Prostatectomie laparoscopique

Malgré que la prostatectomie rétropubienne ouverte (PRR) est largement considérée comme le traitement préféré pour le cancer de la prostate limité à l’organe, la prostatectomie radicale laparoscopique (PRL) est devenue un traitement standard pour le cancer de la prostate confiné à un organe et elle est de plus en plus pratiquée dans des centres sélectionnés dans le monde entier.

Dans les années 1990, Schuessler, un exerçant non-universitaire, a effectué la première PRL avec l’aide de deux endo-urologues ayant une expérience de chirurgie rénale laparoscopique. Ces pionniers ont été en mesure de faire neuf chirurgies PRL avec succès, mais n’ont découvert aucun avantage par rapport la prostatectomie ouverte. La procédure était longue et compliquée, avec un temps opératoire anormalement long. Par rapport au RRP, les chercheurs ont indiqué que la technique n'apporterait aucun avantage.

Guillonneau et al. ont publié une technique étape par étape pour la PRL transpéritonéale en 1998. Guillonneau et ses collègues ont produit une série présentant des améliorations significatives de la convalescence postopératoire après avoir considérablement affiné les procédures à Montsouris en France. L’opération s’est avérée pratique, mais plus importante encore, malgré la courbe d’apprentissage abrupte.

Diverses équipes européennes ont contribué à l’expérience générale d’utilisation de cette technique depuis lors. Même les laparoscopistes qualifiés aux États-Unis étaient sceptiques à l’égard de la PRL. Gill et Zippe, qui se sont spécialisés en chirurgie laparoscopique rénale à l’époque, ont été parmi les premiers à lancer un programme de chirurgie pelvienne laparoscopique.

Le PRL a gagné en popularité après 1997 et, dans certains établissements, est devenu la stratégie chirurgicale de choix pour le traitement du cancer de la prostate localisé en raison de ses avantages. Les avantages les plus encourageants observés semblent être la perte de sang et le taux de transfusion plus faibles liés à la méthode laparoscopique, ainsi qu’un séjour à l’hôpital plus court, une diminution du temps de cathétérisme, un meilleur contrôle de la douleur et un retour plus rapide aux activités quotidiennes.

Prostatectomie radicale laparoscopique

PRL signifie prostatectomie radicale laparoscopique, qui est un type de prostatectomie pour le cancer de la prostate. Contrairement à la chirurgie ouverte d’origine, elle ne nécessite pas une grande incision et utilise plutôt la fibre optique et le downsizing.

La prostatectomie radicale, à la fois laparoscopique et ouverte, enlève toute la prostate et reconstruit l’urètre pour le rattacher à la vessie. Les méthodes d’accès au bassin profond et de production de vues opératoires diffèrent entre la prostatectomie radicale laparoscopique et la prostatectomie radicale ouverte. Contrairement à la prostatectomie ouverte , la prostatectomie laparoscopique ne nécessite pas l’utilisation de rétracteurs et ne nécessite pas que la paroi abdominale soit séparée et étirée tout au long de la procédure.

Indications de la prostatectomie laparoscopique

Les patients atteints d’un cancer de la prostate médicalement localisé (stades T1 et T2), aucun signe de métastases cliniquement et radiographiquement (tomodensitométrie et scintigraphie osseuse), un faible taux de PSA (moins de 10 ng / mL), un score de Gleason de 7 et l’âge de 70 ans ou moins sont éligibles à la PRL.

Contre-indications de la prostatectomie laparoscopique

Une intervention chirurgicale abdominale et/ou périnéale antérieure (comme la résection transurétrale de la prostate (RTUP), la chirurgie pelvienne, la réparation de la hernie inguinale laparoscopique), les antécédents d’irradiation de la prostate, l’obésité morbide , la grande taille de la prostate (p. ex., >100 g) et/ou l’insuffisance androgène peuvent compliquer la résection chirurgicale des organes et rendre la procédure plus difficile, mais ces caractéristiques ne sont pas contre-indications à la prostatectomie laparoscopique.

L’inflammation péritonéale active, la tendance hémorragique incorrigible ou l’incapacité de tolérer l’anesthésie générale en raison d’une déficience cardiaque importante, semblable à une chirurgie ouverte, sont toutes des contre-indications spécifiques et absolues à la prostatectomie laparoscopique.

Préparation de la prostatectomie laparoscopique

Préparation intestinale et prophylaxie

Normalement, aucune préparation intestinale n’est fournie. Les patients ne doivent rien manger ou boire pendant au moins six heures avant la chirurgie, car ils seront sous anesthésie générale. La période de jeûne commence à minuit la nuit précédant la chirurgie. Une bonne hydratation, des bas élastiques de compression sur les membres inférieurs et de l’héparine de faible poids moléculaire sont utilisés dans la thromboprophylaxie. Sur appel à la salle d’opération, une dose intraveineuse unique d’une céphalosporine de 3e génération et d’une héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire sont administrées. La veille de la chirurgie, les patients hospitalisés la veille de la chirurgie reçoivent 4000 unités d’héparine de faible poids moléculaire, qui sont poursuivies tous les jours jusqu’à ce que le patient soit libéré de l’hôpital. La correspondance croisée et le groupe sanguin sont identifiés.

Consentement éclairé

L’information des patients est la raison pour laquelle le consentement éclairé est si important. Les patients subissant une PRL doivent être informés de la possibilité d’une conversion en chirurgie ouverte, ainsi que de la possibilité de saignement, de transfusion et d’infection. L’impuissance, l’incontinence et la hernie incisionnelle en tant que conséquences doivent également être discutées avec le patient, ainsi que les complications de l’anesthésie générale.

Personnel et arrangements

L’équipe du bloc opératoire doit avoir des compétences et une formation spécifiques. Une infirmière d’hygiène, une infirmière circulante et un assistant chirurgical composent l’équipe chirurgicale. Un seul chirurgien suffit généralement, cependant, un deuxième assistant peut aider à la rétraction des tissus. Afin de compléter cette procédure, l’infirmière d’hygiène doit être bien expérimentée dans la chirurgie laparoscopique.

Le chirurgien travaille sur le côté gauche du patient, tandis que le premier assistant est positionné sur le côté droit du chirurgien. La table d’équipement et l’unité de coagulation sont situées sur le côté gauche du patient, tandis que le chariot laparoscopique est placé aux pieds du patient. L’infirmière d’hygiène est placée à côté du membre inférieur gauche du patient. Entre les pieds du patient et au niveau du médecin, le moniteur vidéo est placé.

Équipement de prostatectomie laparoscopique

Même s’ils sont plus chers, il est recommandé de choisir le meilleur équipement. Un bon instrument durera plus longtemps et sera plus efficace. La liste suivante reflète les préférences et n’est pas destinée à être exhaustive.

Voici une liste des instruments nécessaires pour une prostatectomie laparoscopique:

Cathéter de Foley
Longs trocarts de 5 mm, dont un avec un insufflateur
Trocarts de 10/12 mm
Pinces longues
Paire de pinces unipolaires
Grandes pinces bipolaires
Une petite pince bipolaire
Porte-aiguilles
Promesses de dons
Bougie rectale
Aspirateur-irrigateur
Matériaux de suture: ils doivent être solides et ne doivent pas former de boucles spontanément;
Lactomer 9-1
Polyglactin 910
Équipement vidéo
Caméra vidéo et moniteur
Un insufflateur rapide

Positionnement du patient

Le patient est en position couchée. Les jambes sont partiellement enlevées et insérées dans des récipients rembourrés. Dans le rembourrage des bras, les bras sont fixés à côté du torse. Du xipho-sternum au périnée, en passant par la région génitale, l’abdomen est préparé. Avec les deux bras le long du torse, le patient est attaché à la table avec du ruban adhésif. Les membres inférieurs et les cuisses sont également sécurisés. Avec le 30-40°, le cerclage doit être suffisamment fixé pour limiter les mouvements du patient. Pendant la chirurgie, la posture de Trendelenburg est utilisée, bien que la respiration ne doit pas être obstruée. Pour éviter d’élever l’abdomen en position Trendelenburg, la base de la table doit être placée sous la hanche du patient.

Pour prévenir les escarres, des coussins en mousse sont utilisés pour amortir le patient dans toutes les protubérances osseuses. Une fois les rideaux stériles en place, un cathéter urétral de Foley avec un ballonnet de 10 mL est inséré. Pour décompresser l’estomac, une sonde nasogastrique est insérée. La préparation de la peau est effectuée sur l’abdomen, le bassin et les organes génitaux au cas où une chirurgie ouverte serait indiquée.

Anesthésie

La PRL nécessite une anesthésie générale. L’établissement d’une oxymétrie de pouls correcte, d’un accès intraveineux et d’un tensiomètre est nécessaire avant le positionnement du patient. Le contrôle de l’insufflation de CO2 et des complications du pneumopéritoine comme l’oligurie et l’hypercapnie fait l’objet d’une attention particulière. L’anesthésiste et le chirurgien peuvent avoir besoin d’apporter des modifications rapides et continues.

Les antécédents de chirurgie cérébrale ou de tumeurs malignes intracrâniennes sont une contre-indication absolue. L’insuffisance respiratoire, l’insuffisance cardiaque sévère et le glaucome sont tous des contre-indications relatives.

Procédure de prostatectomie laparoscopique

Lors de l’essai de la procédure, une connaissance approfondie des repères anatomiques et de leurs conséquences sur la qualité de vie future du patient est requise. L’ombilic, la colonne iliaque supérieure antérieure, la symphyse pubienne et la limite latérale de la gaine du droit sont toutes des caractéristiques anatomiques normales à prendre en compte lors de la mise en place d’un trocart lors de l’une des méthodes mini-invasives. Ces opérations sont souvent effectuées avec 4 à 6 trocarts disposés en « W » ou en éventail inversé. La prostate est systématiquement enlevée via une extension du site du port ombilical, et l’anastomose vésico-urétrale est réalisée en utilisant une approche de suture continue ou interrompue.

Les techniques transpéritonéales (TP) ou Montsouris 1 et extrapéritonéales (EP) ou Montsouris 2 de prostatectomie mini-invasive ont été rapportées. Chaque technique a son propre ensemble d’avantages et d’inconvénients. En fonction de son expertise antérieure, chaque opérateur doit sélectionner sa technique préférée.

La méthode extrapéritonéale permet un accès rapide à l’espace de Retzius tout en réduisant les problèmes intestinaux et les lésions intra-abdominales. La RRP ouverte est assez similaire à la technique extrapéritonéale. Lors de la laparoscopie, cependant, l’anatomie du bassin et de la prostate est agrandie, ce qui permet la dissection des structures vitales beaucoup plus précisément. Le risque d’iléus ou de blessure est réduit car aucun intestin n’est déplacé. Étant donné que le côlon n’a pas besoin d’être rétracté, moins de positionnement de Trendelenburg est nécessaire, ce qui peut entraîner une amélioration des facteurs anesthésiques et cardiovasculaires . L’espace rétropéritonéal limité peut aider à la tamponnade veineuse et il y a peu de risque de contamination intrapéritonéale. Le plus gros problème est l’espace de travail limité, cependant, avec l’expérience, cela ne semble pas être un inconvénient significatif. Des recherches récentes comparant les techniques transpéritonéales et extrapéritonéales, d’autre part, n’ont trouvé aucune différence significative. Chez les patients obèses, la technique extrapéritonéale peut être avantageuse car elle réduit la distance entre le site d’insertion du trocart et la zone opératoire, et chez les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale car elle évite l’adhésion fastidieuse et réduit le risque de lésion intestinale.

Prostatectomie laparoscopique extrapéritonéale

Les nombreuses étapes de l’opération sont les suivantes :

Accès à l’abdomen, insufflation et placement du port
L’espace rétropubien est disséqué.
De chaque côté, le fascia pelvien est ouvert.
Mobilisation de la vessie
Les vésicules séminales sont disséquées.
Les faisceaux neurovasculaires sont disséqués.
Hémostase des vaisseaux sanguins rétro pubiens
La pointe de l’urètre est disséquée et l’urètre est sectionné.
Anastomose vésico-urétrale
L’échantillon chirurgical est extrait et la paroi abdominale est fermée.

Prostatectomie laparoscopique transpéritonéale

Les différentes étapes de la procédure sont les mêmes que dans la prostatectomie extrapéritonéale, bien qu’elles soient effectuées dans un ordre différent:

Positionnement du patient, insertion du trocart, insufflation
Curage des ganglions lymphatiques pelviens
Les vésicules séminales et la zone interprostatorectale sont disséquées.
Dissection de la vessie et des lobes de la prostate
La vessie est ouverte et mobilisée.
Les faisceaux neurovasculaires sont disséqués.
Hémostase des vaisseaux rétro pubiens
L’apex de l’urètre est disséqué et l’urètre est sectionné.
Anastomose vésico-urétrale
La prostate est enlevée et l’incision est fermée.

Guillonneau et Vallancien ont proposé la technique montsouris 1, dans laquelle la dissection commence au cul-de-sac recto-vésical. Le côlon sigmoïde est tiré par traction caudale et une péritonectomie transversale est effectuée au niveau du pli péritonéal (distal) du cul-de-sac rectoscopique.

La cautérisation bipolaire est utilisée pour déplacer les vésicules séminales et le canal déférent de manière circulaire. Le fascia de Denonvilliers est ouvert pour permettre l’accès au plan pré-rectal. La vessie est ensuite abaissée postérieurement, l’espace de Retzius est établi, la veine dorsale est ligaturée, le col de la vessie est sectionné et les pédicules prostatiques sont incisés tandis que le faisceau neurovasculaire est épargné si nécessaire. L’urètre est sectionné, la prostate est excisée et l’anastomose vésico-urétrale est établie.

Par rapport à la méthode extrapéritonéale, la prostatectomie radicale laparoscopique transpéritonéale a le potentiel de fournir plus d’espace de travail et moins de tension sur l’anastomose urétrovésicale. De plus, la procédure transpéritonéale est moins difficile techniquement que la procédure extrapéritonéale lors de la réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne prolongée pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à haut risque.

Que se passe-t-il pendant la prostatectomie laparoscopique?

Le chirurgien insérera une minuscule aiguille dans la cavité abdominale juste en dessous du nombril. Un tube court relie l’aiguille à un petit tube qui délivre du dioxyde de carbone à l’abdomen. Une fois le laparoscope en place, cela élève la paroi abdominale pour offrir au chirurgien une meilleure vue.

Après cela, une petite coupe près du nombril sera faite. Le laparoscope, qui est attaché à une caméra vidéo, est inséré à travers cette incision. L’image produite par le laparoscope est montrée sur des moniteurs vidéo à côté de la table d’opération pour que le chirurgien puisse la voir.

Le chirurgien examinera soigneusement votre cavité abdominale avant la chirurgie pour s’assurer que la technique de laparoscopie est sans danger pour vous. L’opération sera arrêtée si le chirurgien remarque du tissu cicatriciel, une infection ou une maladie abdominale.

Si le chirurgien détermine que la procédure peut être effectuée en toute sécurité, de minuscules coupures supplémentaires seront effectuées pour accéder à la cavité abdominale. Pour enlever les ganglions lymphatiques pelviens, l’une de ces minuscules incisions peut être élargie si nécessaire.

Que se passe-t-il après une prostatectomie laparoscopique?

Au début, vous suivrez un régime liquide, et plus tard, vous pourrez manger des choses solides. Lorsque vous rentrerez chez vous, vous mangerez un régime doux qui exclut les fruits et légumes crus. Un nutritionniste peut vous fournir des conseils plus détaillés.

Parce que les intestins sont momentanément paralysés après l’anesthésie et la chirurgie, les nausées et les vomissements sont fréquents. Le médecin peut prescrire des médicaments pour soulager ces symptômes, qui devraient disparaître dans les quelques jours suivant la chirurgie.

Dès le premier jour après la chirurgie, il vous sera conseillé de sortir du lit et de marcher autant que possible. Après votre retour à la maison, augmentez progressivement les activités. Vous ne devriez pas soulever ou pousser quelque chose de plus lourd que 30 livres pendant les 6 premières semaines après la chirurgie, et vous devriez éviter les séances d’entraînement abdominales comme les redressements assis.

Récupération de la prostatectomie laparoscopique

Connaître les soins personnels de base que vous pouvez prendre à la maison peut vous aider à guérir plus rapidement après une prostatectomie laparoscopique. Gardez à l’esprit qu’il s’agit de principes de base qui peuvent ou non s’appliquer à chaque patient. Suivez toujours les instructions particulières du médecin après le traitement.

Si des Steri-Strips sont utilisés, ils peuvent rester sur le site d’incision pendant 9 à 15 jours après la chirurgie avant d’être enlevés. Après la chirurgie, gardez la plaie propre et sèche pendant une semaine. Consultez votre médecin pour savoir quand vous pouvez vous laver ou vous baigner. N’allez pas nager avant d’en avoir parlé au médecin lors de votre visite de suivi.

Après la chirurgie, vous recevrez une ordonnance pour les analgésiques. Extra Strength Tylenol peut également être pris comme prescrit par le médecin. Pendant les trois premiers jours après la procédure, évitez de prendre de l’aspirine ou des produits contenant de l’aspirine.

Après la procédure, la zone peut sembler noire et bleue. Dans quelques jours, cela disparaîtra. Il est habituel de ressentir un engourdissement, des picotements ou de l’inconfort. Avant de commencer toute activité physique , parlez-en à votre médecin.

Après la chirurgie, la plupart des hommes peuvent conduire à nouveau dans 9 à 15 jours. Consultez votre médecin pour des recommandations spécifiques.

Complications de la prostatectomie laparoscopique

Temps de fonctionnement

La prostatectomie radicale laparoscopique a la réputation de prendre beaucoup de temps. Cependant, avec la pratique, on a observé une réduction de temps. Guillonneau et ses collègues ont constaté que les 50 premiers cas ont pris 4,5 heures, les 50 suivants ont pris 4 heures et les 140 derniers cas ont pris 3,3 heures. Actuellement, le temps moyen est compris entre 2 et 3 heures.

Taux de perte de sang et de transfusion

La chirurgie de la prostate est connue pour ses taux élevés de perte de sang peropératoire et de transfusion. Une perte de sang de 500 mL, 1 L ou plus a été observée dans les séries de prostatectomie ouverte. Une excellente vision du complexe veineux dorsal et un effet de pression de 15 mm Hg du pneumopéritoine de dioxyde de carbone limitent la perte de sang pendant la laparoscopie. Dans les séries étudiées, le besoin de transfusion variait de 1,5 % à 30 %.

Conversion en chirurgie ouverte et complications peropératoires

Bien que le taux de conversion de la chirurgie laparoscopique à la chirurgie ouverte soit encore faible (0 à 3 %), certains établissements ont connu un taux de conversion élevé au cours de leurs premières années. L’introduction prudente de PRL est illustrée par les faibles taux de conversion dans toutes les grandes séries. Même les conditions difficiles, telles que celles qui suivent une hernioplastie laparoscopique antérieure, peuvent être traitées avec expérience.

Nous pouvons extrapoler à partir de la présente recherche qu’il y a 4% des problèmes peropératoires (lésions rectales à 1,5%, lésions iléales ou sigmoïdes à 1%, lésions épigastriques des artères à 0,3%, lésions de la vessie à 0,8%, lésions urétérales à 0,3%, lésions veineuses iliaques externes à 0,1%). Les fuites anastomotiques (10 %), les complications hémorragiques (2 %), les rétentions urinaires (2,5 %) et l’iléus étaient les problèmes postopératoires précoces les plus courants, représentant 20 % des cas (1,5 %). La sténose anastomotique, la phlébite, l’embolie, la thrombose, les infections des voies urinaires, les séquelles neurologiques, les fistules, la lymphorrhée et la hernie trocart, en revanche, représentaient moins de 1% des cas.

Comparaison des coûts de la prostatectomie laparoscopique et de la prostatectomie ouverte

Malgré la nature mini-invasive de la PRL, les durées opératoires de la procédure ont toujours été plus longues que celles de la prostatectomie radicale rétropubienne, et le coût de l’équipement de salle d’opération jetable a été plus élevé, ce qui implique que la PRL est plus chère que la RRP. Compte tenu du nombre énorme d’hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate qui sont susceptibles de chercher un traitement, il est souhaitable que les choix de traitement soient non seulement efficaces, mais aussi rentables.

Conclusion

PRL est une procédure sûre qui produit des résultats précoces comparables à ceux de la chirurgie ouverte. La technique, cependant, nécessite des compétences laparoscopiques considérables et s’accompagne d’une courbe d’apprentissage abrupte. La méthode laparoscopique présente plusieurs avantages, notamment une perte de sang réduite pendant la chirurgie et probablement une période de récupération plus rapide. Pour aider à réduire le temps d’opération au cours de l’expérience précoce, les capacités de suture intra-corporelles peuvent être acquises et améliorées chez l’entraîneur pelvien.