Chirurgie plastique volumisante du front

Les améliorations anatomiques de la dissection des morts et de l’imagerie médicale ont mis l’accent sur la perte de volume en tant que principal moteur du vieillissement du visage au cours des 3 dernières décennies. Les procédures initiales de volumisation ont donné la priorité aux injections dermiques et sous-cutanées superficielles, mais la correction des tissus profonds est récemment devenue plus populaire dans le traitement du visage vieillissant. En raison de la tendance croissante des procédures faciales esthétiques mini-invasives, les chirurgiens esthétiques doivent maintenir la maîtrise de ces techniques afin d’optimiser les résultats pour les patients de manière productive et à long terme. Il est également crucial d’éduquer les médecins non essentiels qui effectuent un rajeunissement esthétiques non chirurgicaux sur les limites et les risques de ces thérapies, ainsi que sur les cas où elles pourraient ne pas convenir à un certain patient.

 

Pourquoi volumiser le visage?

La perte de volume dans les joues, le front, les lèvres, la bouche et la zone sous les yeux, qui donne un aspect creux et des ombres, est une cause principale du vieillissement du visage. Vous pouvez minimiser les ombres et rétablir la réflexion de la lumière et l’apparence de la jeunesse en remplaçant la perte de volume par des produits de comblement dermique.

 

Les charges et leurs caractéristiques

L’acide hyaluronique et l'hydroxyapatite de calcium sont les deux principaux types de charges temporaires approuvées par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le rajeunissement du front . Le polyméthacrylate de méthyle, une charge semi-permanente, l’acide poly-L-lactique et la graisse autologue, qui ont tous des propriétés biologiques et des procédures d’injection différentes. Aux États-Unis, les produits de comblement à l’acide hyaluronique ont été proposés pour la première fois pour injection intradermique dans les années 2000, et ils sont depuis devenus les produits de comblement les plus populaires pour l’amélioration des tissus mous. La technologie de l’acide hyaluronique stabilisé non animal est maintenant utilisée pour fabriquer des charges d’acide hyaluronique approuvées par la FDA; Cependant, de nouvelles charges sont fabriquées avec des technologies alternatives, telles que la ligne Emervel (Galderma, Lausanne, Suisse), qui utilise la technologie d’équilibre optimal, qui rejoindra probablement le marché. Une autre charge transitoire aux propriétés comparables aux acides hyaluroniques est l'hydroxyapatite de calcium (Galderma).

La constitution et les caractéristiques rhéologiques des charges temporaires des tissus mous sont caractérisées par l’élasticité (G′), la viscosité (n*), l’hydrophilie, la taille des particules, la concentration des particules et la réticulation. La capacité d’un matériau à résister à la compression est notée par G′, tandis que la capacité à résister aux forces de cisaillement est notée par n*. La capacité d’un produit à absorber et à dilater l’eau est connue sous le nom d’hydrophilie. Le pouvoir total de levage et de remplissage de la charge est influencé par la taille des particules, qui est déterminée par la polymérisation des chaînes de glycosaminoglycanes et les procédures de déformation. La résistance à l’acide hyaluronique aux enzymes endogènes est renforcée par l’augmentation de la concentration en particules et de la réticulation. Ces caractéristiques diffèrent d’une charge à l’autre, chaque produit ayant son propre ensemble de caractéristiques rhéologiques. En conséquence, lors de la volumisation faciale, ces facteurs doivent être soigneusement pris en compte par rapport à l’anatomie particulière d’un patient et aux caractéristiques des tissus mous.

 

Techniques d’injection de charges

La volumisation des tissus mous peut être réalisée en utilisant une variété de procédures d’injection. La technique correcte est déterminée par la préférence et la formation de l’injecteur, le produit choisi et l’emplacement anatomique traité. Les injecteurs utilisent des procédures de filetage ou, moins fréquemment, de soufflage ou de hachures croisées de manière rétrograde ou antérograde pour le remplissage superficiel et dermique. Les administrations imposantes, stratifiées et de dépôt sont plus couramment utilisées dans les régions sous-cutanées et périostées pour la volumisation profonde. Pour éviter l’injection intravasculaire, l’aspiration avant l’administration du produit est recommandée, quelle que soit la technique d’injection ou la profondeur des tissus. Pour modifier les qualités rhéologiques, le mélange de produits avec une solution saline stérile, de la lidocaïne ou de la lidocaïne avec de l’adrénaline peut être utilisé dans certaines zones anatomiques et combinaisons de produits.

Les aiguilles pointues ont récemment été remplacées par des canules contondantes dans les injecteurs. Cette méthode peut améliorer le confort du patient, réduire l’œdème et l’ecchymose et une récupération plus constante.

Dans les zones sujettes aux ecchymoses ou à plus grand risque d’injection intravasculaire, ou lorsque le patient ne peut pas tolérer une période de récupération typique, les canules peuvent être préférées aux aiguilles. Malgré ces avantages, de nombreux injecteurs privilégient toujours les techniques d’injection à l’aiguille, revendiquant la nécessité d’une formation supplémentaire, de coûts plus élevés, de difficultés à enfiler les canules et d’une capacité réduite à traiter correctement toutes les zones en tant que préoccupations. Aux États-Unis, il n’est pas clair si les traitements à base de canules se développeront et éventuellement remplaceront les techniques à base d’aiguilles.

 

Caractérisation et traitement de la perte de volume facial

Considérez la structure du visage comme étant divisée en tiers pour une analyse faciale fiable et réussie (c.-à-d. le haut du visage, le milieu du visage et le bas du visage). Chaque région connaît une atrophie ou une hypertrophie volumique typique, qui s’accompagne d’une plus grande tension faciale totale et d’une perte d’intégrité des tissus mous. En fonction de la structure osseuse sous-jacente, du poids et de la qualité des tissus mous du patient, des modifications spécifiques diffèrent d’une personne à l’autre. Pour reproduire les scénarios cliniques pour l’évaluation faciale et la planification de la volumisation structurelle, les changements anatomiques liés au vieillissement sont documentés pour chaque tiers du visage, du haut vers le bas et profond à superficiel. La restauration du volume traitera à la fois l’atrophie des os et des tissus mous à chaque endroit.

 

Méthodologie de volumisation du front

Idée générale

Les dates des injections de remplissage sont choisies pour coïncider avec la diminution du volume du visage liée à l’âge. Avant l’injection, on a dit aux patients de rester à l’écart de l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant une semaine. Le système Canfield Vectra et la photographie numérique normale ont été utilisés pour prendre des photographies en trois dimensions des visages des patients après qu’ils aient été nettoyés du maquillage. Pendant 15 minutes, les sites à injecter ont été recouverts de crème anesthésique topique LMX 4%. Avant l’injection, la crème LMX a été éliminée et le visage des patients a été lavé avec de l’alcool isopropylique, puis une solution de gluconate de chlorhexidine à 4%. Après l’opération, les sites d’injection ont reçu 10 minutes de compresses froides avant d’être imagés. Deux semaines après l’injection, les photos des patients ont été prises à nouveau.

 

Volumisateur de front 

Une convexité modeste de la tempe, du front et du front latéral, ainsi que la plénitude des paupières supérieures, décrivent le visage supérieur jeune. Dans ces régions, il y a une perte progressive de volume à mesure que les gens vieillissent. Malgré le fait que la gravité de la perte de volume diffère d’un patient à l’autre, le rétrécissement temporal et l’évidement péri-orbitaire qui en résultent passent inaperçus et ne sont pas traités. Le rétrécissement temporal peut entraîner une perte du soutien latéral des sourcils, entraînant une ptose latérale des sourcils et une pseudo-dermato achalasie de la paupière supérieure. Ces altérations donnent au haut du visage une expression fatiguée et ancienne, et elles sont souvent les premiers indicateurs du vieillissement du visage au cours de la quatrième décennie. Les altérations osseuses et profondes des tissus mous entraînent une perte de volume dans le haut du visage.

En particulier, le remodelage osseux péri orbitaire se produit dans les directions supéro-médiale et antéro-latérale, ce qui entraîne une ouverture orbitale étendue verticalement et une plus grande vulnérabilité à l’évidement de la paupière inférieure et aux anomalies du contour. Dans des zones définies d’accumulation de graisse, un rétrécissement des tissus mous du haut du visage se développe. Le coussinet adipeux temporal profond et l’excroissance temporale du coussinet adipeux buccal s’atrophient au temps. Le plan sous-cutané du front et du front latéral s’amincit, et les paupières supérieures perdent normalement du volume dans le coussinet adipeux rétro-orbicularis oculi, ainsi que dans les coussinets graisseux médiaux et latéraux. Des charges ayant des qualités rhéologiques adéquates pour une volumisation profonde, notamment un G′ et un n* surélevés, sont nécessaires pour traiter la perte de volume facial supérieur au niveau de la tempe et du front supérieur, alors que les charges pour la volumisation de la paupière supérieure, du front et de la patte d’oie devraient avoir des profils G′ et n* inférieurs. Il n’existe actuellement aucune charge approuvée par la FDA pour le traitement de ces zones, c’est pourquoi les charges sont utilisées hors indication pour ces applications.

Restylane Lyft, Radiesse, Juvederm VolumaXC, Juvederm Ultra Plus XC,  sont toutes de bonnes options pour traiter les tempes et les sourcils hauts. Le G′ plus élevé de ces produits permet un placement précis sur le périoste, offrant un soutien structurel et de levage aux tissus sus-jacents avec moins de risque de déplacement. Pour la thérapie superficielle de la tempe, du front supérieur et de la paupière, Restylane-L, Restylane-Silk, Belotero Balance et Juvederm Ultra XC sont des charges acceptables. L’expérience de l’injecteur, la durée prévue du produit et le coût sont tous des facteurs dans la décision. Nous avons appris que la séquence anatomique du contouring a un impact sur le résultat final de la volumisation faciale. L’augmentation de la tempe seule peut donner un soutien latéral aux sourcils; Il convient donc de l’aborder avant d’avancer plus loin . Lors de l’injection du front, il est important de porter une attention particulière aux vaisseaux temporaux et aux veines superficielles. Les injections supra-périostées sont le plan d’injection préféré. L’aiguille est introduite dans le périoste à l’aide d’une aiguille de calibre 27 et de la méthode de dépôt perpendiculaire. Le produit est injecté après l’aspiration. Les injections en série sont liées à un risque accru d’ecchymose et de lésions structurelles importantes, bien qu’elles puissent offrir des résultats plus discriminants.

Bien que d’autres injecteurs aient revendiqué des résultats tout aussi efficaces avec des injections plus moins profondes, cette méthode offre la réparation la plus durable et la plus naturelle. Pour les personnes qui souhaitent réduire au minimum le coût et la quantité de produits administrés, une réparation superficielle dans le plan sous-galéal est une option. Après avoir volumisé les tempes, le front et la paupière supérieure font l’objet d’une attention particulière. Les tissus osseux et plus superficiels, tels que la graisse sous-cutanée et le coussinet adipeux rétro-orbicularis oculi, réduisent le volume dans cette zone. Pour remédier à cette carence, les médecins choisissent d’injecter le produit directement dans le périoste à environ 1 cm au-dessus du rebord orbitaire latéral supérieur ou légèrement au-dessus de la racine des cheveux du front latéral supérieur. En raison de la rareté de la ptose médiale des sourcils, une injection médiale des sourcils est rarement nécessaire. Si plus de volume est nécessaire, une petite quantité de produit peut être utilisée. Certains auteurs, par exemple, recommandent d’injecter le sous-orbicularis directement dans la paupière supérieure. Bien que l’injection directe dans ce plan puisse être une stratégie utile pour traiter l’évidement de la paupière supérieure, en raison de la proximité relative avec le globe et sa vascularisation, cette approche comporte des risques importants et ne devrait être utilisée que par des injecteurs expérimentés.

 

Comment la volumisation du visage avec des produits de comblement dermique se compare-t-elle à un lifting?

Les produits de comblement dermique soulèvent la peau, et parce que les résultats peuvent être si spectaculaires, des traitements comme le lifting liquide et le lifting du visage à l’heure du déjeuner ont été établis. L’excès de peau est enlevé lors d’un lifting chirurgical, mais le volume n’est pas restauré. La volumisation du visage offre trois avantages uniques: 1- le résultat est plus naturel, 2- il y a une récupération plus courte car elle n’est pas chirurgicale, et 3- le résultat peut être inversé si quelqu’un veut garder son âge.

 

Les produits de comblement dermique sont-ils tous les mêmes?

Il y a des distinctions. Bien que tous les produits de comblement injectables corrigent une ligne, un pli ou une zone, tous les produits de comblement dermique ne conviennent pas à tous les types de rides. Restylane, Juvederm et Voluma sont les produits de comblement dermique les plus courants. Ils sont relativement similaires dans la composition mais s’adressent à différentes zones du visage. Sculptra est un stimulateur de collagène qui fait des heures supplémentaires pour restaurer le collagène et le volume perdus, les résultats ne sont pas aussi perceptibles immédiatement, mais ils durent deux ans.

 

Quelles zones du visage traitez-vous?

Les rides du visage, les pattes d’oie, les sourcils tombants, les yeux creux, les lignes de marionnette, les lèvres ridées et affaissées, les joues enfoncées et une mâchoire creuse peuvent tous être corrigés. Les patients peuvent toujours dire aux médecins ce qu’ils veulent changer, et nous utiliserons leurs années d’expérience et de formation pour élaborer le meilleur plan pour les aider à atteindre leurs objectifs.  Les patients sont ravis de voir qu’ils apparaîtront comme eux-mêmes, seulement plus jeunes, grâce à une technologie innovante qui leur montrera à quoi ils ressembleront lorsque le volume aura été remis sur leur visage. Certains médecins ont également la technologie Visia, qui mesure les rides, les taches brunes et les régions rouges sur la peau afin que les patients puissent voir et mesurer l’efficacité des thérapies et des produits de soins de la peau de qualité médicale.

 

Le lipotransfer frontal

Les injections sous-cutanées à faible volume montrent de bons changements dans la texture de la peau et le volume diffus, bien qu’elles soient utilisées en grande partie comme adjuvant à la toxine botulique. Un traitement individualisé de certaines zones focales de déflation tissulaire liée à l’âge est possible. Deux emplacements d’entrée de trocart en miroir de chaque côté de la ligne médiane sont utilisés pour traiter la glabelle et le front: deux au-dessus de la glabelle et deux dans le haut du front. L’irrégularité du contour peut être réduite en étalant les injections dans un plan sous-cutané avec environ 0,1 mL de graisse administré par passage. 5 à 6 mL sont généralement injectés entre la glabelle et le front. La satisfaction du patient est généralement déterminée par deux facteurs: la durée des résultats et le degré de correction. Une période de latence de 1 à 2,5 ans est acceptable si un lipotransfer répété est nécessaire. Lorsque le niveau de satisfaction, le prix, les aspects liés à la procédure, la longévité de l’effet et les complications potentielles sont pris en compte, le transfert de graisse autologue est une excellente valeur et peut être utilisé comme volumateur facial.

 

Complications de la volumisation du front

Dans de très bonnes mains d’injecteurs, les charges des tissus mous ont une faible incidence de complications. Il est essentiel de discerner les effets secondaires et les vraies complications. En général, la quantité de traumatisme tissulaire causé par le premier est proportionnelle au type de charge utilisé, au volume administré, à la région anatomique (les lèvres gonflent plus que les malaires) et à la technique d’injection utilisée. L’optimisation de toutes les variables de pré injection et d'intra injection, ainsi que le strict respect des schémas post-opératoires, peuvent aider à réduire les effets secondaires. Les vrais problèmes de remplissage injectable, bien que rares, sont mieux classés comme des effets immédiats, précoces et tardifs, avec des sous-catégories légères, modérées et sévères.

 

Complications immédiates

Les problèmes immédiats surviennent dans les 2 jours suivant l’injection et sont soit liés à la quantité et aux qualités de l’injectable utilisé, soit secondaires à une déficience vasculaire. Dans le premier cas, l’injecteur doit avoir une compréhension approfondie des produits utilisés ainsi que des techniques de dissolution appropriées, quelle que soit la zone anatomique améliorée. Pour éviter tout compromis vasculaire, l’injecteur doit avoir une compréhension approfondie de l’anatomie tridimensionnelle des vaisseaux faciaux afin d’éviter l’embolisation artérielle ou l’occlusion. La douleur immédiate, le blanchiment de la peau dans la distribution anatomique pertinente et le froid de la peau sont tous des signes d'atteinte artérielle. Si cela se produit, l’injecteur doit se terminer instantanément, essayer d’aspirer le produit et fournir de la hyaluronidase si la substance contient de l’acide hyaluronique. Après un compromis intravasculaire, certains injecteurs recommandent des injections régulières (horaires) de hyaluronidase jusqu’à ce que les indicateurs de compromission tissulaire disparaissent. La zone compromise peut être traitée avec de la pâte nitro, et le patient doit être vérifié et traité pour une perte de tissu probable sur une base quotidienne. Si un produit est accidentellement injecté dans une veine, le patient ressentira progressivement une augmentation de l’inconfort et du gonflement, ainsi qu’une teinte violette dans la zone touchée. Le remplissage excessif d’une zone provoque un compromis veineux, qui peut être géré en diminuant la quantité d’injection utilisée et en permettant au produit de se dissoudre.

 

Complications précoces

Les problèmes précoces apparaissent généralement 2 à 14 jours après l’injection et sont causés par une inflammation et une hypersensibilité induites par le remplissage. Le patient peut présenter des nodules dans les zones injectées jusqu’à deux semaines après l’injection. Cependant, si cela persiste, les nodules doivent être classés comme inflammatoire ou non inflammatoire en fonction d’autres symptômes tels que la rougeur, l’inconfort et le drainage. Les nodules non inflammatoires peuvent être massés doucement, ou si les nodules sont acceptables, ils peuvent être dissous à l’aide de hyaluronidase ou d’une injection intralésionnelle de stéroïdes. En cas de présence de nodules inflammatoires ou infectieux, un échantillon de culture doit être prélevé et envoyé pour coloration de Gram. En plus des stéroïdes oraux, le patient peut être pris en charge par un traitement antibiotique oral (y compris un traitement contre Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) pendant 4 à 6 semaines et surveillé en permanence. Pour accélérer l’élimination de l’infection, le produit de remplissage doit être dissous si possible. Ces personnes peuvent être plus à risque de développement de biofilm, et toute injection répétée doit être faite avec beaucoup de prudence. Pour réduire la probabilité de ces problèmes, nous vous recommandons de suivre une procédure rigoureuse de nettoyage et de préparation du visage.

 

Complications tardives

Les problèmes tardifs peuvent survenir au-delà de 14 jours et sont principalement causés par la réponse immunologique du corps à la substance. Parce que tous les produits de comblement sont des corps étrangers, un patient peut développer un granulome chronique, ce qui peut conduire à une infection chronique de bas grade qui se manifeste par des nodules solides, parfois douloureux, qui peuvent nécessiter une désintégration de l’aiguille ou, en fin de compte, une ablation chirurgicale.

 

Conclusion

Notre compréhension du vieillissement du visage et du remodelage structurel a considérablement progressé au fil du temps. Les changements déflationnistes du visage résultent d’une perte de volume du niveau osseux vers la peau, qui peut être traitée efficacement avec des volumateurs tissulaires. La graisse autologue et l’acide poly-L-lactique représentent d’excellents choix et sont parfois préférés dans des circonstances spécifiques. Cependant, en raison de leur relative facilité d’utilisation, de leur large gamme de matériaux et de leurs effets secondaires faibles et peu fréquents, les charges d’acide hyaluronique et, dans une moindre mesure, l'hydroxyapatite de calcium sont devenues les charges de choix pour la majorité des injecteurs. Nous pensons que la volumisation faciale doit être effectuée de manière céphalique-caudale, des plans tissulaires plus profonds aux plans tissulaires plus superficiels. Sur la base de l’emplacement anatomique, des connaissances de l’injecteur et des caractéristiques des tissus mous spécifiques au patient, le meilleur agent de remplissage doit être choisi. Bien que la volumisation structurelle du visage avec des charges temporaires ait considérablement élargi les options de traitement pour le rajeunissement et le remodelage du visage, cette procédure doit être effectuée dans le bon contexte par des injecteurs formés professionnellement pour être un complément utile aux techniques multidisciplinaires de restauration faciale.