Pontage aortocoronarien (PAC)

Pontage aortocoronarien (PAC) Aperçu Le CABG est une intervention chirurgicale importante dans laquelle les obstructions athéromateuses dans les artères coronaires d’un patient sont contournées à l’aide de conduits veineux ou artériels prélevés. Le pontage rétablit le flux sanguin vers le myocarde ischémique, rétablissant la fonction et la viabilité et soulageant les symptômes angineux. Près de 400 000 opérations du PAC sont effectuées chaque année, ce qui en fait la chirurgie chirurgicale majeure la plus régulièrement pratiquée; cependant, les tendances chirurgicales ont changé à mesure que les choix alternatifs tels que la thérapie médicale et l’intervention coronarienne percutanée (ICP) sont devenus plus populaires. Chirurgie CABG Le pontage aortocoronarien (PAC) est une procédure utilisée pour améliorer la qualité de vie et minimiser la mortalité cardiaque chez les personnes atteintes de maladie coronarienne (CAD). La coronaropathie est la principale cause de décès aux États-Unis et dans le monde industrialisé, touchant 16,5 millions d’adultes américains (âgés de 20 ans) chaque année. Il est responsable de 530 989 décès aux États-Unis chaque année, et les conséquences à long terme de la coronaropathie, y compris la dysfonction ventriculaire gauche et l’insuffisance cardiaque, devraient toucher près de 8 millions de personnes de plus de 18 ans d’ici 2030. La chirurgie CABG a été réalisée pour la première fois dans les années 1960 dans le but de fournir un soulagement symptomatique, une meilleure qualité de vie et une espérance de vie accrue aux patients atteints de coronaropathie. Par rapport au traitement médical, le PAC a augmenté les taux de survie chez les personnes atteintes de la maladie multivasculaire et de la maladie principale gauche dans les années 1970. Le nouveau paradigme du traitement CAO demande une approche d’équipe cardiaque dans laquelle le cardiologue et le chirurgien cardiaque évaluent ensemble l’angiographie coronarienne et fournissent au patient la meilleure alternative disponible pour la revascularisation coronarienne, qu’il s’agisse de l’implantation d’un stent coronarien percutané ou d’un PAC. À l’heure actuelle, le patient moyen du PAC est plus âgé, a déjà subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) et présente beaucoup plus de comorbidités. Malgré ces risques, le PAC reste l’une des opérations chirurgicales les plus importantes de l’histoire de la médecine moderne, ayant probablement sauvé plus de vies et offert un soulagement symptomatique plus considérable que toute autre chirurgie majeure. De nouvelles approches mini-invasives, des percées dans la gestion de l’anesthésie et des unités de soins intensifs (USI) et les progrès technologiques repoussent les limites de cette opération vers de nouveaux sommets. En général, il existe deux types d’interventions chirurgicales CABG: à la pompe et hors pompe, à la différence qu’un CABG à la pompe utilise un circuit de pontage cardiopulmonaire et un cœur arrêté pour travailler. L’artère mammaire interne gauche (LIMA) et les greffes de veine saphène (SVG) des membres inférieurs sont couramment utilisées comme conduits de pontage. L’artère mammaire interne droite (RIMA), l’artère radiale et l’artère gastroépiploïque sont quelques-uns des autres conduits qui peuvent être transplantés. Le type et la position des greffons sont déterminés par l’anatomie du patient et l’emplacement des artères bloquées. Le LIMA est généralement greffé à l’artère descendante antérieure gauche (LAD), tandis que les autres conduits sont utilisés pour accéder aux autres artères bloquées. Anatomie et physiologie Deux artères coronaires majeures alimentent le myocarde du cœur : l’artère coronaire principale gauche et l’artère coronaire droite (RCA). L’artère coronaire principale gauche est généralement une courte section qui se divise en artères descendantes antérieures gauches (LAD) et circonflexes. Le LAD se divise en branches diagonales, tandis que l’artère circonflexe se divise en branches marginales obtuses. La RCA se divise en deux branches : l’artère descendante postérieure (PDA) et les branches marginales. Selon l’artère qui alimente le septum interventriculaire et le PDA, la circulation coronaire peut être classée en systèmes à dominante gauche, à dominante droite et à co-dominante. L’artère circonflexe alimente le PDA dans un système à dominante gauche, tandis que le RCA alimente le PDA dans un système à dominante droite. Avec un apport vasculaire co-dominant, le PDA est alimenté à la fois par le RCA et les artères circonflexes en même temps. Les blocages dans l’une des artères coronaires entraînent une déficience correspondante de la perfusion myocardique, une ischémie et, si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner un infarctus permanent ou des dommages au cœur. Informations historiques En 1912, Alexis Carrel a reçu le prix Nobel de physiologie et de médecine pour ses travaux. Sa connaissance de la relation entre l’angine de poitrine et la sténose de l’artère coronaire lui a permis d’anastomose un segment de l’artère carotide de l’aorte thoracique descendante à l’artère coronaire gauche dans un modèle canin. Arthur Vineberg, un chirurgien canadien de renom, a transplanté l’artère thoracique interne gauche (mammaire) directement dans le myocarde du ventricule gauche antérieur chez des patients atteints d’angine de poitrine sévère à la fin des années 1940. Étonnamment, quelques personnes ont eu une réduction considérable des symptômes à la suite de cette chirurgie. Sabiston a mené la première procédure planifiée de pontage veineux saphène pour la revascularisation coronaire à l’Université Duke en 1962. Kolessov a utilisé l’artère thoracique interne gauche (mammaire) pour contourner l’artère descendante antérieure gauche sans pontage cardiopulmonaire en 1964, et Carpentier a été le pionnier de l’utilisation de greffes d’artère radiale comme conduits CABG en 1973. Le CABG a prospéré en tant que seul traitement de la coronaropathie tout au long des années 1970 et au début des années 1980. Le nombre de chirurgies CABG effectuées a diminué avec le développement, l’introduction et l’adoption généralisée de l’endoprothèse coronarienne percutanée dans les années 1980 et 1990. Plusieurs essais multicentriques comparant le CABG au traitement actuel par stent ont toutefois clairement établi les avantages du CABG, en particulier lorsque des caractéristiques spécifiques du patient telles que le diabète, la coronaropathie multivasculaire et la cardiomyopathie ischémique sont incluses. Indications pour CABG Lorsqu’il y a des blocages de haut grade dans l’une des principales artères coronaires et / ou que l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas réussi à éliminer les blocages, LE PAC est souvent conseillé. Voici les recommandations de classe 1 des lignes directrices de l’ACCF/AHA de 2011 : Maladie principale gauche supérieure à 50% Maladie coronarienne à trois vaisseaux supérieure à 70 % avec ou sans atteinte proximale de la LAD Maladie à deux vaisseaux : LAD plus une autre artère majeure Une sténose sévère de plus de 70% chez un patient présentant des symptômes angineux considérables malgré un traitement médicamenteux maximal Chez un survivant de mort subite cardiaque avec tachycardie ventriculaire liée à l’ischémie, une maladie vasculaire était supérieure à 70%. D’autres indications pour CABG sont les suivantes: Angine invalidante (classe I) Ischémie qui persiste dans le contexte d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment non ST (NSTEMI) réfractaire au traitement médicamenteux (classe I) Mauvaise fonction ventriculaire gauche, mais viable, myocarde non fonctionnel au-dessus du défaut anatomique qui peut être revascularisé. Coronaropathie cliniquement sévère avec une sténose de 70 % ou plus dans un ou plusieurs vaisseaux, ainsi qu’une angine réfractaire malgré le traitement médicamenteux et l’ICP Coronaropathie cliniquement sévère de 70 % ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les survivants d’un arrêt cardiaque soudain que l’on pense être causé par une arythmie ventriculaire ischémique Coronaropathie cliniquement sévère avec 50% ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les patients subissant une chirurgie cardiaque pour d’autres raisons (par exemple, remplacement valvulaire ou chirurgie aortique) Le CABG peut être effectué comme traitement d’urgence dans le cadre d’un IM d’élévation du segment ST (STEMI) si l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas été possible ou si l’ICP a échoué et qu’il y a une douleur et une ischémie prolongées affectant une grande partie du myocarde malgré le traitement médicamenteux. Les facteurs qui augmentent le bénéfice de survie de CABG sont les suivants: Fraction d’éjection ventriculaire gauche de 45 % ou moins Diabète sucré Régurgitation mitrale ischémique Défaillance PCI, avec ou sans MI aigu (AMI) Contre-indications Le PAC n’est pas recommandé pour les personnes asymptomatiques qui présentent un faible risque d’IM ou de décès. Les patients qui bénéficieront peu de la revascularisation coronarienne sont également exclus. Bien que l’âge avancé ne soit pas une contre-indication, le PAC doit être abordé avec prudence chez les personnes âgées, en particulier celles de plus de 85 ans. Ces personnes sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes périopératoires après le PAC. Chez les patients atteints de coronaropathie compliquée, une approche d’équipe cardiaque multidisciplinaire mettant l’accent sur la prise de décision partagée est essentielle pour offrir au patient les meilleures chances d’un plan de revascularisation réussi. Procédure CABG En plus de l’angiographie coronarienne qui a détecté la maladie coronarienne, le patient aura besoin de divers tests effectués en préparation de la chirurgie. Des tests de laboratoire tels qu’une formule sanguine complète (FSC), des panels métaboliques comprenant des tests de la fonction hépatique, des panels de coagulation et de l’hémoglobine A1c seront nécessaires. D’autres tests, y compris un électrocardiogramme (ECG), une échocardiographie, une échographie carotidienne, une radiographie pulmonaire et peut-être une cartographie thoracique ou veineuse des membres inférieurs, peuvent être nécessaires. Pour éviter les arythmies telles que la fibrillation auriculaire, des médicaments préopératoires tels que les bêta-bloquants sont fréquemment administrés pendant la période périopératoire. Auparavant, l’aspirine était retenue 5 à 7 jours avant la chirurgie, mais il est maintenant suggéré de commencer ou de continuer avant l’opération. Lorsque le patient arrive à l’hôpital, l’accès intraveineux sera établi et ses médicaments et tests préopératoires seront examinés. Les cheveux seront retirés des lieux de la chirurgie et le patient recevra un bain de chlorhexidine. Équipement Cette chirurgie importante nécessite non seulement l’équipement requis pour la plupart des autres opérations chirurgicales, mais également plusieurs équipements spécialisés, tels qu’un appareil de pontage cardiopulmonaire avec un appareil chauffant-refroidisseur pour réchauffer et refroidir le sang. Personnel L’opération est réalisée par une équipe chirurgicale cardiovasculaire spécialisée avec une formation et une expérience approfondies dans la prise en charge de ces patients complexes. L’équipe est composée du chirurgien cardiothoracique et de leurs assistants, anesthésiologistes, infirmières, techniciens chirurgicaux et perfusionnistes. Évaluation des risques Des modèles de risque pour prédire la mortalité à 30 jours après un PAC isolé sont en cours d’élaboration. Les prédicteurs les plus souvent utilisés en chirurgie cardiaque sont le système Euroscore et le modèle de risque de chirurgie cardiaque 2008 de la Society of Thoracic Surgeons (STS). L’âge, l’IM antérieur, la PVD, l’insuffisance rénale, le statut hémodynamique et l’EF sont tous des facteurs partagés dans ces deux modèles exceptionnels. Huit des facteurs les plus pertinents, y compris l’âge, l’acuité chirurgicale, l’état réopératoire, le taux de créatinine, la dialyse, le choc, la maladie pulmonaire chronique et l’EF, expliquent 78% de la variation du modèle STS. Prémédication La prémédication vise à réduire les besoins en oxygène du myocarde en abaissant la fréquence cardiaque et la pression artérielle systémique, ainsi qu’à augmenter le flux sanguin myocardique à l’aide de vasodilatateurs. Les médicaments suivants doivent être pris jusqu’au moment de la chirurgie: Bêta-bloquants, bloqueurs des canaux calciques et nitrates Aspirine Les agents administrés sont les suivants : Témazépam immédiatement préopératoire Midazolam, une petite dose intraveineuse (IV) dans la salle d’opération avant l’insertion de la ligne artérielle Chaque patient doit obtenir 2 unités de sang (pour les cas bénins) ou 6 unités de sang, du plasma frais congelé et des plaquettes croisées (pour les cas complexes). L’acide tranexamique (bolus de 1 g avant l’incision chirurgicale, suivie d’une perfusion de 400 mg / h pendant la chirurgie) peut être envisagé pour minimiser l’hémorragie médiastinale postopératoire et la quantité de produits sanguins nécessaires (c.-à-d. globules rouges et plasma frais congelé) Anesthésie La chirurgie cardiaque est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale profonde avec tube endotrachéal. Les deux types suivants de blocage neuraxial sont rarement utilisés comme adjuvants: Perfusion intrathécale d’opioïdes Anesthésie péridurale thoracique (généralement une perfusion locale d’anesthésique local / opioïde à faible dose) Technique Le processus commence une fois que le patient est dans la salle d’opération et est connecté à des moniteurs standard. Avant d’induire une anesthésie générale, un anesthésiste peut insérer une ligne artérielle pour surveiller la pression artérielle du patient de manière invasive. Après l’induction de l’anesthésie générale et de l’intubation du patient, une ligne centrale pour l’accès veineux et un cathéter artériel pulmonaire peuvent être insérés, suivis de l’insertion d’un transducteur d’échocardiographie transœsophagienne. Avant l’incision chirurgicale, le patient est préparé stérilement et drapé, et un délai d’attente est administré. Le chirurgien effectue une sternotomie médiale pour préparer l’ablation du LIMA pour une utilisation comme conduit. Un assistant formé, généralement un adjoint au médecin, un premier assistant infirmier ou un autre chirurgien, utilise des procédures ouvertes ou assistées par vidéo pour enlever la veine saphène d’une ou des deux jambes en même temps. Après l’acquisition de conduits adéquats, le chirurgien prescrit une anticoagulation, le plus souvent de l’héparine, à administrer en préparation d’un pontage cardiopulmonaire (CPB). L’aorte et le cœur du patient sont cannulés centralement et le tube est connecté au circuit de pontage cardiopulmonaire. Après l’initiation de la CPB, le cœur est arrêté avec une cardioplégie à haute teneur en potassium afin que le chirurgien puisse anastomose les conduits récoltés vers les artères coronaires éloignées des obstructions. En tant que conduits pour le pontage aortocoronarien, des artères ou des veines peuvent être utilisées (CABG). Une publication clé de la Cleveland Clinic a prouvé les avantages de survie de la greffe de l’artère thoracique interne gauche (mammaire) à l’artère coronaire descendante antérieure gauche il y a de nombreuses années. C’est toujours vrai; en fait, si possible, la greffe bilatérale d’artère thoracique interne (mammaire) offre un avantage considérable pour la survie à long terme. Des preuves solides montrent que l’utilisation d’une greffe d’artère supplémentaire plutôt que d’une greffe veineuse est liée à de meilleurs résultats à long terme. La veine saphène plus grande et, en de rares occasions, la veine saphène courte sont les greffes veineuses les plus régulièrement utilisées, tandis que l’artère thoracique interne (mammaire) est la greffe d’artère la plus couramment utilisée. La greffe d’artère radiale a été réintroduite dans la pratique clinique dans les années 1990 et continue de démontrer des taux de perméabilité élevés de 80% ou plus après 10 ans de suivi, en particulier si la sténose vasculaire cible était supérieure à 90%. L’inconvénient des greffes de veines saphènes est que leur perméabilité diminue avec le temps: 10 à 20% sont bloqués 1 an après la chirurgie en raison d’erreurs techniques, de thrombose et d’hyperplasie intimale. Un autre 1-2 pour cent des greffes veineuses s’obstruent chaque année de 1 à 5 ans après la chirurgie, et un autre 4-5 pour cent occlus chaque année de 6 à 10 ans. L’occlusion du greffon veineux qui survient un ou plusieurs années après le CABG est causée par une athérosclérose par greffe veineuse, qui s’accompagne du développement d’une hyperplasie néointimale. Seulement 50 à 60% des greffes de veine saphène sont brevetées 10 ans après la chirurgie, et seulement la moitié d’entre elles sont exemptes d’athérosclérose angiographique. Les patients doivent prendre des médicaments antiplaquettaires à vie, le plus souvent sous la forme d’aspirine quotidienne à faible dose (81 mg), dans le cadre d’une prophylaxie secondaire appropriée. Les greffes d’artère thoracique interne (mammaire), contrairement aux greffes de veine saphène, maintiennent la perméabilité tout au long du temps. Plus de 90% des greffes d’artères thoraciques internes (mammaires) sont toujours brevetées après 10 ans. Lorsque l’artère coronaire antérieure gauche est contournée, l’artère thoracique interne gauche (mammaire) doit être utilisée comme conduit. Les conduits sont liés à une nouvelle ostie générée dans l’aorte proximale après que le chirurgien a anastomose les parties distales. La cardioplégie est ensuite rincée, le cœur commence à se contracter et le chirurgien peut examiner les greffons pour la circulation sanguine et la compétence, ainsi que les saignements des sites d’anastomose. La poitrine est ensuite fermée avec des fils sternaux et le patient est transféré à l’unité de soins intensifs pour la surveillance de la stabilité hémodynamique et l’extubation. Complications Les accidents vasculaires cérébraux, l’infection des plaies, l’échec du greffe, l’insuffisance rénale, la fibrillation auriculaire postopératoire et la mortalité sont toutes des conséquences possibles du PAC. Le taux d’AVC après un PAC varie entre 1% et 2%, selon les caractéristiques du patient et les facteurs de risque d’AVC, qui comprennent l’âge avancé, l’AVC antérieur, l’athérosclérose aortique, la maladie artérielle périphérique, la fibrillation auriculaire périopératoire et le diabète. Les taux d’infection des plaies sternales sont d’environ 1% et sont affectés par des variables de risque telles que l’obésité, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et la durée de l’opération. L’échec d’une greffe de veine saphène (SVG) est très probable dans les 30 jours suivant la chirurgie et est causé par de nombreuses raisons telles que la taille et la longueur excessive de la veine, le ruissellement distal et un mauvais débit, ainsi que l’hypercoagulabilité et la thrombose. Avec une angiographie répétée après CABG, des taux d’échec SVG allant jusqu’à 25% ont été observés. Alternativement, les greffes artérielles comme l’artère mammaire interne gauche (LIMA) et les greffes artérielles radiales durent plus longtemps et ont des taux de perméabilité qui atteignent 90% après 10 ans. Les taux d’insuffisance rénale postopératoire après le PAC varient de 2 % à 3 %, 1 % nécessitant une dialyse. La maladie rénale préopératoire, la vieillesse, le diabète, le type de chirurgie, le dysfonctionnement du LV et le choc sont tous des facteurs de risque. Bien qu’il n’ait été prouvé qu’aucun médicament ne diminue les taux d’insuffisance rénale induite par le PAC, le PAC hors pompe peut offrir un avantage par rapport au PAC à la pompe. La fibrillation auriculaire dans les 5 premiers jours suivant le PAC est plutôt fréquente, avec des taux allant de 20% à 50%, et est liée à une morbidité accrue, y compris un risque accru d’accident vasculaire cérébral embolique et de décès. La stratégie la plus efficace pour minimiser l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire s’est avérée être un traitement préopératoire avec des bêta-bloquants et peut-être de l’amiodarone. Le risque de mortalité périopératoire à la suite d’un PAC varie en fonction des comorbidités, de l’urgence de la chirurgie et du volume de cas de l’établissement où l’intervention est effectuée, allant de 1 % à 2 %. Résultats Selon une méta-analyse de six essais cliniques randomisés portant sur 6055 patients de l’ère de la greffe artérielle et de l’endoprothèse, le pontage aortocoronarien (CABG) entraîne une réduction de la mortalité à long terme et des infarctus du myocarde (IM) ainsi qu’une réduction des revascularisations répétées chez les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire, que les patients soient diabétiques ou non. Une méta-analyse de huit essais randomisés portant sur 3612 patients adultes atteints de diabète et de coronaropathie multivasculaire (CORONA) a révélé que le CABG réduisait le risque de décès toutes causes confondues de 33% après 5 ans par rapport à l’ICP. Lorsque les patients atteints de PAC ont été comparés à des sous-groupes de patients ayant reçu des stents en métal nu ou des stents à élution médicamenteuse, la diminution du risque relatif n’a pas varié de manière substantielle. Les patients âgés de 51 à 70 ans et ceux âgés de plus de 70 ans qui ont reçu un PAC au cours de la même période ont obtenu des résultats considérablement pires en termes de survie. L’insuffisance rénale chronique, une faible fraction d’éjection ventriculaire gauche, une maladie vasculaire périphérique ou une maladie pulmonaire obstructive chronique étaient les principaux facteurs de risque de décès toutes causes confondues. L’étude d’extension du traitement chirurgical de l’insuffisance cardiaque ischémique (STICH) (STICHES) a conclu que les taux de décès toutes causes confondues, de décès de causes cardiovasculaires et de décès de toute cause ou d’hospitalisation pour causes cardiovasculaires étaient significativement plus faibles chez les patients ayant subi un PAC et reçu l’assurance-maladie. De plus, il y avait une variance considérable au niveau hospitalier dans les taux de CABG STEMI, et CABG était fréquemment effectué dans les 1 à 3 jours suivant l’angiographie. Les patients qui ont reçu un PAC et ceux qui n’en ont pas reçu avaient des taux de mortalité similaires à l’hôpital. Une méta-analyse de 6637 patients atteints de coronaropathie principale gauche non protégée provenant de neuf essais sur une période de 14 ans (2003-2016) a révélé que l’ICP avec des stents à élution médicamenteuse était associée à une mortalité cardiaque et toutes causes confondues comparables, mais à des taux réduits d’AVC et à des taux plus élevés de revascularisation répétée. Pour les événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables significatifs, une tendance favorisant LE PAC par rapport à l’ICP n’a pas atteint de signification statistique. En termes de qualité de vie après CABG par rapport à PCI pour la CAO multivasculaire, les deux procédures améliorent la fréquence de l’angine de poitrine. Cependant, à 1 mois après la procédure, les patients atteints d’ICP ont tendance à se rétablir plus rapidement et à avoir un meilleur état de santé à court terme que les patients CABG, mais à 6 mois et plus longtemps après la procédure, les patients CABG semblent avoir un meilleur soulagement de l’angine et une meilleure qualité de vie que les patients PCI. Conclusion Un pontage aortocoronarien (PAC) est une technique chirurgicale utilisée pour traiter les maladies coronariennes dans le but d’améliorer la qualité de vie et de réduire la mortalité cardiaque. Il redirige le sang autour des sections rétrécies ou obstruées des artères principales, augmentant ainsi le flux sanguin et l’apport d’oxygène au cœur.

Aperçu

Le pontage aorto-coronarien est une intervention chirurgicale importante dans laquelle les plaques obstructives athéromateuses dans les artères coronaires d’un patient sont contournées à l’aide de vaisseaux veineux ou artériels prélevés. Le pontage rétablit le flux sanguin vers le myocarde ischémique, rétablissant la fonction et la viabilité et soulageant les symptômes d’angine de poitrine.

Près de 400 000 opérations du PAC sont effectuées chaque année, ce qui en fait la chirurgie chirurgicale majeure la plus régulièrement pratiquée; cependant, les tendances chirurgicales ont changé à mesure que les choix alternatifs tels que la thérapie médicale et l’intervention coronarienne percutanée (ICP) sont devenus plus populaires.

 

Chirurgie du pontage aorto-coronarien

Le pontage aortocoronarien (PAC) est une procédure utilisée pour améliorer la qualité de vie et minimiser la mortalité cardiaque chez les personnes atteintes de maladie coronarienne (CAD). La coronaropathie est la principale cause de décès aux États-Unis et dans le monde industrialisé, touchant 16,5 millions d’adultes américains (âgés de 20 ans) chaque année.

Elle est responsable de 530 989 décès aux États-Unis chaque année, et les conséquences à long terme de la coronaropathie, y compris la dysfonction ventriculaire gauche et l’insuffisance cardiaque, devraient toucher près de 8 millions de personnes de plus de 18 ans d’ici 2030.

La chirurgie PAC a été réalisée pour la première fois dans les années 1960 dans le but de fournir un soulagement symptomatique, une meilleure qualité de vie et une espérance de vie accrue aux patients atteints de coronaropathie. Par rapport au traitement médical, le PAC a augmenté les taux de survie chez les personnes atteintes de la maladie polyvasculaire et de la maladie ventriculaire principale gauche dans les années 1970.

Le nouveau paradigme du traitement CAO demande une approche d’équipe cardiaque dans laquelle le cardiologue et le chirurgien cardiaque évaluent ensemble l’angiographie coronarienne et fournissent au patient la meilleure alternative disponible pour la revascularisation coronarienne, qu’il s’agisse de l’implantation d’un stent coronarien percutané ou d’un PAC. À l’heure actuelle, le patient moyen du PAC est plus âgé, a déjà subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) et présente beaucoup plus de comorbidités.

Malgré ces risques, le PAC reste l’une des opérations chirurgicales les plus importantes de l’histoire de la médecine moderne, ayant probablement sauvé plus de vies et offert un soulagement symptomatique plus considérable que toute autre chirurgie majeure. De nouvelles approches mini-invasives, des avancées dans la gestion de l’anesthésie et des unités de soins intensifs (USI) et les progrès technologiques repoussent les limites de cette opération vers de nouveaux sommets.

En général, il existe deux types d’interventions chirurgicales PAC: à cœur ouvert et à cœur fermé, à la différence qu’un PAC à cœur ouvert  utilise un circuit de pontage cardiopulmonaire et un cœur arrêté pour opérer. L’artère mammaire interne gauche (AMIG) et les greffes de veine saphène (GVS) des membres inférieurs sont couramment utilisées comme conduits de pontage.

L’artère mammaire interne droite (AMID), l’artère radiale et l’artère gastro épiploïque sont quelques-uns des autres conduits qui peuvent être transplantés. Le type et la position des greffons sont déterminés par l’anatomie du patient et l’emplacement des artères bloquées. L’AMIG est généralement greffé à l’artère descendante antérieure gauche (LAD), tandis que les autres conduits sont utilisés pour accéder aux autres artères bloquées.

 

Anatomie et physiologie

Pontage aortocoronarien (PAC) Aperçu Le CABG est une intervention chirurgicale importante dans laquelle les obstructions athéromateuses dans les artères coronaires d’un patient sont contournées à l’aide de conduits veineux ou artériels prélevés. Le pontage rétablit le flux sanguin vers le myocarde ischémique, rétablissant la fonction et la viabilité et soulageant les symptômes angineux. Près de 400 000 opérations du PAC sont effectuées chaque année, ce qui en fait la chirurgie chirurgicale majeure la plus régulièrement pratiquée; cependant, les tendances chirurgicales ont changé à mesure que les choix alternatifs tels que la thérapie médicale et l’intervention coronarienne percutanée (ICP) sont devenus plus populaires. Chirurgie CABG Le pontage aortocoronarien (PAC) est une procédure utilisée pour améliorer la qualité de vie et minimiser la mortalité cardiaque chez les personnes atteintes de maladie coronarienne (CAD). La coronaropathie est la principale cause de décès aux États-Unis et dans le monde industrialisé, touchant 16,5 millions d’adultes américains (âgés de 20 ans) chaque année. Il est responsable de 530 989 décès aux États-Unis chaque année, et les conséquences à long terme de la coronaropathie, y compris la dysfonction ventriculaire gauche et l’insuffisance cardiaque, devraient toucher près de 8 millions de personnes de plus de 18 ans d’ici 2030. La chirurgie CABG a été réalisée pour la première fois dans les années 1960 dans le but de fournir un soulagement symptomatique, une meilleure qualité de vie et une espérance de vie accrue aux patients atteints de coronaropathie. Par rapport au traitement médical, le PAC a augmenté les taux de survie chez les personnes atteintes de la maladie multivasculaire et de la maladie principale gauche dans les années 1970. Le nouveau paradigme du traitement CAO demande une approche d’équipe cardiaque dans laquelle le cardiologue et le chirurgien cardiaque évaluent ensemble l’angiographie coronarienne et fournissent au patient la meilleure alternative disponible pour la revascularisation coronarienne, qu’il s’agisse de l’implantation d’un stent coronarien percutané ou d’un PAC. À l’heure actuelle, le patient moyen du PAC est plus âgé, a déjà subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) et présente beaucoup plus de comorbidités. Malgré ces risques, le PAC reste l’une des opérations chirurgicales les plus importantes de l’histoire de la médecine moderne, ayant probablement sauvé plus de vies et offert un soulagement symptomatique plus considérable que toute autre chirurgie majeure. De nouvelles approches mini-invasives, des percées dans la gestion de l’anesthésie et des unités de soins intensifs (USI) et les progrès technologiques repoussent les limites de cette opération vers de nouveaux sommets. En général, il existe deux types d’interventions chirurgicales CABG: à la pompe et hors pompe, à la différence qu’un CABG à la pompe utilise un circuit de pontage cardiopulmonaire et un cœur arrêté pour travailler. L’artère mammaire interne gauche (LIMA) et les greffes de veine saphène (SVG) des membres inférieurs sont couramment utilisées comme conduits de pontage. L’artère mammaire interne droite (RIMA), l’artère radiale et l’artère gastroépiploïque sont quelques-uns des autres conduits qui peuvent être transplantés. Le type et la position des greffons sont déterminés par l’anatomie du patient et l’emplacement des artères bloquées. Le LIMA est généralement greffé à l’artère descendante antérieure gauche (LAD), tandis que les autres conduits sont utilisés pour accéder aux autres artères bloquées. Anatomie et physiologie Deux artères coronaires majeures alimentent le myocarde du cœur : l’artère coronaire principale gauche et l’artère coronaire droite (RCA). L’artère coronaire principale gauche est généralement une courte section qui se divise en artères descendantes antérieures gauches (LAD) et circonflexes. Le LAD se divise en branches diagonales, tandis que l’artère circonflexe se divise en branches marginales obtuses. La RCA se divise en deux branches : l’artère descendante postérieure (PDA) et les branches marginales. Selon l’artère qui alimente le septum interventriculaire et le PDA, la circulation coronaire peut être classée en systèmes à dominante gauche, à dominante droite et à co-dominante. L’artère circonflexe alimente le PDA dans un système à dominante gauche, tandis que le RCA alimente le PDA dans un système à dominante droite. Avec un apport vasculaire co-dominant, le PDA est alimenté à la fois par le RCA et les artères circonflexes en même temps. Les blocages dans l’une des artères coronaires entraînent une déficience correspondante de la perfusion myocardique, une ischémie et, si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner un infarctus permanent ou des dommages au cœur. Informations historiques En 1912, Alexis Carrel a reçu le prix Nobel de physiologie et de médecine pour ses travaux. Sa connaissance de la relation entre l’angine de poitrine et la sténose de l’artère coronaire lui a permis d’anastomose un segment de l’artère carotide de l’aorte thoracique descendante à l’artère coronaire gauche dans un modèle canin. Arthur Vineberg, un chirurgien canadien de renom, a transplanté l’artère thoracique interne gauche (mammaire) directement dans le myocarde du ventricule gauche antérieur chez des patients atteints d’angine de poitrine sévère à la fin des années 1940. Étonnamment, quelques personnes ont eu une réduction considérable des symptômes à la suite de cette chirurgie. Sabiston a mené la première procédure planifiée de pontage veineux saphène pour la revascularisation coronaire à l’Université Duke en 1962. Kolessov a utilisé l’artère thoracique interne gauche (mammaire) pour contourner l’artère descendante antérieure gauche sans pontage cardiopulmonaire en 1964, et Carpentier a été le pionnier de l’utilisation de greffes d’artère radiale comme conduits CABG en 1973. Le CABG a prospéré en tant que seul traitement de la coronaropathie tout au long des années 1970 et au début des années 1980. Le nombre de chirurgies CABG effectuées a diminué avec le développement, l’introduction et l’adoption généralisée de l’endoprothèse coronarienne percutanée dans les années 1980 et 1990. Plusieurs essais multicentriques comparant le CABG au traitement actuel par stent ont toutefois clairement établi les avantages du CABG, en particulier lorsque des caractéristiques spécifiques du patient telles que le diabète, la coronaropathie multivasculaire et la cardiomyopathie ischémique sont incluses. Indications pour CABG Lorsqu’il y a des blocages de haut grade dans l’une des principales artères coronaires et / ou que l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas réussi à éliminer les blocages, LE PAC est souvent conseillé. Voici les recommandations de classe 1 des lignes directrices de l’ACCF/AHA de 2011 : Maladie principale gauche supérieure à 50% Maladie coronarienne à trois vaisseaux supérieure à 70 % avec ou sans atteinte proximale de la LAD Maladie à deux vaisseaux : LAD plus une autre artère majeure Une sténose sévère de plus de 70% chez un patient présentant des symptômes angineux considérables malgré un traitement médicamenteux maximal Chez un survivant de mort subite cardiaque avec tachycardie ventriculaire liée à l’ischémie, une maladie vasculaire était supérieure à 70%. D’autres indications pour CABG sont les suivantes: Angine invalidante (classe I) Ischémie qui persiste dans le contexte d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment non ST (NSTEMI) réfractaire au traitement médicamenteux (classe I) Mauvaise fonction ventriculaire gauche, mais viable, myocarde non fonctionnel au-dessus du défaut anatomique qui peut être revascularisé. Coronaropathie cliniquement sévère avec une sténose de 70 % ou plus dans un ou plusieurs vaisseaux, ainsi qu’une angine réfractaire malgré le traitement médicamenteux et l’ICP Coronaropathie cliniquement sévère de 70 % ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les survivants d’un arrêt cardiaque soudain que l’on pense être causé par une arythmie ventriculaire ischémique Coronaropathie cliniquement sévère avec 50% ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les patients subissant une chirurgie cardiaque pour d’autres raisons (par exemple, remplacement valvulaire ou chirurgie aortique) Le CABG peut être effectué comme traitement d’urgence dans le cadre d’un IM d’élévation du segment ST (STEMI) si l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas été possible ou si l’ICP a échoué et qu’il y a une douleur et une ischémie prolongées affectant une grande partie du myocarde malgré le traitement médicamenteux. Les facteurs qui augmentent le bénéfice de survie de CABG sont les suivants: Fraction d’éjection ventriculaire gauche de 45 % ou moins Diabète sucré Régurgitation mitrale ischémique Défaillance PCI, avec ou sans MI aigu (AMI) Contre-indications Le PAC n’est pas recommandé pour les personnes asymptomatiques qui présentent un faible risque d’IM ou de décès. Les patients qui bénéficieront peu de la revascularisation coronarienne sont également exclus. Bien que l’âge avancé ne soit pas une contre-indication, le PAC doit être abordé avec prudence chez les personnes âgées, en particulier celles de plus de 85 ans. Ces personnes sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes périopératoires après le PAC. Chez les patients atteints de coronaropathie compliquée, une approche d’équipe cardiaque multidisciplinaire mettant l’accent sur la prise de décision partagée est essentielle pour offrir au patient les meilleures chances d’un plan de revascularisation réussi. Procédure CABG En plus de l’angiographie coronarienne qui a détecté la maladie coronarienne, le patient aura besoin de divers tests effectués en préparation de la chirurgie. Des tests de laboratoire tels qu’une formule sanguine complète (FSC), des panels métaboliques comprenant des tests de la fonction hépatique, des panels de coagulation et de l’hémoglobine A1c seront nécessaires. D’autres tests, y compris un électrocardiogramme (ECG), une échocardiographie, une échographie carotidienne, une radiographie pulmonaire et peut-être une cartographie thoracique ou veineuse des membres inférieurs, peuvent être nécessaires. Pour éviter les arythmies telles que la fibrillation auriculaire, des médicaments préopératoires tels que les bêta-bloquants sont fréquemment administrés pendant la période périopératoire. Auparavant, l’aspirine était retenue 5 à 7 jours avant la chirurgie, mais il est maintenant suggéré de commencer ou de continuer avant l’opération. Lorsque le patient arrive à l’hôpital, l’accès intraveineux sera établi et ses médicaments et tests préopératoires seront examinés. Les cheveux seront retirés des lieux de la chirurgie et le patient recevra un bain de chlorhexidine. Équipement Cette chirurgie importante nécessite non seulement l’équipement requis pour la plupart des autres opérations chirurgicales, mais également plusieurs équipements spécialisés, tels qu’un appareil de pontage cardiopulmonaire avec un appareil chauffant-refroidisseur pour réchauffer et refroidir le sang. Personnel L’opération est réalisée par une équipe chirurgicale cardiovasculaire spécialisée avec une formation et une expérience approfondies dans la prise en charge de ces patients complexes. L’équipe est composée du chirurgien cardiothoracique et de leurs assistants, anesthésiologistes, infirmières, techniciens chirurgicaux et perfusionnistes. Évaluation des risques Des modèles de risque pour prédire la mortalité à 30 jours après un PAC isolé sont en cours d’élaboration. Les prédicteurs les plus souvent utilisés en chirurgie cardiaque sont le système Euroscore et le modèle de risque de chirurgie cardiaque 2008 de la Society of Thoracic Surgeons (STS). L’âge, l’IM antérieur, la PVD, l’insuffisance rénale, le statut hémodynamique et l’EF sont tous des facteurs partagés dans ces deux modèles exceptionnels. Huit des facteurs les plus pertinents, y compris l’âge, l’acuité chirurgicale, l’état réopératoire, le taux de créatinine, la dialyse, le choc, la maladie pulmonaire chronique et l’EF, expliquent 78% de la variation du modèle STS. Prémédication La prémédication vise à réduire les besoins en oxygène du myocarde en abaissant la fréquence cardiaque et la pression artérielle systémique, ainsi qu’à augmenter le flux sanguin myocardique à l’aide de vasodilatateurs. Les médicaments suivants doivent être pris jusqu’au moment de la chirurgie: Bêta-bloquants, bloqueurs des canaux calciques et nitrates Aspirine Les agents administrés sont les suivants : Témazépam immédiatement préopératoire Midazolam, une petite dose intraveineuse (IV) dans la salle d’opération avant l’insertion de la ligne artérielle Chaque patient doit obtenir 2 unités de sang (pour les cas bénins) ou 6 unités de sang, du plasma frais congelé et des plaquettes croisées (pour les cas complexes). L’acide tranexamique (bolus de 1 g avant l’incision chirurgicale, suivie d’une perfusion de 400 mg / h pendant la chirurgie) peut être envisagé pour minimiser l’hémorragie médiastinale postopératoire et la quantité de produits sanguins nécessaires (c.-à-d. globules rouges et plasma frais congelé) Anesthésie La chirurgie cardiaque est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale profonde avec tube endotrachéal. Les deux types suivants de blocage neuraxial sont rarement utilisés comme adjuvants: Perfusion intrathécale d’opioïdes Anesthésie péridurale thoracique (généralement une perfusion locale d’anesthésique local / opioïde à faible dose) Technique Le processus commence une fois que le patient est dans la salle d’opération et est connecté à des moniteurs standard. Avant d’induire une anesthésie générale, un anesthésiste peut insérer une ligne artérielle pour surveiller la pression artérielle du patient de manière invasive. Après l’induction de l’anesthésie générale et de l’intubation du patient, une ligne centrale pour l’accès veineux et un cathéter artériel pulmonaire peuvent être insérés, suivis de l’insertion d’un transducteur d’échocardiographie transœsophagienne. Avant l’incision chirurgicale, le patient est préparé stérilement et drapé, et un délai d’attente est administré. Le chirurgien effectue une sternotomie médiale pour préparer l’ablation du LIMA pour une utilisation comme conduit. Un assistant formé, généralement un adjoint au médecin, un premier assistant infirmier ou un autre chirurgien, utilise des procédures ouvertes ou assistées par vidéo pour enlever la veine saphène d’une ou des deux jambes en même temps. Après l’acquisition de conduits adéquats, le chirurgien prescrit une anticoagulation, le plus souvent de l’héparine, à administrer en préparation d’un pontage cardiopulmonaire (CPB). L’aorte et le cœur du patient sont cannulés centralement et le tube est connecté au circuit de pontage cardiopulmonaire. Après l’initiation de la CPB, le cœur est arrêté avec une cardioplégie à haute teneur en potassium afin que le chirurgien puisse anastomose les conduits récoltés vers les artères coronaires éloignées des obstructions. En tant que conduits pour le pontage aortocoronarien, des artères ou des veines peuvent être utilisées (CABG). Une publication clé de la Cleveland Clinic a prouvé les avantages de survie de la greffe de l’artère thoracique interne gauche (mammaire) à l’artère coronaire descendante antérieure gauche il y a de nombreuses années. C’est toujours vrai; en fait, si possible, la greffe bilatérale d’artère thoracique interne (mammaire) offre un avantage considérable pour la survie à long terme. Des preuves solides montrent que l’utilisation d’une greffe d’artère supplémentaire plutôt que d’une greffe veineuse est liée à de meilleurs résultats à long terme. La veine saphène plus grande et, en de rares occasions, la veine saphène courte sont les greffes veineuses les plus régulièrement utilisées, tandis que l’artère thoracique interne (mammaire) est la greffe d’artère la plus couramment utilisée. La greffe d’artère radiale a été réintroduite dans la pratique clinique dans les années 1990 et continue de démontrer des taux de perméabilité élevés de 80% ou plus après 10 ans de suivi, en particulier si la sténose vasculaire cible était supérieure à 90%. L’inconvénient des greffes de veines saphènes est que leur perméabilité diminue avec le temps: 10 à 20% sont bloqués 1 an après la chirurgie en raison d’erreurs techniques, de thrombose et d’hyperplasie intimale. Un autre 1-2 pour cent des greffes veineuses s’obstruent chaque année de 1 à 5 ans après la chirurgie, et un autre 4-5 pour cent occlus chaque année de 6 à 10 ans. L’occlusion du greffon veineux qui survient un ou plusieurs années après le CABG est causée par une athérosclérose par greffe veineuse, qui s’accompagne du développement d’une hyperplasie néointimale. Seulement 50 à 60% des greffes de veine saphène sont brevetées 10 ans après la chirurgie, et seulement la moitié d’entre elles sont exemptes d’athérosclérose angiographique. Les patients doivent prendre des médicaments antiplaquettaires à vie, le plus souvent sous la forme d’aspirine quotidienne à faible dose (81 mg), dans le cadre d’une prophylaxie secondaire appropriée. Les greffes d’artère thoracique interne (mammaire), contrairement aux greffes de veine saphène, maintiennent la perméabilité tout au long du temps. Plus de 90% des greffes d’artères thoraciques internes (mammaires) sont toujours brevetées après 10 ans. Lorsque l’artère coronaire antérieure gauche est contournée, l’artère thoracique interne gauche (mammaire) doit être utilisée comme conduit. Les conduits sont liés à une nouvelle ostie générée dans l’aorte proximale après que le chirurgien a anastomose les parties distales. La cardioplégie est ensuite rincée, le cœur commence à se contracter et le chirurgien peut examiner les greffons pour la circulation sanguine et la compétence, ainsi que les saignements des sites d’anastomose. La poitrine est ensuite fermée avec des fils sternaux et le patient est transféré à l’unité de soins intensifs pour la surveillance de la stabilité hémodynamique et l’extubation. Complications Les accidents vasculaires cérébraux, l’infection des plaies, l’échec du greffe, l’insuffisance rénale, la fibrillation auriculaire postopératoire et la mortalité sont toutes des conséquences possibles du PAC. Le taux d’AVC après un PAC varie entre 1% et 2%, selon les caractéristiques du patient et les facteurs de risque d’AVC, qui comprennent l’âge avancé, l’AVC antérieur, l’athérosclérose aortique, la maladie artérielle périphérique, la fibrillation auriculaire périopératoire et le diabète. Les taux d’infection des plaies sternales sont d’environ 1% et sont affectés par des variables de risque telles que l’obésité, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et la durée de l’opération. L’échec d’une greffe de veine saphène (SVG) est très probable dans les 30 jours suivant la chirurgie et est causé par de nombreuses raisons telles que la taille et la longueur excessive de la veine, le ruissellement distal et un mauvais débit, ainsi que l’hypercoagulabilité et la thrombose. Avec une angiographie répétée après CABG, des taux d’échec SVG allant jusqu’à 25% ont été observés. Alternativement, les greffes artérielles comme l’artère mammaire interne gauche (LIMA) et les greffes artérielles radiales durent plus longtemps et ont des taux de perméabilité qui atteignent 90% après 10 ans. Les taux d’insuffisance rénale postopératoire après le PAC varient de 2 % à 3 %, 1 % nécessitant une dialyse. La maladie rénale préopératoire, la vieillesse, le diabète, le type de chirurgie, le dysfonctionnement du LV et le choc sont tous des facteurs de risque. Bien qu’il n’ait été prouvé qu’aucun médicament ne diminue les taux d’insuffisance rénale induite par le PAC, le PAC hors pompe peut offrir un avantage par rapport au PAC à la pompe. La fibrillation auriculaire dans les 5 premiers jours suivant le PAC est plutôt fréquente, avec des taux allant de 20% à 50%, et est liée à une morbidité accrue, y compris un risque accru d’accident vasculaire cérébral embolique et de décès. La stratégie la plus efficace pour minimiser l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire s’est avérée être un traitement préopératoire avec des bêta-bloquants et peut-être de l’amiodarone. Le risque de mortalité périopératoire à la suite d’un PAC varie en fonction des comorbidités, de l’urgence de la chirurgie et du volume de cas de l’établissement où l’intervention est effectuée, allant de 1 % à 2 %. Résultats Selon une méta-analyse de six essais cliniques randomisés portant sur 6055 patients de l’ère de la greffe artérielle et de l’endoprothèse, le pontage aortocoronarien (CABG) entraîne une réduction de la mortalité à long terme et des infarctus du myocarde (IM) ainsi qu’une réduction des revascularisations répétées chez les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire, que les patients soient diabétiques ou non. Une méta-analyse de huit essais randomisés portant sur 3612 patients adultes atteints de diabète et de coronaropathie multivasculaire (CORONA) a révélé que le CABG réduisait le risque de décès toutes causes confondues de 33% après 5 ans par rapport à l’ICP. Lorsque les patients atteints de PAC ont été comparés à des sous-groupes de patients ayant reçu des stents en métal nu ou des stents à élution médicamenteuse, la diminution du risque relatif n’a pas varié de manière substantielle. Les patients âgés de 51 à 70 ans et ceux âgés de plus de 70 ans qui ont reçu un PAC au cours de la même période ont obtenu des résultats considérablement pires en termes de survie. L’insuffisance rénale chronique, une faible fraction d’éjection ventriculaire gauche, une maladie vasculaire périphérique ou une maladie pulmonaire obstructive chronique étaient les principaux facteurs de risque de décès toutes causes confondues. L’étude d’extension du traitement chirurgical de l’insuffisance cardiaque ischémique (STICH) (STICHES) a conclu que les taux de décès toutes causes confondues, de décès de causes cardiovasculaires et de décès de toute cause ou d’hospitalisation pour causes cardiovasculaires étaient significativement plus faibles chez les patients ayant subi un PAC et reçu l’assurance-maladie. De plus, il y avait une variance considérable au niveau hospitalier dans les taux de CABG STEMI, et CABG était fréquemment effectué dans les 1 à 3 jours suivant l’angiographie. Les patients qui ont reçu un PAC et ceux qui n’en ont pas reçu avaient des taux de mortalité similaires à l’hôpital. Une méta-analyse de 6637 patients atteints de coronaropathie principale gauche non protégée provenant de neuf essais sur une période de 14 ans (2003-2016) a révélé que l’ICP avec des stents à élution médicamenteuse était associée à une mortalité cardiaque et toutes causes confondues comparables, mais à des taux réduits d’AVC et à des taux plus élevés de revascularisation répétée. Pour les événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables significatifs, une tendance favorisant LE PAC par rapport à l’ICP n’a pas atteint de signification statistique. En termes de qualité de vie après CABG par rapport à PCI pour la CAO multivasculaire, les deux procédures améliorent la fréquence de l’angine de poitrine. Cependant, à 1 mois après la procédure, les patients atteints d’ICP ont tendance à se rétablir plus rapidement et à avoir un meilleur état de santé à court terme que les patients CABG, mais à 6 mois et plus longtemps après la procédure, les patients CABG semblent avoir un meilleur soulagement de l’angine et une meilleure qualité de vie que les patients PCI. Conclusion Un pontage aortocoronarien (PAC) est une technique chirurgicale utilisée pour traiter les maladies coronariennes dans le but d’améliorer la qualité de vie et de réduire la mortalité cardiaque. Il redirige le sang autour des sections rétrécies ou obstruées des artères principales, augmentant ainsi le flux sanguin et l’apport d’oxygène au cœur.

Deux artères coronaires majeures alimentent le myocarde du cœur : l’artère coronaire principale gauche et l’artère coronaire droite (ACR). L’artère coronaire principale gauche a généralement un court trajet puis se divise en artères descendantes antérieures gauches (ADAG) et circonflexes. L’ADAG se divise en branches diagonales, tandis que l’artère circonflexe se divise en branches marginales obtuses. L’ACD se divise en deux branches : l’artère descendante postérieure (ADP) et les branches marginales.

Selon l’artère qui alimente le septum interventriculaire et l’ADP, la circulation coronaire peut être classée en systèmes à dominante gauche, à dominante droite et à co-dominante. L’artère circonflexe alimente l’ADP dans un système à dominante gauche, tandis que l’ACD alimente l’ADP dans un système à dominante droite. Avec un apport vasculaire co-dominant, l’ADP est alimenté à la fois par le l’ACD et les artères circonflexes en même temps.

Les blocages dans l’une des artères coronaires entraînent une déficience correspondante de la perfusion myocardique, une ischémie et, si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner un infarctus permanent ou des dommages au cœur.

 

Informations historiques 

En 1912, Alexis Carrel a reçu le prix Nobel de physiologie et de médecine pour ses travaux. Sa connaissance de la relation entre l’angine de poitrine et la sténose de l’artère coronaire lui a permis d’anastomose un segment de l’artère carotide de l’aorte thoracique descendante à l’artère coronaire gauche dans un modèle canin.

Arthur Vineberg, un chirurgien canadien de renom, a transplanté l’artère thoracique interne gauche (mammaire) directement dans le myocarde du ventricule gauche antérieur chez des patients atteints d’angine de poitrine sévère à la fin des années 1940. Étonnamment, quelques personnes ont eu une réduction considérable des symptômes à la suite de cette chirurgie.

Sabiston a mené la première procédure planifiée de pontage veineux saphène pour la revascularisation coronaire à l’Université Duke en 1962. Kolessov a utilisé l’artère thoracique interne gauche (mammaire) pour contourner l’artère descendante antérieure gauche sans pontage cardiopulmonaire en 1964, et Carpentier a été le pionnier de l’utilisation de greffes d’artère radiale comme conduits de PAC en 1973.

Le PAC a prospéré en tant que seul traitement de la coronaropathie tout au long des années 1970 et au début des années 1980. Le nombre de chirurgies PAC effectuées a diminué avec le développement, l’introduction et l’adoption généralisée de l’endoprothèse coronaire percutanée dans les années 1980 et 1990. Plusieurs essais multicentriques comparant le PAC au traitement actuel par stent ont toutefois clairement établi les avantages du PAC, en particulier lorsque des caractéristiques spécifiques du patient telles que le diabète, la coronaropathie polyvasculaire et la cardiomyopathie ischémique sont incluses.

 

Indications pour CABG

Indications pour CABG

Lorsqu’il y a des blocages de haut grade dans l’une des principales artères coronaires et / ou que l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas réussi à éliminer les blocages, LE PAC est souvent conseillé. Voici les recommandations de classe 1 des lignes directrices de l’ACCF/AHA de 2011 :

  • Maladie principale gauche supérieure à 50%
  • Maladie coronarienne à trois vaisseaux supérieure à 70 % avec ou sans atteinte proximale de l’artère coronaire gauche.
  • Maladie à deux vaisseaux: Artère coronaire descendante antérieure plus une autre artère majeure
  • Une sténose sévère de plus de 70% chez un patient présentant des symptômes angineux considérables malgré un traitement médicamenteux maximal
  • Chez un survivant de mort subite cardiaque avec tachycardie ventriculaire liée à l’ischémie, une maladie vasculaire était supérieure à 70%.

 

D’autres indications pour PAC sont les suivantes:

  • Angine invalidante (classe I)
  • Ischémie qui persiste dans le contexte d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment non ST (NSTEMI) réfractaire au traitement médicamenteux (classe I)
  • Mauvaise fonction ventriculaire gauche, mais viable, myocarde non fonctionnel au-dessus du défaut anatomique qui peut être revascularisé.
  • Coronaropathie cliniquement sévère avec une sténose de 70 % ou plus dans un ou plusieurs vaisseaux, ainsi qu’une angine réfractaire malgré le traitement médicamenteux et percutané
  • Coronaropathie cliniquement sévère de 70 % ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les survivants d’un arrêt cardiaque soudain que l’on pense être causé par une arythmie ventriculaire ischémique
  • Coronaropathie cliniquement sévère avec 50% ou plus de sténose dans 1 vaisseau ou plus chez les patients subissant une chirurgie cardiaque pour d’autres raisons (par exemple, remplacement valvulaire ou chirurgie aortique)

Le PAC peut être effectué comme traitement d’urgence dans le cadre d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) si l’intervention coronarienne percutanée (ICP) n’a pas été possible ou si l’ICP a échoué et qu’il y a une douleur et une ischémie prolongées affectant une grande partie du myocarde malgré le traitement médicamenteux.

 

Les facteurs qui augmentent le bénéfice de survie de PAC sont les suivants:

  • Fraction d’éjection ventriculaire gauche de 45 % ou moins
  • Diabète sucré
  • Régurgitation mitrale ischémique
  • Défaillance PCI, avec ou sans MI aigu (AMI)

 

Contre-indications

Le PAC n’est pas recommandé pour les personnes asymptomatiques qui présentent un faible risque d’IM ou de décès. Les patients qui bénéficieront peu de la revascularisation coronarienne sont également exclus.

Bien que l’âge avancé ne soit pas une contre-indication, le PAC doit être abordé avec prudence chez les personnes âgées, en particulier celles de plus de 85 ans. Ces personnes sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes périopératoires après le PAC. Chez les patients atteints de coronaropathie compliquée, une approche d’équipe cardiaque multidisciplinaire mettant l’accent sur la prise de décision partagée est essentielle pour offrir au patient les meilleures chances d’un plan de revascularisation réussi.

 

Procédure PAC

Procédure PAC

En plus de l’angiographie coronarienne qui a détecté la maladie coronarienne, le patient aura besoin de divers tests effectués en préparation de la chirurgie. Des tests de laboratoire tels qu’une numération formule sanguine (NFS), des panels métaboliques comprenant des tests de la fonction hépatique, des panels de coagulation et de l’hémoglobine A1c seront nécessaires. D’autres tests, y compris un électrocardiogramme (ECG), une échocardiographie, une échographie carotidienne, une radiographie pulmonaire et peut-être une cartographie thoracique ou veineuse des membres inférieurs, peuvent être nécessaires.

Pour éviter les arythmies telles que la fibrillation auriculaire, des médicaments préopératoires tels que les bêta-bloquants sont fréquemment administrés pendant la période périopératoire. Auparavant, l’aspirine était retenue 5 à 7 jours avant la chirurgie, mais il est maintenant suggéré de commencer ou de continuer avant l’opération.

Lorsque le patient arrive à l’hôpital, l’accès intraveineux sera établi et ses médicaments et tests préopératoires seront examinés. Les cheveux seront retirés des lieux de la chirurgie et le patient recevra un bain de chlorhexidine.

 

Équipement

Cette chirurgie importante nécessite non seulement l’équipement requis pour la plupart des autres opérations chirurgicales, mais également plusieurs équipements spécialisés, tels qu’un appareil de pontage cardiopulmonaire avec un appareil chauffant-refroidisseur pour réchauffer et refroidir le sang. 

 

Personnel

L’opération est réalisée par une équipe chirurgicale cardiovasculaire spécialisée avec une formation et une expérience approfondies dans la prise en charge de ces patients complexes. L’équipe est composée du chirurgien cardiothoracique et de leurs assistants, anesthésiologistes, infirmières, techniciens chirurgicaux et perfusionnistes.

 

Évaluation des risques

Des modèles de risque pour prédire la mortalité à 30 jours après un PAC isolé sont en cours d’élaboration. Les prédicteurs les plus souvent utilisés en chirurgie cardiaque sont le système Euroscore et le modèle de risque de chirurgie cardiaque 2008 de la Société des Chirurgiens Thoraciques (STS). L’âge, l’IDM antérieur, la PVD, l’insuffisance rénale, le statut hémodynamique et la dialyse sont tous des facteurs partagés dans ces deux modèles exceptionnels. Huit des facteurs les plus pertinents, y compris l’âge, l’acuité chirurgicale, l’état préopératoire, le taux de créatinine, la dialyse, le choc, la maladie pulmonaire chronique et l’EF, expliquent 78% de la variation du modèle STS. 

 

Prémédication

La prémédication vise à réduire les besoins en oxygène du myocarde en abaissant la fréquence cardiaque et la pression artérielle systémique, ainsi qu’à augmenter le flux sanguin myocardique à l’aide de vasodilatateurs. Les médicaments suivants doivent être pris jusqu’au moment de la chirurgie:

  • Bêta-bloquants, bloqueurs des canaux calciques et nitrates
  • Aspirine

Les agents administrés sont les suivants :

  • Témazépam immédiatement préopératoire
  • Midazolam, une petite dose intraveineuse (IV) dans la salle d’opération avant l’insertion de la ligne artérielle

Chaque patient doit obtenir 2 unités de sang (pour les cas bénins) ou 6 unités de sang, du plasma frais congelé et des plaquettes croisées (pour les cas complexes). L’acide tranexamique (bolus de 1 g avant l’incision chirurgicale, suivie d’une perfusion de 400 mg / h pendant la chirurgie) peut être envisagé pour minimiser l’hémorragie médiastinale postopératoire et la quantité de produits sanguins nécessaires (c.-à-d. globules rouges et plasma frais congelé)

 

Anesthésie

La chirurgie cardiaque est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale profonde avec tube endotrachéal. Les deux types suivants de blocage neuraxial sont rarement utilisés comme adjuvants:

  • Perfusion intrathécale d’opioïdes
  • Anesthésie péridurale thoracique (généralement une perfusion locale d’anesthésique local / opioïde à faible dose)

 

Technique

Technique

Le processus commence une fois que le patient est dans la salle d’opération et il est connecté à des moniteurs standard. Avant d’induire une anesthésie générale, un anesthésiste peut insérer une ligne artérielle pour surveiller la pression artérielle du patient de manière invasive. Après l’induction de l’anesthésie générale et de l’intubation du patient, une ligne centrale pour l’accès veineux et un cathéter artériel pulmonaire peuvent être insérés, suivis de l’insertion d’une sonde d’échocardiographie transœsophagienne.

Avant l’incision chirurgicale, le patient est préparé stérilement et drapé, et un délai d’attente est réalisé. Le chirurgien effectue une sternotomie médiane pour préparer l’ablation du l’artère thoracique interne pour une utilisation comme greffe. Un assistant formé, généralement un adjoint au médecin, un premier assistant infirmier ou un autre chirurgien, utilise des procédures ouvertes ou assistées par vidéo pour enlever la veine saphène d’une ou des deux jambes en même temps.

Après l’acquisition de greffes adéquates, le chirurgien prescrit une anticoagulation, le plus souvent de l’héparine, à administrer en préparation d’un pontage cardiopulmonaire (CPB). L’aorte et le cœur du patient sont cannulés centralement et le tube est connecté au circuit de pontage cardiopulmonaire. Après l’initiation de la CPB, le cœur est arrêté avec une cardioplégie à haute teneur en potassium afin que le chirurgien puisse anastomoser les greffons récoltés vers les artères coronaires éloignées des obstructions.

En tant que greffe pour le pontage aortocoronarien, des artères ou des veines peuvent être utilisées (PAC). Une publication clé de la Cleveland Clinic a prouvé les avantages de survie de la greffe de l’artère thoracique interne gauche (mammaire) à l’artère coronaire descendante antérieure gauche il y a de nombreuses années. C’est toujours vrai; en fait, si possible, la greffe bilatérale d’artère thoracique interne (mammaire) offre un avantage considérable pour la survie à long terme. Des preuves solides montrent que l’utilisation d’une greffe d’artère supplémentaire plutôt que d’une greffe veineuse est liée à de meilleurs résultats à long terme.

La veine saphène plus grande et, en de rares occasions, la veine saphène courte sont les greffes veineuses les plus régulièrement utilisées, tandis que l’artère thoracique interne (mammaire) est la greffe d’artère la plus couramment utilisée. La greffe d’artère radiale a été réintroduite dans la pratique clinique dans les années 1990 et continue de démontrer des taux de perméabilité élevés de 80% ou plus après 10 ans de suivi, en particulier si la sténose vasculaire cible était supérieure à 90%.

L’inconvénient des greffes de veines saphènes est que leur perméabilité diminue avec le temps: 10 à 20% sont bloqués 1 an après la chirurgie en raison d’erreurs techniques, de thrombose et d’hyperplasie intimale. Un autre 1-2 pour cent des greffes veineuses s’obstruent chaque année de 1 à 5 ans après la chirurgie, et un autre 4-5 pour cent occlus chaque année de 6 à 10 ans. L’occlusion du greffon veineux qui survient un ou plusieurs années après le PAC est causée par une athérosclérose par greffe veineuse, qui s’accompagne du développement d’une hyperplasie néo intimale.

Seulement 50 à 60% des greffes de veine saphène sont brevetées 10 ans après la chirurgie, et seulement la moitié d’entre elles sont exemptes d’athérosclérose angiographique. Les patients doivent prendre des médicaments antiplaquettaires à vie, le plus souvent sous la forme d’aspirine quotidienne à faible dose (81 mg), dans le cadre d’une prophylaxie secondaire appropriée.

Les greffes d’artère thoracique interne (mammaire), contrairement aux greffes de veine saphène, maintiennent la perméabilité tout au long du temps. Plus de 90% des greffes d’artères thoraciques internes (mammaires) sont toujours perméables après 10 ans. Lorsque l’artère coronaire antérieure gauche est contournée, l’artère thoracique interne gauche (mammaire) doit être utilisée comme greffon.

Les greffons sont liés à une nouvelle ostium générée dans l’aorte proximale après que le chirurgien a anastomosé les parties distales. La cardioplégie est ensuite enlevée, le cœur commence à se contracter et le chirurgien peut examiner les greffons pour la circulation sanguine et la compétence, ainsi que les saignements des sites d’anastomose. La poitrine est ensuite fermée avec des fils sternaux et le patient est transféré à l’unité de soins intensifs pour la surveillance de la stabilité hémodynamique et l’extubation.

 

Complications

Les accidents vasculaires cérébraux, l’infection des plaies, l’échec du greffe, l’insuffisance rénale, la fibrillation auriculaire postopératoire et la mortalité sont toutes des conséquences possibles du PAC. Le taux d’AVC après un PAC varie entre 1% et 2%, selon les caractéristiques du patient et les facteurs de risque d’AVC, qui comprennent l’âge avancé, l’AVC antérieur, l’athérosclérose aortique, la maladie artérielle périphérique, la fibrillation auriculaire périopératoire et le diabète.

Les taux d’infection des plaies sternales sont d’environ 1% et sont affectés par des variables de risque telles que l’obésité, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (CPC) et la durée de l’opération.

L’échec d’une greffe de veine saphène (GVS) est très probable dans les 30 jours suivant la chirurgie et est causé par de nombreuses raisons telles que la taille et la longueur excessive de la veine, le ruissellement distal et un mauvais débit, ainsi que l’hypercoagulabilité et la thrombose. Avec une angiographie répétée après PAC, des taux d’échec GVS allant jusqu’à 25% ont été observés. Alternativement, les greffes artérielles comme l’artère mammaire interne gauche (AMIG) et les greffes artérielles radiales durent plus longtemps et ont des taux de perméabilité qui atteignent 90% après 10 ans.

Les taux d’insuffisance rénale postopératoire après le PAC varient de 2 % à 3 %, 1 % nécessitant une dialyse. La maladie rénale préopératoire, la vieillesse, le diabète, le type de chirurgie, le dysfonctionnement du VG et le choc sont tous des facteurs de risque. Bien qu’il n’ait été prouvé qu’aucun médicament ne diminue les taux d’insuffisance rénale induite par le PAC, le PAC à cœur fermé peut offrir un avantage par rapport au PAC à cœur ouvert.

La fibrillation auriculaire dans les 5 premiers jours suivant le PAC est plutôt fréquente, avec des taux allant de 20% à 50%, et est liée à une morbidité accrue, y compris un risque accru d’accident vasculaire cérébral embolique et de décès. La stratégie la plus efficace pour minimiser l’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire s’est avérée être un traitement préopératoire avec des bêta-bloquants et peut-être de l’amiodarone.

Le risque de mortalité périopératoire à la suite d’un PAC varie en fonction des comorbidités, de l’urgence de la chirurgie et du volume de cas de l’établissement où l’intervention est effectuée, allant de 1 % à 2 %. 

 

Résultats

Selon une méta-analyse de six essais cliniques randomisés portant sur 6055 patients de l’ère de la greffe artérielle et de l’endoprothèse, le pontage aorto-coronarien (PAC) entraîne une réduction de la mortalité à long terme et des infarctus du myocarde (IDM) ainsi qu’une réduction des revascularisations répétées chez les patients atteints de maladie coronarienne multivasculaire, que les patients soient diabétiques ou non.

Une méta-analyse de huit essais randomisés portant sur 3612 patients adultes atteints de diabète et de coronaropathie polyvasculaire (CORONA) a révélé que le PAC réduisait le risque de décès toutes causes confondues de 33% après 5 ans par rapport au traitement percutané. Lorsque les patients bénéficiant de PAC ont été comparés à des sous-groupes de patients ayant reçu des stents en métal nu ou des stents à élution médicamenteuse, la diminution du risque relatif n’a pas varié de manière substantielle.

Les patients âgés de 51 à 70 ans et ceux âgés de plus de 70 ans qui ont reçu un PAC au cours de la même période ont obtenu des résultats considérablement pires en termes de survie. L’insuffisance rénale chronique, une faible fraction d’éjection ventriculaire gauche, une maladie vasculaire périphérique ou une maladie pulmonaire obstructive chronique étaient les principaux facteurs de risque de décès toutes causes confondues.

L’étude d’extension du traitement chirurgical de l’insuffisance cardiaque ischémique (STICH) (STICHES) a conclu que les taux de décès toutes causes confondues, de décès de causes cardiovasculaires et de décès de toute cause ou d’hospitalisation pour causes cardiovasculaires étaient significativement plus faibles chez les patients ayant subi un PAC et reçu l’assurance-maladie.

De plus, il y avait une variance considérable au niveau hospitalier dans les taux de PAC STEMI, et PAC était fréquemment effectué dans les 1 à 3 jours suivant l’angiographie. Les patients qui ont reçu un PAC et ceux qui n’en ont pas reçu avaient des taux de mortalité similaires à l’hôpital.

Une méta-analyse de 6637 patients atteints de coronaropathie principale gauche non protégée provenant de neuf essais sur une période de 14 ans (2003-2016) a révélé que le traitement percutané avec des stents à élution médicamenteuse était associée à une mortalité cardiaque et toutes causes confondues comparables, mais à des taux réduits d’AVC et à des taux plus élevés de revascularisation répétée. Pour les événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables significatifs, une tendance favorisant le PAC par rapport au traitement percutané n’a pas atteint de signification statistique.

En termes de qualité de vie après PAC par rapport à PCI pour la CAO multivasculaire, les deux procédures améliorent la fréquence de l’angine de poitrine. Cependant, à 1 mois après la procédure, les patients bénéficiant de  traitement percutané  ont tendance à se rétablir plus rapidement et à avoir un meilleur état de santé à court terme que les patients ayant PAC , mais à 6 mois et plus longtemps après la procédure, les patients PAC semblent avoir un meilleur soulagement de l’angine et une meilleure qualité de vie que les patients ayant eu un traitement percutané.

 

Conclusion 

Conclusion

Un pontage aortocoronarien (PAC) est une technique chirurgicale utilisée pour traiter les maladies coronariennes dans le but d’améliorer la qualité de vie et de réduire la mortalité cardiaque. Il redirige le sang autour des sections rétrécies ou obstruées des artères principales, augmentant ainsi le flux sanguin et l’apport d’oxygène au cœur.