Maladie cœliaque

Aperçue

La maladie cœliaque, également connue sous le nom de sprue cœliaque ou entéropathie sensible au gluten, est une maladie digestive chronique caractérisée par une incapacité à tolérer la gliadine, la partie soluble dans l’alcool du gluten. Le gluten est une protéine présente dans les céréales telles que le blé, le seigle et l’orge.

Lorsque les patients atteints de la maladie cœliaque consomment de la gliadine, une réaction inflammatoire immunologique se développe, causant des dommages à la muqueuse de leurs intestins et entraînant une maldigestion et une malabsorption nutritionnelle.

 

Qu’est-ce que la maladie cœliaque?

La maladie cœliaque est une entéropathie de l’intestin grêle. Elle est causée par la consommation de gluten dans l’alimentation des personnes vulnérables. La susceptibilité est déterminée par la génétique. La maladie est persistante et le seul traitement disponible pour le moment est d’éviter complètement le gluten.

La gliadine, la partie soluble dans l’alcool du gluten, est intolérable pour les patients cœliaques. Le gluten est une protéine présente dans les céréales telles que le blé, le seigle et l’orge. La plupart des patients atteints de la maladie cœliaque tolèrent l’avoine, mais ils doivent être surveillés en permanence. Lorsque les personnes atteintes de la maladie cœliaque consomment de la gliadine, une réaction inflammatoire immunologique endommage la muqueuse de leurs intestins, entraînant une maldigestion et une malabsorption.

Les patients atteints de la maladie cœliaque peuvent avoir un retard de croissance ainsi que de la diarrhée. Certaines personnes, cependant, n’ont que des symptômes mineurs ou sont asymptomatiques.

 

Épidémiologie

La prévalence de la maladie cœliaque dans la population générale se situe entre 0,5 et 1%. Au cours des 10 à 20 dernières années, la prévalence réelle, la détection et le diagnostic ont augmenté. Les personnes atteintes de maladies auto-immunes, telles que le diabète de type 1, sont plus susceptibles d’être touchées. Le risque est d’un sur dix chez les patients avec des parents au premier degré atteints de la maladie cœliaque.

La prévalence de la maladie cœliaque aux États-Unis est assez faible, avec environ un cas pour 3000 personnes. Selon les estimations, environ 1% de la population occidentale est touchée, mais la maladie cœliaque est sous-diagnostiquée chez la majorité des personnes touchées.

La maladie cœliaque est plus fréquente en Europe occidentale et aux États-Unis, bien qu’elle devienne de plus en plus fréquente en Afrique et en Asie. Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes. La répartition par âge des patients atteints de la maladie cœliaque est bimodale, le premier pic à 8-12 mois et le second pic dans les troisième à quatrième décennies. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 8,4 ans (intervalle de 1 à 17 ans)

Lorsque la consommation de gluten commence dans la petite enfance, la maladie cœliaque peut devenir évidente. Les symptômes de la maladie cœliaque peuvent durer tout au long de la petite enfance s’ils ne sont pas traités, bien qu’ils s’estompent normalement à la puberté. Les symptômes reviennent fréquemment au début de l’âge adulte, entre la troisième et la quatrième décennie de la vie.

Environ 20% des patients atteints de la maladie cœliaque ont plus de 60 ans. Les symptômes extra-intestinaux de la maladie cœliaque, tels que la petite taille, les problèmes de comportement, l’épuisement et les problèmes de peau, sont fréquents chez les adolescents. La maladie cœliaque n’est souvent pas diagnostiquée avant que le patient atteigne ou dépasse  la quarantaine.

 

Étiologie

Les symptômes de la maladie cœliaque sont causés par des lésions aux entérocytes dans l’intestin grêle. L’inflammation chronique et la perte de villosités sont des caractéristiques courantes de l’intestin grêle dans l’ensemble du tableau clinique.

Une personne doit avoir des gènes DQ2 ou DQ8 dominants HLA. La condition est causée par la réaction négative du système immunitaire au gluten, et l’une des protéines clés impliquées est un anticorps contre la transglutaminase tissulaire. Cependant, plusieurs voies suggérées qui contribuent à la maladie ont été retrouvées. La glycoprotéine gliadine (présente dans le gluten) a un impact nocif direct sur les entérocytes en augmentant la production d’IL-15. 

Certaines recherches suggèrent que les infections gastro-intestinales dans l’enfance peuvent jouer un rôle dans le développement de la maladie cœliaque plus tard dans la vie. Ce n’est pas surprenant compte tenu de l’organe impliqué, mais il est également probable que cela soit directement lié au fait que la maladie cœliaque est causée par un problème de fonction immunitaire.

La maladie cœliaque est fréquemment diagnostiquée à l’aide d’anticorps IgA dirigés contre l’endomysium des muscles lisses et la transglutaminase tissulaire. Cependant, seulement environ 5% des personnes atteintes de la maladie cœliaque sont déficientes en cette immunoglobuline.

 

Physiopathologie

La maladie cœliaque est hautement héréditaire. Chez les parents au premier degré, la maladie touche environ 10% de la population.

Il existe un lien important entre la maladie cœliaque et deux haplotypes de l’antigène leucocytaire humain (HLA) (DQ2 et DQ8). La présentation de la gliadine peptidique dérivée du gluten, qui se compose de 33 acides aminés, pour aider les lymphocytes T via des molécules HLA provoque des lésions à la muqueuse de l’intestin grêle. La réponse inflammatoire est médiée par les lymphocytes T auxiliaires. La transglutaminase tissulaire endogène désamidate la gliadine, la convertissant en une protéine chargée négativement avec une immunogénicité accrue. La maladie cœliaque est caractérisée par des auto-anticorps contre la transglutaminase de type 2 (TG2).

L’intestin grêle est endommagé par la gliadine, une protéine générée à partir du gluten. Une inflammation locale se produit et le processus entraîne la destruction des petites villosités intestinales. Ces lésions, à leur tour, entraînent une diminution du fonctionnement de la surface intestinale et de la malabsorption. 

Le manque d’absorption des nutriments influe immédiatement le système digestif, mais il a également un impact indirect sur tous les organes. Cela influence négativementla santé globale, c’est pourquoi la maladie cœliaque peut avoir des signes et des symptômes dans pratiquement tous les systèmes du corps, pas seulement le tractus gastro-intestinal.

 

Symptômes de la maladie cœliaque

La léthargie et la diarrhée sont des symptômes typiques, d’où le terme de sprue coeliaque. La distension abdominale, l’inconfort ou la douleur, les vomissements et la constipation sont d’autres symptômes gastro-intestinaux. Le retard de croissance est une caractéristique importante dans les antécédents de l’enfance, mais la perte de poids inexpliquée est le symptôme équivalent pour les adultes.

Les ulcères aphteux récurrents dans la bouche, l’anémie ferriprive, l’ataxie, les maux de tête persistants et la ménarche retardée sont des symptômes de systèmes autres que le système gastro-intestinal. Certains problèmes obstétricaux, y compris le travail prématuré, la limitation de la croissance et la mortinaissance, sont plus fréquents chez les femmes atteintes de la maladie cœliaque non traitée.

La dermatite herpétiforme est un trouble cutané caractérisé par une intolérance au gluten qui, comme l’entéropathie, répond normalement à l’élimination du gluten de l’alimentation.

Les symptômes extra-intestinaux sont fréquents et peuvent inclure:

• Anémie causée par un manque de vitamine B12, de folate ou d’absorption du fer
• La coagulopathie est causée par un manque d’absorption de la vitamine K.
• Ostéoporose
• La faiblesse musculaire, les paresthésies, les convulsions et l’ataxie sont des exemples de symptômes neurologiques.

 

Examen physique

Un examen physique peut révéler ce qui suit:

• Un abdomen ballonné et tympanique
• Preuve de perte de poids
• Hypotension orthostatique
• Œdème périphérique
• Ecchymoses
• Hyperkératose ou dermatite herpétiforme
• Chéilose et glossite
• Signes de neuropathie périphérique
• Signe Chvostek ou Trousseau (vu dans une carence en calcium)

 

La MC peut être associée à différentes maladies auto-immunes et idiopathiques, notamment: 

• Dermatite herpétiforme (qui, en tant que manifestation unique, devrait inciter à tester la MC)
• Diabète sucré de type 1
• Thyroïdite de Hashimoto
• Déficit sélectif en IgA
• Alopécie areata
• Maladie d’Addison
• Maladies du tissu conjonctif (principalement le syndrome de Sjogren)
• Maladies chromosomiques (syndromes de Down, Turner et William)
• Maladies neurologiques (ataxie cérébelleuse, neuropathie périphérique, épilepsie avec et sans calcifications occipitales)
• Maladies auto-immunes hépatiques (cholangite biliaire primitive
• Hépatite auto-immune, cholangite sclérosante primitive), et 
• Cardiomyopathie dilatée idiopathique

 

Examen de la maladie cœliaque

La combinaison d’altérations muqueuses révélées par la biopsie duodénale et de tests sérologiques positifs (anticorps anti-tTG, anticorps anti-endomysium (EmA) et anticorps anti-peptide de gliadine désamidé (DGP)) est le gold standard pour le diagnostic de la MC. Malgré les progrès de la sérologie, aucun test d’anticorps actuellement disponible ne donne une sensibilité et une spécificité de 100%.

Les tests sérologiques sont souvent utilisés pour commencer un bilan diagnostique. Les deux anticorps testés sont des anticorps anti-transglutaminase tissulaire (mesurés quantitativement par un dosage immuno-enzymatique ou ELISA) et des anticorps anti-endomysiaux, qui sont souvent rapportés comme négatifs, légèrement positifs ou positifs.

L’étape suivante, et le gold standard pour le diagnostic, est une biopsie de la muqueuse duodénale; dans la maladie cœliaque, cela révèle une atrophie villositaire. Il est essentiel que ces tests soient effectués pendant que le patient suit un régime sans gluten.

L’antigène leucocytaire humain est un autre test précieux (HLA). La maladie cœliaque a été significativement liée à des génotypes HLA spécifiques. Le test HLA peut être utilisé pour aider au diagnostic. Selon les recommandations conjointes BSPGHAN et Celiac UK de 2013, les tests sérologiques positifs avec typage HLA positif dans le contexte de symptômes typiques peuvent être considérés comme confirmatifs du diagnostic sans qu’il soit nécessaire de procéder à une biopsie.

L’American College of Gastroenterology (ACG) recommande que des tests d’anticorps, en particulier des tests d’immunoglobulines, soient effectués. Bien que des biopsies soient nécessaires pour la confirmation, un test d’anticorps anti-transglutaminase anti-tissulaire (IgA TTG) est le meilleur test initial pour une suspicion de maladie cœliaque; chez les enfants de moins de 2 ans, le test IgA TTG doit être associé à un test de dépistage des peptides de gliadine désamidés par IgG.

 

Études en laboratoire:

• Parce que la maladie cœliaque est fréquente chez les diabétiques de type 1 et ceux atteints du syndrome de Down, un bilan approprié est essentiel.
• L’hypocalcémie, l’hypokaliémie et l’acidose métabolique peuvent être élucidés à l’aide d’un ionogramme.
• Une anémie causée par un manque de folate, de fer ou de vitamine B12
• Le temps de prothrombine peut être prolongé.
• Les matières fécales sont huileuses et ont une odeur nauséabonde.

Les patients atteints de la maladie cœliaque doivent être testés pour une variété de déficiences, y compris la densité osseuse réduite. Les patients qui suivent actuellement un régime sans gluten sans tests préalables doivent être évalués pour déterminer la possibilité de maladie cœliaque; les tests génétiques et un test de provocation de gluten sont particulièrement bénéfiques.

 

Radiologie

Le suivi de l’intestin grêle peut indiquer une oblitération de la muqueuse intestinale, une dilatation intestinale et une floculation au baryum.

 

L’endoscopie haute est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic

Endoscopie et biopsie

L’endoscopie haute avec au moins 6 biopsies duodénales est considérée comme le gold standard pour le diagnostic de la maladie cœliaque. Histologiquement, les biopsies duodénales sont classées en cinq étapes:

• Étape 0 - Normal
• Stade 1 - Augmentation du pourcentage de lymphocytes intraépithéliaux (>30 %)
• Étape 2 - Présence accrue de cellules inflammatoires et prolifération cellulaire cryptaire avec une architecture villositaire préservée
• Stade 3 - Atrophie villositaire légère (A), modérée (B) et sous-totale à totale (C)
• Stade 4 - Hypoplasie muqueuse totale

 

Biopsie duodénale

L’évaluation morphologique de la biopsie duodénale est toujours cruciale pour valider le diagnostic de la MC. L’histologie est toujours considérée comme la « norme d’or » pour le diagnostic de la MC. Cependant, au cours des dernières années, les critères histologiques de la MC ont radicalement changé, avec l’ajout d’une atrophie villositaire modeste et de lésions mineures (définies par une augmentation isolée des lymphocytes intraépithéliales) comme manifestations probables de lésions intestinales liées au gluten.

Quatre biopsies sur le deuxième duodénum et deux biopsies au bulbe sont maintenant recommandées. L’orientation des échantillons de biopsie à l’aide de filtres Millipore en acétate de cellulose est un élément de base pour une évaluation précise. Selon la classification marsh, qui est actuellement utilisée dans tous les centres de référence pour le diagnostic de la MC, les différentes formes de lésions de la muqueuse intestinale liées à la MC peuvent être classées en cinq stades.

Les lésions de type 1 et de type 2, définies par une augmentation des lymphocytes intraépithéliales(avec ou sans hyperplasie cryptique) et des villosités normales, sont compatibles avec mais pas spécifiques pour la MC. Des lésions intestinales minimales, associées à des anti-tTG et à des EmA positifs, indiquent la possibilité d’une MC.

Dans la plupart des cas, les lésions minimes sont causées par d’autres facteurs tels que les allergies alimentaires (par exemple, les protéines du lait de vache), la maladie de Crohn, la colite lymphocytaire, les infections intestinales bactériennes et parasitaires telles que Giardia, l’immunodéficience variable commune, la prolifération bactérienne de l’intestin grêle, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’infection à Helicobacter pylori.

 

Prise en charge

Il est suggéré que tous les patients atteints de la maladie cœliaque adhèrent à un régime sans gluten. Cette adhésion est mieux accomplie avec l’aide de professionnels, tels qu’un diététiste. En règle générale, les symptômes s’améliorent dans les jours voire les semaines après le début d’un régime sans gluten. Les personnes qui ne répondent pas ont besoin d’une réévaluation de leur diagnostic ainsi que d’une évaluation de leur observance au régime alimentaire. Les tests sérologiques peuvent être utilisés pour déterminer la conformité. La non-conformité peut être involontaire chez quelqu’un qui consomme encore du gluten sans le reconnaître.

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié des normes qui fournissent des définitions normalisées de « sans gluten » sur l’étiquette des aliments pour aider à éliminer le gluten de l’alimentation. Selon ces règlements, les articles de marque « pas de gluten » ou « sans gluten »doivent contenir moins de 20 parties de gluten par million. L’Union européenne et le Canada ont adopté des critères similaires.

L’avoine peut être réintroduite dans l’alimentation des patients atteints de la maladie cœliaque après une période initiale d’abstention. Ces personnes doivent être surveillées de près pour détecter les symptômes de récidive. Pour assurer une conformité totale, le médecin et le diététicien doivent souvent endoctriner soigneusement et en profondeur le patient.

D’autres tests comprennent l’examen de l’effet de la malabsorption (due à la maladie cœliaque). La numération globulaire complète, les réserves en fer, le folate, la ferritine, la vitamine D et d’autres vitamines liposolubles, ainsi que la densité minérale osseuse.

La prise en charge des personnes ayant une sérologie positive mais aucun résultat anormal à la biopsie duodénale est discutable. Il y a plusieurs cas où le diagnostic est ambigu. Malgré le fait qu’aucune altération n’a été trouvée sur une minuscule biopsie intestinale, certaines personnes souffrent de symptômes pertinents. Il y a aussi une maladie cœliaque qui est séronégative.

Ce nom fait référence à la circonstance dans laquelle, malgré les symptômes typiques, il n’y a pas de preuve sérologique de la maladie, mais une atrophie villositaire considérable lors d’une biopsie duodénale.

Le régime sans gluten est maintenant le seul traitement approuvé pour la maladie cœliaque. Cela a une influence considérable sur la vie des personnes touchées et peut être difficile à maintenir. Il y a des recherches en cours sur la thérapie non diététique qui peuvent permettre aux patients atteints de la maladie cœliaque de tolérer le gluten.

Les modulateurs immunitaires sont l’un des principaux domaines d’étude dans ce domaine. D’autres traitements, tels que la vaccination ou la consommation de médicaments qui modifient la toxicité du gluten, sont également à l’étude. Cependant, aucun traitement  n’a progressé au point d’être suggéré ou autorisé.

 

Corticoïdes

Un petit pourcentage de patients atteints de la maladie cœliaque ne répondent pas à un régime sans gluten. Les corticoïdes peuvent être bénéfiques chez certaines personnes résistantes. D’autres maladies concomitantes, telles que les lymphomes de l’intestin grêle, doivent être examinées chez les personnes qui ne répondent pas aux corticoïdes.

 

Diagnostic différentiel

• Gastro-entérite bactérienne 
• Maladie de Crohn
• Giardiose
• Syndrome du côlon irritable
• Malabsorption
• Gastro-entérite virale

 

Pronostic

Les patients qui reçoivent le diagnostic et le traitement appropriés ont un excellent pronostic. Malheureusement, adhérer à un régime sans gluten est extrêmement difficile et les rechutes sont fréquentes. Certaines personnes peuvent ne pas réagir à un régime sans gluten ou à des corticoïdes, et leur qualité de vie en souffre.

 

Morbidité/mortalité

Bien que la maladie cœliaque soit rarement mortelle, il s’agit d’une maladie de dysfonctionnement digestif et malabsorption grave et souvent débilitante affectant plusieurs systèmes organiques.

Les patients atteints de la maladie cœliaque sont plus susceptibles de développer des problèmes tels que des lymphomes et des adénocarcinomes du tractus gastro-intestinal. Les femmes enceintes non traitées sont plus susceptibles de faire une fausse couche et d’avoir un enfant avec une anomalie congénitale.

Lorsque la maladie cœliaque limite l’absorption des aliments tout au long de l’enfance, lorsque la nutrition est importante pour la croissance et le développement, une petite taille est généralement le résultat. Les symptômes de malabsorption de la maladie cœliaque peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants:

• Diarrhée chronique
• Stéatorrhée
• Ballonnements abdominaux ou crampes
• Flatulence
• Perte de poids
• Fatigue
• Anémie
• Diathèse hémorragique
• Ostéopénie
• Troubles épileptiques
• Retard de croissance

 

Complications

À long terme, il existe un risque de lymphomes et d’adénocarcinomes de l’intestin grêle.

Les mères enceintes peuvent faire une fausse couche ou avoir un enfant avec des anomalies congénitales à la naissance. Les enfants peuvent naître avec une petite taille et un retard de croissance.

L’incapacité à absorber les nutriments peut entraîner les éléments suivants:

• Ostéopénie
• Diathèse hémorragique
• Retard de croissance
• Anémie
• Manque d’endurance à l’exercice
• Saisies
• Hyposplénisme

 

La MC réfractaire

La maladie coeliaque réfractaire représente environ 10 % de tous les cas de maladie de celiaque active en cours et 1 à 1,5 % du total des cas de MC. Après au moins un an sur un régime sans gluten rigoureux, ce syndrome est caractérisé par des symptômes de malabsorption, de perte de poids et de diarrhée, ainsi que par une atrophie villositaire chronique, qui est validée par une sérologie de MC négative. Avant d’envisager la maladie coeliaque réfractaire, les cliniciens devraient exclure d’autres explications plus courantes des signes et symptômes persistants de la MC, comme indiqué précédemment.

La MC réfractaire est en outre classée en deux catégories: primaire et secondaire, selon que les patients ont présenté une réponse symptomatique dès le début de la DFG ou un retour des symptômes après une période de récupération plus ou moins prolongée.

 

Suivi de la MC chez les adultes

Une fois la MC identifiée, les cliniciens et les patients doivent s’entendre sur une approche de suivi bien définie. La première visite de suivi est généralement programmée dans les 6 mois suivant le diagnostic, puis tous les 12 à 24 mois (tous les 3 à 6 mois si des complications surviennent) est suffisante pour confirmer l’observance du régime sans gluten, exclure l’apparition de maladies auto-immunes et de changements métaboliques et, surtout, permettre le diagnostic précoce de toute complication.

Les tests sanguins de suivi doivent inclure une numération sanguine complète, des IgA anti-tTG (ou IgG en cas de carence en IgA), une hormone stimulant la thyroïde, une anti-peroxydase, une anti-thyroglobuline, de la ferritine, du folate, de la vitamine D3, des transaminases et un profil métabolique. Pour exclure l’existence d’indicateurs prédictifs de maladies auto-immunes liées à la MC, le suivi initial devrait inclure un test pour les anticorps antinucléaires et les auto-anticorps non spécifiques aux organes.

Si le test des anticorps antinucléaires révèle un tau élevé ainsi qu’un anticorps antigénique nucléaire extractible positif, cette information pourrait être utilisée pour examiner d’autres maladies auto-immunes liées à la MC, telles que la cholangite biliaire primitive et le syndrome de Sjogren.

Une scintigraphie de la densité osseuse chez l’adulte doit être effectuée après 12 à 18 mois d’un régime sans gluten et répétée régulièrement uniquement si elle est anormale ou s’il existe d’autres indications. Les sujets atteints d’ostéopénie doivent être traités avec des suppléments de calcium et de vitamine D, tandis que les sujets atteints d’ostéoporose doivent être traités avec des bisphosphonates si nécessaire.

Une consommation excessive d’aliments riches en graisses végétales (colza, huile de palme et de noix de coco), que l’on trouve généralement dans les aliments sans gluten, peut entraîner une augmentation du poids corporel. En conséquence, des conseils diététiques sont recommandés tout au long du suivi pour éviter les problèmes métaboliques tels que la stéatose hépatique. Les patients initiant un régime sans gluten, d’autre part, doivent être examinés avec une échographie abdominale pour exclure les anomalies de la rate.

 

Conclusion 

Le nombre de cas de maladie cœliaque a augmenté au cours des trois dernières décennies. En fait, la maladie est souvent diagnostiquée à tort comme le syndrome du côlon irritable, ce qui retarde le diagnostic pendant des mois ou des années. La maladie cœliaque peut entraîner de graves problèmes si elle n’est pas traitée, ce qui nécessite une approche d’équipe interdisciplinaire pour le diagnostic et le traitement. La majorité des patients consultent d’abord une infirmière praticienne, un pédiatre ou un médecin de soins primaires pour des symptômes de diarrhée et d’inconfort gastrique.

Un gastro-entérologue doit être consulté si la maladie est suspectée. Les patients sont normalement traités en ambulatoire une fois que la condition a été établie. Les infirmières sont essentielles pour surveiller ces patients pour les problèmes et l’adhésion au régime. Une consultation nutritionnelle est fortement conseillée car ces patients doivent comprendre l’importance d’un régime sans gluten.

En outre, les enfants doivent être vérifiés pour le retard de développement et l’échec de la croissance.

Parce que la maladie cœliaque peut affecter plusieurs organes dans le corps, certaines recommandations nationales ont conseillé une approche interprofessionnelle pour la traiter. Selon de nouvelles découvertes, ces personnes peuvent être sujettes à une forte prévalence de fractures, d’où la nécessité de procéder à des scintigraphies osseuses.

Une approche thérapeutique multidisciplinaire est essentielle pour une prise e charge nutritionnelle complète. L’infirmière doit garder un œil sur les patients qui sont résistants au traitement, car ils peuvent avoir besoin de corticoïdes. En outre, tout le personnel de santé qui s’occupe des patients cœliaques doit être informé que la maladie pourrait éventuellement entraîner des lymphomes et des adénocarcinomes de l’intestin. En outre, la maladie cœliaque est liée aux troubles mentaux, à la tristesse et à l’infertilité.