à trois heures.

Régime à long terme après un pontage gastrique

Nous conseillons à nos patients d’apporter un rappel alimentaire de 24 heures à leur visite pour évaluer une bonne nutrition. Nous leur conseillons de boire au moins 3L d’eau par jour et de rester à l’écart des boissons sucrées et de l’alcool. En raison de la taille limitée de la poche de l’estomac, qui amène l’individu à prendre moins de quantités de nourriture, le régime alimentaire après la chirurgie gastrique peut être insuffisant. La consommation de protéines est souvent une préoccupation, la plupart des gens consommant moins que l’optimum pour le poids corporel. La plupart des patients peuvent ingérer 0,8 à 1 g de protéines / kg de poids corporel idéal à partir d’une combinaison d’aliments et de suppléments liquides, ce qui entraîne un apport quotidien en protéines de 60 à 80 g.

Voici cinq lignes directrices pour la consommation de liquides (afin d’encourager la consommation de liquides et d’améliorer la satiété entre les repas) :

  • Pas de liquides pendant les repas; commencer les liquides au moins 30 minutes après un repas. Il est essentiel de ne pas surcharger et dilater la poche de l’estomac.
  • Sirotez des boissons plutôt que d’utiliser une paille, ce qui augmente la quantité d’air avalée.
  • Un apport quotidien en hydratation d’au moins 1,5 litre (6 tasses) est recommandé. Les suppléments liquides riches en protéines, le lait écrémé et les boissons non carbonées sans sucre doivent tous être inclus. Il est préférable de boire du café ou du thé décaféiné.
  • Lorsque vous vous sentez rassasié, arrêtez de manger et de boire. Lorsque la poche de l’estomac est trop remplie, elle s’étire, ce qui entraîne une plus grande consommation.
  • Les boissons gazeuses doivent être évitées car les bulles de gaz peuvent fatiguer la poche.

Coût de la chirurgie de pontage gastrique

L’admission chirurgicale pour un pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB) coûte entre 20 000 $ et 30 000 $ (y compris l’intervention et les traitements préopératoires, peropératoires et postopératoires immédiats).

Conclusion

Le pontage gastrique de Roux-en-Y est une chirurgie malabsorptive utilisée pour aider les personnes qui ont un IMC de 40 ou plus à perdre du poids, ou qui ont un IMC de 35 ou plus et qui ont des problèmes liés à l’obésité. La chirurgie de pontage gastrique peut être effectuée ouvertement, par laparoscopie ou par robot.  Le pontage gastrique laparoscopique est la deuxième opération de perte de poids la plus populaire. Il présente des avantages économiques et de satisfaction des patients évidents par rapport à la technique ouverte standard, avec des résultats similaires. Après un pontage gastrique laparoscopique, les patients doivent prévoir de perdre environ 60% de leur poids supplémentaire et d’avoir une excellente gestion à long terme des complications liées à l’obésité. Un pontage gastrique laparoscopique peut être effectué avec une faible morbidité et d’excellents résultats une fois qu’un médecin a acquis des connaissances. Le suivi après un pontage gastrique est crucial et nécessite une approche multidisciplinaire. Pour la grande majorité des patients, les avantages l’emportent de loin sur les dangers, et ils sont susceptibles de profiter d’une vie meilleure et plus longue à la suite d’une intervention chirurgicale. Les patients doivent comprendre que la chirurgie n’est qu’un outil et que réduire le poids et le maintenir nécessitera des efforts considérables de leur part, en particulier en termes de saine alimentation et d’exercice. Le suivi est crucial pour obtenir les meilleurs résultats à long terme.