Infection respiratoire aiguë

Les infections des voies aériennes supérieures et les infections des voies aériennes inférieures sont les deux types d’infections respiratoires aiguës. Les voies aériennes, allant du nez aux cordes vocales du larynx, ainsi que les sinus paranasaux et l’oreille moyenne, constituent le système respiratoire supérieur. L’extension des voies aériennes de la trachée et des bronches aux bronchioles et aux alvéoles représente les voies respiratoires inférieures. En raison de la possibilité d’infection ou de toxines microbiennes se propageant dans tout le corps, de l’inflammation et de l’altération de la fonction pulmonaire, les infections respiratoires aiguës ont des conséquences systémiques. La diphtérie, la coqueluche et la rougeole sont des infections évitables par la vaccination qui attaquent le système respiratoire ainsi que d’autres organes.

Sauf pendant la période néonatale, les infections respiratoires aiguës sont la cause la plus fréquente de maladie et de décès chez les enfants de moins de cinq ans, avec une moyenne de trois à sept épisodes par an, indépendamment de leur lieu de résidence ou de leur situation financière. Cependant, le pourcentage de maladies bénignes à graves diffère entre les pays à revenu élevé et les pays à faible revenu, et la gravité des infections des voies respiratoires inférieures chez les enfants de moins de cinq ans est pire dans les pays en développement en raison des différences dans les étiologies et les facteurs de risque spécifiques, ce qui entraîne un taux de létalité plus élevé. Malgré le fait que le traitement médical peut réduire à la fois la gravité et la mortalité à une certaine quantité, de nombreuses infections graves des voies respiratoires inférieures ne bénéficient pas du traitement, en raison d’un manque de médicaments antiviraux très puissants. Chaque année, 11 millions d’enfants meurent. Selon les statistiques, 2 millions de personnes sont mortes d’infections respiratoires aiguës en 2000, dont 70% en Afrique et en Asie du Sud-Est. Selon l’Organisation mondiale de la santé, 2 millions d’enfants de moins de cinq ans meurent de pneumonie chaque année.

 

Infections des voies respiratoires supérieures

Les maladies infectieuses les plus fréquentes sont les infections des voies respiratoires supérieures. Elles comprennent le rhume, la sinusite, les infections de l’oreille, la pharyngite aiguë ou l’amygdalite, l’épiglottite et la laryngite – les deux dernières causant les séquelles les plus graves (surdité et fièvre rhumatismale aiguë, respectivement). Un grand pourcentage d’infections des voies respiratoires supérieures sont causées par des virus. Les rhinovirus sont à l’origine de 25 à 30 % des infections respiratoires hautes, suivis des virus respiratoires syncytiaux (VRS), des virus parainfluenza et grippaux, des métapneumovirus humains et des adénovirus, qui représentent 25 à 35 % des infections des voies respiratoires supérieures, des coronavirus pour 10 % et des virus inconnus pour le reste. Les complications des infections des voies respiratoires supérieures sont plus importantes que les infections parce que la plupart des infections des voies respiratoires supérieures sont auto-limitantes. Les infections virales aiguës prédisposent les nourrissons aux infections bactériennes des sinus et de l’oreille moyenne, et les infections des voies respiratoires inférieures peuvent être causées par l’inhalation de particules et de cellules infectées.

 

Rhinite aiguë (rhume)

La rhinite aiguë, généralement connue sous le nom de rhume, est une maladie virale aiguë et auto-limitée des voies respiratoires supérieures qui peut également affecter les voies respiratoires inférieures. Tous les patients connaissent le complexe de symptômes qui comprend la rhinorrhée, la congestion nasale et une gorge à vif ou qui démange.

Le rhume est la cause la plus fréquente de maladies chez les hommes, et la principale cause d’absences scolaires et professionnelles. Les enfants sont particulièrement vulnérables car ils n’ont pas encore développé de protection contre de nombreuses infections virales, avec probablement une mauvaise hygiène personnelle et ont des contacts étroits réguliers avec d’autres enfants qui expulsent des virus.

Le rhume est répandu parce que certains virus causaux ne créent pas de protection durable après l’infection et que certains virus ont plusieurs sérotypes.

 

Symptômes du rhume

Les symptômes du rhume ne sont pas affectés par le virus en cause. La rhinorrhée, le blocage nasal et un mal de gorge ou des démangeaisons sont fréquents chez les enfants plus âgés et les adultes. Les patients peuvent tousser ou éternuer, et la rhinorrhée est initialement claire, mais peut se colorer à mesure que la maladie progresse.

 

Traitement du rhume

Il n’existe actuellement aucun médicament antiviral efficace pour le traitement du rhume. Il existe peu de preuves solides pour prouver l’utilisation de thérapies symptomatiques chez les enfants, malgré le fait qu’une variété de médicaments peuvent être utilisés pour soulager les symptômes. Parce que le rhume est une maladie auto-limitée avec des symptômes principalement subjectifs, un effet placebo considérable peut suggérer que différentes thérapies sont efficaces. Un placebo à l'aveugle insuffisant peut faire en sorte qu’un traitement inefficace semble efficace dans les études.

Les antibiotiques n’ont pas leur place dans le traitement du rhume non compliqué d’un enfant. Le traitement antibiotique n’accélère pas la résolution d’une maladie virale et ne minimise pas le risque d’infection bactérienne secondaire.

 

Laryngotrachéobronchite (Croup) 

Le croup est caractérisé par une laryngotrachéite, une laryngotrachéobronchite et une laryngo-trachéo-broncho-pneumonie. Le croup est une infection trachéale, laryngée et bronchique fréquente qui provoque un stridor inspiratoire et une toux rauque. Le croup est généralement causé par le virus parainfluenza, mais il peut également être causé par une infection bactérienne. Le croup est avant tout un diagnostic clinique. L’épiglottite ou un corps étranger dans les voies respiratoires, qui peuvent tous deux mettre la vie en danger, doivent d’abord être exclus. Tous les enfants atteints de croup doivent recevoir des corticostéroïdes, l’épinéphrine étant réservée à ceux qui ont un croup modéré à sévère. Les enfants devraient également recevoir de l’oxygène pour assurer une oxygénation adéquate.  

Le croup est le plus souvent causé par un virus, mais il peut également être causé par des bactéries.

 

Causes virales du coup d’État

1. Les types 1 et 2 des virus parainfluenza sont la cause la plus fréquente de croup viral ou de laryngo-trachéite aiguë.
2. La grippe A et B, la rougeole, l’adénovirus et le virus respiratoire syncytial sont parmi les autres causes.
3. Les virus qui causent le croup spasmodique induisent également une laryngo-trachéite aiguë, mais il n’y a aucune indication d’infection.

 

Causes bactériennes du croup

1. La diphtérie, la trachéite bactérienne et la laryngo-trachéo-bronchite sont les quatre types de croup bactérien.
2. Corynebacterium diphtheriae provoque généralement la diphtérie laryngée. La trachéite bactérienne et la laryngo-trachéo-bronchite sont toutes des maladies virales qui se détériorent à mesure que les événements bactériens prennent le relais.
3. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis sont les bactéries coupables les plus répandus.

L’infiltration des globules blancs produit un élargissement du larynx, de la trachée et des grosses bronches dans le croup. L’enflure provoque un blocage partiel des voies respiratoires, ce qui entraîne une augmentation spectaculaire de l’effort respiratoire et le flux d’air turbulent et bruyant distinctif connu sous le nom de stridor lorsqu’il est grave.

 

Traitement du croup

La gravité du croup est déterminée par le score de Westley. Une dose unique de dexaméthasone est administrée aux enfants atteints de croup léger, défini par un score de Westley inférieur à deux. En plus de la dexaméthasone, les enfants ayant un croup modéré à sévère, caractérisé par un score de Westley de 3 ou plus, reçoivent de l’épinéphrine nébulisée. Un supplément d’oxygène doit être administré aux patients présentant une faible saturation en oxygène. Les conditions modérées à graves nécessitent jusqu’à 4 heures de surveillance, après quoi l’admission est recommandée si les symptômes ne s’améliorent pas. Le croup est principalement une infection virale. Lorsqu’une infection bactérienne principale ou secondaire est suspectée, des antibiotiques sont utilisés.

 

Épiglottite

 

L’épiglottite est un trouble inflammatoire affectant l’épiglotte et les tissus associés tels que les aryténoïdes, les rainures aryépiglottiques et la vallecula qui est généralement causée par une infection bactérienne. L’épiglottite est une maladie potentiellement mortelle dans laquelle les voies respiratoires supérieures se dilatent considérablement, entraînant une suffocation et un arrêt respiratoire.

La majorité des cas étaient causés par la bactérie H.influenzae avant l’avènement du vaccin contre Haemophilus influenzae de type b, et la maladie était significativement plus fréquente. Les agents pathogènes responsables à l’ère post-vaccinale sont plus diversifiés et peuvent également être polymicrobiens. En conséquence, le terme supra-glottite est fréquemment utilisé pour décrire les infections qui affectent les tissus supra-glottiques en général. Le gonflement de l’épiglotte et des structures supra-glottiques peut se poursuivre lentement jusqu’à ce qu’une masse critique soit installée, moment auquel la situation clinique peut rapidement se détériorer, entraînant un blocage des voies respiratoires, une insuffisance respiratoire et la mort. La détresse et l’agitation des patients peuvent aggraver les symptômes, en particulier chez les enfants. Ainsi, les médecins doivent faire attention à calmer le patient.

 

Causes de l’épiglottite

L’épiglottite est le plus souvent causée par un agent infectieux, tel qu’une infection bactérienne, virale ou fongique. Haemophilus influenzae de type B reste la cause d’infection la plus fréquente chez les jeunes. Cependant, depuis l’augmentation de la disponibilité des vaccins, celle-ci a considérablement diminué. D’autres bactéries ont été impliquées, notamment Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae et Streptococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa et Candida ont été identifiés comme agents pathogènes chez les individus immunodéprimés. Les facteurs traumatiques, tels que la chaleur, l’ingestion d'un agent caustique ou de corps étrangers, sont des causes non infectieuses de l’épiglottite.

 

Symptômes de l’épiglottite

Les symptômes peuvent être modérés pendant des heures, voire des jours, avant de s’aggraver rapidement, donnant l’apparence d’un début soudain. Cela se produit normalement au cours du dernier jour, mais cela peut également se produire au cours des 12 dernières heures. Le patient semblera souffrir énormément au point d'en mourir. Les signes prodromiques sont absents chez la majorité des jeunes. Le jeune sera très probablement assis droit, la bouche ouverte dans une position de trépied dans la salle d’urgence, avec une voix étouffée. Les adultes peuvent cacher leurs symptômes, mais il est peu probable qu’ils restent allongés ou se sentent mal à l’aise dans cette position. Il peut y avoir de l'hypersalivation, de la dysphagie, de la détresse ou de l’anxiété.

 

Traitement de l’épiglottite

La sécurisation des voies respiratoires est la partie la plus cruciale du traitement. Parce que les voies respiratoires de ces personnes sont considérées comme problématiques, les cliniciens expérimentés devraient les intuber. Si une trachéotomie est nécessaire, quelqu’un qui peut le faire devrait être disponible. L’induction par inhalation de l’anesthésie générale et l’intubation subséquente sont très probablement impliquées; cependant, cela varie d’un patient à l’autre. Une fois les voies respiratoires sécurisées, le patient doit être admis à l’unité de soins intensifs et des échantillons de culture doivent être envoyés au moment de l’intubation. L’utilisation de corticostéroïdes pour réduire l'inflammation a été associée à une réduction du temps que ces patients passent en soins intensifs. Les antimicrobiens devraient être commencés sur une base empirique. Le régime devrait être modifié une fois que les données sur la culture et la sensibilité sont obtenues. L’extubation (retrait de la sonde endo-trachéale) peut être envisagée une fois que le dégonflement du ballonnet provoquera une fuite autour de la sonde endo-trachéale.

 

Amygdalite

Les amygdales palatines, également connues sous le nom d’amygdales fauciales, sont situées dans l’oropharynx latéral. Les arcs palatins ou piliers sont situés entre l’arc palato-glossal antérieurement et l’arc palato-pharyngé postérieurement. Les amygdales, ainsi que les végétations adénoïdes (amygdale nasopharyngée), l’amygdale tubaire et l’amygdale linguale, forment l’anneau de Waldeyer, qui est composé de tissu lymphoïde. Ils fournissent le premier bouclier immunologique, ce qui en fait une protection vitale contre les infections inhalées ou ingérées.

L’amygdalite, ou inflammation des amygdales, est une maladie fréquente qui représente environ 1,3% des consultations en cabinet. Elle est généralement causée par une infection virale ou bactérienne et se manifeste par un mal de gorge quand elle n’est pas compliquée. L’amygdalite aiguë est une atteinte médicale. Il peut être difficile de faire la distinction entre les causes bactériennes et virales, mais il est nécessaire d’éviter l’abus d’antibiotiques.

 

Causes de l’amygdalite

L’amygdalite est généralement induite par une infection virale ou bactérienne. Les causes les plus courantes sont les infections virales. Les virus coupables les plus répandus sont le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial, l’adénovirus et le coronavirus, qui causent tous le rhume. Ceux-ci sont généralement peu virulents et causent peu de problèmes. L’amygdalite peut également être causée par des virus tels que le virus d’Epstein-Barr (qui provoque la mononucléose), le CMV, l’hépatite A, la rubéole et le VIH.

Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est la cause la plus fréquente d’infections bactériennes, mais Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenza ont tous été cultivés. Les micro-organismes aérobies et anaérobies peuvent causer une amygdalite bactérienne. Corynebacterium diphtheriae, qui cause la diphtérie, doit être considérée comme une cause chez les personnes non vaccinées. Le VIH, la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia sont tous des agents responsables chez les personnes sexuellement actives. L’amygdalite récurrente a également été liée à la tuberculose; ainsi, les cliniciens devraient analyser les risques de leurs patients.

 

Symptômes de l’amygdalite

La fièvre, les exsudats amygdaliens, la gorge douloureuse et la lymphadénopathie cervicale antérieure sensible sont tous des symptômes de l’amygdalite aiguë. À la suite du gonflement des amygdales, les patients peuvent présenter une odynophagie et une dysphagie.

 

Traitement de l’amygdalite 

L’amygdalite est une condition auto-limitante pour la grande majorité des gens. Parce que les causes virales sont si courantes, les soins symptomatiques, tels que les analgésiques et l’hydratation, sont la base du traitement de l’amygdalite aiguë; les patients se retrouvent rarement à l’hôpital. Les AINS, par exemple, peuvent aider à soulager les symptômes. Les corticostéroïdes, généralement de la dexaméthasone administrée en une seule dose, peuvent être utilisés comme traitement d’appoint pour réduire la douleur et améliorer le temps de récupération. Bien que la recherche ait montré que les stéroïdes causent peu de dommages, ils doivent être utilisés avec prudence chez les personnes qui ont des comorbidités médicales telles que le diabète. L’efficacité des remèdes naturels et des remèdes à base de plantes a été variable et limitée. Le gluconate de zinc n’est pas une option de traitement suggérée.

Les antibiotiques sont fréquemment utilisés dans le traitement des patients qui présentent un risque élevé de pharyngite bactérienne sur la base des critères Centor et des tests antigéniques ou de la culture de la gorge. La cause la plus répandue d’amygdalite bactérienne est le Streptococcus pyogenes, et si une antibiothérapie est nécessaire, la pénicilline est généralement le médicament de choix.

 

Infections des voies respiratoires inférieures

La pneumonie et la bronchiolite sont les maladies des voies respiratoires inférieures les plus fréquentes chez les enfants. Chez les enfants qui toussent et respirent rapidement, la fréquence respiratoire est un indicateur clinique utile pour détecter les infections aiguës des voies respiratoires inférieures. La présence d’un tirage sous-costal sur la paroi inférieure de la poitrine indique une affection plus grave.

Les virus respiratoires syncytiaux (VRS) sont actuellement les maladies virales des voies respiratoires inférieures les plus répandues. Contrairement aux virus parainfluenza, qui sont la deuxième cause d’infections virales des voies respiratoires inférieures, ils sont très saisonniers. Parce que des vaccins sûrs et efficaces sont accessibles, la prévalence des virus de la grippe chez les enfants des pays pauvres nécessite une attention immédiate. Le virus de la rougeole était la cause virale la plus fréquente de morbidité liée aux voies respiratoires et de mortalité prématurée chez les enfants des pays sous-développés avant l’utilisation réussie du vaccin contre la rougeole.

 

Pneumonie

La pneumonie est une infection bactérienne des poumons qui affecte généralement l’espace alvéolaire. La colonisation est l’existence de bactéries dans l’espace alvéolaire sans processus inflammatoire associé; ce n’est pas une pneumonie. Une variété d’infections différentes peuvent affecter les poumons et peuvent être classées en fonction de la principale source d’infection.

 

Causes de la pneumonie

La pneumonie peut être causée par des agents viraux, bactériens ou fongiques. La grippe, le virus respiratoire syncytial (VRS) et le SRAS-CoV-2 (COVID-19) sont les causes les plus fréquentes de pneumonie virale aux États-Unis. La pneumonie à streptocoque, ainsi que la pneumonie à Haemophilus et le staphylocoque doré, sont des causes fréquentes de pneumonie bactérienne. Les médecins, d’autre part, ne sont pas toujours en mesure de déterminer quelles bactéries ont causé une pneumonie.

 

Symptômes de la pneumonie

Les patients atteints de pneumonie présentent généralement un mélange de symptômes respiratoires, tels que toux, essoufflement, expectorations et douleur thoracique, ainsi que des symptômes systémiques tels que fièvre, frissons, myalgie et désorientation. La confusion est plus probable chez les personnes âgées et les malades en phase terminale. Les personnes immunodéprimées et, dans une moindre mesure, les personnes âgées peuvent ne pas produire une réaction immunitaire robuste, ce qui entraîne des symptômes plus modestes. Environ 10% des patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté viennent à l’hôpital avec seulement des symptômes extrapulmonaires, tels que des chutes, une faiblesse généralisée et une gêne aiguë à l’estomac. Dans ces conditions, un niveau élevé de suspicion est nécessaire.

 

Traitement de la pneumonie

La classification initiale des risques du patient est effectuée pour déterminer s'il doit être pris en charge en ambulatoire, dans un service de médecine générale ou dans une unité de soins intensifs. Le score « CURB-65 » a été largement utilisé à cet égard. La confusion, l’urémie (BUN supérieure à 20 mg/dl), une fréquence respiratoire de 30 ou plus par minute, une pression artérielle inférieure à 90 mmHg systolique ou inférieure à 60 mmHg diastolique et un âge supérieur à 65 ans sont tous des facteurs sur cette échelle. Chaque critère favorable que le patient remplit vaut un point.

1. La prise en charge ambulatoire est indiquée pour un score de 0 à 1. Si des comorbidités indésirables sont présentes, ces personnes sont traitées empiriquement avec des fluoroquinolones ou des bêta-lactamines et des macrolides. Si aucune comorbidité n’est présente, elles sont traitées avec des macrolides ou de la doxycycline.
2. L’hospitalisation et le traitement dans un service de médecine générale sont indiqués pour un score de 2 à 3. Une combinaison de fluoroquinolones ou de macrolides avec des bêta-lactamines est la première option de traitement.
3. Un score de 4 ou plus nécessite la prise en charge dans une unité de soins intensifs. Dans ce scénario, le traitement empirique est une combinaison de bêta-lactamines et de fluoroquinolones ou de bêta-lactamines et de macrolides.

Les lignes directrices de l’ATS pour le traitement de la pneumonie nosocomiale sont suivies. Par rapport au traitement de la pneumonie acquise en communauté, elle est significativement plus longue, plus difficile et nécessite l’administration d’antibiotiques à large spectre.

 

Bronchiolite

La bronchiolite est une maladie pulmonaire courante chez les enfants et les adolescents. Les voies respiratoires inférieures sont infectées par le virus, ce qui peut causer une gêne respiratoire légère à modérée. Le virus respiratoire syncytial est la cause la plus fréquente (VRS). La bronchiolite est généralement une infection mineure et auto-limitante chez les enfants, mais elle peut parfois entraîner une insuffisance respiratoire chez les bébés. La bronchiolite est traitée par hydratation et oxygénothérapie. L’infection n’est pas traitée avec des médicaments spéciaux.

 

Causes de la bronchiolite

Le virus respiratoire syncytial est le virus le plus fréquent lié à la bronchiolite. Cependant, de nombreux virus supplémentaires ont été découverts pour induire la même infection au fil des ans, y compris les suivants:

1. Rhinovirus 
2. Coronavirus
3. Métapneumovirus
4. Adénovirus
5. Virus parainfluenza.
6. Bocavirus

 

Symptômes de la bronchiolite

Les symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures, y compris la toux, la fièvre et l’écoulement nasal, surviennent une fois que le VRS est contracté. L’infection aiguë affectant les voies respiratoires inférieures apparaîtra deux à trois jours plus tard. Pendant la période aiguë, le bébé peut éprouver un petit blocage des voies respiratoires, entraînant des signes de détresse respiratoire. Des crépitements, une respiration sifflante et des ronchi seront découverts lors de l’examen physique. La difficulté à respirer peut varier en intensité d’un nourrisson à l’autre. Certains nourrissons auront juste une respiration rapide , tandis que d’autres auront des rétractions importantes, des grognements et une cyanose. La maladie peut persister pendant 7 à 10 jours, pendant lesquels le nourrisson peut devenir difficile et refuser de manger. La plupart des bébés, cependant, s’améliorent dans les 14 à 21 jours s’ils sont suffisamment hydratés.

 

Traitement de la bronchiolite

Le traitement symptomatique est la pierre angulaire du traitement de la bronchiolite chez les enfants. Tous les nourrissons et les enfants atteints de bronchiolite devraient faire vérifier leur niveau d’hydratation, ainsi que leurs difficultés respiratoires et leurs degrés d’hypoxie.

Les options de traitement pour les enfants présentant des symptômes légers à graves comprennent une solution saline nasale, des antipyrétiques et un humidificateur à brouillard froid. Les enfants présentant des signes graves de détresse respiratoire aiguë, d’hypoxie et/ou de déshydratation doivent être hospitalisés et étroitement surveillés. Ces enfants ont besoin de beaucoup d'hydratation. Chez les enfants atteints de bronchiolite, il n’a pas été démontré que les agonistes bêta-adrénergiques tels que l’épinéphrine ou l’albutérol, ainsi que les stéroïdes, sont bénéfiques. Au lieu de cela, de l’oxygène humidifié et une solution saline hypertonique nébulisée devraient être administrés à ces enfants. Il est essentiel de garder les enfants hydratés, surtout s’ils sont incapables de se nourrir. Il suffit d’utiliser l’oxygénothérapie pour maintenir la saturation en oxygène juste au-dessus de 90%.

 

Conclusion

La recherche suggère que la stratégie de prise en charge des cas de l’OMS et l’utilisation accrue des vaccins disponibles réduiront jusqu’à deux tiers la mortalité par infection respiratoire aiguë chez les jeunes enfants. L’utilisation systématique d’une gestion de cas simple, qui est suffisamment peu coûteuse pour que pratiquement tous les pays en développement puissent l’adopter, réduira d’au moins un tiers la mortalité par infection respiratoire aiguë.

Les difficultés émergentes dues aux bactéries résistantes, la diminution de l’efficacité des médicaments conventionnels avec les antibiotiques recommandés, ou l’apparition d’organismes pathogènes inattendus doivent être identifiées tôt et des mesures correctives à prendre rapidement, selon la stratégie de prise en charge des cas, qui doit être mise en œuvre et évaluée expérimentalement. Il sera préférable d’appliquer et d’évaluer la stratégie IMCI si l’action du personnel de santé au niveau communautaire est renforcée par l’adoption de la stratégie à tous les niveaux des soins primaires. Ce type de collaboration pourrait également aider à obtenir des données qui peuvent être utilisées pour affiner les indicateurs cliniques afin que même les professionnels de la santé communautaire puissent faire la différence entre la bronchiolite et la respiration sifflante et la pneumonie bactérienne. L’argument selon lequel les étapes de la prise en charge des cas peuvent conduire à une mauvaise utilisation des antibiotiques devrait être réfuté en enregistrant la surutilisation actuelle des antibiotiques et l’utilisation inappropriée par les médecins et autres professionnels de la santé. Bien qu’il y ait un regain d’intérêt pour l’orientation des traitements au niveau communautaire, nos recherches révèlent que ce n’est peut-être pas l’approche la plus rentable. Lorsqu’elle est combinée à des traitements comportementaux améliorés de recherche de soins, la prise en charge des cas d’infections respiratoires aiguës dans l’établissement de premier niveau peut encore être la plus rentable.