Fusion de disques lombaires

Aperçu

La fusion vertébrale, également connue sous le nom de spondylodèse ou spondylosyndèse, est une intervention chirurgicale neurochirurgicale ou orthopédique qui relie deux vertèbres ou plus. Cette technique, qui peut être pratiquée à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale (cervicale, thoracique ou lombaire), restreint les mouvements entre les vertèbres fusionnées.

Il existe plusieurs types de techniques de fusion vertébrale, et chacune nécessite l’utilisation d’une greffe osseuse – soit du patient (autogreffe), d’un donneur (allogreffe) ou de substituts osseux artificiels – pour aider les os à se souderensemble. Du matériel supplémentaire (vis, plaques ou cages) est fréquemment utilisé pour maintenir les os ensemble pendant que la greffe fusionne les deux vertèbres ensemble. La fluoroscopie, les systèmes de navigation et les robots peuvent tous être utilisés pour guider le placement des appareils.

La fusion discale lombaire est le plus souvent utilisée pour traiter l’inconfort et l la douleur mécanique dans les vertèbres ou sur la moelle épinière causée par l’usure d’un disque (cartilage entre deux vertèbres) (discopathie dégénérative). La sténose spinale, le spondylolisthésis, la spondylose, les fractures de la colonne vertébrale, la scoliose et la cyphose sont quelques-unes des autres maladies pathologiques répandues traitées par fusion vertébrale.

Il existe de nombreuses approches de la chirurgie de fusion de la colonne lombaire, et toutes impliquent le processus suivant : l’ajout d’une greffe osseuse à un segment de la colonne vertébrale, la mise en place d’une réponse biologique qui provoque la croissance de la greffe osseuse entre les deux éléments vertébraux, et la technique de fusion osseuse - qui aboutit à un os fixe remplaçant une articulation mobile - arrête le mouvement au niveau de ce segment articulaire.

Les complications, comme pour toute opération, peuvent inclure une infection, une hémorragie et une lésion nerveuse. La fusion modifie également la mobilité naturelle de la colonne vertébrale, exerçant une pression supplémentaire sur les vertèbres au-dessus et au-dessous des segments fusionnés. En conséquence, des problèmes à long terme tels que la dégénérescence de ces segments contigus de la colonne vertébrale peuvent survenir.

Quand la fusion discale lombaire est-elle indiquée?

La fusion vertébrale peut être utilisée pour traiter une variété de conditions affectant n’importe quel niveau de la colonne vertébrale (lombaire, cervicale et thoracique). En général, la fusion vertébrale est effectuée pour décompresser et stabiliser la colonne vertébrale. Le plus grand avantage semble être dans le spondylolisthésis, tandis que les preuves sont moins bonnes pour la sténose spinale.

La discopathie dégénérative est la cause la plus fréquente de pression sur la moelle épinière et les nerfs. La hernie discale, la sténose spinale, les traumatismes et les tumeurs malignes de la colonne vertébrale sont d’autres causes prévalentes. La sténose spinale est causée par des excroissances osseuses (ostéophytes) ou des ligaments plus épais qui provoquent le rétrécissement du canal rachidien au fil du temps. Il en résulte une gêne dans les jambes avec une activité croissante, connue sous le nom de claudication neurogène. La radiculopathie, ou pression sur les nerfs lorsqu’ils quittent la moelle épinière, produit une gêne à l’endroit d’où proviennent les nerfs (jambe pour la pathologie lombaire). Cette pression peut produire des déficits neurologiques telles qu’un engourdissement, des picotements, un dysfonctionnement de l’intestin / de la vessie et une paralysie dans les cas extrêmes.

Les fusions vertébrales lombaires sont plus couramment effectuées que les fusions thoraciques. La dégénérescence se produit plus fréquemment à ce niveau en raison de l’augmentation du mouvement et du stress. Les conditions dans lesquelles la fusion des disques peut être envisagée sont les suivantes :

Discopathie dégénérative.
Hernie discale de la colonne vertébrale.
Douleur discogénique.
Tumeur de la colonne vertébrale.
Fracture vertébrale.
Scoliose.
Cyphose (par exemple, maladie de Scheuermann).
Lordose.
Spondylolisthésis.
Spondylose.
Syndrome de rami postérieur.
Autres affections dégénératives de la colonne vertébrale.
Toute condition qui provoque une instabilité de la colonne vertébrale.

Épidémiologie de la chirurgie de fusion discale lombaire

Selon l’Agency for Healthcare Research and Quality, environ 488 000 fusions vertébrales ont été effectuées lors de séjours à l’hôpital aux États-Unis en 2011 (un taux de 15,7 séjours pour 10 000 personnes), ce qui représente 3,1% de toutes les opérations en salle d’opération. Il s’agit d’une augmentation de 70 % des opérations depuis 2001. Les fusions lombaires sont le type de fusion le plus courant, avec 210 000 fusions effectuées chaque année.

Selon une étude de 2008 sur les fusions vertébrales aux États-Unis, les caractéristiques suivantes ont été trouvées:

L’âge moyen d’une personne subissant une fusion vertébrale était de 56,3 ans pour les fusions lombaires primaires.
45,5% de toutes les fusions vertébrales ont été sur des hommes.
83,8 % étaient blancs, 7,5 % noirs, 5,1 % hispaniques, 1,6 % asiatiques ou insulaires du Pacifique, 0,4 % amérindiens.
La durée moyenne du séjour à l’hôpital était de 3,7 jours à 8,5 jours pour la fusion thoracique primaire et de 3,9 jours pour la fusion lombaire primaire.
La mortalité à l’hôpital était de 0,25 %.

La fusion de disques lombaires est-elle efficace?

Bien que la chirurgie de fusion vertébrale soit couramment utilisée, il n’y a pas suffisamment de preuves qu’elle est utile pour une variété de troubles médicaux courants. Dans un essai contrôlé randomisé portant sur des patients atteints de sténose spinale, par exemple, il n’y avait pas d’avantages thérapeutiques significatifs de la fusion lombaire en conjonction avec la chirurgie de décompression par rapport à la chirurgie de décompression seule après 2 et 5 ans. Cette étude suédoise, qui comprenait 247 patients recrutés de 2006 à 2012, a découvert que ceux qui avaient subi une chirurgie de fusion avaient des coûts médicaux plus élevés en raison de l’augmentation du temps d’opération, de la durée du séjour à l’hôpital et du coût de l’implant.

En outre, une revue systématique de 2009 sur la chirurgie de la lombalgie a révélé qu’il n’y avait aucun avantage dans les résultats pour la santé (amélioration de la douleur ou de la fonction) de la chirurgie de fusion par rapport à la réadaptation intensive, y compris le traitement cognitivo-comportemental pour la lombalgie non chirurgicale avec une maladie dégénérative du disque. De même, les chercheurs de l’État de Washington ont évalué la chirurgie de fusion lombaire comme ayant une valeur médicale douteuse, des dépenses accrues et des risques accrus par rapport aux traitements de la douleur intense pour la lombalgie persistante avec discopathie dégénérative.

Différentes techniques de fusion de disques lombaires

Il existe plusieurs techniques pour la fusion de la colonne lombaire. Selon le niveau de la colonne vertébrale et l’emplacement de la moelle épinière / des nerfs comprimés, chaque technique diffère. Après la décompression de la colonne vertébrale, une greffe osseuse ou un remplacement osseux artificiel est inséré entre les vertèbres pour aider à leur guérison. Les fusions sont souvent effectuées en antérieur (estomac), en postérieur (dos) ou les deux faces de la colonne vertébrale.

La plupart des fusions sont maintenant accompagnées de matériel (vis, plaques et tiges) car il a été démontré qu’elles ont des taux d’union plus élevés que les fusions non instrumentées. Les procédures mini-invasives gagnent également en popularité. Ces procédures utilisent des systèmes de guidage d’imagerie modernes pour mettre des tiges / vis dans la colonne vertébrale à travers des incisions plus petites, ce qui réduit les blessures musculaires, la perte de sang, les infections, l’inconfort et le séjour à l’hôpital.

Il existe plusieurs types d’options de chirurgie de fusion vertébrale. Les techniques chirurgicales les plus couramment utilisées comprennent :

La fusion postérolatérale : c’est une greffe osseuse entre les processus transversaux à l’arrière de la colonne vertébrale. Ces vertèbres sont ensuite fixées en place avec des vis ou du fil à travers les pédicules de chaque vertèbre, en se fixant à une tige métallique de chaque côté des vertèbres.
La fusion inter-corporelle : C’est une greffe où tout le disque intervertébral entre les vertèbres est enlevé et une greffe osseuse est placée dans l’espace entre les vertèbres. Un dispositif en plastique ou en titane peut être placé entre la vertèbre pour maintenir l’alignement de la colonne vertébrale et la hauteur du disque. Les types de fusion intercorporelle sont:

1. Fusion intercorporelle lombaire antérieure (ALIF) :

ALIF s’est avéré être une intervention chirurgicale efficace et largement utilisée, en particulier dans le traitement de la lombalgie discogénique. La méthode rétropéritonéale antérieure permet un accès approprié à toute la surface ventrale du disque exposé, ce qui permet une discectomie complète et la pose directe d’implants. Le patient est préparé et positionné en décubitus dorsal pour cette procédure. Les incisions médianes, paramédianes (tous niveaux) ou Mini-Pfannenstiel (L5/S1) avec un trajet rétropéritonéal et une mobilisation et une dissection vasculaires sont toutes des options d’incision et d’approche.

En raison de la structure vasculaire, la technique ALIF est la plus adaptée aux niveaux L4/L5 et L5/S1. Bien que rare, la méthode ALIF est limitée pour L2/3 et L3/4 en raison d’une rétraction importante du péritoine et des reins (L2/3) et de la possibilité d’une thrombose mésentérique supérieure.

Une opération ALIF peut être appropriée pour la discopathie dégénérative, la maladie discogénique et la révision de la fusion postérieure. Une chirurgie abdominale antérieure importante avec des adhérences ou une architecture vasculaire défavorable, une maladie vasculaire périphérique grave, un rein unique du côté de l’exposition, une infection de la colonne vertébrale et un spondylolisthésis dégénératif de haut grade en l’absence de fusion postérieure sont tous des contre-indications à l’ALIF. Le spondylolisthésis isthmique à L5/S1 est une contre-indication relative, et la fixation postérieure doit être utilisée en conjonction avec l’approche ALIF.

La technique ALIF présente de nombreux avantages significatifs. Au début, cette approche fournit une vue directe de la ligne médiane de l’espace disque ainsi qu’une exposition latérale importante des corps vertébraux, permettant un dégagement efficace de l’espace disque et une préparation rapide de la plaque d’extrémité. De plus, l’accès antérieur permet d’augmenter la taille et la surface de l’implant, ce qui permet une correction agressive de la lordose et une restauration de la hauteur foraminale.

2. Fusion intercorporelle lombaire postérieure (PLIF):

PLIF est une méthode innovante pour LIF. L’approche PLIF fournit un accès chirurgical au disque intervertébral par l’arrière. Le patient est d’abord placé sur une table Andrews ou Jackson dans une posture couchée. Pour atteindre la colonne postérieure du corps vertébral, une approche médiane ouverte avec dissection bilatérale de la bande musculaire ou une méthode de division musculaire paramédiane MIS peut être utilisée. Une fois que le processus épineux et les lames aux niveaux appropriés (L1-S1) ont été identifiés, une laminotomie médiane à la facette et la dure-mère rétractée pour exposer un trajet à l’espace disque peut être effectuée. Après cela, les plaques d’extrémité et l’espace disque peuvent être préparés pour l’insertion de l’implant / espaceur.

L’approche postérieure peut être appropriée pour des maladies dégénératives qui nécessitent une opération de fusion. Une procédure PLIF peut également aider les patients présentant une instabilité segmentaire, une hernie discale récurrente, une sténose spinale symptomatique et une pseudarthrose. Les cicatrices épidurales étendues, la méningite et l’infection actuelle sont toutes des contre-indications à la chirurgie de fusion postérieure.

Il y a divers avantages à avoir une chirurgie PLIF. Pour commencer, la méthode PLIF est une approche lombaire typique dans laquelle la majorité des chirurgiens de la colonne vertébrale sont très instruits et à l’aise. Une exposition postérieure permet une grande visibilité des racines nerveuses tout en n’interférant pas avec le flux sanguin vers la greffe. PLIF restaure une hauteur intercorporelle appropriée et permet la décompression neuronale tout en préservant les systèmes de soutien postérieurs.

3. Fusion intercorporelle lombaire transforaminale (TLIF) :

TLIF est une autre méthode chirurgicale postérieure pour la fusion qui est utilisée pour la stabilisation et le traitement de la maladie lombaire dégénérative lorsque le traitement conservateur a échoué. Le niveau de rétraction neurale nécessaire à la technique de fusion postérieure était l’un des problèmes clés, avec des inquiétudes particulières concernant les lésions probables de la racine nerveuse, les déchirures durales et la fibrose épidurale. Pour surmonter ce problème, la méthode TLIF a été conçue, qui implique un accès direct et unilatéral à travers la zone foraminale intervertébrale tout en minimisant la dissection directe, les dommages chirurgicaux et l’intégrité structurelle.

En ouvrant le foramen neural d’un seul côté, les dommages aux structures anatomiques importantes telles que les racines nerveuses, la dure-mère et le ligament jaune peuvent être réduits. Comme d’autres procédures de fusion, TLIF peut être effectué via une procédure ouverte ou une technique MIS « mini-ouverte » avec des tailles d’incision plus petites et l’utilisation de la microscopie.

Après avoir mis le patient sous anesthésie générale, l’approche TLIF consiste à placer le patient sur le ventre. Une mini-incision ouverte paramédiane médiane ou bilatérale est pratiquée pour donner accès à la zone du disque L1-S1. Le canal rachidien est accessible par une laminectomie unilatérale et une facettectomie inférieure, ce qui permet l’implantation de greffes osseuses.

Toutes les maladies dégénératives, y compris les hernies discales à large base, la discopathie dégénérative, la hernie discale récurrente, la pseudoarthrose et la spondylose symptomatique, sont des indications pour une approche TLIF. Semblable au PLIF, les contre-indications comprennent des cicatrices péridurales importantes, une méningite, une infection active, des racines nerveuses jointes (qui peuvent empêcher l’accès à l’espace discale) et des patients ostéoporotiques.

Les avantages de l’approche TLIF comprennent un accès relativement plus facile aux structures postérieures, y compris la lame, le ligament jaune et les facettes articulaires. Par rapport à une technique PLIF traditionnelle, l’approche TLIF préserve les structures ligamentaires qui sont essentielles pour restaurer la stabilité biomécanique du segment et des structures adjacentes.

4. Fusion intercorporelle lombaire latérale (LLIF):

Ozgur et al. ont décrit la procédure LLIF ou extreme lateral interbody fusion (XLIF) en 2006, qui consiste à accéder à l’espace disque via un trajet trans-psoas rétropéritonéal latéral. LLIF est approprié pour les problèmes qui nécessitent l’accès à l’espace disque inter-corporel entre T12/L1 et L4/5.

En raison de l’emplacement de la crête iliaque, qui bloque l’accès latéral, cette procédure n’est pas appropriée pour le niveau L5/S1. De plus, à des niveaux caudaux plus élevés de la colonne lombaire, le plexus lombaire chemine vers l’avant et les vaisseaux iliaques cheminent latéralement, ce qui augmente le risque de dommages causés par une approche latérale. Selon les préférences du chirurgien et la facilité d’accès, le patient est positionné latéralement, soit à gauche, soit à droite vers le haut.

Une petite incision latérale est réalisée en fonction de la position et de l’angulation du disque sur l’intensification de l’image lorsque le patient est positionné. La neuronavigation est essentielle pour l’accès trans-psoas à l’espace disque.

La méthode LLIF convient à toutes les indications dégénératives. C’est une excellente option pour la scoliose dégénérative lombaire avec correction de la latérolisthésis sagittale et coronale. La méthode LLIF, cependant, peut ne pas convenir à la sténose sévère du canal central, à la sténose de la cavité latérale osseuse ou au spondylolisthésis de haut grade.

L’arthropathie des facettes, l’instabilité, la déformation, à côté d’une fusion antérieure, et de nombreux niveaux ne doivent pas être utilisés par les opérateurs utilisant une approche LLIF autonome sans instrumentation postérieure. La technique latérale n’est pas non plus appropriée chez les patients qui ont déjà subi une chirurgie rétropéritonéale ou qui ont un abcès rétropéritonéal, ainsi que chez les personnes ayant une architecture vasculaire aberrante. Les avantages de LLIF comprennent une technique de division musculaire mini-invasive qui permet une mobilité postopératoire rapide.

La fusion discale lombaire est-elle trop risquée?

La fusion vertébrale est une procédure à haut risque avec des conséquences catastrophiques, y compris la mort. En général, les adultes âgés ayant un IMC élevé, d’autres problèmes médicaux, une mauvaise nutrition et des signes neurologiques (engourdissement, faiblesse, troubles intestinaux / vésicaux) avant la chirurgie ont un risque plus élevé de complications. Les complications sont également affectées par le type et l’étendue de la chirurgie de fusion vertébrale. Il y a trois périodes importantes où les problèmes sont les plus susceptibles de survenir

Pendant la chirurgie:

Mauvais positionnement du patient sur la table d’opération.
Hémorragie.
Dommages aux nerfs et aux structures environnantes pendant la procédure.
Insertion de matériel rachidien.
Prélèvement de greffe osseuse (si l’autogreffe est utilisée).

En quelques jours:

Douleur postopératoire modérée à sévère.
Infections des plaies - les facteurs de risque comprennent la vieillesse, l’obésité, le diabète, le tabagisme, la chirurgie antérieure.
Thrombose veineuse profonde (TVP).
Embolie pulmonaire (EP).
Rétention urinaire.
Malnutrition.
Déficit neurologique.

Semaines à années après la chirurgie:

Infection: les sources de charge biologique bactérienne qui s’infiltrent dans le site de la plaie sont multiples, mais les dernières recherches mettent en évidence le retraitement répété des implants avant la chirurgie et l’exposition des implants (tels que les vis pédiculaires) à des contaminants bactériens dans le « champ stérile » pendant la chirurgie comme facteurs de risque majeurs.
Déformation: perte de hauteur, alignement et échec de la fusion
Pseudarthrose: non-union entre les segments osseux fusionnés. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, la consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’ostéoporose, les procédures de révision, la diminution du système immunitaire.
Affection du segment adjacent: dégénérescence des vertèbres au-dessus / au-dessous des segments fusionnés en raison d’un stress et d’un mouvement accrus.
Fibrose épidurale: cicatrisation du tissu qui entoure la moelle épinière.
Arachnoïdite: inflammation de la fine membrane entourant la moelle épinière, généralement causée par une infection ou un colorant de contraste.

Temps de récupération après une chirurgie de fusion discale lombaire

Le temps de récupération après la fusion vertébrale varie considérablement en fonction des préférences du chirurgien et du type de procédure effectuée. Pour les fusions vertébrales, le séjour typique à l’hôpital est de 3,7 jours. Les opérations mini-invasives réduisent également considérablement le temps d’hospitalisation. La récupération implique généralement de limiter certaines activités ainsi que des exercices de rééducation. Les restrictions après la chirurgie sont principalement déterminées par la préférence du chirurgien.

Un calendrier typique pour les restrictions courantes après une chirurgie de fusion lombaire est énuméré ci-dessous:

Marcher – la plupart des gens sont hors du lit et marchent le lendemain de la chirurgie.
Assis – peut commencer à 1 à 6 semaines après la chirurgie.
Levage – il est généralement recommandé d’éviter de soulever jusqu’à 12 semaines.
Conduite – peut généralement commencer à 3 à 6 semaines.
Retour au travail sédentaire – généralement entre 3 et 6 semaines.
Retour au travail manuel – entre 7 et 12 semaines.

La rééducation après fusion vertébrale n’est pas obligatoire. Il existe des preuves qu’il améliore l’état fonctionnel et les douleurs lombaires, de sorte que certains chirurgiens peuvent le recommander.

Conclusion

La dégénérescence de la colonne lombaire discale et des facettes est répandue chez les personnes âgées et est l’une des principales causes d’invalidité. Des maux de dos mécaniques, des douleurs radiculaires et des claudications , une mobilité réduite et une mauvaise qualité de vie peuvent tous être des indications de spondylose lombaire.

La fusion chirurgicale du disque lombaire à des niveaux dégénératifs est une option thérapeutique viable pour stabiliser le segment responsable de mouvement inconfortable, ainsi que pour fournir une décompression indirecte des composants nerveux, restaurer la lordose et corriger la déformation.

Les procédures de fusion de la colonne lombaire suivantes sont disponibles : fusion intercorporelle lombaire postérieure (PLIF), fusion intercorporelle lombaire transforaminale (TLIF), fusion intercorporelle lombaire lombaire mini-invasive (MI-TLIF), fusion intercorporelle lombaire oblique/antérieure au psoas (OLIF/ATP), fusion intercorporelle lombaire latérale (LLIF) et fusion intercorporelle lombaire antérieure (ALIF).

Les lombalgies discogéniques ou provenant des facettes, la claudication neurogène, la radiculopathie due à la sténose foraminale, la déformation dégénérative de la colonne vertébrale lombaire, y compris le spondylolisthésis symptomatique, et la scoliose dégénérative sont tous des indicateurs possibles.

Les méthodes postérieures traditionnelles sont souvent utilisées avec de bons taux de fusion et des taux de complications minimes, bien qu’elles soient limitées par la rétraction du sac et de la racine nerveuse, ainsi que par des lésions musculaires para-spinales iatrogènes et une perturbation de la bande de soutien postérieure.

Dans le but de réduire les problèmes liés à l’approche, des techniques postérieures mini-invasives (MIS) ont émergé. Bien que les méthodes antérieures contournent le canal rachidien, la queue de cheval et les racines nerveuses, elles sont associées à des problèmes gastriques et vasculaires. En outre, les procédures latérales et OLIF peuvent être nocives pour le plexus lombaire et le muscle psoas.