Endométriome

Aperçu

Les endométriomes sont des kystes qui se développent sur les ovaires et sont parfois connus sous le nom de « kystes de chocolat » en raison de leur teinte sombre. Le tissu endométrial qui se forme sur les ovaires provoque ces kystes. L’endométriome peut se développer chez les femmes atteintes d’endométriose.

Les symptômes de l’endométriome comprennent des règles douloureuses et un flux menstruel abondant. La prise en charge non interventionniste, le traitement médicamenteux et/ou chirurgical et la fécondation in vitro sont tous des alternatives de traitement. Le choix de la thérapie est principalement déterminé par les symptômes associés.

 

Endométriome ovarien

Les endométriomes sont des lésions kystiques causées par le processus de la maladie de l’endométriose. L’endométriome ovarien est un kyste bénin dépendant des œstrogènes qui survient chez les femmes en âge de procréer. Les endométriomes ovariens sont liés à l’infertilité; bien que la cause spécifique soit incertaine, le nombre et la qualité des ovocytes sont considérés comme altérés.

Les ovaires sont l’endroit le plus répandu pour les endométriomes. L’endométriose, qui touche environ 10% des femmes en âge de procréer, est une cause fréquente de douleur persistante, de dyspareunie, de dysménorrhée et d’infertilité. L’endométriose est le plus souvent située dans le bassin, en particulier sur les ovaires. Les endométriomes sont la manifestation la plus répandue de l’endométriose ovarienne.

En raison de l’aspect brun foncé épais du liquide contenu dans ces tumeurs, elles sont généralement appelées kystes de chocolat. Les endométriomes signifient un état pathologique plus grave chez les patientes atteintes d’endométriose et peuvent causer des problèmes spécifiques chez ces personnes, tels qu’une diminution de la réserve ovarienne.  

 

Épidémiologie

Il a été démontré que l’endométriose affecte environ 10% des femmes en âge de procréer. Cependant, la maladie cliniquement grave ne touche qu’environ 3 % des femmes en âge de procréer. Il existe des populations distinctes parmi ces 3% qui ont une prévalence élevée d’endométriose. L’endométriose, par exemple, a été découverte chez près de 50% des femmes souffrant de problèmes d’infertilité et près de 70% des femmes souffrant d’inconfort pelvien.

En ce qui concerne la prévalence des endométriomes, les données sont rares. Cependant, on s’attend à ce que 17 à 44% des femmes atteintes d’endométriose développent un endométriome, et 28% développent des endométriomes bilatéraux. Les endométriomes sont observés chez environ 17% des femmes de la population à fertilité réduite.

Il existe également un manque de preuves permettant d’établir des facteurs de risque distincts pour les endométriomes isolés. Cependant, il existe des facteurs de risque établis pour le développement de l’endométriose en général.

Il s’agit notamment des éléments suivants :

• Nulliparité
• Ménarche précoce (généralement avant 11-13 ans) 
• Ménopause tardive, cycles menstruels courts (moins de 27 jours) 
• Saignements menstruels abondants
• Anomalies mullériennes
• Taille supérieure à 1,72m
• Faible indice de masse corporelle (IMC) 
• Consommation de grandes quantités de gras insaturés trans
• Exposition intra-utérine au diéthylstilbestrol 

En plus des facteurs de risque d’endométriose, il y a plusieurs choses pour lesquelles l’endométriose expose le patient à un risque plus élevé. Beaucoup d’entre eux ont déjà été couverts, y compris l’infertilité, l’inconfort pelvien persistant, la dyschésie, la dyspareunie et la dysménorrhée. L’endométriose, d’autre part, a été liée à un risque élevé de certains types de cancer de l’ovaire chez les femmes.

Le cancer de l’ovaire demeure une maladie à faible risque en général. Plusieurs études, cependant, ont montré que les femmes atteintes d’endométriose avaient un risque accru de développer un cancer de l’ovaire à cellules claires et endométrioïde. En particulier, une recherche en Finlande a découvert ce risque élevé uniquement chez les femmes atteintes d’endométriomes.

 

Étiologie 

On suppose que les endométriomes sont générés lorsque le tissu ectopique de l’endomètre, qui est le plus souvent observé sur l’ovaire, saigne et forme un hématome. Parce que le tissu ectopique de l’endomètre est toujours hormonalement actif, cela se produit généralement tout au long du cycle menstruel régulier d’une femme. En conséquence, ce tissu disparaîtra spontanément avec le retrait de la progestérone après la dissolution du corps jaune.

Cependant, contrairement aux hématomes typiques observés après l’ovulation, ils sont recouverts de stroma et de glandes de l’endomètre collants et contiennent plus de tissu fibreux. En conséquence, ils se trouvent plus souvent avec des adhérences présentes aux tissus adjacents, ce qui peut causer une douleur importante pour le patient ainsi qu’une variété de complications pour le chirurgien lors de l’ablation chirurgicale d’un endométriome. 

Lors de l’examen de l’étiologie des endométriomes, il est généralement approprié d’explorer également l’étiologie de l’endométriose, car il s’agit de la condition précurseur d’un endométriome. La genèse de l’endométriose, d’autre part, est un sujet controversé dans la profession médicale. La menstruation rétrograde est l’hypothèse la plus ancienne et la plus communément reconnue pour la genèse de l’endométriose.

Selon cette idée, l’endométriose se développe à la suite du déplacement rétrograde du tissu endométrial via les trompes de Fallope et dans le bassin pendant le cycle menstruel normal d’une femme. Ce tissu se propage ensuite et s'ensemence dans tout le corps, entraînant des lésions d’endométriose. Comme décrit précédemment, certaines de ces lésions peuvent s’ensemencer jusqu’à un ovaire et commencer le processus de devenir un endométriome.

Cette notion de menstruation rétrograde joue très probablement un rôle dans le développement de l’endométriose. Cependant, la plupart des professionnels de la santé croient qu’il s’agit d’un développement multifactoriel. Cette notion, par exemple, est difficile à accepter chez les femmes présentant des lésions d’endométriose éloignées ou chez les femmes prépubères atteintes d’endométriose.

En conséquence, d’autres hypothèses ont été proposées, telles que la notion de métaplasie. Selon ce point de vue, les cellules extra-utérines subissent une métaplasie et se transforment en cellules de l’endomètre. Une autre croyance largement répandue est que les cellules endométriales viables sont implantées par dissémination hématogène et lymphatique. Aucune idée unique n'a été complètement confirmée, et c’est très probablement un mélange des hypothèses décrites ci-dessus.

 

Physiopathologie

Les endométriomes ont la même physiopathologie que l’endométriose en général puisqu’ils constituent un sous-groupe de ce trouble médical plus important. La réaction hormonale du tissu ectopique de l’endomètre initie le processus de la maladie. Ce tissu, comme l’endomètre intra-utérin, réagit aux changements hormonaux périodiques du cycle menstruel d’une femme.

Il proliférera, sécrétera et s’effondrera comme il le ferait s’il était dans l’utérus. Les variations des concentrations de cytokines et de prostaglandines résultent de ces changements.

Les cytokines et les prostaglandines sont des produits chimiques de signalisation qui déclenchent une réponse inflammatoire, provoquant une inflammation dans la région de l’implantation endométriosique. Cette réaction inflammatoire fournit par la suite les bases pour la création d’une nouvelle vascularisation et de tissu fibreux. Les adhérences et l’inconfort qui sont généralement liés à ce processus pathologique sont le résultat de cet effet boule de neige.

Ces anomalies contribuent également aux conséquences primaires de la maladie, telles que l’infertilité et l’inconfort pelvien persistant. Les patients atteints d’endométriome ont une maladie plus grave et en souffrent si souvent plus intensément que les personnes atteintes d’endométriose de stade 1 ou 2.

 

Symptômes de l’endométriome

Histoire de la maladie

Les patients atteints d’endométriose symptomatique sont souvent des femmes nullipares en âge de procréer avec une plainte primaire de menstruations abondantes ou douloureuses. Leurs règles durent souvent plus de sept jours. Elles peuvent se plaindre d’un inconfort pelvien persistant, de douleurs pendant les rapports sexuels ou de douleurs pendant la défécation. Leurs cycles menstruels sont généralement réguliers, mais ils peuvent avoir des cycles menstruels plus courts (moins de 27 jours). Le début de l’inconfort pour ces personnes est généralement 2-3 jours avant le début de leurs menstruations, et la douleur commence généralement à disparaître quelques jours après le début de leurs menstruations.

Les endométriomes peuvent être atrocement douloureux. Ils sont le plus souvent situés sur les ovaires, et l’inconfort est généralement localisé d’un côté de la lésion. Les patients peuvent avoir une douleur bilatérale ou généralisée en fonction de l’étendue de leur maladie et de la latéralité de leurs lésions. Lorsqu’un endométriome ovarien se rompt, un liquide endométrial épais peut se propager dans le ventre, provoquant un inconfort et une inflammation graves. Ces personnes apparaissent fréquemment avec un abdomen chirurgical enflammé.

Bien que les endométriomes soient plus généralement identifiés dans les ovaires, il est essentiel d’être prudent avec les patients qui présentent des symptômes de douleur. Des endométriomes ont été découverts dans des zones inattendues. Des endométriomes, par exemple, ont été trouvés dans plusieurs cas enregistrés dans des cicatrices d’incision chirurgicale abdominale.

 Des implants endométriaux ont été trouvés dans le parenchyme pulmonaire et le cerveau. L’endométriose doit être envisagée chaque fois qu’une patiente se plaint de douleurs de nature cyclique avec leurs cycles menstruels, quel que soit l’endroit où se trouve l’inconfort.

 

Symptômes

• Douleur pelvienne
• Règles lourdes
• Règles douloureuses
• Maux de dos
• Rapports sexuels douloureux (dyspareunie)
• Défécation douloureuse (dyschézie)
• Miction douloureuse (dysurie)
• Fréquence urinaire
• Nausées/vomissements
• Ballonnements

 

Signes physiques

Les résultats de l’examen physique de l’endométriose, y compris les endométriomes, sont souvent mineurs. Les endométriomes peuvent être ressentis lors d’un examen bimanuel s’ils sont assez grands. En dehors de cela, ces personnes n’ont que quelques résultats aberrants. La douleur à l’endroit affecté ou la sensibilité pelvienne généralisée est fréquente. Cependant, cela peut être affecté par le moment du test par rapport au cycle menstruel de la patiente.

La patiente ressentira souvent plus d’inconfort si l’examen est effectué juste avant le début de ses menstruations plutôt qu’après la fin de ses menstruations. Un utérus fixe ou rétroverti, indiquant une cicatrisation due à l’endométriose, est un autre résultat potentiel de l’examen bimanuel. La nodularité des ligaments utéro-sacrés peut également être palpée à certains moments.

Cependant, si un patient arrive après une rupture d’endométriome, le patient peut avoir un abdomen aigu après évaluation. Les symptômes péritonéaux, qui se manifestent généralement par une raideur abdominale, une douleur au rebond et une protection involontaire, font partie de ces résultats.

 

Diagnostic

Les endométriomes sont fréquemment observés à l’imagerie. À l’imagerie, elles semblent identiques à d’autres lésions kystiques et la pathologie ultime n’est révélée que pendant la chirurgie. Si ces caractéristiques ne sont pas visibles à l’imagerie, le diagnostic devient considérablement plus difficile. Il est essentiel de noter que la visibilité chirurgicale des lésions est nécessaire pour un diagnostic définitif de l’endométriose. En conséquence, il n’y a pas de test de diagnostic qui peut être effectué. Il existe cependant un nombre limité de tests qui peuvent être utilisés pour aider au diagnostic.

Une formule sanguine complète (FSC), un antigène cancéreux (CA)-125, un CCR1, une analyse d’urine et des tests de dépistage d’infection sexuellement transmissible (ITS) sont toutes des options pour ces patients. L'hémogramme peut aider à déterminer s’il y a ou non une infection ou une anémie. Si le nombre de globules blancs est augmenté, le médecin sera plus susceptible de soupçonner une cause infectieuse de l’inconfort pelvien de la patiente. Parce que ces personnes ont souvent des règles plus longues et peuvent être anémiques en conséquence, l’hémoglobine peut également vous aider à atteindre le degré de perte de sang.

Les taux de CA-125 chez les patients atteints d’endométriose pourraient être élevés. Cependant, comme il s’agit d’un identifiant non spécifique, il n’est pas couramment classé. Le CCR1 est un nouveau marqueur biologique qui s’est avéré plus important dans les leucocytes du sang périphérique des patientes atteintes d’endométriose. Ce n’est pas actuellement une pratique conventionnelle, mais cela pourrait être un test à explorer chez ces personnes dans le cadre de leur travail.

Il est également nécessaire d’effectuer une analyse d’urine pour exclure une infection des voies urinaires du diagnostic différentiel, ainsi que des tests de dépistage de MST tels que des cultures cervicales pour la gonorrhée et la chlamydia.

En ce qui concerne l’imagerie, ces patients reçoivent fréquemment une échographie transvaginale pour voir s’il y a une explication visible à leur douleur pelvienne. Les implantations superficielles d’endométriose ne peuvent pas être visibles sur l’échographie ou toute autre technique d’imagerie. Les endométriomes, d’autre part, sont fréquemment découverts par échographie. Les endométriomes se manifestent généralement par de simples kystes.

Ils peuvent cependant être observés comme des kystes compartimentés ou des lésions kystiques-solides. L’aspect échographique caractéristique de ces lésions est constitué d’échos homogènes de bas niveau, souvent connus sous le nom d’aspect de verre moulu. Ceci est compatible avec la présence d’anciens débris hémorragiques. Lorsqu’elles sont étudiées avec un écoulement Doppler, ces lésions sont souvent dépourvues de vascularisation.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie sont deux autres modalités d’imagerie à considérer. L’IRM s’est avérée plus sensible que l’échographie dans l’identification d’une masse pelvienne. Cependant, comme une IRM coûte cher, l’avantage ne justifie pas le fardeau financier, d’où l’utilisation plus courante de l’échographie.

L’IRM, comme l’échographie, est limitée dans l’identification de l’endométriose pelvienne généralisée et peut seulement être utile pour détecter les endométriomes. Bien qu’une tomodensitométrie expose le patient à la radiation, les caractéristiques de la masse sur la tomodensitométrie offrent des indicateurs forts quant au type de masse dont il s'agit. Par conséquent, une tomodensitométrie n’est pas la meilleure modalité d’imagerie pour ces personnes.

La laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic de l’endométriose. Parce que l’imagerie et les examens de laboratoire sont inefficaces pour diagnostiquer l’endométriose, la visualisation directe par la chirurgie est la référence. Les lésions d’endométriose sont souvent de teinte bleue ou noire lors de la laparoscopie. Ils peuvent cependant apparaître sous forme de lésions rouges, blanches ou non pigmentées.

La gravité de la maladie peut également être déterminée à ce moment-là. En présence d'adhérences importantes, des anomalies péritonéales ou d'endométriomes, cela indique une maladie plus grave. Les lésions visibles peuvent ensuite être biopsiées et la pathologie examinée pour les glandes de l’endomètre et le stroma. Si le patient a également des problèmes de fertilité, une chromotubation peut être effectuée à ce moment-là pour vérifier la perméabilité des trompes.

La laparoscopie est une technique importante chez les patients atteints d’endométriose car, en plus d’être diagnostique, elle est également thérapeutique, en particulier dans les cas d’endométriomes. Il s’agit d’un élément essentiel du traitement pour les personnes atteintes d’endométriose résistante ou d’endométriomes symptomatiques.

 

Traitement de l’endométriome

Le traitement de l’endométriose comprend principalement des médicaments hormonaux ou une chirurgie. Les cas plus légers d’endométriose peuvent être traités avec des contraceptifs oraux, différents types de progestérone (pilule orale, dispositif intra-utérin), des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (tels que le leuprolide) ou des androgènes (tels que le danazol)

Cependant, si l’endométriose d’une patiente a évolué jusqu’à l’apparition d’un endométriome, un traitement chirurgical est généralement préférable. Les endométriomes peuvent être réduits en taille en utilisant des agonistes de la GnRH. Les patients, en revanche, n’ont remarqué aucune différence dans leur inconfort. En conséquence, il est généralement conseillé aux personnes atteintes d’endométriomes de renoncer à cette alternative.

Le traitement chirurgical de l’endométriose peut aller de conservateur à agressif, en fonction des symptômes de la patiente et de son désir de fertilité future. La chirurgie conservatrice comprend l’ablation des lésions de l’endomètre (habituellement avec un laser ou une cautérisation), le drainage de l’endométriome et l’ablation de la capsule kystique. Cependant, si l’inconfort d’une patiente est grave et qu’elle ne veut pas avoir d’enfants à l’avenir, elle peut avoir une hystérectomie complète avec salpingo-ovariectomie bilatérale comme solution plus permanente.

Les chirurgies, en particulier les plus conservatrices, sont fréquemment effectuées par laparoscopie. Il est essentiel d’enlever la paroi du kyste lors de l’excision chirurgicale d’un endométriome plutôt que de simplement vider le kyste. Il a été démontré que cela réduit les taux de récidive. Il a également été démontré que la résection d’un endométriome améliore les chances naturelles de grossesse chez les patientes souffrant de problèmes de fertilité.

La plus grande préoccupation avec l’excision chirurgicale de l’endométriome, en particulier chez les femmes souffrant d’infertilité et envisageant une FIV, est de savoir si celle-ci a un impact sur la quantité de réserve ovarienne. Les femmes atteintes de cystectomie avaient réduit les niveaux d’AMH (hormone anti-mullérienne), qui est une hormone utilisée par les médecins spécialistes de la fertilité pour évaluer la réserve ovarienne. Une insuffisance ovarienne a également été enregistrée chez 2 à 3 % des personnes ayant subi une excision bilatérale par endométriome.

Par conséquent, il s’agit de dangers essentiels à prendre en compte pour déterminer si la chirurgie convient à chaque patiente en fonction de ses objectifs de reproduction. En raison de la rareté des preuves, les endométriomes sont généralement traités de manière non-interventionniste si les patients consultent déjà un expert en reproduction et envisagent une FIV. La seule exception est si l’endométriome provoque des symptômes importants ou des problèmes de prélèvement d’ovules.

Certains médecins mettent les patients sous traitement médicamenteux après la chirurgie pour essayer d’éviter une récidive. Un traitement sur 6 mois avec des comprimés contraceptifs oraux a été montré dans les essais pour aider à prévenir une récidive. Cette option de traitement, cependant, dépend du patient et du fait qu’il tente ou non de concevoir.

 

Diagnostic différentiel

Lors de l’examen de personnes soupçonnées d’endométriomes, il est essentiel d’enquêter sur toutes les maladies probables. En raison de la nature confuse des endométriomes et de l’endométriose en général, il peut sembler similaire à d’autres troubles.

Souvent, ces personnes viennent avec un inconfort pelvien confus. D’autres causes d’inconfort pelvien sont également des questions cruciales à garder à l’esprit. Parmi ceux-ci, on peut citer :

• Grossesse extra-utérine
• Appendicite
• Maladie inflammatoire pelvienne
• Torsion ovarienne
• Diverticulite
• Infection des voies urinaires
• Un kyste ovarien (autre qu’un endométriome)
• Infections sexuellement transmissibles (gonorrhée, chlamydia)

 

Si une masse annexielle est présente et identifiable par imagerie, certaines caractéristiques de la masse peuvent aider à déterminer de quel type de masse annexielle il s’agit. Les endométriomes présentent un aspect typique du verre moulu à l’échographie, comme détaillé dans la section de diagnostic ci-dessus.

Ces caractéristiques sont également observées dans les kystes hémorragiques, et la distinction entre les deux n’est parfois pas réalisée avant la chirurgie. Par conséquent, lorsqu’il s’agit de preuves d’imagerie d’endométriomes, les kystes hémorragiques doivent être inclus dans le diagnostic différentiel.

De plus, lorsqu’une patiente présente un abdomen aigu et qu’il y a une inquiétude pour une rupture de l’endométriome, les choses les plus critiques à considérer sont la rupture de la grossesse extra-utérine et la torsion ovarienne. Ce sont toutes des urgences chirurgicales qui doivent être traitées le plus rapidement possible en salle d’opération.

 

Pronostic

Les patients atteints d’endométriose ont un bon pronostic global. C’est une maladie inoffensive. Cependant, il s’agit d’une maladie chronique qui peut s’aggraver avec le temps. Les patients atteints d’endométriomes ont une maladie plus grave et peuvent subir des conséquences à plus long terme en conséquence. Même si la thérapie est bénéfique pendant un certain temps, la maladie est malheureusement récidivante.

En conséquence, la plus grande préoccupation liée à cette maladie consiste en l’absence de traitement véritablement définitif, ce qui peut entraîner des complications à long terme telles que l’inconfort et l’infertilité. Heureusement, les symptômes de la plupart des femmes s’améliorent à mesure qu’elles atteignent la ménopause en raison de l’absence de signalisation hormonale cyclique.

 

Complications

Les endométriomes ont les deux mêmes problèmes principaux que l’endométriose en général. Comme indiqué précédemment dans cet article, ces problèmes comprennent l’inconfort pelvien persistant et l’infertilité. De plus, si l’endométriome mesure 6 cm ou plus, la patiente court un risque plus élevé de torsion ovarienne, ce qui constitue une urgence chirurgicale pouvant entraîner une perte d’ovaire. L’endométriose augmente le risque de certaines formes de cancer de l’ovaire, et les endométriomes ont une faible chance de progresser vers la malignité, bien que cela soit extrêmement improbable.

 

Conclusion 

L’endométriose est une maladie gynécologique non cancéreuse, dépendante des œstrogènes, caractérisée par un tissu endométrial à l’extérieur de l’utérus. Lors des soins aux patients atteints d’endométriomes, il est essentiel de communiquer les attentes en matière de traitement ainsi que les problèmes potentiels d’endométriose.

La chirurgie laparoscopique est utilisée pour traiter les endométriomes. Par conséquent, avant d’entreprendre une cystectomie laparoscopique, la patiente doit être informée des risques et des avantages de la chirurgie laparoscopique. Il est également essentiel que la patiente se rende compte que les endométriomes se développent à la suite de l’endométriose, qui est une maladie persistante.

La patiente doit être informée qu’environ 25% des femmes auront une récidive d’endométriome. Outre la récidive, la patiente peut également faire face à des troubles de la reproduction et à une gêne pelvienne persistante en raison de son endométriose sous-jacente, ce qui peut nécessiter un traitement supplémentaire.