Mamelon inversé

Un mamelon inversé est une situation dans laquelle le mamelon est recourbé vers l’intérieur au lieu de se projeter vers l’extérieur comme il devrait l’être dans l’anatomie normale. 

Il peut affecter à la fois les hommes et les femmes, et il peut être présent à la naissance (congénital) ou acquis au cours de la vie. Contrairement à la posture anatomique habituelle, où le mamelon se projette au-delà de la ligne aréolaire, la saillie du mamelon inversé tombe sous le plan aréolaire. L’apparence peut être pénible émotionnellement, ainsi elle engendre une préoccupation pendant l’allaitement chez les mères.

Jusqu’à 12 à 19% des femmes naissent avec un ou plusieurs mamelons inversés, qui sont souvent asymptomatiques jusqu’à ce qu’elles allaitent. L’apparence peut être peu attirante et préoccupante d’un point de vue esthétique. Il est important de faire la distinction entre un mamelon inversé bénin et un cancer du sein primitif.

 

Épidémiologie du mamelon inversé

Jusqu’à dix pour cent de la population a une inversion congénitale du mamelon. Les hommes et les femmes sont touchés. Les manifestations bilatérales représentent 87% des cas, tandis que les manifestations familiales en représentent 50%.

 

Physiopathologie du mamelon inversé

Vers le troisième trimestre, le mamelon se forme in utero, avec une poche mammaire se formant sur l’épiderme du bourgeon mammaire. Cette fosse se canalise au cours du neuvième mois et le mésoderme sous-jacent continue de se propager pour l’élever au-dessus du niveau de l’aréole, ce qui entraîne la création d’un mamelon. 

Un mamelon inversé peut se produire à partir de modèles de développement défectueux dans le mésoderme qui ne parviennent pas à soulever le mamelon au-dessus du niveau aréolaire.

 

Étiologie du mamelon inversé

Les seins affaissés, la nécrose graisseuse traumatique, les infections telles que la mammite aiguë, l’ectasie des canaux, la tuberculose, la perte de poids brusque, à la suite de chirurgies effectuées sur le sein et dans le cancer, et la maladie du sein de Paget sont tous des exemples de mamelons inversés.

L’invasion des canaux lactifères par les tissus tumoraux provoque une inversion du mamelon dans les tumeurs malignes. Ceux-ci doivent être reconnus avec précision par un examen physique approfondi et une évaluation oncologique d’une patiente, car la plastie du mamelon ou un autre traitement chirurgical est contre-indiqué dans ces cas et pourrait retarder ou compliquer un diagnostic essentiel de cancer du sein. Un mamelon inversé peut être traité chirurgicalement lorsqu' il s’agit d’inversion congénitale et bénigne.

 

Symptômes du mamelon inversé

Lorsque la patiente atteint la puberté, un psychiatre ou un médecin généraliste identifiera très probablement une inversion congénitale du mamelon lors d’un examen du bien-être. 

Pendant la puberté, de nombreux mamelons inversés qui existent chez les patients prépubères seront corrigés spontanément. Ils ne créent normalement aucun problème à ce moment-là, et ils sont généralement surveillés jusqu’à la puberté ou l’adolescence pour voir s’ils disparaissent. Ils persisteront souvent s’ils ne disparaissent pas avec la puberté, et une correction peut être nécessaire à l’âge adulte pour l’allaitement, des problèmes psychologiques ou esthétiques. 

Lorsqu’elles sont confrontées à des problèmes d’allaitement, de nombreuses patientes cherchent une correction / un traitement. L’intervention numérique est couramment utilisée pour évaluer l’inversion.

Après la puberté ou la maturation mammaire, l’inversion pathologique / acquise du mamelon est plus préoccupante pour le cancer ou d’autres problèmes. 

Ceci est généralement lié à gonflement du sein, à un écoulement du mamelon (grave / sanglant) ou à une ulcération du mamelon. Chez les patients masculins et féminins atteints d’un carcinome du sein, il est essentiel d’obtenir des antécédents personnels et familiaux complets, ainsi que des antécédents de traumatisme confus au sein ou à la poitrine, car les cicatrices et la nécrose graisseuse peuvent ressembler à une tumeur maligne. Il est peu probable que ce dernier entraîne un écoulement du mamelon.

Des problèmes psychologiques tels qu’un inconfort psychosexuel important peuvent être causés par un mamelon inversé. En outre, ce trouble peut causer des problèmes esthétiques et fonctionnels, ainsi qu’une irritation et une infection localisées, empêchant un allaitement optimal.

Le mamelon et l’aréole peuvent avoir plusieurs tailles, couleurs et formes. La hauteur moyenne et la circonférence du mamelon sont toutes les deux d’environ 2 cm, tandis que le diamètre moyen des aréoles est d’environ 4 cm.  Les mamelons se présentent sous cinq formes différentes: rectangulaire, oméga, circulaire, ronde et inclinée.

 

Diagnostic du mamelon inversé

Un examen clinique pose le diagnostic du mamelon inversé . Lorsque les mamelons inversés sont liés à un écoulement, à une ectasie ou à un cancer, des études telles que la mammographie, l’échographie ou l’examen ductoscopique peuvent être effectuées. Des causes traitables, telles que des bosses sous-jacentes ou des infections, peuvent être découvertes.

Il existe deux types de mamelons inversés, acquis ou congénital. S’ils étaient inversés occasionnellement, ils étaient classés comme ombiliqués, et s’ils étaient inversés continuellement, ils étaient décrits comme invaginés.  

Deux médecins ont décrit le système moderne de classification chirurgicale. Selon le niveau de fibrose, la simplicité de manipulation et le niveau de dommages aux canaux lactifères, ils les ont divisés en trois groupes.

• Mamelons inversés de grade 1: Mamelons timides.  Ils présentent une adéquation des tissus mous et présentent une fibrose faible ou nulle. Même avec la rétraction, les canaux lactifères sont normaux. Ces mamelons sont faciles à manipuler et à tenir la projection pendant une longue période, ce qui permet un allaitement facile, bien que l’initiation puisse être difficile.
• Mamelons inversés de grade 2 : Ils ont une quantité substantielle de fibrose. Les fibres musculaires lisses détectées enveloppent la matrice fibreuse lors de l’examen des tissus. Rétraction des conduits de lait. Les mamelons peuvent être étirés, mais ils se rétractent rapidement. Il est acceptable d’allaiter, cependant, le bébé peut avoir de la difficulté à s’agripper au mamelon. La décision de lyser les couches fibreuses qui entourent les canaux lactifères est prise au cas par cas. La majorité des cas ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale.
• Mamelons inversés de grade 3 : Il y a beaucoup de fibrose et beaucoup d’insuffisance des tissus mous. Les conduits lactifères sont petits, restreints et rétractés dans une large mesure. Les segments canalaires terminaux sont fibrosés et atrophiés histo-pathologiquement. Ces mamelons ne peuvent pas être retirés. Ainsi, ils doivent être enlevés chirurgicalement. Il est pratiquement impossible d’allaiter un nourrisson. Les éruptions cutanées, les mamelons douloureux et la mammite récurrente sont des problèmes courants chez ces patients.

 

Traitement du mamelon inversé

Le degré d’inversion a un impact important sur la gestion. Il y a eu une diversité de traitements chirurgicaux et non chirurgicaux utilisés pour traiter l’inversion du mamelon au fil du temps, avec des résultats positifs et infructueux. 

Des traitements non invasifs/conservateurs ont été utilisés pour traiter avec succès les mamelons inversés de grade 1 et partiellement les mamelons inversés de grade 2. Les inversions de grade 3 et de grade 2 récurrentes sont les causes les plus courantes des opérations invasives / chirurgicales. En conséquence, aucune méthode uniforme n’a été utilisée.

Les traitements conservateurs impliquent principalement l’utilisation d’un équipement qui fournit une aspiration graduée / continue sur le complexe mamelon-aréolaire afin d’allonger le mamelon et de le maintenir projeté.

Hoffman a proposé une technique historique qui consistait à placer les pouces sur les côtés opposés du mamelon sur l’aréole et à appliquer une pression déflationniste dure sur le sein pour évacuer le mamelon tout en s’en éloignant progressivement. On pensait que cela prolongeait le mamelon s’il était effectué tout autour et plusieurs fois, mais une étude d’Alexander et al. a révélé que non seulement cela n’est pas utile en allaitement, mais qu’elle peut également perturber les canaux lactifères, elle a donc été arrêtée.

 

Rétracteur de mamelon et méthode de suture

Yukun et al. ont utilisé un rétracteur de mamelon construit à partir de l’extrémité creusée d’une aiguille à usage unique pour traiter toutes les classes d’inversion du mamelon pendant une décennie. 

Huit trous ont été percés pour les points de suture traversant la base, et la hauteur du rétracteur a été déterminée par la taille du complexe mamelon-aréole et la capacité mammaire. Le rétracteur creux était positionné sur l’aréole avec le mamelon et quatre extrémités des points de suture au milieu, et deux points de suture étaient croisés sous la base du mamelon pour soulever le mamelon. Les points de suture ont ensuite été enfilés à travers les trous préfabriqués de la base du rétracteur et fixés avec des nœuds et une tension appropriée. Le rétracteur a été porté pendant 4 à 6 mois avant d’être retiré. Les inversions du mamelon des grades 1 et 2 ont été gérées avec plus de succès que le grade 3, et la prévention des lésions du canal lactifère et la poursuite de l’allaitement ont été mises en évidence comme des avantages substantiels.

 

Dispositifs d’aspiration et perçage

Des dispositifs d’aspiration, tels que des coquilles, des tasses, des rétracteurs de mamelon et des extracteurs, ont été vendus comme dispositifs de sous-vêtements. Ils stimulent et étendent complètement le mamelon en le tirant dans une petite tasse. Cependant, aucune recherche n’a encore montré leur efficacité ou leurs avantages à long terme. 

Le piercing, selon Scholten, est une forme de correction qui conserve la fonction mammaire. Ceci est accompli en perçant la base du mamelon et en insérant une barre en acier inoxydable similaire à celles utilisées pour le perçage corporel décoratif. L’emplacement corrigé a été conservé pendant un an après que le piercing a été enlevé trois mois plus tard.

 

Traitement chirurgical

Les inversions des grades 2 et 3 sont généralement traitées chirurgicalement. Les nombreux traitements chirurgicaux sont basés sur la prémisse de base de libérer les bandes fibreuses et les canaux galactophores, d’augmenter la masse sous le mamelon et de remplir l’espace mort formé à l’intérieur pour donner la stabilité du mamelon et empêcher la réinversion. 

La technique idéale est une opération simple et fiable qui n’implique pas plusieurs incisions ou bandages volumineux, a un minimum de cicatrices et a un faible taux de récidive ou d’anomalies sensorielles. Il existe deux types de procédures , ceux avec  préservation des conduits lactifères et ceux avec destruction de conduits lactifères.

La plupart des traitements peuvent être complétés par une anesthésie locale et une infiltration superficielle et étendue du mamelon et du complexe aréolaire. La formation de plis dermiques et dermo-glandulaires, le soulagement endoscopique, le point de suture interne et l’interposition de composants alloplastiques et auto plastiques étaient les procédures chirurgicales les plus couramment utilisées.

Morris Ritz et al. ont proposé une procédure simple impliquant deux lambeaux dermo-glandulaires. Un clip cutané est utilisé pour soulever le mamelon inversé. Un beignet de peau péri-mamelon de 3 mm de large est désépithélialisé. Deux volets dermo-fibreux longitudinaux sont reliés à la base du mamelon. 

Pour libérer le mamelon, les canaux et le tissu fibreux sont retirés et le mamelon est soulevé à sa longueur maximale. Deux trous sont créés dans le tissu profond sous le mamelon avec un dissecteur émoussé, et les lambeaux sont cousus raisonnablement tendus à la base du mamelon avec des sutures Monocryl. Des points de suture interrompus à moitié enterrés sont utilisés pour sceller la peau. Les parois latérales d’inversion des mamelons de grade 3 ne sont pas scellées et sont laissées à récupérer grâce à la régénération des tissus. 

Pendant les quatre premiers jours, un pansement de beignet avec pommade antibiotique est appliqué, avec le nouveau mamelon attaché au pansement à l’aide de sutures en soie. Il n’y a pas eu de complications postopératoires graves avec cette méthode, et il en a résulté une réparation satisfaisante avec un peu de cicatrices bien tolérées autour de la nouvelle base du mamelon. La simplicité de l’ajustement de révision en cas d’échec est un avantage de cette stratégie.

 

Technique des trois lambeaux dermo-fibreux

Selon certains médecins, les deux chirurgies de lambeau peuvent provoquer une inclinaison progressive vers le haut / vers le bas. En conséquence, Huang a suggéré une technique qui utilise trois rabats dermo-fibreux pour donner de la masse à la réparation, fournir un sol solide et conserver l’architecture circulaire du mamelon. Après avoir libéré la fibrose et rétracté les conduits, trois rabats en forme de diamant ont été créés à trois positions différentes , puis tournés vers le bas dans les tunnels, créant un espace joint sous le mamelon.

La seule conséquence chirurgicale chez six patients de recherche a été l’ablation partielle de la peau sur le casque, qui a guéri sans incident en raison de l’épithélialisation.

 

Microscope à dissection

Sowa et al. ont découvert que l’utilisation d’un microscope à dissection était utile pour tenter de corriger les inversions de grade 3. 

Sur le complexe mamelon-aréole, des micro-incisions sur la ligne médiane et de zigzag ont été effectuées, accompagnées d’une contre-traction avec des points de suture sur l’aréole divisée. 

Les canaux élastiques transparents cachés dans le tissu conjonctif fibreux blanc ont été identifiés à l’aide d’un microscope à dissection chirurgicale. 

Les conduits ont été retenus après une bonne saillie du mamelon par une dissection minutieuse avec des ciseaux chirurgicaux mini-invasifs. La base du mamelon était rétrécie par deux lambeaux épidermiques aréolaires sur les côtés opposés. Ils ont également utilisé un dispositif de traction avec deux seringues pour appliquer une force focalisée antérieurement afin de maintenir le mamelon dans la configuration sur-corrigée. Parce qu’un microscope à dissection a permis une dissection précise sans traumatisme ni destruction des canaux lactifères, la sensibilité du mamelon et le fonctionnement canalaire ont été conservés.

 

Correction et réadaptation postopératoires de la déformation

Lee et al. ont recommandé d’utiliser une suture interne pour fermer le défaut des tissus mous qui peut survenir après correction. Un lambeau de mamelon péri-aréolaire élevé a été soulevé après une incision péri-aréolaire inférieure. Pour faciliter la dissection du tissu fibreux et des canaux, une suture de traction a été placée sur le mamelon inversé. La déformation a été effacée après libération des sutures des parois intérieures du mamelon ensemble en deux couches, supérieures et inférieures. Il s’agissait d’une méthode endommageant les canaux avec une satisfaction élevée des patientes et aucune inversion persistante, mais elle a des préoccupations pour l’allaitement.

Pour les mamelons significativement inversés ou l’inversion récurrente du mamelon après un traitement primaire, le cartilage des côtes a été utilisé pour effacer la déformation. Une fois que les canaux lactifères et le tissu fibreux ont été libérés, des sutures en nylon sont utilisées pour construire une base. Une greffe de cartilage de l’arrière de l’oreille est coupée en deux disques, recousue ensemble comme une greffe laminée, puis insérée dans la poche. Une surpiqûre de matelas horizontale est utilisée pour le stabiliser à la base. Cela produit un mamelon projeté, mais il a une sensation non naturelle à ce sujet. 

Il s’agit d’une méthode qui endommage les conduits, et le succès des soins infirmiers est assez rare. 

Les pansements de gaze avec une crème antibactérienne topique sont utilisés comme traitement postopératoire. Les patients doivent éviter la manipulation digitale jusqu’à ce qu’ils soient complètement guéris.

 

Allaitement avec mamelon inversé

Au lieu de se projeter à l'extérieur, les mamelons inversés s’enroulent vers l’intérieur. L’allaitement est encore possible pour la plupart des femmes avec des mamelons inversés. Si votre bébé a de la difficulté à s’accrocher au sein, demandez l’aide du médecin, de la sage-femme ou de la consultante en lactation.

Pour déterminer si vous avez des mamelons aplatis ou inversés, procédez comme suit :

• Juste derrière le mamelon, placez votre pouce et vos doigts sur les bords de l’aréole (la région sombre autour du mamelon).
• Pressez doucement le mamelon.
• Au lieu de dépasser, le mamelon s’aplatira ou régressera dans le sein s’il est plat ou inversé.

Les mamelons inversés sont parfois préparés pour l’allaitement à l’aide de méthodes spéciales et de couvre-seins. Cependant, la façon dont ils fonctionnent est discutable.

Après la naissance de votre enfant, vos mamelons inversés peuvent normalement devenir plus proéminents. Si vos mamelons restent inversés, le médecin ou une consultante en lactation peut généralement vous aider, vous et votre bébé, à commencer à allaiter. Il ou elle peut conseiller d’utiliser un bouclier de mamelon dans certaines circonstances.

Si vous réalisez que les mamelons sont passés de l’érection à l’inversé, que vous envisagiez ou non d’allaiter, contactez votre médecin.

 

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est particulièrement nécessaire dans les cas d’inversion du mamelon qui se sont développés au fil du temps. 

L’inversion du mamelon peut s’accompagner de symptômes cliniques tels que l’érosion, l’inflammation, la rougeur, la dermatite, l’écoulement sanglant du mamelon ou une masse sous-aréolaire détectable. Les principaux diagnostics différentiels pour l’étiologie acquise sont le cancer du sein, la maladie de Paget, adénomatose érosive du mamelon, la papillomatose fleurie, la papillomatose canalaire sous-aréolaire et la dermatite mammaire.

D’autres causes bénignes comprennent les altérations post-chirurgicales, la nécrose graisseuse traumatique , la maladie fibrokystique et la maladie de Mondor. L’adénome syringomateux du mamelon, le léiomyome du mamelon et le lymphocytoma cutis associé à Borrelia sont tous des causes atypiques.

 

Plan de traitement

Pour la gestion des inversions de mamelon, Olivaz-Maneyo et Berniz ont conçu une approche.  L’approche tient compte des préférences de soins du patient ainsi que du degré d’inversion du mamelon. 

Parce que les traitements endommageant les conduits peuvent causer des dommages permanents et conduire à une incapacité complète d’allaiter dans le sein endommagé, les souhaits d’allaitement doivent être soigneusement examinés.

 

Pronostic du mamelon inversé

Dans la plupart des cas, l’inversion congénitale du mamelon est un trouble inoffensif. Le pronostic est déterminé par la gravité de l’inversion et l’approche thérapeutique choisie.

Les inversions de grade 1 ont un excellent pronostic lorsqu’elles sont traitées de manière conservatrice à l’aide d’approches non chirurgicales. La réparation à long terme est généralement assurée par le développement d’une lactation réussie. 

Avec des procédures prudentes, les inversions de grade 2 ont montré des résultats ambigus. Après des discussions approfondies avec la patiente sur les objectifs de lactation planifiés, une réparation chirurgicale peut être effectuée en cas de récidive ou d’absence de récupération.

 

Complications postopératoires

Dans la plupart des cas, la réparation du mamelon inversé est une technique très sûre. Le gonflement et la sensibilité sont plus fréquents au début de la période postopératoire, mais elles disparaissent généralement d’elles-mêmes. 

Les conséquences chirurgicales les plus fréquentes sont les saignements et l’infection des plaies, alors que les deux sont rares. 

La complication la plus grave est la récurrence de l’inversion du mamelon, le risque le plus élevé de récidive survenant 6 à 12 mois après la chirurgie.

 

Éducation des patients

En plus de permettre l’allaitement, les seins et les mamelons font partie intégrante de la description de la féminité. 

L’inversion du mamelon peut avoir une influence sérieuse sur la confiance et la perception de soi d’un patient en plus d’être un moyen de dissuasion fonctionnel. 

Pour diverses causes, cela peut affecter les jeunes adolescents, les adolescents et les adultes. Les enfants remarquent rapidement que le mamelon diffère de ceux de leurs camarades de classe et qu’ils pourraient également être victimes d’intimidation. 

Des conséquences importantes sur l’intimité peuvent survenir à mesure que les adolescents mûrissent et deviennent des personnes sexuellement actives. Certains patients sont conscients de la maladie mais ne s’en préoccupent pas. Par conséquent, il est essentiel de déterminer les motivations sous-jacentes d’un patient qui cherche à réparer son mamelon. Est-ce c’est le souhait du patient ou est-ce qu’il y a un problème sous-jacent qu’il faut essayer de régler? Le patient est-il sous l’influence extérieure pour endurer un traitement qu’il n’aurait pas enseigné autrement?

 

Conclusion

L’inversion du mamelon est un trouble qui a des conséquences à la fois esthétiques et psychologiques pour le patient, et il est préférable de le traiter par une équipe multidisciplinaire. 

Le médecin traitant doit garder à l’esprit l’objectif principal de la réparation, qu’il s’agisse de restaurer la fonction ou d’améliorer l’apparence personnelle du patient. 

Une éducation adéquate des patients sur la condition, ainsi que les alternatives thérapeutiques disponibles, les aide à prendre une décision éclairée sur leurs soins. 

La différenciation entre l’inversion anodine, congénitale, du mamelon et le cancer est la plus cruciale. 

Pour s’assurer que le cancer n’est pas ignoré, le chirurgien ne doit pas hésiter à obtenir une biopsie ou faire autre chose.