Reconstruction mammaire

Breast Reconstruction

Aperçu

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez les femmes et la deuxième cause de mortalité par cancer. L’anxiété supplémentaire d’une opération de déformation à la suite d’un diagnostic de cancer joue un rôle important dans la thérapie de la patiente et la récupération psychologique globale des patientes subissant une mastectomie. Une fois la thérapie oncologique terminée, le chirurgien plasticien, en collaboration avec la patiente et son chirurgien du sein, élaborera une stratégie pour restaurer l’image corporelle de la patiente.

La chirurgie de reconstruction mammaire peut être choisie par les femmes qui ont subi une chirurgie dans le cadre de leur traitement du cancer du sein pour rétablir la forme et l’apparence du sein. La reconstruction mammaire vise à ramener un ou les deux seins à une forme, une apparence, une symétrie et une taille presque normales après une mastectomie, une tumorectomie ou une déformation congénitale. 

 

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire?

mastectomy

De nombreuses femmes qui subissent une mastectomie (chirurgie pour enlever un sein entier pour guérir ou prévenir le cancer du sein) peuvent avoir la forme du sein enlevé reconstruit.

Les femmes qui veulent faire restaurer leurs seins peuvent le faire de différentes manières. Les implants mammaires peuvent être utilisés pour reconstruire les seins d’une femme (solution saline ou silicone). Ils peuvent également être réparés avec du tissu autologue (tissu provenant d’ailleurs dans le corps). Pour restaurer le sein, des implants et du tissu autologue sont parfois utilisés.

On peut faire (ou commencer) une chirurgie de reconstruction mammaire au moment de la mastectomie (reconstruction immédiate) ou une fois que les incisions de mastectomie sont guéries et que le traitement du cancer du sein est terminé. La reconstruction peut être retardée de plusieurs mois, voire de plusieurs années, après une mastectomie.

Si le mamelon et l’aréole n’ont pas été sauvés après la mastectomie, ils peuvent être recréés sur le sein reconstruit au stade final de la reconstruction. La chirurgie de reconstruction mammaire peut inclure une chirurgie sur l’autre sein, ou controlatéral, pour s’assurer que les deux seins ont la même taille et la même forme.

La reconstruction mammaire se divise généralement en deux catégories : 

  • Reconstruction implantaire ou 
  • Reconstruction des volets.  

Les implants mammaires sont utilisés dans la reconstruction implantaire pour aider à construire un nouveau monticule mammaire. La reconstruction par lambeau (ou autologue) est un type de reconstruction mammaire qui utilise les propres tissus de la patiente provenant d’un autre endroit du corps pour produire un nouveau sein. Pour décider quelle solution de rechange est préférable, diverses variables doivent être prises en compte :

  • Type de mastectomie
  • Traitements du cancer
  • Type de corps du patient

 

Anatomie et physiologie

Breast Reconstruction

Le degré de l’opération ablative déterminera, dans une certaine mesure, les options de reconstruction accessibles. La perte de peau du sein, avec ou sans perte du mamelon, peut s’expliquer par une réparation tissulaire autologue ou une expansion tissulaire. Parce que les implants sont le plus systématiquement placés dans une poche sous-musculaire, la perte du muscle sous-jacent (grand pectoral, petit pectoral, ou les deux) offre des complications pour la restauration implantaire.

 

Indications de reconstruction mammaire

Indications of Breast Reconstruction

Le calendrier des opérations de reconstruction est un facteur important tout au long de la phase de planification. Il existe des choix pour la réparation immédiate et différée, et la décision doit être personnalisée en fonction de chaque patient et de sa situation oncologique individuelle afin de fournir une sécurité optimale, une solidité oncologique et un résultat fonctionnel et esthétique final. La réparation immédiate fait référence à la reconstruction effectuée en même temps que l’ablation du cancer. Cela augmente le temps passé sous anesthésie mais présente l’avantage non négligeable de permettre une enveloppe cutanée plus naturelle pour les choix reconstructifs. L’enveloppe cutanée à la suite d’une mastectomie qui sauve la peau ou le mamelon peut entraîner un sein d’apparence plus naturelle après l’opération.

Les facteurs oncologiques, y compris le stade et le statut de mutation BRCA, sont importants pour décider s’il s’agit d’un choix viable. La nécessité d’un traitement adjuvant, notamment la radiothérapie, a un impact sur la reconstruction immédiate. La présence d’un corps étranger dans la zone irradiée améliore la désintégration de la plaie et les problèmes associés. Les patients qui nécessitent une radiothérapie adjuvante sont souvent mieux servis par une réparation tissulaire autologue, qu’elle soit pédiculée ou lambeau libre.

La reconstruction retardée se produit lorsqu’une patiente subit une mastectomie programmée, puis retourne à la salle d’opération pour terminer la composante reconstructive du traitement à une date ultérieure. Cette option est accessible aux personnes qui n’ont pas encore choisi si elles veulent une reconstruction mammaire ou qui ont besoin d’une radiothérapie adjuvante pour améliorer leurs résultats. La reconstruction mammaire à l’aide d’implants alloplasiques est abordée dans un article ultérieur et est toujours une possibilité pour de nombreuses patientes.

 

Quels facteurs peuvent affecter le choix de la méthode de reconstruction mammaire?

breast reconstruction method

Le choix d’une femme de chirurgie reconstructive peut être influencé par un certain nombre de variables. Ces critères comprennent la taille et la forme du sein en cours de reconstruction, l’âge et la santé de la femme, ses antécédents d’opérations antérieures, les facteurs de risque chirurgicaux (tels que les antécédents de tabagisme et l’obésité), la disponibilité de tissu autologue et le placement de la tumeur dans le sein. Les femmes qui ont déjà subi une chirurgie abdominale peuvent ne pas être admissibles à une réparation du lambeau abdominal.

Avant de décider d’une forme de reconstruction, une femme devrait considérer de nombreuses variables.

 

Quels facteurs peuvent affecter le moment de la reconstruction mammaire?

timing of breast reconstruction

La nécessité d’une radiothérapie est un aspect qui pourrait influencer le moment de la reconstruction mammaire. Étant donné que la radiothérapie peut parfois causer des problèmes de cicatrisation ou des infections dans les seins reconstruits, certaines femmes peuvent vouloir reporter la reconstruction jusqu’à ce que la radiothérapie soit terminée. Cependant, en raison des progrès réalisés dans les méthodes chirurgicales et de radiothérapie, une reconstruction rapide avec un implant est souvent encore une possibilité pour les femmes qui auront besoin d’une radiothérapie. La reconstruction mammaire autologue est souvent réservée à la suite d’une radiothérapie, de sorte que le tissu mammaire et thoracique endommagé par les radiations peut être remplacé par du tissu sain provenant d’ailleurs dans le corps.

Une autre considération est le type de cancer du sein. Dans la plupart des cas, les femmes atteintes d’un cancer inflammatoire du sein ont besoin d’une excision cutanée plus étendue. Cela peut rendre la reconstruction immédiate plus difficile, de sorte que la reconstruction peut être envisagée lorsque le traitement adjuvant est terminé.

Même si une femme est admissible à une reconstruction rapide, elle peut opter pour une reconstruction différée. Par exemple, certaines femmes choisissent d’attendre d’être guéries de leur mastectomie et de suivre un traitement adjuvant avant de décider d’une sorte de reconstruction. Les femmes qui reportent la reconstruction (ou choisissent de ne pas l’avoir du tout) peuvent utiliser une prothèse mammaire externe, également connue sous le nom de formes mammaires, pour donner l’apparence des seins.

 

Comment les chirurgiens utilisent-ils les implants pour reconstruire le sein d’une femme?

mastectomy surgery

Après la mastectomie, des implants sont placés sous la peau ou dans le muscle thoracique. La majorité des mastectomies sont effectuées à l’aide d’une méthode connue sous le nom de mastectomie épargnant la peau, dans laquelle une grande partie de la peau du sein est épargnée pour une utilisation dans la reconstruction mammaire.

Les implants sont généralement placés dans le cadre d’une procédure en deux étapes.

  • Dans la première étape, le chirurgien place un dispositif, appelé expanseur tissulaire, sous la peau qui reste après la mastectomie ou sous le muscle thoracique. L’expanseur est lentement rempli de solution saline lors des visites périodiques chez le médecin après la chirurgie.
  • Dans la deuxième étape, une fois que le tissu thoracique s’est suffisamment détendu et guéri, l’expanseur est retiré et remplacé par un implant. Le tissu thoracique est habituellement prêt pour l’implant 2 à 6 mois après la mastectomie.

Dans certaines situations, l’implant peut être inséré dans le sein lors de la même opération que la mastectomie, ce qui élimine le besoin d’un expanseur tissulaire. La matrice dermique acellulaire est de plus en plus utilisée par les chirurgiens comme échafaudage ou « élingue » pour soutenir les expanseurs tissulaires et les implants. La matrice dermique acellulaire est un type de maille fabriquée à partir de peau humaine ou porcine donnée qui a été nettoyée et traitée pour éliminer toutes les cellules afin de réduire le risque de rejet et d’infection.

 

Chirurgie et récupération

  • Après la mastectomie, il doit rester suffisamment de peau et de muscle pour recouvrir l’implant.
  • Procédure chirurgicale plus courte que la reconstruction tissulaire autologue; moins de perte de sang
  • Le temps de récupération peut être réduit par rapport à la réparation autologue.
  • De nombreux rendez-vous de suivi peuvent être nécessaires pour gonfler l’expanseur et placer l’implant.

 

Complications possibles

  • Infection
  • Accumulation de liquide clair provoquant une masse ou une masse (sérome) dans le sein reconstruit
  • Accumulation de sang (hématome) dans le sein reconstruit
  • Caillots sanguins
  • Extrusion de l’implant (l’implant perce la peau)
  • Rupture de l’implant (l’implant s’ouvre et une solution saline ou du silicone fuit dans les tissus environnants)
  • Formation de tissu cicatriciel dur autour de l’implant (connu sous le nom de contracture)
  • L’obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications
  • Risque accru possible de développer une forme très rare de cancer du système immunitaire appelée lymphome anaplasique à grandes cellules

 

Comment les chirurgiens utilisent-ils les tissus du corps d’une femme pour reconstruire le sein?

Breast reconstruction flaps

Un morceau de tissu, y compris la peau, la graisse, les vaisseaux sanguins et parfois les muscles, est extrait d’ailleurs dans le corps d’une femme et utilisé pour reconstruire le sein dans la reconstruction tissulaire autologue. Cette partie du tissu est appelée lambeau.

Les lambeaux pour la reconstruction mammaire peuvent provenir d’une variété d’endroits dans le corps. Les lambeaux de reconstruction mammaire sont souvent dérivés du ventre ou du dos. Ils peuvent cependant être extraits de la cuisse ou des fesses.

Selon leur source, les rabats peuvent être pédiculaires ou libres.

  • Les tissus et les vaisseaux sanguins sont transférés ensemble à travers le corps vers la région du sein à l’aide d’un lambeau pédiculé. Les vaisseaux sanguins n’ont pas besoin d’être réunis de nouveau après le déplacement du tissu, car l’apport sanguin au tissu utilisé pour la reconstruction est laissé intact.
  • Le tissu est coupé de son approvisionnement en sang à l’aide de lambeaux libres. Il doit être connecté à de nouvelles artères sanguines dans le sein en utilisant un processus connu sous le nom de microchirurgie. Cela fournit une circulation sanguine au sein reconstruit.

 

Chirurgie et récupération

  • Intervention chirurgicale plus longue que pour les implants
  • La période de récupération initiale peut être plus longue que pour les implants
  • La réparation du lambeau pédiculé est souvent une procédure plus courte que la reconstruction du lambeau libre et nécessite moins d’hospitalisation.
  • Par rapport à la réparation de lambeau pédiculaire, qui nécessite un chirurgien ayant des compétences en microchirurgie pour rattacher les vaisseaux sanguins, la reconstruction du lambeau libre est une procédure plus longue et plus difficile.

 

Complications possibles

  • Nécrose (mort) du tissu transféré
  • Les caillots sanguins peuvent être plus fréquents avec certaines sources de lambeaux
  • Douleur et faiblesse au site d’où le tissu donneur a été prélevé
  • L’obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications

 

Comment les chirurgiens reconstruisent-ils le mamelon et l’aréole?

nipple and areola

Un chirurgien peut restaurer le mamelon et l’aréole lorsque la poitrine a guéri après une chirurgie de reconstruction et que l’emplacement du monticule mammaire sur la paroi thoracique s’est stabilisé. En règle générale, le nouveau mamelon est formé en coupant et en transportant de minuscules morceaux de peau du sein reconstruit au site du mamelon, où ils sont façonnés en un nouveau mamelon. Le chirurgien peut recréer l’aréole quelques mois après la réparation du mamelon. L’encre de tatouage est généralement utilisée pour cela. Cependant, dans de rares situations, les greffes de peau de l’aine ou du ventre peuvent être retirées et connectées au sein pour produire une aréole pendant la reconstruction du mamelon.

Une mastectomie épargnant les mamelons, qui maintient le mamelon et l’aréole d’une femme, peut être une possibilité pour certaines femmes, selon la taille et l’emplacement du cancer du sein, ainsi que la forme et la taille des seins. 

 

Quel type de soins de suivi et de réadaptation est nécessaire après une reconstruction mammaire?

after breast reconstruction

Par rapport à une mastectomie seule, toute sorte de reconstruction augmente la quantité d’effets négatifs qu’une femme peut rencontrer. L’équipe médicale d’une femme la surveillera régulièrement pour les problèmes, qui peuvent se développer des mois, voire des années après la chirurgie.

Les femmes qui ont subi une reconstruction de tissu autologue ou implantaire peuvent bénéficier d’une thérapie physique pour améliorer ou maintenir l’amplitude de mouvement de l’épaule ou pour récupérer de la faiblesse rencontrée à l’emplacement du donneur, comme une faiblesse abdominale. Un physiothérapeute peut aider une femme à reprendre des forces, à s’adapter à de nouvelles limites physiques et à déterminer les méthodes les plus sûres pour mener ses activités quotidiennes.  

 

La reconstruction mammaire affecte-t-elle la capacité de vérifier la récidive du cancer du sein?

mammogram

La reconstruction mammaire n’augmente pas les risques de récurrence du cancer du sein ou ne rend pas plus difficile la détection de la récidive à l’aide d’une mammographie, selon la recherche.

Les mammographies de l’autre sein seront effectuées sur les femmes qui ont subi une ablation d’un sein par mastectomie. Les femmes qui ont subi une mastectomie épargnant la peau ou qui présentent un risque élevé de récidive du cancer du sein peuvent passer une mammographie du sein reconstruit s’il a été reconstruit à l’aide de tissu autologue. On ne fait pas souvent des mammographies sur les seins qui ont été reconstruits avec un implant à la suite d’une mastectomie.

Avant de passer une mammographie, une femme porteuse d’un implant mammaire devrait informer la technicienne en radiologie de son implant. Des traitements spéciaux peuvent être nécessaires pour augmenter la précision de la mammographie et minimiser les dommages causés par les implants.

 

Reconstruction mammaire immédiate vs retardée

Delayed breast reconstruction

Reconstruction mammaire immédiate

Une reconstruction rapide vous fournit un nouveau sein immédiatement. Les chirurgiens tenteront de faire correspondre le sein reconstruit à votre autre sein, mais il ne sera pas identique.

Le sein de remplacement se sentira et apparaîtra différent de celui qui a été retiré. Cependant, certaines femmes trouvent que la reconstruction rapide les aide à faire face plus facilement à leurs pensées sur la perte de sein.

Avantages

  • Lorsque vous vous réveillez de votre mastectomie ou de votre chirurgie mammaire conservatrice, vous aurez votre nouveau sein reconstruit.
  • Parce qu’il y a moins d’interventions, il y a moins d’anesthésiques.
  • Parce que le chirurgien peut généralement utiliser la peau mammaire existante, votre sein terminé peut sembler mieux.
  • Vous aurez des cicatrices minimales sur le sein reconstruit lui-même; Vous pouvez avoir un petit morceau de peau à l’endroit où se trouvait votre mamelon, avec une cicatrice qui l’entoure. Cependant, le chirurgien n’a pas toujours besoin d’enlever le mamelon.

 

Inconvénients

  • Vous n’aurez peut-être pas autant de temps pour planifier le type de restauration que vous désirez.
  • Si vous recevez une radiothérapie après la chirurgie, cela peut affecter l’apparence de la reconstruction.
  • Si vous recevez une radiothérapie, votre médecin peut vous recommander de ne pas avoir de reconstruction implantaire. Cependant, vous pouvez avoir un implant temporaire tout en subissant une radiothérapie et une deuxième procédure de reconstruction par la suite.
  • Par rapport à une mastectomie seule, la période de récupération après la chirurgie est plus longue avec une reconstruction.
  • Le type de reconstruction que vous avez peut entraîner des cicatrices supplémentaires sur votre corps.
  • D’autres interventions chirurgicales sont attendues; Il s’agit généralement d’une intervention chirurgicale mineure pour obtenir le plus grand impact esthétique et peut entraîner la création d’un nouveau mamelon.
  • Si vous éprouvez des difficultés à la suite d’une chirurgie, votre chimiothérapie ou votre radiothérapie pourrait être retardée.

 

La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent parfois nuire à la capacité du corps de se raccommoder. Donc, si vous avez des problèmes de plaies après la chirurgie, vous ne pourrez pas commencer ces thérapies tant que les plaies ne seront pas guéries. La radiothérapie ou la chimiothérapie à ce moment arrêterait la cicatrisation des plaies et augmenterait votre risque d’infection.

La chimiothérapie doit être administrée au bon moment. La chimiothérapie fonctionne mieux lorsqu’elle est commencée dans les 6 semaines suivant la chirurgie du cancer, selon l’étude. Cela pourrait ne pas être viable si la reconstruction ne se déroule pas comme prévu.

 

Reconstruction mammaire retardée

Certaines femmes choisissent d’attendre d’être guéries de leur mastectomie et de leur traitement contre le cancer du sein avant d’envisager une reconstruction.

Avantages

  • Vous avez maintenant plus de temps pour examiner vos alternatives et consulter un chirurgien qualifié.
  • Votre traitement contre le cancer du sein sera terminé et votre chirurgie reconstructive n’aura aucun effet sur celui-ci.
  • Parce que vous avez le temps de préparer votre opération, votre récupération sera plus rapide.

 

Inconvénients

  • Si vous n’avez pas de tissu mammaire après la mastectomie, vous pouvez choisir de porter un sein artificiel (prothèse).
  • Vous pouvez avoir une plus grande cicatrice sur le sein reconstruit qu’avant.
  • Vous aurez peut-être besoin de plus de chirurgie pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Il s’agit généralement d’une chirurgie minimale qui peut être effectuée en ambulatoire.

 

Reconstruction après une chirurgie mammaire conservatrice

Reconstruction after breast conserving surgery

La chirurgie mammaire conservatrice consiste à enlever seulement une partie du sein. Le sein a normalement fière allure après ce type de chirurgie, qui est suivie d’une radiothérapie.

Lorsque seulement une partie du sein d’une femme est enlevée, peu de femmes ont besoin d’une chirurgie reconstructive. Certaines femmes, cependant, peuvent avoir besoin d’une reconstruction du tissu mammaire restant. Une reconstruction partielle ou un remodelage mammaire peut être réalisé.

  • Avoir une reconstruction partielle 

Certaines femmes auront besoin d’une plus grande quantité de tissu mammaire à enlever, comme une quadrantectomie. Cela signifie qu’environ un quart du tissu mammaire est enlevé par le chirurgien. Cette forme de chirurgie provoque une fossette dans le sein, ce qui rend le sein traité plus petit que l’autre. Cependant, il est parfois possible de restaurer le contour du sein avec une restauration partielle en remplissant la bosse avec une minuscule région de tissu vivant.

Pour combler la bosse, le chirurgien peut utiliser des tissus de votre dos. C’est ce qu’on appelle un lambeau de grand dorsal (lambeau LD). Il existe d’autres approches. Ceux-ci vous seront expliqués par votre chirurgien. Pour réduire le risque de récidive du cancer, vous aurez besoin d’une radiothérapie au tissu mammaire restant.

 

  • Remodeler le sein

Si vous avez besoin d’enlever une partie de votre sein et que vous avez des seins énormes, un remodelage peut être une possibilité. C’est ce qu’on appelle la mammoplastie thérapeutique. La tumeur et une région de tissu sain qui l’entoure sont enlevées par le chirurgien. Le tissu mammaire restant est ensuite remodelé pour créer un sein plus petit.

Pour réduire le risque de récidive du cancer, vous aurez besoin d’une radiothérapie à ce tissu mammaire résiduel. Vous pouvez subir une intervention chirurgicale pour réduire la taille de votre deuxième sein (réduction mammaire) en même temps que votre chirurgie reconstructive, afin qu’ils correspondent à la taille. Vous pouvez également choisir de l’avoir plus tard.

 

Conclusion 

On a recours à la chirurgie de reconstruction mammaire pour réparer les seins après une mastectomie. La reconstruction mammaire peut être effectuée de diverses façons. Les implants sont utilisés dans certaines procédures. D’autres utilisent des tissus de votre corps (comme votre estomac) pour créer un sein. La reconstruction mammaire peut avoir lieu immédiatement après une mastectomie ou des années plus tard.