Granulome annulaire

Aperçu

Le granulome annulaire (GA) est un trouble inflammatoire de la peau commun caractérisé cliniquement par des papules et des plaques annulaires, lisses et décolorées, et histologiquement par des granulomes nécrobiotiques. Le bon terme pour granulome annulaire est la papulose nécrobiotique.

Le granulome annulaire peut être une réaction d’hypersensibilité retardée à un composant dermique ou un schéma de réaction à de nombreux stimuli. De nombreuses maladies et infestations cutanées, ainsi que diverses formes de lésions cutanées, ont été signalées comme déclencheurs de ces lésions. 

Le granulome annulaire est souvent identifié cliniquement en raison de son apparence distinctive. Cependant, il existe des situations où le diagnostic n’est pas évident et d’autres maladies doivent être explorées. Une biopsie cutanée révèle fréquemment une dégradation du collagène dermique nécrobiotique entourée d’une réponse inflammatoire.

Le granulome annulaire ne nécessite généralement pas de traitement car les papules disparaissent d’eux-mêmes après quelques mois, ne laissant aucune trace. Ils peuvent cependant durer des années. Les lésions individuelles peuvent bénéficier d’un traitement, mais il n’est pas curatif.

Définition du granulome annulaire

Le granulome annulaire (AG) est une affection cutanée dont la cause n’est pas claire et qui est le type le plus fréquent de maladie granulomateuse non infectieuse. La maladie est généralement auto-limitante et inoffensive. Le granulome annulaire est caractérisé par des plaques érythémateuses ou des papules regroupées dans un motif annulaire sur les membres supérieurs.

D’autres formes cliniques de granulome annulaire comprennent le granulome annulaire généralisé, perforant, patché et sous-cutané, en plus de l’apparition la plus fréquente, connue sous le nom de granulome annulaire localisé. Bien qu’il s’agisse d’une maladie bénigne, elle est liée à des troubles plus graves tels que le VIH et le cancer.

Les variantes cliniques suivantes sont reconnues:

• Granulome annulaire localisé:  C’est la variante la plus courante. Les lésions de couleur peau à violacée jusqu’à 5 cm de diamètre décrivent un granulome annulaire localisé. Les marques de surface sur l’épiderme sont souvent atténuées. Des anneaux annulaires peuvent être visibles, ainsi que des papules ou des nodules durs isolés. Le granulome annulaire localisé affecte préférentiellement les pieds, les chevilles, les membres inférieurs et les poignets.
• Granulome annulaire généralisé:  Cette variante est plus fréquente chez les adultes. Le tronc, ainsi que le cou, les membres, le visage, le cuir chevelu, les paumes et la plante des pieds, sont fréquemment touchés. Les lésions varient en taille, des papules dispersées aux plaques annulaires en passant par des taches massives et décolorées qui peuvent être de teinte jaune ou violacée.
• Granulome sous-cutané annulaire:  Ce type est plus fréquent chez les enfants. Le granulome annulaire sous-cutané se distingue par un nodule asymptomatique ferme ou dur dans le derme profond ou les tissus sous-cutanés, avec des lésions individuelles allant de 5 mm à 4 cm de diamètre. Le plateau antéro tibial, les chevilles, les dos du pied, les fesses, les mains, le cuir chevelu et les paupières sont tous touchés.
• Granulome annulaire perforant: Il s’agit d’une forme extrêmement inhabituelle. Le granulome annulaire perforant est généralement limité aux mains et aux doigts dorsaux, mais il peut également affecter le tronc et les extrémités. Un certain nombre de papules ombiliquées superficielles se forment, avec ou sans drainage, et durcissent avec des cicatrices.
• Érythème dermique arqué :  Il s’agit d’un type rare de granulome annulaire qui apparaît comme des taches érythémateuses infiltrantes qui peuvent se transformer en énormes anneaux hyperpigmentés avec clairière centrale.

Certains experts croient que le granulome actinique (AG) est un sous-ensemble du granulome annulaire, tandis que d’autres considèrent l’annulaire actinique comme une maladie distincte mais apparentée.

Épidémiologie

Le granulome annulaire devrait avoir une prévalence de 0,1% à 0,4% et une incidence de 0,1% à 0,4%. Les femmes sont plus susceptibles d’être touchées que les hommes, et la maladie peut affecter les personnes de tout âge. Plus des deux tiers des patients ont moins de 30 ans.

Étiologie 

L’étiologie et la physiopathologie du granulome annulaire restent pour la plupart floues. Le diabète, les maladies thyroïdiennes, les traumatismes mineurs, l’hyperlipidémie, les infections (virus Ebstein-Barr, virus de l’immunodéficience humaine, virus varicelle-zona, tuberculose), les vaccinations, le cancer et certains médicaments ont tous été liés à la maladie.

Malgré le lien conventionnel avec le diabète, les données pour démontrer une véritable association avec le diabète sont insuffisantes. Les experts estiment qu’un clinicien devrait dépister le cancer chez un patient atteint de granulome annulaire si le patient est plus âgé, a une apparence inhabituelle ou large, ou a une maladie résistante. Cependant, d’autres preuves sont nécessaires pour démontrer un véritable lien entre le granulome annulaire et le cancer.

Selon les recherches, les patients atteints du VIH sont plus susceptibles de développer un granulome annulaire généralisé. Il y a également eu des récits d’apparitions extrêmement inhabituelles de granulome annulaire chez les patients atteints du VIH. Il a été démontré que les médicaments antirétroviraux améliorent et aggravent le VIH. Les patients atteints d’un granulome annulaire d’apparition récente qui présentent des facteurs de risque liés au VIH doivent subir un test de dépistage du virus. Les patients atteints d’un granulome annulaire répandu ou perforant doivent également subir un test de dépistage du VIH.

Selon plusieurs études, le stress prolongé est une cause de granulome annulaire. Granulome annulaire a également un tropisme pour la peau exposée au soleil et la peau photo endommagée. Le granulome annulaire photosensible a été associé à l’infection par le VIH. Enfin, après un traitement à l’or et un traitement par allopurinol, diclofénac, quinidine, calcitonine, amlodipine, inhibiteurs de l’ECA, daclizumab, inhibiteurs de point de contrôle et inhibiteurs des canaux calciques, de rares cas de réactions de type granulome annulaire ou granulome annulaire ont été enregistrés.

Physiopathologie

L’étiologie et la pathogenèse de cette maladie restent inconnues. Certains chercheurs pensent que le granulome annulaire est produit par une réaction d’hypersensibilité de type retardé, en particulier une réaction Th1 impliquant IFN-gamma incitant les macrophages à libérer des métalloprotéinases matricielles. Cela conduit finalement à la dégénérescence du tissu conjonctif. Cette notion est prouvée par plusieurs enquêtes.

Des lymphocytes T auxiliaires, par exemple, ont été découverts dans des lésions de granulome annulaire. Une autre étude a découvert que de nombreuses cellules T dans ces lésions étaient CD3+ et avaient des récepteurs interféron-gamma. Il a également été découvert que les macrophages dans les lésions se sont développés en cellules effectrices qui expriment les métalloprotéinases matricielles et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF alpha).

Il a été observé que les patients atteints de granulome annulaire présentaient une insuffisance de la chimiotaxie neutrophile. Les auteurs de cette étude ont émis l’hypothèse qu’en raison de la réponse réduite aux neutrophiles, les macrophages prennent le contrôle d’un site inflammatoire, ce qui entraîne l’inflammation granulomateuse trouvée dans le granulome annulaire par opposition à l’inflammation suppurative de type neutrophile.

Relation avec les maladies systémiques

Le granulome annulaire est lié au diabète de type I, mais il est très rarement lié au diabète de type II et aux maladies thyroïdiennes, selon un nombre accru de patients atteints de granulome annulaire atteints de ces maladies dans de petites séries de cas.

Le granulome annulaire a été associé au cancer, au sida et à des lésions du zona dans de petites séries de cas. Bien qu’aucun schéma définitif liant le granulome annulaire et la maladie systémique n’ait été complètement établi, il a été proposé qu’une histologie atypique (vasculopathie ou neutrophilie extravasculaire) ou une présentation clinique (apparence ou localisation inhabituelle) puisse indiquer une maladie associée. Une étude de 2003 a analysé des cas classiques dans la littérature et n’a trouvé aucune association définie entre le granulome annulaire et les néoplasmes malins.

Certains cancers sont accompagnés d’une variété de maladies paranéoplasiques muco-cutanées. Des lésions qui ressemblent ou dont il est histologiquement vérifié qu’elles sont un granulome annulaire ont été observées en relation avec les éléments suivants:

• Lymphome non hodgkinien
• Lymphome hodgkinien
• Leucémie aiguë myéloïde
• Leucémie lymphoïde chronique
• Leucémie myélomonocytaire
• Leucémie lymphoïde granulaire à grande taille
• Syndrome myélodysplasique
• Lymphome à cellules T
• Lymphome folliculaire
• Lymphome de Lennert
• Tumeurs solides - Tumeurs du sein, cancer du col de l’utérus, cancer du côlon, cancer du poumon, cancer de la prostate, tumeurs testiculaires, cancer de la thyroïde

Symptômes du granulome annulaire

Le granulome annulaire se trouve fréquemment dans une configuration en forme d’anneau ou de cercle sur les faces latérales et dorsales des mains et pieds. En règle générale, il n’y a pas de prurit ou d’autre symptôme associé aux lésions. Le sous-type le plus répandu de granulome annulaire est la variété localisée, qui représente environ 75% de tous les cas signalés.

D’autres formes cliniques de granulome annulaire, en plus de la version localisée, comprennent généralisée, perforante, patch et sous-cutanée. Le granulome annulaire généralisé est caractérisé par de nombreuses papules de couleur chair dans un motif annulaire sur le tronc et les extrémités. Ces lésions, contrairement à l’apparence conventionnelle, sont souvent prurigineuses. La forme généralisée représente jusqu’à 15% des cas de granulome annulaire. Ce sous-type est rarement auto-résolutif et a une mauvaise réponse au traitement.

De gros nodules aux extrémités caractérisent le granulome annulaire sous-cutané. Ces nodules sont également connus sous le nom de nodules pseudo rhumatoïdes. Le granulome annulaire sous-cutané est pratiquement exclusivement observé chez les enfants, la maladie apparaissant entre 1 et 14 ans.

Le patch de granulome annulaire apparaît avec des papules érythémateux qui peuvent couvrir des quantités considérables de peau. Il y a un certain chevauchement entre ce sous-type et les éruptions granulomateuses réactives; il peut parfois être difficile de faire la distinction entre les deux. Le granulome annulaire perforant est caractérisé par des papules ombiliquées. Les lésions peuvent être limitées aux membres ou elles peuvent inclure à la fois le tronc et les extrémités. On s’attend à ce qu’environ la moitié des patients atteints de la forme localisée du granulome annulaire subissent une rémission spontanée dans les deux ans. Un patient peut avoir plus d’un sous-type de granulome annulaire.

Diagnostic

Études en laboratoire

Les tests de laboratoire chez les patients atteints de granulome annulaire sont pour la plupart non concluants (GA). Il n’est pas nécessaire de faire un bilan supplémentaire avec des antécédents typiques et des résultats d’examen physique peu impressionnants

Si des antécédents complets ne sont pas disponibles ou si une maladie systémique est suspectée, des tests de laboratoire pertinents doivent être effectués pour exclure d’autres diagnostics. Une numération formule sanguine NFS, une vitesse de sédimentation érythrocytaire et une étude du facteur rhumatoïde, par exemple, peuvent aider à exclure d’autres causes possibles de nodules dans le granulome sous-cutané annulaire.

Études d’imagerie

Les examens d’imagerie ne sont généralement pas nécessaires pour diagnostiquer le granulome annulaire. Les radiographies, les tomodensitogrammes ou les IRM, d’autre part, peuvent être utiles dans l’examen des lésions sous-cutanées atypiques.

Les radiographies annulaires du granulome sous-cutané indiquent une tumeur non spécifique des tissus mous sans calcification. Le granulome annulaire sous-cutané se présente sur les tomodensitogrammes comme une masse mal définie avec une atténuation variable et une amélioration du contraste. Le granulome annulaire sous-cutané se présente sur les IRM comme une tumeur avec des limites mal définies qui est limitée au tissu sous-cutané. Les résultats de l’IRM peuvent être suggestifs avec le granulome annulaire sous-cutané, mais ne sont pas diagnostiqués.  

Procédures

Une biopsie est conseillée pour une lésion sous-cutanée ainsi qu’une apparence inhabituelle en termes d’antécédents (par exemple, expansion rapide, inconfort) ou d’emplacement de la lésion.

Gestion

Bien que les lésions du granulome annulaire disparaissent normalement, elles peuvent revenir. Le traitement est parfois conseillé pour cette raison, ainsi que pour des raisons esthétiques. De nombreuses thérapies sont testées par des médecins, mais les recherches sont insuffisantes pour les étayer. En outre, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative dans la durée des lésions entre les personnes non traitées et traitées dans une étude portant sur 67 patients atteints de granulome annulaire.

Malgré un manque de preuves, les experts croient que l’injection intralésionnelle de stéroïdes est le traitement de première ligne pour les lésions de granulome annulaire. Certains types de traumatismes aux lésions, tels que la biopsie, les piqûres, l’incision et la cryothérapie, ont été signalés pour améliorer la lésion. Dans plusieurs recherches, la photothérapie a donné des avantages encourageants. Le laser excimère et le laser à colorant pulsé ont été jugés efficaces.

L’efficacité de l’hydroxychloroquine a été démontrée dans quelques études et rapports modestes. Malgré le fait que des preuves supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l’efficacité, certains chercheurs pensent que l’hydroxychloroquine devrait être utilisée comme traitement de première intention pour le granulome annulaire répandu. Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumoral-alpha se sont révélés efficaces dans le traitement du granulome annulaire répandu et persistant.

Cependant, comme indiqué précédemment, il y a eu des cas d’inhibiteurs du TNF-alpha causant ou intensifiant la maladie, donc des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les risques et les avantages de l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-alpha pour traiter cette maladie. Une excision chirurgicale a également été tentée; cependant, les lésions ont tendance à revenir.

La vitamine E, l’isotrétinoïne, les tétracyclines, les interférons intra lésionnels, l’imiquimod topique, la niacinamide, le calcitriol oral, la dapsone, l’hydroxyurée, le tacrolimus topique, la clofazimine et la rifampicine ont tous été essayés et se sont révélés utiles dans de petites études.

Granulome annulaire généralisé

Granulome annulaire généralisé est plus chronique et méchant. Malheureusement, il n’y a pas beaucoup de méthodes pour traiter la maladie au sens large qui est toujours efficace. Au cours des 10 à 15 dernières années, le succès de l’utilisation de l’ultraviolet (UV) B, principalement des UVB à bande étroite, un traitement raisonnablement inoffensif par rapport aux alternatives, l’a élevé à une option de première intention pour le granulome annulaire répandu. Une étude rétrospective de 13 cas de granulome annulaire généralisé traité par UVB à bande étroite a été publiée en 2015.

Les preuves soutiennent l’utilisation de la photothérapie avec du psoralène et des UVA oraux (PUVA) comme option de traitement de première intention pour le granulome annulaire répandu. Cependant, lors du traitement d’une maladie essentiellement bénigne, les risques de malignité doivent être évalués.

Sur la base de nombreux rapports de cas, l’isotrétinoïne pourrait être le traitement de première intention. Comme en témoignent une vaste série de cas et des rapports individuels, les antipaludéens peuvent également être extrêmement efficaces. Le traitement le plus efficace était la chloroquine, mais l’hydroxychloroquine était également efficace.

Six patients présentaient un granulome annulaire résistant au traitement normal. Pendant trois mois, les patients ont reçu une combinaison mensuelle de rifampicine 600 mg, d’ofloxacine 400 mg et de chlorhydrate de minocycline 100 mg. Les plaques ont été entièrement éliminées trois à cinq mois après le début du traitement.

Certains patients se sont plaints d’hyperpigmentation post-inflammatoire. Bien que le traitement ait été efficace, les auteurs ont indiqué que davantage de recherches sont nécessaires pour prouver que cette thérapie combinée est une option de traitement viable pour le granulome annulaire généralisé.

Diagnostic différentiel

• Granulome actinique annulaire
• Kyste dermoïde
• Érythème noueux
• Érythème annulaire centrifuge
• Élastose perforans serpiginosa
• Granulome à corps étranger
• Piqûre d’insecte
• Lichen plan
• Nécrobiose lipoidica diabeticorum
• Granulome annulaire perforant
• Collagénose perforante
• Nodule rhumatoïde
• Granulome sous-cutané annulaire
• Sarcoïdose

Pronostic

Le granulome annulaire est un trouble inoffensif et auto-limitant. Les lésions peuvent se dissoudre spontanément sans laisser d’effets résiduels, généralement en quelques mois à quelques années. Il n’existe pas de traitement efficace pour le GA, mais comme les lésions sont généralement asymptomatiques, une attente vigilante est souvent suffisante.

Pour la majorité des gens, la maladie disparaît après quelques années. Lorsqu’il se propage à divers endroits (forme généralisée), il a tendance à être plus persistant que lorsqu’il est isolé à un endroit (forme localisée).

Complications

Le granulome annulaire est une affection bénigne, souvent auto-limitante.

Conclusion 

Le granulome annulaire (GA) est un trouble cutané granulomateux non infectieux avec un large panel de morphologies cutanées. La dégradation du collagène, le dépôt de mucine et les histiocytes palissadés ou interstitiels le définissent. Bien que le mécanisme sous-jacent au développement de GA soit inconnu, la recherche suggère qu’il est causé par une réaction d’hypersensibilité à médiation cellulaire

Le GA atypique a des corrélations systémiques avec le diabète, les problèmes de thyroïde, les anomalies lipidiques, le cancer et l’infection. Les thérapies localisées dirigées vers la peau se distinguent des médicaments immunomodulateurs ou immunosuppresseurs systémiques.

Les patients souffrant de granulome annulaire doivent consulter leur médecin de soins primaires, leur interniste ou leur dermatologue. La chose la plus importante à comprendre est que cette lésion cutanée est bénigne et peut régresser spontanément. La majorité des cas ne nécessitent pas de traitement. Les patients cherchent cependant un traitement pour l’esthétique. Malheureusement, malgré la disponibilité de dizaines de traitements, aucun d’entre eux ne fonctionne de manière cohérente ou fiable; les récidives sont courantes avec tous les traitements.