Glomérulonéphrite

Aperçu

Le terme « glomérulonéphrite » fait référence à un groupe de troubles rénaux définis par la destruction à médiation immunitaire de la membrane basale, du mésangium ou de l’endothélium capillaire, ce qui entraîne une hématurie, une protéinurie et une azotémie.

 

Anatomie

Le « néphron » est l’unité anatomique et fonctionnelle du rein, composée d’un corpuscule rénal (glomérule entouré d’une capsule de Bowman) et d’un tubule rénal. Un rein humain mature comprend environ 1 million de néphrons.

La couche glomérulaire interne est formée par un endothélium fenestré, qui est suivi d’une couche composée de diverses protéines extra-cellulaires qui forment un maillage connu sous le nom de membrane basale glomérulaire (MBG). Les cellules épithéliales viscérales ou podocytes, ainsi que les cellules mésangiales, constituent la couche externe. La structure complexe sert de base à la filtration continue du volume de plasma au niveau glomérulaire.

 

Définition de la glomérulonéphrite

La glomérulonéphrite est une inflammation des petits filtres de vos reins (glomérules). Les glomérules sont des cellules de vos reins qui éliminent l’excès de liquide, d’électrolytes et de déchets de votre circulation et les excrètent dans votre urine. La glomérulonéphrite peut se développer rapidement (aiguë) ou progressivement (chronique).

La glomérulonéphrite aiguë peut être causée par une cause rénale primaire ou une maladie secondaire avec des signes rénaux. La majorité des types de glomérulonéphrite sont considérés comme des maladies progressives qui, si elles ne sont pas traitées rapidement, se transforment en glomérulonéphrite chronique (caractérisée par des lésions glomérulaires progressives et une fibrose tubulo-interstitielle entraînant une réduction du taux de filtration glomérulaire). Il en résulte la rétention de toxines urémiques, ce qui conduit au développement d’une maladie rénale chronique (IRC), d’une insuffisance rénale terminale (IRT) et des troubles cardiovasculaires qui l’accompagnent.

 

Épidémiologie

La glomérulonéphrite (GN) est une cause fréquente de lésions rénales. Elle représente 10% à 15% de tous les cas d’insuffisance rénale terminale aux États-Unis. Dans la plupart des cas, si la maladie n’est pas traitée rapidement, elle progresse, conduisant finalement à la morbidité. La glomérulonéphrite chronique est la troisième cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale aux États-Unis, après le diabète et l’hypertension, représentant 10% des patients dialysés.

La glomérulonéphrite représente 25% à 30% de tous les cas d’insuffisance rénale terminale. Un cinquième des patients souffraient du syndrome néphritique. Dans la plupart des cas, la progression est rapide et une insuffisance rénale terminale peut survenir dans les semaines ou les mois suivant l’apparition du syndrome néphritique aigu.

La néphropathie à IgA a été identifiée comme la principale cause de glomérulonéphrite dans le monde. Cependant, dans la plupart des pays développés, la prévalence de la glomérulonéphrite post-streptococcique a diminué. Selon les experts japonais, l’incidence de la glomérulonéphrite post-infectieuse a culminé dans les années 1990. La glomérulonéphrite post-infectieuse, qui représentait presque tous les cas de GN post-infectieux dans les années 1970, a diminué d'environ 40-50% depuis les années 1990, tandis que la néphrite liée à Staphylococcus aureus a augmenté de 30% et la glomérulonéphrite associée au virus de l’hépatite C a également augmenté.

La glomérulonéphrite post-streptococcique est encore beaucoup plus fréquente dans des endroits comme les Caraïbes, l’Afrique, l’Inde, le Pakistan, la Papouasie-Nouvelle-Guinée, l’Amérique du Sud et la Malaisie. À Port Harcourt, au Nigéria, la glomérulonéphrite aiguë chez les enfants âgés de 3 à 16 ans était de 15,5 cas par an, avec un ratio hommes-femmes de 1,1:1; la situation n’est pas très différente aujourd’hui. Selon une étude éthiopienne d’une clinique de dialyse régionale, la glomérulonéphrite aiguë était la deuxième cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse, représentant environ 22% des cas.

 

• Démographie par âge, sexe et race

La néphropathie aiguë peut survenir à tout âge, même dans la petite enfance. La glomérulonéphrite post-streptococcique touche le plus souvent les enfants âgés de 5 à 15 ans. Seulement 10% des cas concernent des patients de plus de 40 ans. Les éclosions sont fréquentes chez les jeunes âgés de 6 à 10 ans.

Les hommes sont plus touchés que les femmes par la glomérulonéphrite aiguë, avec un ratio homme-femme de 2 pour 1. Il n’y a pas de préférence raciale ou ethnique pour la glomérulonéphrite post-infectieuse.

 

Étiologie

La classification étiologique peut être formée sur la base de la présentation clinique, qui peut aller d’une protéinurie sévère (>3,5 g / jour) et un œdème orientant vers un syndrome néphrotique à un syndrome néphritique avec une hématurie et une hypertension plus prononcées mais une protéinurie moins prononcée.

Glomérulonéphrite néphrotique

• Syndrome néphrotique idiopathique
• Glomérulosclérose segmentaire et focale
• Glomérulonéphrite membranoproliférative
• Néphropathie membraneuse
• Néphropathie associée au VIH
• Néphropathie diabétique
• Amylose

Glomérulonéphrite néphritique

• Néphropathie à IgA
• Purpura d'Henoch Schonlein (HSP)
• Glomérulonéphrite post-streptococcique.
• Maladie des anticorps anti-membrane basale anti-glomérulaire
• Glomérulonéphrite rapidement progressive
• Granulomatose avec polyangéite
• Granulomatose à éosinophiles avec polyangéite
• Polyartérite noueuse
• Glomérulonéphrite idiopathique progressive
• Syndrome de Goodpasture
• Néphrite lupique
• Infection par l’hépatite C

Glomérulonéphrite membranoproliférative (la présentation typique associe le syndrome néphritique aigu, cependant, parfois des caractéristiques ressemblant au syndrome néphrotique peuvent survenir, en plus)

 

Physiopathologie

Le processus pathogénétique de base qui sous-tend tous ces types distincts de glomérulonéphrite (GN) est à médiation immunitaire, avec des voies humorales et à médiation cellulaire. Dans de nombreuses circonstances, la réaction inflammatoire qui en résulte ouvre la voie à la survenue d’événements fibrotiques.

Les cibles des lésions à médiation immunitaire diffèrent selon le type de GN. Par exemple, la glomérulonéphrite causée par Staphylococcus aureus a des dépôts de complément IgA et C3.

La membrane basale glomérulaire elle-même, ou un antigène piégé à l’intérieur, est l’une des cibles, comme dans la maladie post-streptococcique. De telles interactions antigène-anticorps peuvent être répandues, la glomérulonéphrite apparaissant comme l’un des composants de la maladie, comme dans le lupus érythémateux disséminé (LED) ou la néphropathie à IgA. Les réactions immunitaires à médiation cellulaire, plutôt que les réactions antigène-anticorps, sont le principal coupable de la vascularite des petits vaisseaux. Les lymphocytes T et les macrophages s’infiltrent dans les glomérules, causant des blessures.

Ces événements initiateurs activent les voies inflammatoires courantes, telles que le système du complément et la cascade de coagulation. La production de cytokines pro-inflammatoires et de produits complémentaires, à son tour, provoque la croissance des cellules glomérulaires.

Le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et d’autres cytokines sont également libérés, ce qui entraîne une glomérulosclérose. Cela se produit dans les cas où l’antigène est présent pendant de longues périodes, comme dans l’infection par le virus de l’hépatite C. Lorsque l’antigène est rapidement éliminé, comme dans la GN post-streptococcique, l’inflammation est plus susceptible de disparaître.

 

Changements structurels

La prolifération cellulaire augmente structurellement la cellularité de l'amas glomérulaire en raison d’un excès de cellules endothéliales, mésangiales et épithéliales. Il existe deux types de prolifération :

• Endocapillaire - dans les amas capillaires glomérulaires
• Extracapillaire - dans l’espace de Bowman, y compris les cellules épithéliales

La prolifération extracapillaire se produit lorsque les cellules épithéliales pariétales se multiplient, entraînant la production de croissants, ce qui est observé dans certains cas de glomérulonéphrite à progression rapide.

En microscopie optique, l’épaississement de la membrane basale glomérulaire se traduit par des parois capillaires plus épaisses. Cependant, en utilisant la microscopie électronique, cela peut sembler être le résultat d’un épaississement de la membrane basale, comme le diabète, ou de dépôts denses en électrons sur le côté épithélial ou endothélial de la membrane basale. Les dépôts sous-endothéliaux, sous-épithéliaux, intra-membraneux et mésangiaux denses en électrons peuvent tous correspondre à une région de dépôt complexe immunitaire.

Les dommages irréversibles sont caractérisés par la hyalinisation ou la sclérose, qui peut être localisée, diffuse, segmentaire ou globale. Changements de fonction Les modifications fonctionnelles suivantes ont été mises en œuvre :

• Protéinurie
• Hématurie
• Réduction de la clairance de la créatinine, de l’oligurie ou de l’anurie
• Sédiments urinaires actifs, tels que les globules rouges et les plaquettes

Cela conduit à l’expansion du volume intravasculaire, à l’œdème et à l’hypertension systémique.

 

Symptômes de la glomérulonéphrite

Un historique complet doit être obtenu, dans le but d’identifier une cause sous-jacente, telle qu’une maladie systémique ou une infection récente. La majorité des patients atteints de glomérulonéphrite aiguë sont des enfants âgés de 2 à 14 ans qui développent des poches périorbitaires et un gonflement du visage à la suite d’une infection post-streptococcique. L’urine est souvent noire, mousseuse ou rare, et la pression artérielle est élevée. La faiblesse généralisée, la fièvre, les maux d’estomac et le malaise sont des symptômes non spécifiques.

Le patient atteint de glomérulonéphrite aiguë liée à une infection staphylococcique est plus susceptible d’être un homme d’âge moyen ou plus âgé, parfois atteint de diabète sucré. Une infection, telle que la pneumonie, l’endocardite ou l’ostéomyélite; ou une infection cutanée causée par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, peut provoquer l’apparition. L’hématurie est fréquemment observée.

Un historique de l’apparition et de la durée de la maladie doit être recueilli. L’apparition des symptômes est souvent brusque. Une période de latence allant jusqu’à trois semaines avant l’apparition clinique est fréquente dans le GN post-infectieux aigu. Cependant, la période de latence varie; elle est normalement d’une à deux semaines pour les cas qui surviennent après une infection pharyngée et de deux à quatre semaines pour les cas qui surviennent après une infection post-dermique, comme la pyodermite. Lorsque la néphrite se développe dans les 1 à 4 jours suivant l’infection streptococcique, elle indique généralement des lésions rénales antérieures.

Il est essentiel d’identifier un agent causal probable. Une fièvre récente, des maux de gorge, des arthralgies, une hépatite, un remplacement valvulaire, un voyage ou l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse pourraient tous être des causes. Il est également essentiel d’évaluer les résultats du processus de la maladie, tels que la perte d’appétit, la prurit, la lassitude, les nausées, l’enflure du visage, l’œdème périphérique et la dyspnée.

À mesure que le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminue, des symptômes tels que l’œdème et l’hypertension se développent, en raison de la rétention d’eau et de sel induite par l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone.

A) Certains symptômes se produisent principalement et comprennent:

• Hypertension
• Œdème (périphérique ou péri-orbitaire) - initialement dans les zones dépendantes / zones à faible tension tissulaire
• Sédimentation urinaire anormale
• Hématurie – microscopique ou globale
• Oligurie
• Azotémie
• Essoufflement ou dyspnée à l’effort
• Maux de tête - secondaires à l’hypertension
• Confusion - secondaire à l’hypertension maligne
• Douleur possible au flanc

 

B) Ou il peut y avoir des symptômes spécifiquement liés à une maladie systémique sous-jacente:

• Triade de sinusite, infiltrats pulmonaires et néphrite – granulomatose avec polyangéite
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales, purpura -  purpura d'Henoch-Schönlein 
• Arthralgies - lupus érythémateux disséminé (LED)
• Hémoptysie - Syndrome de Goodpasture ou glomérulonéphrite progressive idiopathique
• Éruptions cutanées – dans la vascularite d’hypersensibilité, le LED, la cryoglobulinémie, le purpura de Henoch-Schönlein

Les examens physiques des patients sont souvent ordinaires, bien qu’ils puissent apparaître avec une triade d’œdème, d’hypertension et d’oligurie. Les indicateurs suivants de présence de liquide supplémentaire dans le corps doivent être recherchés par le professionnel de santé:

• Œdème périorbitaire et/ou périphérique
• Hypertension artérielle
• Crépitants inspiratoires fins dus à un œdème pulmonaire
• Pression veineuse jugulaire élevée
• Ascite et épanchement pleural

 

D’autres signes à rechercher sont les suivants:

• Vascularite cutanée (comme avec le purpura de Henoch-Schönlein, ou néphrite lupique)
• Pâleur
• Plénitude ou sensibilité de l’angle rénal
• Examen neurologique anormal ou altération du sensorium
• Arthrite

 

Diagnostic

Les analyses suivantes guident non seulement dans la détermination de la cause potentielle, mais aussi dans l’évaluation de l’étendue des dommages: 

Sang

• Formule sanguine complète - Une diminution de l’hématocrite peut suggérer un type d’anémie dilutionnelle. Dans le contexte d’une cause infectieuse, une pléocytose peut être apparente.
• Électrolytes sériques - Les taux de potassium peuvent être augmentés chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère.
• Tests de la fonction rénale - Les taux d'urée et de créatinine sont élevés, ce qui démontre un degré d’insuffisance rénale. Le  taux de filtration glomérulaire (DFG) peut être faible.
• Tests de la fonction hépatique - Peut indiquer l’étiologie sous-jacente.
• Immunoglobulines
• Protéine C-réactive (CRP)
• Électrophorèse
• Complément (niveaux C3, C4) - La différenciation peut permettre au professionnel de santé de réduire les disparités. La cryoglobulinémie, le lupus érythémateux disséminé, l’endocardite infectieuse (bactérienne) et la néphrite du shunt ont tous de faibles niveaux de complément. Certains troubles rénaux, tels que la GN membranoproliférative ou le GN post-streptococcique, peuvent également être pris en compte. Les concentrations normales du complément indiquent un abcès, une polyartérite noueuse, un purpura de Henoch-Schönlein, un syndrome de Goodpasture, une GN progressive rapide idiopathique, une maladie complexe immunologique et une néphropathie à l’immunoglobuline G ou à immunoglobuline A. Les auto-anticorps anti-facteur B peuvent aider à identifier la GN post-streptococcique d'apparition récente à partir de glomérulonéphrite hypocomplémentémique en C3 chez les personnes atteintes de néphrite récente et de faibles taux de C3, selon Chauvet et al.
• Auto-anticorps [ANA, ANCA, anti-ADN, anti-membrane basale glomérulaire] pour éliminer la collagénopathie comme cause sous-jacente de la GN.
• Hémoculture - En cas de fièvre, d’immunosuppression, d’abus de médicaments par voie intraveineuse, de cathéters à demeure ou de shunts, une hémoculture est recommandée.
• Titre d’anti-streptolysine O (ASLO) - Dans 60 à 80% des cas, il est présent. La poussée prend une à trois semaines pour commencer, culmine dans trois à cinq semaines, puis revient à la situation de départ  dans six mois. Cet anticorps n’a aucune incidence sur le degré, la durée ou le pronostic de l’insuffisance rénale.
• Sérologie de l’hépatite

 

Urine

Avec les globules rouges et les plaquettes, l’urine est généralement noire et a une densité de plus de 1.020. L’excrétion urinaire des protéines et la clairance de la créatinine sur 24 heures peuvent être utiles pour déterminer le degré d’insuffisance rénale et de protéinurie. Les paramètres suivants sont souvent utiles :

• Microscopie, culture et sensibilité
• Protéine de Bence Jones
• Albumine : créatinine/protéine : créatinine
• Formule sanguine

 

Imagerie

• Radiographie pulmonaire (aide à voir les signes d’hémorragie pulmonaire, le cas échéant)
• Échographie rénale (aide à évaluer la taille et l’anatomie pour la biopsie)

 

Biopsie rénale

L’examen des lésions glomérulaires par biopsie rénale permet de diagnostiquer la glomérulonéphrite en répondant aux questions suivantes :

• Proportion approximative de glomérules impliqués (focal vs diffus)
• Implication approximative de chaque glomérule (segmentaire vs global)
• Présence d’hypercellularité
• Toute sclérose évidente
• Tout dépôt sur l’immuno-histologie 
• Présence d’inflammation tubulo-interstitielle, d’atrophie ou de fibrose
• Pathologie évidente liée aux vaisseaux

En plus de déterminer l’étiologie, la biopsie aide également à déterminer la gravité de la maladie. Il peut également indiquer des lésions supplémentaires qui sont liées à la GN.

 

Prise en charge

Les troubles glomérulaires secondaires associés à une maladie systémique disparaissent généralement lorsque la cause principale est traitée. La glomérulonéphrite primaire est traitée avec des soins de support ainsi qu’un traitement modificateur de la maladie. Le résultat est principalement déterminé par une intervention opportune qui, si elle n’est pas effectuée, peut entraîner une séquence progressive d’événements qui provoquent la progression de la glomérulonéphrite en insuffisance rénale chronique (augmentant le risque de développement concomitant d’une maladie cardiovasculaire), et la séquence finit par aboutir à une insuffisance rénale terminale (IRT).

La prise en charge de la glomérulonéphrite suit globalement deux modalités.

1. A) La prise en charge spécifique tourne autour de l’immunosuppression, qui à son tour est régie par des facteurs tels que:

• Diagnostic histologique
• Gravité de la maladie
• Progression de la maladie
• Comorbidités 

 

Les options disponibles sont les suivantes : 

• Corticostéroïdes à forte dose
• Rituximab (un anticorps monoclonal qui provoque la lyse des lymphocytes B)
• Les agents cytotoxiques (p. ex. cyclophosphamide, ainsi que les glucocorticoïdes sont utiles dans les cas graves de glomérulonéphrite post-streptococcique)
•  Échange plasmatique (néphrite proliférative glomérulaire, glomérulonéphrite pauci-immune – utilisé temporairement jusqu’à ce que la chimiothérapie fasse effet)

 

1. B) Avec la progression vers la chronicité, la prise en charge générale se fait sur les lignes de la maladie rénale chronique:
2. En surveillant les tests de la fonction rénale (RFT), l’albumine sérique et le taux d’excrétion des protéines urinaires.
3. En abaissant la pression artérielle et en bloquant l’axe rénine-angiotensine, les diurétiques de l’anse remplissent deux fonctions: l’élimination de l’excès de liquide et la correction de l’hypertension.
4. En s’attaquant aux comorbidités de la progression des maladies chroniques, telles que l’anémie, les anomalies minérales osseuses, l’acidose, les maladies cardiovasculaires et les crampes ou jambes sans repos.
5. En s’attaquant aux comorbidités de la progression des maladies chroniques, telles que l’anémie, les anomalies minérales osseuses, l’acidose, les maladies cardiovasculaires et les jambes / crampes sans repos.
6. Conseils diététiques appropriés.
7. Si nécessaire, préparation à la thérapie de remplacement rénal (RRT).

 

Diagnostic différentiel

Voici quelques différences importantes à prendre en compte lors du diagnostic de glomérulonéphrite:

• Lésion rénale aiguë
• Glomérulonéphrite croissante
• Glomérulonéphrite proliférative diffuse
• Glomérulonéphrite segmentaire focale
• Glomérulonéphrite associée à une infection non streptococcique
• Syndrome de Goodpasture
• Néphrite lupique
• Glomérulonéphrite membranoproliférative
• Glomérulonéphrite post-streptococcique
• Glomérulonéphrite rapidement progressive

 

Les syndromes rénaux suivants imitent fréquemment les premiers stades de la GN aiguë:

• Hématurie idiopathique
• GN chronique avec exacerbation aiguë
• Purpura anaphylactoïde avec néphrite
• Néphrite familiale

 

Pronostic

Parmi les maladies du spectre néphritique

• Les enfants atteints de glomérulonéphrite post-streptococcique sont susceptibles de se rétablir, tandis que les adultes sont plus susceptibles de développer une glomérulonéphrite rapidement progressive (RPGN) et une maladie rénale chronique (MRC).
• La néphropathie à IgA peut entraîner l’un des trois critères de jugement suivants : rémission clinique spontanée chez un tiers des patients, insuffisance rénale terminale (IRT) chez 20 à 40 % des patients et hématurie microscopique persistante chez les autres patients.
• Si l’hématurie est minuscule et que la protéinurie est modeste, le purpura de Henoch Schonlein (HSP) entraîne fréquemment une récupération. Les personnes atteintes du syndrome néphrotique sont plus susceptibles de développer une IRC et, éventuellement, une IRT. La présence concomitante de symptômes néphrotiques et néphritiques implique un pronostic très défavorable.
• La GN pauci-immune se résout généralement d'elle-même avec un traitement rapide et rigoureux (75% des cas). Cependant, si elle n’est pas traitée, elle a un pronostic extrêmement terrible. Malgré le traitement, la glomérulonéphrite membranaire proliférative finit par entraîner une insuffisance rénale terminale (IRT). De plus, même après une greffe de rein, le taux de récidive est important.

 

Parmi les maladies du spectre néphrotique

• Le syndrome néphrotique idiopathique se développe rarement en insuffisance rénale terminale (IRT)
• Le traitement conservateur aide environ un tiers des personnes atteintes de néphropathie membraneuse qui ont une protéinurie sous-néphrotique. Dans les situations de protéinurie sévère, une rémission spontanée a également été observée. Cependant, chez d’autres patients présentant des symptômes du syndrome néphrotique, la rémission peut prendre jusqu’à 6 mois si un traitement suffisant n’est pas reçu.
• Un traitement approprié ralentit la progression de la néphropathie associée au VIH, mais si la maladie évolue vers l’IRT, une greffe de rein peut être nécessaire.
• L’amylose à chaîne légère amyloïde (AL) progresse vers l’IRT en 2 à 3 ans, mais l’amylose amyloïde A (AA) peut être guérie en diagnostiquant et en contrôlant la maladie sous-jacente.

 

Complications

La glomérulonéphrite peut causer des lésions rénales aiguës (IRA) ou une insuffisance rénale chronique progressive. L’IRA est parfois le premier symptôme du développement rapide d’une glomérulonéphrite avec développement croissant. D’autres troubles où l’IRA est associée à la glomérulonéphrite comprennent la vascularite et le syndrome de Goodpasture. La majorité des cas, cependant, passeraient à la glomérulonéphrite chronique et éventuellement à l’IRC et à l’IRT, ce qui nécessite une dialyse.

 

Conclusion 

Le mot « glomérulonéphrite » fait référence à un groupe de maladies rénales caractérisées par une destruction à médiation immunitaire de la membrane basale, du mésangium ou de l’endothélium capillaire, entraînant une hématurie, une protéinurie et une azotémie.

Dans la plupart des cas, la maladie progresse et les patients ont souvent des comorbidités liées, de sorte que l’engagement de diverses disciplines et la communication interprofessionnelle sont essentiels. Alors qu’un néphrologue est presque toujours impliqué dans le traitement des patients atteints de glomérulonéphrite, l’importance d’un médecin généraliste ne peut être sous-estimée, étant donné que les patients ont souvent d’autres maladies en même temps. Les patients qui se présentent aux services ambulatoires avec une protéinurie, une hématurie ou les deux auront besoin d’une évaluation plus approfondie.

Après les premières études de laboratoire et radiographiques, une biopsie rénale peut être nécessaire pour poser un diagnostic. Cela nécessite un effort de collaboration combinant des histopathologistes, des immunologistes, des radiologues et, dans certains cas, des chirurgiens. Les infirmières ont un rôle crucial à jouer dans la prestation de soins appropriés ainsi que dans l’éducation du patient et de sa famille.

Les patients atteints de maladies chroniques nécessitent des évaluations régulières de la fonction rénale, il est donc essentiel d’établir une relation avec un médecin communautaire local. Ceux qui ont une fonction rénale considérablement réduite ont besoin d’une dialyse sur une base régulière, donc s’engager avec l’unité de dialyse est essentiel. Dans l’ensemble, une consultation rapide avec des spécialistes est recommandée pour améliorer les résultats, et une communication interprofessionnelle en temps opportun est essentielle pour assurer des soins de santé de qualité.