impuissance

Date de la dernière mise à jour: 13-May-2023

Écrit à l'origine en anglais

Impuissance

L’incapacité à atteindre ou à maintenir une érection pénienne dure adaptée à des rapports sexuels satisfaisants est décrite comme une dysfonction érectile (DE), anciennement connue sous le nom d’impuissance. Bien que cette définition ne spécifie pas de période, d’autres ont déclaré que la condition doit durer au moins six mois. C’est un trouble répandu chez les hommes de plus de 40 ans, la prévalence augmentant fortement à mesure qu’ils vieillissent et ont plus de comorbidités.

l’impuissance est un symptôme courant d’une variété de maladies sous-jacentes et un facteur de risque cardiovasculaire important mais sous-estimé. L’impuissance peut être causée par toute affection qui affecte les artères péniennes, les nerfs, la production d’hormones, le tissu musculaire lisse, l’endothélium corporel ou l’albuginée de la tunique. L’impuissance est bien connue d’être liée aux maladies cardiovasculaires, au diabète sucré, à l’hyperlipidémie et à l’hypertension, parmi d'autres conditions. L’autre mécanisme commun chez ces patients semble être un dysfonctionnement endothélial.

Alors que la grande proportion de patients atteints d’impuissance auront une maladie organique, certains, en particulier les hommes plus jeunes, peuvent avoir un état psychologique primaire. Même si la raison sous-jacente est organique, l’impuissance a presque toujours des ramifications psychologiques en termes de mariage et de problèmes interpersonnels, de normes et d’attentes de la société, de perte d’estime de soi, de culpabilité, d’anxiété et de dépression, pour n’en nommer que quelques-uns. L’impuissance peut avoir un impact émotionnel grave sur le patient et son conjoint, ainsi qu’une influence négative sur leur qualité de vie. La dysfonction érectile, d’autre part, est pratiquement généralement guérissable.

 

Épidémiologie

Il est difficile d’obtenir des chiffres précis sur la prévalence réelle de l’impuissance parce que beaucoup de gens ne demandent pas d’aide médicale et de nombreux médecins hésitent à se renseigner sur leur santé sexuelle. Selon les meilleures données disponibles, l’impuissance affecte 53 % des hommes aux États-Unis âgés de 40 à 70 ans. On pense qu’au moins 35 à 50 millions d’hommes aux États-Unis et au moins 155 millions d’hommes dans le monde souffrent d’impuissance. En raison des préjugés liés aux rapports, des considérations culturelles et de l’incapacité générale de nombreux cliniciens à s’enquérir de la santé sexuelle de leurs patients masculins et des préoccupations en matière de honte, ces chiffres sont probablement une sous-estimation du nombre réel d’hommes atteints d’impuissance.

L’impuissance est reconnue comme étant directement liée à l’âge et à l’existence d’autres comorbidités telles que le diabète, l’hypogonadisme et les maladies cardiovasculaires. Les meilleures données disponibles de la Massachusetts Male Aging Study révèlent une prévalence globale de 53 %, la fréquence augmentant considérablement avec l’âge. Environ 45% des hommes sont touchés par l’impuissance à l’âge de 40 ans, et 72% des hommes auront l’impuissance à l’âge de 70 ans. L’Enquête nationale sur la santé et la vie sociale, ainsi que d’autres enquêtes, ont étayé ces conclusions.

 

Physiopathologie de l’impuissance

Physiopathologie de l’impuissance

La relaxation du muscle lisse intra caverneux est une étape cruciale dans l’activité de l’érection pénienne. Cela permet à plus de sang de circuler dans les corps caverneux, qui se remplissent et compriment les veines émissaires, limitant ainsi le débit veineux. Les noyaux préoptiques paraventriculaires et médiaux de l’hypothalamus sont responsables de ce processus. Les signaux circulent du système nerveux parasympathique vers les nerfs parasympathiques du plexus sacré S2-S4, qui se déplacent ensuite vers le pénis via les nerfs caverneux. Le processus érectile est commencé par l’oxyde nitrique libéré par les terminaisons nerveuses caverneuses, et il est maintenu par l’oxyde nitrique produit par les cellules endothéliales.

Lorsque l’oxyde nitrique atteint le muscle lisse, il induit la formation de guanosine monophosphate cyclique (GMP cyclique). Le GMP cyclique active la protéine kinase G, qui ouvre les canaux potassiques tout en fermant les canaux calciques. Un faible taux de calcium intracellulaire détend le tissu musculaire lisse dans les artères intra caverneuses, entraînant une augmentation du flux artériel et de l’activité veino-occlusive. Une fois l’érection établie, tout cela se traduit par une érection dure avec un flux sanguin minimal dans ou hors des corps. Lorsque la GMP cyclique est métabolisée par la phosphodiestérase pénienne, le muscle lisse corporel se contracte à nouveau et le processus se répète. l’impuissance peut être causée par une pathologie résultant de l’un de ces trois processus.

 

Cause de l’impuissance

Cause de l’impuissance

Les médecins avaient l’habitude d’attribuer l’impuissance à des problèmes psychologiques ou, dans le cas des hommes plus âgés, au processus de vieillissement. Le point de vue de la communauté médicale a évolué. Bien que devenir excité prenne plus de temps à mesure que vous vieillissez, les problèmes érectiles réguliers nécessitent des soins médicaux. De plus, le problème n’est pas toujours psychologique. Les problèmes physiques, selon les urologues, sont responsables de la majorité des occurrences à long terme de l’impuissance chez les hommes de plus de 50 ans.

 

Impuissance chez les hommes plus âgés 

Les vaisseaux sanguins sont principalement impliqués dans les érections. Et les troubles qui entravent l’apport sanguin au pénis sont les causes les plus fréquentes d’impuissance chez les hommes âgés. L’athérosclérose (durcissement des artères) et le diabète en sont deux exemples. Une autre cause pourrait être une veine défectueuse dans le pénis qui permet au sang de s’écouler trop rapidement. l’impuissance peut être causée par une variété de conditions, y compris des anomalies hormonales et certaines procédures.

Le système nerveux régule les activités des vaisseaux sanguins qui conduisent à une érection. Certains médicaments ont le potentiel de perturber les signaux nerveux qui provoquent une érection. Les stimulants, les tranquillisants, les diurétiques, les antihistaminiques et les médicaments contre l’hypertension artérielle, la malignité ou la dépression en font partie. Cependant, vous ne devriez arrêter de prendre un traitement que si le médecin vous le demande. L’impuissance peut être exacerbée par l’alcool, le tabac et les drogues illicites comme la marijuana.

 

Impuissance chez les hommes plus jeunes

La cause la plus fréquente d’impuissance chez les hommes plus jeunes est les problèmes psychosociaux. La tension et l’anxiété peuvent survenir à la suite d’une mauvaise communication avec le conjoint ou de différences d’intérêts sexuels. Le problème pourrait être dû aux éléments suivants:

  • Dépression
  • Fatigue
  • Stress
  • Vous avez le sentiment que vous n’êtes pas assez bon.
  • Phobies sexuelles
  • Parents ou pairs qui vous rejettent
  • Abus sexuels dans l’enfance

 

Diagnostic d’impuissance

Tests de laboratoire

Tests de laboratoire

Des investigations cliniques peuvent être nécessaires en fonction des antécédents du patient et des résultats de l’examen. Les tests de laboratoire pour les hommes atteints d’impuissance devraient inclure le taux de glucose à jeun, le profil lipidique à jeun et, dans certaines circonstances, le taux de testostérone totale, selon la Consultation internationale sur la médecine sexuelle de la Société internationale de médecine sexuelle. Chez certaines personnes à haut risque ou patients symptomatiques atteints de SBAU (Symptômes du bas appareil urinaire) l’American Urological Association et la plupart des autres lignes directrices préconisent le dépistage du cancer de la prostate à l’aide d’un examen rectal digital et d’un test de l'antigène spécifique de la prostate chez les hommes cherchant un traitement contre l’impuissance. 

Le diabète sucré de type 2 n’est pas diagnostiqué chez 5 à 15% des hommes atteints d’impuissance, selon des études. En outre, l’impuissance affecte 32 à 70% des hommes atteints de diabète de type 2. Les hommes atteints de diabète sucré de type 2 développent une impuissance à un âge plus jeune que les hommes sans diabète sucré, et le risque ajusté selon l’âge d’impuissance complète est environ trois fois plus élevé. Une glycémie plasmatique à jeun (100-126 mg / dl) et / ou une hémoglobine glyquée (5,7% ou 6,5%, respectivement) et, si indiqué, un test de tolérance au glucose oral de 75 g de 2 heures peut être utilisé pour déterminer la présence d’une intolérance sous-jacente au glucose / d’une altération de la glycémie ou le diabète sucré de type 2.

Le dépistage d’un faible taux de testostérone avec un test de testostérone totale le matin est le test de choix chez les hommes atteints d’impuissance et de libido hypoactive, de réponse inadéquate aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5i), d’éjaculation retardée et de tous les hommes atteints de diabète sucré, selon les lignes directrices. De faibles niveaux de testostérone totale chez les hommes atteints d’impuissance sont observés dans une grande variété d’études, allant de 12 % à 37 %. Le seuil de testostérone pour maintenir une érection est faible (159 ng / ml), et l’impuissance est souvent un signe d’hypogonadisme plus grave. L’insuffisance en testostérone est peu probable si les niveaux de testostérone totale sont inférieurs à 346 ng / dL. Si la testostérone totale est inférieure à 346 ng / dL, un deuxième échantillon de sang veineux matinal, ainsi que des taux sériques d’hormone lutéinisante et de prolactine, doivent être prélevés après au moins une semaine. Le niveau d’hormone lutéinisante sérique, qui est élevé dans l’hypogonadisme primaire et diminué dans l’hypogonadisme secondaire, est utilisé pour déterminer le sous-type d’insuffisance de testostérone. Chez les hommes plus âgés et obèses, ou les hommes atteints de cirrhose du foie , qui présentent des symptômes chroniques et suspects et une concentration limite de testostérone totale, la mesure de la globuline liant les hormones sexuelles peut être bénéfique. L’hypogonadisme hypogonadotrope (secondaire) à une relation causale avec l’hyperprolactinémie. L’hypogonadisme hypogonadotrope (primaire) a une relation causale avec l’hémochromatose. D’autres tests, tels que l’hormone stimulant la thyroïde (TSH) et d’autres niveaux d’hormones hypophysaires, les tests d’imagerie hypophysaire, l’analyse chromosomique, la numération globulaire complète et l’analyse d’urine, peuvent être recommandés en fonction des antécédents, de l’examen physique et des résultats de ces tests initiaux.

 

Évaluation psychologique

L’évaluation psychologique des hommes atteints d’impuissance peut fournir des informations sur l’importance des relations, des éléments culturels et religieux, de la dépression et d’autres aspects psychologiques, selon toutes les lignes directrices. Les patients ayant des problèmes psychiatriques concomitants ou les hommes plus jeunes atteints d’impuissance principale à vie doivent être référés à un psychiatre ou à un psychologue axé sur la santé sexuelle.

 

Tests de tumescence et de rigidité pénienne nocturnes

Les érections au milieu de la nuit et tôt le matin sont des événements physiologiques normaux qui se produisent pendant le sommeil à mouvements oculaires rapides. L’impuissance organique est généralement indiquée par des érections nocturnes réduites ou absentes. En utilisant des tests de tumescence et de rigidité pénienne nocturnes avec surveillance RigiScan, l’existence, la fréquence, la longueur et la rigidité des érections nocturnes peuvent être déterminées. Cependant, les tests de tumescence et de rigidité péniens nocturnes sont davantage une curiosité historique, et leur application actuelle dans l’évaluation des hommes atteints d’impuissance se limite principalement aux évaluations médico-légales de la fonction érectile.

 

Test d’injection intracaverneuse

Ce test ambulatoire est une administration intracaverneuse faite par un médecin de médicaments vasoactifs tels que l’alprostadil, suivie d’une évaluation de 10 minutes de la rigidité ou de la déformation du pénis. L’impuissance psychogène est indiquée par le développement d’une érection dure dans les 10 minutes qui dure 30 minutes. Cependant, comme un résultat positif peut être observé chez les patients atteints de troubles vasculaires modérés, sa valeur en tant que test de diagnostic est minime.

 

Tests vasculaires

Tests vasculaires

L’imagerie Doppler couleur, la pharmaco-angiographie pénienne et la cavernométrie et la cavernosographie par perfusion dynamique sont quelques-uns des tests vasculaires disponibles.

Après une injection intracaverneuse d’un médicament vasoactif (par exemple, alprostadil), l’imagerie Doppler couleur peut révéler l’hémodynamique pénienne et différencier l’insuffisance artérielle et l’insuffisance veino-occlusive d’autres sources d’impuissance. La pharmaco-angiographie doit être limitée pour les jeunes hommes présentant un traumatisme artériel et une mauvaise hémodynamique doppler, ou pour l’embolisation du priapisme à haut débit causé par une fistule artério-lacunaire après un traumatisme pénien ou périnéal, selon toutes les recommandations. Après une administration intracaverneuse d’un médicament vasodilatateur, le corps caverneux est injecté avec une solution saline et un colorant radio-opaque pour évaluer l’efficacité du mécanisme veino-occlusif et l’emplacement de la fuite veineuse corporelle. Dans les soins de l’impuissance d’aujourd’hui, ces diagnostics supplémentaires, la chirurgie reconstructive vasculaire et / ou les procédures de ligature veineuse sont rarement effectués.

 

Tests neurophysiologiques

Les tests neurophysiologiques ont une utilité clinique limitée car ils ne peuvent quantifier la fonction des nerfs périnéaux qu’indirectement en mesurant le retard de l’arc réflexe sacré et l’amplitude du signal.

 

Traitement de l’impuissance

Le traitement de l’impuissance nécessite des changements de mode de vie pour réduire l’impact des facteurs de risque vasculaires concomitants, ainsi que des médicaments seuls ou en conjonction avec un traitement psychosexuel pour guérir le dysfonctionnement organique ou psychosexuel. Les patients et les partenaires doivent être informés de son efficacité, de ses avantages, de sa pertinence et de ses dangers afin que leurs attentes soient raisonnables.

Les hommes atteints d’impuissance ont des choix de traitement efficaces, sûrs et bien tolérés. La gravité et la cause sous-jacente de l’impuissance, l’état de santé général du patient et son état concomitant, ainsi que les préférences du patient et de son partenaire jouent tous un rôle dans la décision de traitement. En cas d’échec du traitement, il est recommandé de passer des médicaments oraux de première intention aux médicaments de deuxième et troisième intention.

 

Prise en charge des patients atteints d’une maladie coronarienne

Traitement de l’impuissance

La dyslipidémie, l’hypertension, le tabagisme, le diabète, l’obésité, l’activité physique insuffisante et les antécédents familiaux de développement précoce de la maladie coronarienne sont tous des facteurs de risque d’impuissance et de maladie coronarienne. l’impuissance peut être un prédicteur et un antécédent de divers types de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, car elle augmente le risque de maladie cardiovasculaire de 1,4 fois. L’électrocardiographie à l’exercice, un score calcique de l’artère coronaire ou une angiographie par tomodensitométrie coronaire doivent être utilisés pour évaluer les hommes présentant une impuissance vasculaire établie ou suspectée ou de nombreux facteurs de risque vasculaires, y compris le diabète sucré, pour l’ischémie myocardique silencieuse. 

Les lignes directrices du deuxième groupe de consensus de Princeton pour la prise en charge de l’impuissance chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires sont suivies par la plupart des lignes directrices sur l’impuissance, qui préconisent de classer les patients dans l’une des trois classifications de risque en fonction de leurs facteurs de risque: faible, intermédiaire et élevé. Ces catégories de risque peuvent être utilisées pour prendre une décision de traitement quant au début ou à la reprise de l’activité sexuelle. Après l’éducation et les conseils appropriés, la plupart des hommes atteints de maladie coronarienne peuvent reprendre en toute sécurité l’activité sexuelle et obtenir un traitement contre l’impuissance. Chez les personnes correctement diagnostiquées et conseillées, le risque cardiaque d’activité sexuelle chez les hommes atteints de maladies cardiovasculaires est négligeable. Chez les personnes ayant ou non des problèmes cardiovasculaires déjà établis, il n’y a aucune information selon laquelle les traitements contre l’impuissance actuellement approuvés augmentent le risque cardiovasculaire global.

 

Changements de style de vie et modification des facteurs de risque

Traitement de l’impuissance

Toutes les lignes directrices reconnaissent que tout traitement pharmaceutique ou psychologique de l’impuissance doit être précédé ou suivi de changements de mode de vie et de gestion des facteurs de risque. Les hommes atteints de maladies cardiovasculaires ou métaboliques concomitantes, telles que le diabète ou l’hypertension, ainsi que de difficultés psychologiques, peuvent bénéficier d’ajustements de style de vie. L’arrêt du tabac, le maintien d’un poids santé, l’exercice régulier et la gestion correcte de ces troubles peuvent tous aider à prévenir le développement de l’impuissance. Les hommes qui ont commencé à faire de l’activité physique au milieu de la quarantaine avaient un risque d’impuissance 75% plus faible que ceux qui sont restés sédentaires, selon la Massachusetts Male Aging Study, et un exercice constant a entraîné une incidence considérablement plus faible d’impuissance sur une période de suivi de 8 ans. De même, l’exercice rigoureux et la perte de poids ont considérablement amélioré la fonction érectile dans un multicentrique, étude randomisée et ouverte sur des hommes obèses. Chez les personnes insensibles ou réfractaires, le traitement de la dyslipidémie peut améliorer l’impuissance dans les 3 mois et augmenter considérablement la réponse aux médicaments contre l’impuissance. Cependant, il existe des preuves contradictoires sur les avantages de cesser de fumer pour améliorer la fonction érectile.

 

Thérapie psychosexuelle

Le fondement de l’anxiété diffère d’un patient à l’autre , de sorte que la thérapie psychosexuelle pour l’impuissance n’est pas standardisée. Les problèmes relationnels, la dépression, la honte, les abus sexuels antérieurs, le manque de connaissances sexuelles et les problèmes d’intimité peuvent tous causer de l’anxiété ou des conflits, qui peuvent apparaître comme de l’impuissance. Les thérapies psychosexuelles peuvent aller du simple coaching sexuel et de l’éducation à la thérapie cognitive et comportementale et sont souvent associées à des médicaments contre l’impuissance en consultation avec le médecin. Un pourcentage considérable de personnes atteintes d’impuissance organique font face à des impacts psychologiques défavorables, ce qui peut entraîner une plus grande anxiété de performance et une dysfonction érectile pire.

 

Pharmacothérapie orale par impuissance

Pharmacothérapie orale par impuissance

Les inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) peuvent aider avec succès les rapports sexuels chez 65 à 70% des hommes atteints d’impuissance, y compris ceux souffrant d’hypertension, de diabète, de lésions de la moelle épinière et d’autres problèmes médicaux associés. Les inhibiteurs de la PDE5 inhibent sélectivement l’isoenzyme de la PDE5, provoquant une vasodilatation, une augmentation de l’apport sanguin corporel et une érection en augmentant la quantité de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) suffisante pour la relaxation des muscles lisses. L’efficacité globale pour les différents inhibiteurs de la PDE5 semble être similaire et est liée à la gravité de l’impuissance, avec une efficacité considérablement plus faible chez les patients atteints d’impuissance vasculaire sévère, d’impuissance diabétique et de prostatectomie post-radicale. Les caractéristiques pharmacocinétiques du sildénafil, du tadalafil, du vardénafil et de l’avanafil varient. Les inhibiteurs de la PDE5 sont choisis par les patients et les médecins en fonction du coût, de la tolérance et des caractéristiques pharmacocinétiques, telles que le temps d’apparition et la durée. Les médicaments inhibiteurs de la PDE5 peuvent être pris pendant une longue période, et bien qu’il n’y ait aucune preuve de tachyphylaxie ou de tolérance, les utilisateurs peuvent devenir moins réactifs à mesure que leur maladie vasculaire du pénis sous-jacente s’aggrave. Avant de poursuivre des thérapies plus invasives, la plupart des patients préféreraient essayer un autre inhibiteur de la PDE5.

Les hommes qui participent à des rapports sexuels fréquents ou qui considèrent la spontanéité des rapports sexuels comme un objectif de traitement important choisissent généralement des doses quotidiennes de tadalafil , car il a une efficacité et des taux d’effets indésirables similaires à ceux des inhibiteurs de la PDE5 à la demande. La fonction endothéliale et la fonction érectile peuvent être améliorées ou restaurées par administration quotidienne. L’utilisation de tadalafil à forte dose pris quotidiennement ou un jour sur deux pour traiter les défaillances de tadalafil à la demande a été documentée, mais le coût du traitement est prohibitif. Les effets secondaires des inhibiteurs de la PDE5 sont généralement temporaires, légers à modérés , dose-dépendants et disparaissent normalement après 5 à 6 semaines de traitement continu. Les maux de tête, les rougeurs du visage, la dyspepsie, les douleurs musculaires ou dorsales et la congestion nasale sont les effets secondaires les plus fréquemment signalés.

Bien qu’une relation causale n’ait pas été prouvée, les inhibiteurs de la PDE5 ont été liés à la neuropathie optique ischémique non artéritique. Il n’y avait pas d’incidence accrue de neuropathie optique ischémique non artéritique dans une cohorte de 4 millions de vétérans de plus de 50 ans atteints d’impuissance gérée par des inhibiteurs de la PDE5. Cependant, la perte ou la déficience visuelle nécessite une évaluation ophtalmologique rapide et l’arrêt de l’utilisation des inhibiteurs de la PDE5.

L’administration concomitante de médicaments inhibiteurs de la PDE5 avec des nitrates organiques à courte ou à longue durée d’action, tels que la nitroglycérine ou le dinitrate d’isosorbide, peut aggraver les actions hypotensives de ces traitements.

 

Dispositifs de constriction sous vide

L’insertion du pénis flasque dans un cylindre à vide et la création d’un vide avec une pompe à vide intégrée à la main ou à la batterie pour produire une tumescence ou une dureté significative, qui est soutenue par un anneau de constriction à la base du pénis, sont des exemples de dispositifs de constriction sous vide. Parce que la relaxation des muscles lisses trabéculaires ne se produit pas et que le sang est retenu dans les corps caverneux distaux à l’anneau constricteur, une érection de dispositif de constriction sous vide est différente d’une érection normale.

Bien que 65 à 70% des hommes finissent par apprendre l’utilisation d’un dispositif de constriction sous vide et effectuent des rapports sexuels, les pourcentages de satisfaction varient de 28% à court terme à 70 % après un suivi de deux ans. Les dispositifs de constriction sous vide sont plus courants chez les couples dans la quarantaine et la cinquantaine, mais ils nécessitent beaucoup d’énergie et de compréhension de la part des deux partenaires. Les ecchymoses, l’éjaculation bloquée et parfois douloureuse, la douleur au site de l’anneau et l’instabilité du pénis due à la rotation de la base du pénis sont tous des effets secondaires possibles.

 

Traitement chirurgical de l’impuissance

Traitement chirurgical de l’impuissance

Les patients atteints d’une maladie artérielle ou veineuse pénienne importante, d’une fibrose corporelle ou d’une maladie de La Peyronie qui sont réfractaires ou ne conviennent pas aux médicaments contre l’impuissance sont fréquemment traités chirurgicalement pour l’impuissance.

Les implants péniens gonflables à plusieurs composants ont une forte proportion de satisfaction des patients. L’infection prothétique et la défaillance de l’appareil sont peu fréquentes. L’infection nécessite le retrait de la prothèse et son remplacement, soit immédiatement, soit par étapes. Chez les hommes atteints de maladie athéroscléreuse pénienne ou de dysfonctionnement veino-occlusif corporel, la revascularisation artérielle pénienne et la chirurgie de ligature veineuse sont liées à de mauvais résultats. À l’exception des jeunes hommes qui ont un blocage traumatique ou une sténose de l’artère pudendale interne ou de l’artère pénienne commune en raison d’une fracture pelvienne antérieure de type livre ouvert, ils sont rarement nécessaires.

 

Conclusion

L’impuissance est un problème courant qui est lié à une qualité de vie inférieure pour le patient et son compagnon. L’obésité, le manque d’activité physique, le diabète sucré, l’hypertension, la dyslipidémie, les maladies coronariennes et le tabagisme sont tous des facteurs de risque de cette maladie. En outre, l’impuissance est un déterminant de la santé cardiovasculaire ultérieure et de l’ischémie myocardique silencieuse et peut être le premier indicateur d’un dysfonctionnement endothélial généralisé. La plupart des hommes répondent bien aux médicaments contre l’impuissance seuls ou en conjonction avec une thérapie psychosexuelle graduée pour améliorer et / ou restaurer la fonction sexuelle. Dans l’ensemble, les lignes directrices sélectionnées montrent un niveau élevé d’accord sur la gestion de l’impuissance, avec peu de divergences.