Reconstruction de la paralysie faciale

Les facteurs infectieux, neurologiques, congénitaux, néoplasiques, traumatiques, systémiques et iatrogènes ont tous le potentiel d’induire une paralysie faciale. Le traitement de la paralysie faciale, quelle qu’en soit la cause, est compliqué et nécessite souvent une intervention multidisciplinaire. En raison de la grande hétérogénéité de la capacité de régénération et de l’absence de bons indicateurs pronostiques pour la récupération spontanée, il est difficile d’évaluer et de traiter la paralysie faciale. Actuellement, le traitement pharmaceutique, la physiothérapie pour la rééducation neuromusculaire du visage et l’intervention chirurgicale utilisant des approches dynamiques et statiques de la réanimation faciale sont utilisés pour traiter la paralysie faciale.

Qu’est-ce que la paralysie faciale?

Un trouble dans lequel le visage est partiellement ou complètement paralysé est connu sous le nom de paralysie faciale. La paralysie de Bell est une cause fréquente de paralysie faciale qui implique une faiblesse brusque et un affaissement d’un côté du visage. La paralysie de Bell n’est normalement que transitoire, mais de rares formes de paralysie faciale peuvent persister pendant des mois, voire des années, ce qui nuit à votre capacité à sourire, à mordre ou à fermer les yeux. D’autres patients peuvent se mobiliser à nouveau, mais pas de manière coordonnée. La syncinésie est le terme médical pour cette condition.

L’électromyographie (EMG) ou le test de conduction nerveuse est la première étape du traitement de la paralysie faciale. Ce test est couramment utilisé pour déterminer si vous avez des lésions nerveuses et, si oui, leur gravité. Ceci est essentiel dans la détection et le traitement de la paralysie du visage, en particulier la paralysie de Bell, car une faiblesse abrupte est souvent causée par une inflammation du nerf facial.

Selon la situation du patient, des techniques dynamiques et/ou statiques peuvent être utilisées pour soulager la paralysie faciale. Les opérations statiques maintiennent les tissus du visage ou peuvent aider passivement une partie du visage à bouger, tandis que les procédures dynamiques aident à rétablir le mouvement actif du visage. Les opérations statiques sont généralement des procédures simples en ambulatoire, tandis que les procédures dynamiques nécessitent généralement quelques nuits à l’hôpital.

Quelles sont les causes de la paralysie faciale?

La paralysie du nerf facial peut être causée par divers facteurs. Voici quelques-uns d’entre eux:

Tumeurs qui endommagent le nerf ou apparaissent dans les glandes salivaires à proximité. Dans certains cas, la résection des tumeurs malignes nécessite le sacrifice d’un nerf.
La paralysie de Bell. C’est la cause la plus répandue et la plus inconnue de paralysie soudaine du nerf facial. En quelques mois, certaines personnes se rétablissent partiellement, mais certaines personnes ont encore des faiblesses faciales.
Une blessure causée par un événement traumatisant. Des blessures par écrasement ou des sections nerveuses peuvent survenir à la suite d’accidents ou d’agressions interpersonnelles.

Manifestations de paralysie faciale

L’étendue et la gravité de la paralysie faciale sont déterminées par les branches ou les troncs qui sont affectés.

La branche temporale est responsable de l’élévation du sourcil en innervant le muscle frontal. L’affaissement des sourcils est causé par une paralysie faciale affectant la branche temporale.
Le clignement des yeux, la fermeture active des yeux et le soutien des paupières inférieures sont tous contrôlés par la branche zygomatique, qui anime une partie du muscle oculaire. La perte de la fonction de branche zygomatique provoque un affaissement ou une rotation vers l’extérieur de la paupière inférieure, ainsi que des difficultés ou une fermeture partielle des yeux. La branche zygomatique nourrit également les muscles responsables du sourire et du soulèvement du coin de la bouche, et sa paralysie provoque l’affaissement de ce dernier. Des baves involontaires et des problèmes d’élocution peuvent en résulter.
La branche buccale est vitale pour mâcher, siffler et sourire, car elle innerve une partie des muscles des joues qui maintiennent la peau des joues tendues.
Le nerf mandibulaire marginal innerve une partie des muscles dépresseurs des lèvres, ce qui entraîne une lèvre inférieure anormalement élevée et un sourire asymétrique lorsqu’ils sont paralysés.
La branche nerveuse cervicale maintient le tonus musculaire en fournissant certains muscles du cou.

Reconstruction de la paralysie faciale

Pour la réanimation faciale chez les patients atteints de paralysie du nerf facial, des techniques de reconstruction dynamique et statique sont utilisées. À moins qu’il n’y ait des contre-indications de risque pour la santé, les techniques dynamiques doivent être présentées à chaque patient qui envisage la reconstruction, car elles ont tendance à être plus efficaces et fructueuses.

Les méthodes les plus populaires de réparation comprennent le transfert musculaire, le transfert nerveux, la greffe de nerf facial croisé et la réparation directe du nerf facial avec ou sans greffe (muscle régional ou transfert musculaire libre).

Évaluation des patients

Toute forme d’intervention dans l’évaluation des patients atteints de paralysie faciale doit être précédée d’une anamnèse approfondie et d’un examen physique. L’apparition et la durée de la paralysie, les informations générales sur la santé et l’état médical général, ainsi que tous les traitements chirurgicaux antérieurs sont tous des parties importantes de l’histoire. L’état de santé général et l’espérance de vie du patient doivent être pris en compte; par exemple, une procédure qui prend deux ans pour fournir des résultats est inappropriée pour un patient atteint d’une maladie stade terminale. Des attentes réalistes doivent être établies rapidement dans l’éducation du patient, et le patient doit être motivé à investir le temps et les ressources financières nécessaires pour obtenir de bons résultats.

Le déterminant le plus essentiel dans le choix du moment et du type d’approche reconstructive est l’étiologie, donc l’intervention doit attendre que la raison de la paralysie ait été déterminée. Il existe des causes idiopathiques, traumatiques, infectieuses, néoplasiques, neurologiques ou systémiques/métaboliques de la paralysie du nerf facial.

L’histoire de l’apparition peut fournir des indices étiologiques importants. Un début brusque, par exemple, pourrait indiquer une paralysie de Bell, qui peut guérir d’elle-même. Une méthode irréversible pour réanimer le visage d’un tel patient n’est pas la meilleure option. L’apparition insidieuse, d’autre part, pourrait indiquer un cancer non découvert qui nécessite une investigation supplémentaire. Une fois la cause déterminée, le potentiel de rétablissement peut être évalué et la planification de la reconstruction peut commencer.

La durée de la paralysie est également un facteur important dans la planification préopératoire. La disponibilité de terminaisons nerveuses proximales et distales, ainsi que d’une musculature faciale viable, détermine l’approche de la réanimation. Après la dénervation, la fibrose de la musculature faciale peut ne pas convenir à la réinnervation chez un patient atteint de paralysie à long terme.

Au repos, l’examen physique doit déterminer si la paralysie est totale ou partielle, unilatérale ou bilatérale, symétrique ou asymétrique. La ptose des sourcils, la dermatochalasie, l’élasticité de la peau, l’incompétence de la commissure orale et l’exposition oculaire doivent toutes être prises en compte lors de l’évaluation de l’asymétrie faciale. Le degré de syncinésie, le cas échéant, la présence de lésions nerveuses crâniennes supplémentaires et l’état de l’œil sont autant de préoccupations importantes. Avec le reste du visage au repos, des mouvements faciaux discrets spécifiques à la région, tels que l’élévation des sourcils, la fermeture des yeux, le sourire, la rondelle et le froncement des sourcils doivent être observés et enregistrés.

Les photographies fixes, les enregistrements vidéo et la photographie numérique peuvent tous être utilisés pour capturer des mesures objectives des mouvements du visage. La méthode de notation du visage House-Brackmann est couramment utilisée, bien qu’il n’existe aucun système normalisé et approuvé à l’échelle mondiale pour évaluer le mouvement du visage et le dysfonctionnement des nerfs faciaux.

Les tests audiométriques, tels que la tympanométrie et la détermination des réflexes acoustiques, peuvent aider à déterminer l’origine de la paralysie faciale causée par une maladie rétro-cochléaire ou des lésions de masse de l’oreille moyenne. Dans l’évaluation des patients présentant une suspicion de tumeur de la glande parotide, du conduit auditif interne, de l’angle cérébelleux ou de la base du crâne , ainsi qu’un patient atteint de paralysie faciale idiopathique ou traumatique, des études radiologiques avec tomodensitométrie à haute résolution et imagerie par résonance magnétique doivent être envisagées. Les tests d’excitabilité nerveuse (TNE), l’électroneuronographie (ENoG) et l’électromyographie (EMG) sont des études électro diagnostiques qui peuvent fournir des détails supplémentaires sur le nerf facial et l’intégrité des muscles qu’il innerve.

Reconstruction précoce de la paralysie faciale

Les reconstructions précoces après une lésion des nerfs faciaux peuvent généralement préserver les muscles expressifs faciaux d’origine. Si le nerf facial est manquant, d’autres nerfs peuvent être utilisés pour innerver les muscles.

Réparation directe des nerfs

Si le nerf facial est coupé, il peut être possible de le guérir immédiatement, surtout s’il est traité quelques jours après la blessure. Une greffe nerveuse ou un morceau d’un autre nerf, généralement le nerf sural du mollet, est parfois nécessaire pour combler l’espace entre les deux extrémités coupées dans ces blessures.

Greffe de nerf facial croisé

Le nerf facial normal et intact de l’autre côté du visage peut être une source de fibres nerveuses dans les cas de paralysie faciale impliquant un seul côté du visage. Une greffe nerveuse peut être utilisée pour connecter des branches nerveuses faciales supplémentaires du côté fonctionnel du visage au côté paralysé du visage. Les fibres nerveuses poussent ensuite du nerf facial fonctionnel au nerf défectueux et aux muscles paralysés, en passant par la greffe nerveuse. La greffe nerveuse fonctionne de la même manière qu’une rallonge, mais il faut des mois pour que les fibres nerveuses se développent sur le visage et atteignent leur destination.

Le nerf sural du mollet est couramment utilisé comme greffe nerveuse. Le nerf sural est un nerf sensoriel qui peut être utilisé. Deux ou trois petites incisions sont utilisées pour l’enlever de la jambe. Une fois que le nerf sural est sectionné de la jambe, une tâche engourdie sur le côté externe du pied persiste. La marche ne nécessite pas l’utilisation de ce nerf.

Transfert nerveux

Il n’y a pas de nerf facial sain à emprunter dans les situations de paralysie impliquant les deux côtés du visage. D’autres nerfs adjacents peuvent être utilisés pour innerver les muscles faciaux avec une alimentation nerveuse. Le nerf massétérique, une branche d’un nerf utilisé dans la mastication, est souvent utilisé. Cette branche nerveuse n’est pas nécessaire et son absence ne cause pas de problèmes de mastication. Le nerf facial endommagé peut être attaché à la branche du nerf massétérique. Ce transfert nerveux ne nécessite pas l’utilisation d’une greffe nerveuse; par conséquent, aucune chirurgie de la jambe n’est nécessaire. Après la chirurgie, le patient aura besoin d’une thérapie pour réapprendre à bouger son visage en utilisant ce nerf.

Reconstruction dynamique de la paralysie faciale

Voici quelques exemples de reconstruction dynamique:

Transfert musculaire régional

Les muscles liés à la mastication qui sont innervés par le nerf trijumeau (nerf crânien V) peuvent parfois être partiellement manipulés pour permettre le mouvement du visage sur le côté paralysé du visage.

Transfert musculaire fonctionnel libre

Les transferts musculaires fonctionnels libres sont devenus plus fiables et plus beaux grâce aux progrès des procédures microchirurgicales. Pour produire du mouvement, une partie d’un muscle d’une autre partie du corps peut être déplacée vers le visage. Le muscle gracile, qui prend naissance à l’intérieur de la cuisse, est un muscle consommable qui convient bien à la transplantation au visage. L’excision de ce muscle de la cuisse n’affecte pas la mobilité des jambes puisque quatre autres muscles remplissent la même fonction. Le segment musculaire est déplacé avec ses vaisseaux sanguins (qui le maintiennent en vie) et ses nerfs (afin qu’il puisse bouger). Les vaisseaux sanguins et les nerfs du visage sont alors reliés aux vaisseaux sanguins et à un nerf. Le muscle est positionné de telle sorte que lorsqu’il se contracte, il fait le sourire du coin de la bouche et la lèvre supérieure.

Cette méthode est techniquement difficile car elle nécessite l’utilisation de la microchirurgie pour joindre les vaisseaux à l’aide de sutures (points de suture) qui sont des centaines de fois plus minces que les cheveux humains. Selon l’alimentation nerveuse qui sera remplacée, cette réparation peut être effectuée en une ou deux étapes chirurgicales. Cette technique est le plus souvent utilisée en conjonction avec une greffe de nerf facial croisé et le nerf facial du visage opposé (deux étapes) (CFNG/VII) ou un transfert nerveux massétérique (une étape). Le nerf donneur (soit le greffon, soit le nerf massétérique) est attaché au nerf musculaire gracile (le nerf obturateur) dans chacun de ces cas. Les fibres nerveuses du muscle gracile transféré s’y développent progressivement, ce qui lui permet de se contracter au fil du temps, généralement pendant 4 à 9 mois ou plus. Un muscle gracile peut être transplanté de chaque côté du visage pour une réparation bilatérale. Les médecins aiment le faire en deux procédures, espacées d’au moins trois mois.

Greffe nerveuse

Une greffe nerveuse est un morceau de nerf, généralement un petit nerf sensoriel, qui est utilisé pour combler l’espace entre deux nerfs moteurs. Parce que les nerfs sont parfois enlevés avec des tumeurs, cette chirurgie peut être bénéfique après l’ablation de la tumeur. La greffe nerveuse peut aider à combler le vide et à restaurer la fonction du nerf. La greffe nerveuse transversale est un traitement qui consiste à connecter les nerfs du côté non paralysé du visage aux muscles du côté paralysé du visage.

Transfert nerveux

Un transfert nerveux est une technique dans laquelle un chirurgien esthétique déconnecte un nerf moteur d’un muscle moins important et le relie à un muscle qui ne fonctionne pas.

Après qu’un nerf a été blessé, ce traitement est fréquemment utilisé pour aider à réanimer les muscles faciaux paralysés. Apprendre à contrôler les muscles avec la nouvelle connexion neuronale nécessite un peu de pratique. Un traitement connu sous le nom de procédure de baby-sitter utilise le transfert nerveux pour minimiser l’atrophie musculaire lors de reconstructions en plusieurs étapes .

Reconstruction statique de la paralysie faciale

Les techniques de réanimation faciale statique présentent plusieurs avantages qui pourraient compléter ou remplacer les résultats de la réanimation faciale dynamique. Les approches statiques peuvent être utilisées pour traiter la paralysie faciale chronique ainsi que la paralysie faciale transitoire dans l’espoir d’une récupération nerveuse. Pour les zones supérieure et inférieure du visage, les procédures statiques de réanimation faciale seront discutées.

Correction de la ptose des sourcils

La correction de la ptose des sourcils est un élément important du traitement des patients atteints de paralysie faciale. Le lifting direct des sourcils (coronal, mi-front ou coupe des sourcils), le lifting endoscopique des sourcils ou le lifting temporal des sourcils mini-invasif avec un dispositif stabilisant biodégradable ont tous été documentés.

Prise en charge de l’œil

La kératite d’exposition peut entraîner une perte de vision irréversible, d’où la nécessité de soins oculaires pour l’œil paralysé. Les techniques suivantes peuvent être utilisées pour traiter la paupière supérieure au besoin:

Placement d’un poids de paupière. Le chargement du couvercle avec un poids en or ou en platine est une approche très efficace pour la correction de la lagophtalmie. Par rapport aux implants en or, les poids en platine à profil mince deviennent de plus en plus courants car ils fournissent des résultats esthétiques supérieurs et une incidence plus faible d’allergies.
Procédure de ressort palpébral. La procédure à ressort palpébral est une procédure techniquement complexe qui peut être utilisée pour corriger la lagophtalmie au lieu d’utiliser un poids de paupière. Le ressort relie le périoste du bord orbitaire supérieur à une poche sur l’aspect supérieur.
Blépharoplastie de la paupière supérieure. Pour éliminer la peau supplémentaire chez les patients atteints de dermato-chalaise importante, une blépharoplastie conservatrice de la paupière supérieure peut être effectuée.
Tarsorraphie latérale. Les sutures de matelas peuvent être utilisées pour coapter les côtés latéraux des plaques tarsiennes de la paupière supérieure et inférieure pour une tarsorraphie latérale réversible permanente. En plus de la lagophtalmie, les tarsorrhaphies sont couramment utilisées en cas de kératite d’exposition ou en cas de perte de sensation cornéenne.

Au besoin, la paupière inférieure est traitée avec les procédures suivantes:

Une approche efficace pour traiter l’ectropion paralytique de la paupière inférieure est la procédure de bande tarsienne latérale. Une canthotomie latérale est effectuée en premier, suivie d’une cantholyse de crus inférieurs dans cette procédure. Le tarse inférieur est réséqué et cousu directement au périoste du bord orbitaire latéral.
Canthopexie médiale. Une procédure de canthopexie médiale précarunculaire est utilisée pour traiter l’ectropion paralytique médial de la paupière inférieure, dans lequel le tarse médian est cousu au périoste de la lame orbitaire de l'ethmoïde.

Modification du sillon nasogénien

Une approche de suture simple peut être utilisée pour former ou effacer le pli du sillon nasogénien chez les patients présentant un effacement du sillon nasogénien ou des plis nasogéniens trop proéminents.

Suspension faciale statique

Les écharpes faciales statiques sont généralement placées de l’arc zygomatique / fascia temporale à la commissure buccale et au pli nasogénien pour la stabilité du visage. Fascia lata, Gore-Tex et AlloDerm sont quelques-uns des matériaux qui ont été considérés pour une utilisation comme matériaux d’élingue. Des approches de suture multi-vecteurs pour la suspension faciale ont également été décrites.

Réparation de la valve nasale externe

L’effondrement de la valve nasale externe est une complication fréquente chez les patients atteints de paralysie faciale. Pour ouvrir la valve nasale externe, une écharpe de fascia lata de la base alaire au fascia zygomatique/temporale peut être utilisée.

Conclusion

Pour le traitement des patients atteints de paralysie faciale, le chirurgien reconstructeur dispose d’un large éventail de choix thérapeutiques chirurgicaux. Lors du dépistage des patients atteints de paralysie faciale, une approche organisée et approfondie est nécessaire pour s’assurer qu’aucune option thérapeutique évidente n’est négligée. Les principaux traitements chirurgicaux de la paralysie faciale aiguë sont la décompression des nerfs faciaux et la réparation des nerfs faciaux. Les méthodes de transfert nerveux sont appropriées pour la paralysie faciale de durée intermédiaire. Le traitement de la paralysie faciale persistante implique généralement un transfert musculaire régional ou libre. Il est essentiel de se rappeler que les procédures de réanimation faciale statique peuvent être utilisées pour la paralysie faciale aiguë, intermédiaire ou chronique et que ces traitements sont souvent des compléments utiles à la stratégie de prise en charge globale.