Implantation d’un stimulateur cardiaque

Aperçu

Un stimulateur cardiaque (SC) est un dispositif médical qui régule les battements du cœur en utilisant des impulsions électriques données par des électrodes contractant les muscles cardiaques. La fonction de base de cet appareil est de maintenir une fréquence cardiaque adéquate, soit parce que la fonction cardiaque naturelle est insuffisante, soit parce qu’il y a un blocage dans le système de conduction électrique.

Les stimulateurs cardiaques modernes sont programmables à l’extérieur, ce qui permet au cardiologue de choisir les meilleurs réglages de stimulation pour des patients particuliers. Certains dispositifs implantés combinent un stimulateur cardiaque avec un défibrillateur. Les SC peuvent être transitoires ou à long terme.

Les SC temporaires sont utilisés pour traiter les troubles cardiaques à court terme, y compris un rythme cardiaque lent induit par une crise cardiaque, une chirurgie cardiaque ou un surdosage médicamenteux. Les SC permanents sont utilisés pour traiter les troubles chroniques du rythme cardiaque. Certains symptômes d’arythmie, tels que l’épuisement et l’évanouissement, peuvent être soulagés par un SC. Un SC peut également aider une personne avec une fréquence cardiaque anormale à reprendre un mode de vie plus actif.

Définition du stimulateur cardiaque

L’origine de l’idée du stimulateur cardiaque remonte à plus de 200 ans. Luigi Galvani a découvert à la fin des années 1700 qu’il pouvait forcer un cœur de grenouille à se contracter simplement en y mettant un courant électrique. Cette hypothèse s’est concrétisée plus de 100 ans plus tard lorsque Guilliame de Boulogne a utilisé l’électricité pour réanimer avec succès un nourrisson. Il a pu le faire en appliquant un courant électrique sur la poitrine du patient via une électrode de retour sur la jambe du patient après une noyade.

Les stimulateurs cardiaques sont des générateurs d’impulsions électriques artificielles qui libèrent une impulsion d’une longueur de 0,5 à 25 millisecondes et d’une tension de sortie de 0,1 à 15 volts à une fréquence allant jusqu’à 300 fois par minute. Que l’appareil soit temporaire ou permanent, le cardiologue ou le technicien en stimulateurs cardiaques sera en mesure d’interroger et de réguler la vitesse de stimulation, la largeur du pouls et la tension.

Les stimulateurs cardiaques sont normalement classés comme externes ou internes. Presque généralement, la variante externe est utilisée pour stabiliser temporairement le patient ou pour aider une forme de traitement chirurgical. La variété implantée est généralement permanente et beaucoup plus sophistiquée que la forme externe temporaire.

Les stimulateurs cardiaques sont une forme de dispositif électrique cardiaque implanté (connu sous le nom de DECI). Les défibrillateurs cardioverteurs implantables sont également inclus dans cette large catégorie (DCI). Cette classe d’appareils a été présentée à l’origine dans les années 1950, peu de temps après l’invention du transistor. Le stimulateur cardiaque a évolué avec la technologie. Le premier DCI implanté a été produit en 1980 et il est devenu de plus en plus difficile de faire la distinction entre les stimulateurs cardiaques et les DCI depuis lors.

Cela est dû au fait que chaque DCI actuellement implanté présente une fonction de stimulation anti-bradycardie. Pour éviter un traitement de DCI inutile, il est essentiel que le patient et tout professionnel de la santé comprennent quel dispositif a été placé. Cela est plus susceptible de se produire avec toute interférence électromagnétique (IEM) et peut entraîner l’activation du dispositif (s’il s’agit d’un DCI). La majorité des DECI utilisent de nombreux fils de plomb isolés avec des pointes non isolées qui sont implantés dans le cœur par insertion veineuse percutanée ou directement par un chirurgien cardiaque. Les stimulateurs cardiaques sont composés de deux composants: le générateur d’impulsions et les fils ou électrodes.

Épidémiologie

Aujourd’hui, il n’existe pas de moyen simple de calculer le nombre total de dispositifs cardiaques implantés aux États-Unis et dans le monde entier. Diverses sources indiquent qu’il y a entre 500 000 et 3 millions de personnes aux États-Unis qui ont un stimulateur cardiaque implanté. La probabilité d’insertion d’un stimulateur cardiaque augmente considérablement avec l’âge.

En fait, les personnes de plus de 65 ans représentent plus de 70% de tous les implants de stimulateurs cardiaques. Avec le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de DCI pourrait ne faire qu’augmenter considérablement à l’avenir. Plus de 3000 types de stimulateurs cardiaques ont été introduits aux États-Unis seulement depuis leur introduction dans les années 1950.

Étiologie

L’American College of Cardiology (ACC), l’American Heart Association (AHA) et la Heart Rhythm Society (HRS) ont collaboré à l’élaboration de recommandations nationales pour l’implantation de stimulateurs cardiaques artificiels. Le champ d’application de cet article ne permet pas un examen complet de ces règles, mais un aperçu sera fourni. Voici les principales indications pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque :

Bradycardie symptomatique de la maladie touchant le noeud sinusal
Bradycardie symptomatique de la maladie touchant les noeuds auriculo-ventriculaires
Syndrome du QT long
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique
Cardiomyopathie dilatée
Pendant l’ablation du nœud AV
Traitement de resynchronisation cardiaque avec stimulation biventriculaire
Bloc auriculo-ventriculaire avancé de 2e ou troisième degré
Syncope récurrente

Les stimulateurs cardiaques sont maintenant programmés de manière non invasive. Les générateurs de stimulateurs cardiaques comprennent un code de radiographie qui peut être vu sur une radiographie pulmonaire.

Physiopathologie

Les patients qui nécessitent une implantation permanente de stimulateur cardiaque présentent fréquemment des symptômes tels que des vertiges, des étourdissements, une lassitude, une syncope ou un manque de tolérance à l’activité. Ces symptômes sont fréquemment causés par des bradyarythmies, et les patients auront un dysfonctionnement du nœud sinusal ou des anomalies de conduction auriculo-ventriculaire (AV).

Une anamnèse complète, ainsi qu’un examen physique, sont nécessaires pour déterminer si ces symptômes sont liés à des épisodes de bradycardie. Un ECG et un moniteur d’enregistrement de boucle sont également des mesures essentielles pour déterminer si un stimulateur cardiaque permanent doit être implanté.

Directives d’implantation

Des recommandations d’implantation de stimulateurs cardiaques sont fournies pour les enfants, les adolescents et les personnes atteintes d’une maladie cardiaque congénitale, et des cas particuliers sont couverts ci-dessous. Il est parfois bénéfique de parcourir les sections adultes du document. Avec chaque série successive de recommandations, il y a eu un changement progressif vers des directives moins strictes. Des jugements individuels sont souvent nécessaires dans le cadre du document.

Classe I (La stimulation est bonne, utile et efficace, selon les preuves et / ou un consensus général.)

Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré, accompagné d’une bradycardie symptomatique, d’un dysfonctionnement ventriculaire ou d’un faible débit cardiaque.
Symptômes de dysfonctionnement du nœud sinusal pendant la bradycardie inappropriée à l’âge. La bradycardie est définie différemment en fonction de l’âge du patient et de la fréquence cardiaque prévue.
Bloc auriculo-ventriculaire avancé de deuxième ou troisième degré qui ne se résout pas ou se poursuit pendant au moins 7 jours après une chirurgie cardiaque.
Bloc auriculo-ventriculaire congénital du troisième degré avec un large rythme d’échappement QRS, une ectopie ventriculaire compliquée ou un dysfonctionnement ventriculaire
Bloc auriculo-ventriculaire congénital au troisième degré chez un nouveau-né avec une fréquence ventriculaire inférieure à 50-55 battements par minute ou une cardiopathie congénitale avec un fréquence ventriculaire inférieure à 70 battements par minute.
Tachycardie ventriculaire prolongée dépendante de la pause avec ou sans QT prolongé, dans laquelle l’efficacité de la stimulation est bien démontrée.

Classe II (conditions pour lesquelles il existe des preuves contradictoires et/ou une divergence d’opinion)

Classe IIa (le poids de la preuve favorise le rythme)

Syndrome de bradycardie-tachycardie nécessitant un traitement antiarythmique à long terme autre que les digitaliques.
Bloc auriculo-ventriculaire congénital du troisième degré après la première année de vie, avec une fréquence cardiaque moyenne inférieure à 50 battements par minute, des pauses soudaines de la fréquence ventriculaire deux ou trois fois la durée du cycle de base, ou des indications d’incompétence chronotrope.
Syndrome du QT long accompagné d’un bloc auriculo-ventriculaire de 2:1 ou du troisième degré.
Bradycardie sinusale asymptomatique chez un enfant atteint d’une cardiopathie congénitale compliquée, définie comme une fréquence cardiaque au repos de moins de 40 battements par minute ou des pauses de fréquence ventriculaire de plus de 3 secondes.
Patients atteints d’une cardiopathie congénitale qui ont une mauvaise hémodynamique en raison de la bradycardie sinusale ou de l’absence de synchronisation auriculo-ventriculaire.

Classe IIb (les preuves du rythme sont moins bien établies)

Bloc auriculo-ventriculaire transitoire du troisième degré qui revient au rythme sinusal avec bloc bifasciculaire persistant après la chirurgie.
Bloc auriculo-ventriculaire congénital du troisième degré avec un taux tolérable, un complexe QRS mince et une fonction ventriculaire adéquate chez un nouveau-né, un enfant, un adolescent ou un jeune adulte asymptomatique.
Bradycardie sinusale asymptomatique chez un adolescent atteint d’une cardiopathie congénitale, avec une fréquence cardiaque au repos inférieure à 40 battements par minute ou des pauses de fréquence ventriculaire de plus de 3 secondes.
Maladies neuromusculaires avec n’importe quel degré de bloc auriculo-ventriculaire (y compris le bloc auriculo-ventriculaire au premier degré), avec ou sans symptômes, puisque la maladie de conduction auriculo-ventriculaire peut se produire de manière imprévue.

Classe III (stimulation non indiquée)

Bloc auriculo-ventriculaire postopératoire transitoire avec retour d’une conduction auriculo-ventriculaire normale.
Bloc bifasciculaire postopératoire asymptomatique avec ou sans bloc auriculo-ventriculaire au premier degré.
Bloc auriculo-ventriculaire asymptomatique de type I de deuxième degré.
Bradycardie sinusale chez l’adolescent avec un intervalle RR le plus long de moins de 3 secondes et une fréquence cardiaque minimale de plus de 40 battements par minute.

Technique d’implantation

La céfazoline 1 g ou la dose basée sur le poids du patient est habituellement administrée par voie intraveineuse (IV) une heure avant la chirurgie. Si le patient est allergique aux pénicillines ou aux céphalosporines, 1 g de vancomycine IV ou un autre antibiotique approprié peut être administré avant la chirurgie.

Accès veineux

Une technique percutanée est utilisée pour atteindre une veine centrale (comme la veine sous-clavière ou axillaire). Chez les patients dont l’accès est techniquement problématique en raison de repères osseux déformés, une évaluation fluoroscopique rapide réduira considérablement le temps et les problèmes liés à la mise en route de l’accès.

La veine sous-clavière est normalement accessible à la jonction entre la première côte et la clavicule. À l’occasion, la phlébographie peut être nécessaire pour visualiser adéquatement la veine ou pour établir sa perméabilité. Certaines installations utilisent l’approche de la première côte sous fluoroscopie, avec pas ou peu de pneumothorax.

Après l’accès veineux, un fil de guidage est avancé à travers l’aiguille d’accès, avec l’extrémité du fil de guidage positionnée dans l’oreillette droite ou la région de la veine cave sous fluoroscopie. L’aiguille est ensuite retirée, mais le fil de guidage reste en place. Si indiqué, un deuxième accès sera établis de la même manière pour le placement d’un deuxième fil de guidage.

Une technique à double fil est parfois utilisée, dans laquelle deux fils de guidage sont insérés à travers la première gaine et la gaine est ensuite retirée, ce qui permet d’avancer deux gaines séparées sur les deux fils de guidage. Pendant l’avancement de la gaine ou du plomb, cette approche peut générer une certaine résistance ou friction.

Création de la poche

Dans la région infraclaviculaire, une incision de 1,5 à 2 pouces est pratiquée parallèlement au tiers médian de la clavicule et une poche sous-cutanée est établie par dissection aiguë et émoussée où le générateur de stimulateur cardiaque sera installé. Certains chirurgiens préfèrent d’abord créer la poche, puis y accéder par la poche ou par une coupe veineuse; une fois l’accès obtenu, les fils de guidage sont positionnés comme décrit ci-dessus.

Placement du ou des plombs

Une gaine et un dilatateur détachables uniques sont avancés sur le fil de guidage. Le fil de guidage et le dilatateur sont retirés, mais la gaine reste en place. Un stylet (un fil mince) est placé dans le canal central du stimulateur cardiaque pour le raidir, et l’ensemble plomb-stylet est ensuite inséré dans la gaine et progresse vers la chambre cardiaque appropriée sous fluoroscopie. Le plomb ventriculaire est généralement placé devant le plomb auriculaire pour éviter qu’il ne soit délogé.

Faire une petite courbe à l’extrémité du stylet rend la pointe de plomb ventriculaire plus maniable, ce qui lui permet d’être placée plus facilement à travers la valve tricuspide et à l’apex ou au septum ventriculaire droit. Des techniques de positionnement pour le plomb ventriculaire ont été rapportées.

Une fois que le bon emplacement du plomb a été déterminé, le plomb est fixé à l’endocarde soit passivement avec des tiges (semblables à un grappin), soit activement à l’aide d’une vis hélicoïdale située à l’extrémité. La vis à l’extrémité du stimulateur cardiaque est prolongée ou rétractée en faisant pivoter l’extrémité externe du câble avec un dispositif de couple. La fluoroscopie est utilisée pour s’assurer que la vis a été correctement étendue. Chaque fabricant a ses propres marques d’identification distinctives pour assurer une extension correcte de la vis.

Après avoir fixé le plomb en place, la gaine d’introduction est soigneusement décollée, laissant le plomb in situ. Une fois le stylet de plomb de stimulation retiré, les seuils de stimulation et de détection, ainsi que les impédances de plomb, sont surveillés à l’aide d’un analyseur de système de stimulation, et la stimulation est effectuée à 10 V pour s’assurer que la stimulation diaphragmatique n’est pas affectée. Une fois que l’emplacement et les seuils du plomb ont été confirmés, l’extrémité proximale du plomb est fixée au tissu sous-jacent (c’est-à-dire pectoral) avec une suture non résorbable reliée à un manchon situé sur le plomb.

Si une deuxième sonde est indiquée, elle est insérée via une deuxième gaine dans l’oreillette droite, la pointe de plomb étant généralement insérée dans l’appendice auriculaire droit à l’aide d’un stylet préfabriqué en forme de J.

Le plomb peut être placé par voie médiane ou latérale de paroi libre de l’oreillette droite chez un patient qui n’a pas d’appendice auriculaire à la suite d’une chirurgie cardiaque antérieure. L’emplacement du plomb auriculaire est vérifié, l’impédance est évaluée, le stylet est retiré et le plomb est attaché au pectoral sous-jacent avec une suture non résorbable, comme avec le plomb ventriculaire.

Positionnement du générateur d’impulsions

La poche du stimulateur cardiaque est irriguée avec une solution antimicrobienne après que les fils ont été correctement positionnés, testés et suturés au tissu sous-jacent, et le générateur d’impulsions est fermement lié aux fils. Pour prévenir la migration ou le syndrome de twiddler, de nombreux médecins utilisent une suture non résorbable pour lier le générateur d’impulsions au tissu sous-jacent.

Le stimulateur cardiaque est souvent placé superficiellement au niveau du pectoral, mais un placement sous-pectoral ou infra-mammaire est parfois nécessaire. Après confirmation de l’hémostase, un dernier examen sous fluoroscopie avant de fermer l’incision est recommandé pour s’assurer de l’emplacement approprié du plomb.

Achèvement et fermeture

Des sutures résorbables et des bandes collantes sont utilisées pour sceller la plaie en couches. La surface de l’incision est recouverte d’un pansement stérile. Pour limiter la mobilité, un dispositif de retenue ou d’immobilisation du bras est placé sur le bras unilatéral pendant 12 à 24 heures.

En règle générale, une radiographie thoracique postopératoire est faite pour vérifier l’emplacement du plomb et exclure un pneumothorax. Des radiographies thoraciques postérieures et latérales seront obtenues à nouveau avant la sortie du patient le lendemain pour vérifier l’emplacement du plomb et exclure un pneumothorax retardé.

Après le traitement, les niveaux de douleur sont normalement modestes, et le patient peut recevoir des analgésiques pour traiter l’inconfort lié au site d’incision.

Suivi après la mise en place du stimulateur cardiaque

Il n’existe pas de lignes directrices claires pour un suivi adéquat après la mise en place d’un stimulateur cardiaque. En termes d’évaluation du stimulateur cardiaque, d’état de la batterie et de seuils de stimulation et de détection, il existe un large éventail de suivis. Plus important encore, des études révèlent que la reprogrammation du stimulateur cardiaque est souvent négligée à long terme, ce qui rend la visite du stimulateur cardiaque inutile.

Bien que les infirmières n’implantent pas de stimulateurs cardiaques, ils sont essentiels pour examiner la santé préopératoire et postopératoire des patients ayant une implantation de stimulateur cardiaque. Les infirmières de pratique avancée évaluent maintenant les patients dans les cliniques préopératoires et jouent un rôle important dans l’enseignement aux patients et aux familles des soins et du suivi des stimulateurs cardiaques.

Un autre élément important est la manipulation des médicaments par le pharmacien chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques. Le choix d’arrêter l’anticoagulation et de commencer les bêta-bloquants avant la chirurgie doit toujours être pris en collaboration avec un cardiologue. Ce n’est qu’en stratifiant le risque dans la phase préopératoire et en faisant un bilan médicamenteux que les patients peuvent recevoir un traitement approprié après l’implantation du stimulateur cardiaque.

Résultats

Les résultats à court terme pour les insertions de stimulateurs cardiaques sont favorables, mais les résultats à long terme dépendent de diverses circonstances. Le taux de mortalité après l’implantation d’un stimulateur cardiaque varie de 1 à 4%, avec des problèmes survenant chez 4 à 15% des patients. La présence d’insuffisance rénale, une classe ÉLEVÉE de NYHA, une mauvaise fraction d’éjection, un faible nombre de plaquettes, un accident vasculaire cérébral et l’indice de masse corporelle sont tous des facteurs qui influencent la mortalité et les complications. Compte tenu de la morbidité élevée des stimulateurs cardiaques, une équipe interprofessionnelle de professionnels de la santé qui surveillent constamment le patient et font des références précoces peut aider à réduire les problèmes.

Complications

De 1993 à 2009, 2,9 millions de patients aux États-Unis ont obtenu un SC primaire. Bien que l’implantation de stimulateurs cardiaques soit un traitement peu invasif, des problèmes peuvent survenir pendant ou après la chirurgie. Le taux de complications précoces est de 4 à 5% et le taux de complications tardives est de 2,7%; cependant, ces taux peuvent être présentés dans une gamme plus large dans la littérature en raison des difficultés à définir et à identifier les complications dans différentes études, ce qui pourrait augmenter le taux jusqu’à 12,6%.

La combinaison des progrès technologiques et de l’expertise croissante des opérateurs a permis de réduire considérablement l’apparition de difficultés. Ces problèmes sont classés comme précoces (postopératoires, pendant l’hospitalisation et dans les 30 jours) et tardifs [dans la littérature, les complications à court terme sont également définies comme celles qui surviennent dans les 3 mois, en fonction du temps d’implantation, ainsi que de la procédure et du dispositif, comme indiqué dans les tableaux].

Les complications associées à l’accès veineux (p. ex., pneumothorax), aux sondes (p. ex., délogement du plomb) et à la poche du générateur (p. ex., hématome) sont classées comme graves (p. ex., mortalité, perforation cardiaque) et mineures (p. ex., hématome) (p. ex., réaction médicamenteuse, hématome). La mortalité est rare, survenant à un taux de 0,08-1,1 %. Les complications liées à la technique d’implantation, telles que le délogement du plomb et le pneumothorax, sont les plus courantes.

L’implantation d’un dispositif à double chambre peut être plus difficile; néanmoins, la différence dans les taux de complications entre le rythme unique et le rythme complexe n’est pas constante d’une étude à l’autre, probablement en raison de différences dans la technologie et les compétences de l’opérateur.

Le délogement du plomb est la conséquence la plus fréquente (le délogement auriculaire est plus fréquent que le délogement ventriculaire), suivi du pneumothorax, de l’infection, des saignements / hématomes de poche et de la perforation cardiaque, mais nécessairement dans cet ordre, selon la recherche.

Infection du stimulateur cardiaque

Les infections de dispositifs cardiaques peuvent entraîner des séjours à l’hôpital plus longs, des dépenses plus importantes et un taux de mortalité plus élevé. S’ils sont reconnus et traités tôt, l’extraction de l’appareil peut être évitée et la morbidité et la mortalité des patients peuvent être considérablement réduites.

Les infections par stimulateurs cardiaques peuvent être divisées en 2 types généraux sur la base de la source initiale de l’infection:

Les primo-infections se produisent lorsque l’appareil ou la poche elle-même est infecté, généralement à la suite d’une contamination pendant le processus d’implantation.
Infection secondaire – La bactériémie provenant d’une source distincte contamine les fils, l’appareil et la poche.

Le taux global d’infection des dispositifs médicaux varie de 0,68 à 2,2%. Il existe des facteurs de risque indépendants d’infection par un dispositif cardiaque. En voici quelques exemples :

Remplacement du générateur d’impulsions
Implantation de dispositifs à double ou triple chambre
Âge avancé du patient (plus de 60 ans)
Dysfonctionnement rénal
Anticoagulation orale

Le traitement actuel de l’infection par le dispositif comprend l’extraction complète du système du dispositif (par voie percutanée ou peropératoire), un traitement antimicrobien d’une longueur appropriée et la réimplantation d’un système de stimulation de remplacement à un endroit différent. Chez certaines personnes infectées, l’implantation d’une sonde de stimulateur cardiaque permanent sans plomb (Micra, Medtronic Inc) peut être souhaitable. La grande majorité des personnes qui reçoivent un tel traitement seront exemptes d’infection.

Conclusion

L’insertion d’un stimulateur cardiaque est le placement d’un minuscule appareil électronique dans la poitrine pour aider à gérer les anomalies électriques lentes avec le cœur. Un stimulateur cardiaque peut être conseillé pour garantir que le rythme cardiaque ne ralentit pas à un taux bas et dangereux.

Prendre des mesures pour améliorer votre santé et votre forme physique, comme cesser de fumer si vous le faites, manger un régime alimentaire nutritif et faire de l’exercice régulièrement, devrait vous aider à récupérer plus rapidement et à réduire le risque de complications.

Au cours de l’évaluation préopératoire, vous serez normalement informé lorsque vous devez cesser de manger ou de boire avant la chirurgie.