Résection gastrique totale

Pour de nombreuses affections bénignes et malignes de l’estomac, la résection gastrique représente le traitement chirurgical recommandé. Le cancer de l’estomac est le cinquième cancer le plus répandu au monde, la résection gastrique ou la gastrectomie totale restant la principale option de traitement pour la survie et la guérison à long terme. Une gastrectomie subtotale enlève 75 à 80% de l’estomac distal, tandis qu’une gastrectomie totale enlève tout l’estomac, y compris le pylore.

Malgré une baisse continue de l’incidence et de la mortalité du carcinome gastrique au cours du siècle précédent, le nombre absolu de cas continue d’augmenter chaque année à mesure que la population vieillit. La détection précoce du cancer de l’estomac est extrêmement rare et les métastases ganglionnaires sont fréquentes. Étant donné que la dissémination lymphatique est le marqueur pronostique le plus important du cancer gastrique, une lymphadénectomie appropriée est nécessaire pour la résection curative et stadifiante.

Les cancers de l’estomac sont classés comme intestinaux ou diffus. L’infection à Helicobacter pylori, qui peut entraîner une gastrite atrophique et une métaplasie intestinale, est la cause sous-jacente la plus fréquente de cancer de type intestinal. Une fibrose marquée et une pénétration précoce dans la sous-muqueuse indiquent un cancer de type diffus. La génétique (gène CDH1), l’infection à H. pylori, les ulcères d’estomac, le reflux gastro-œsophagien (RGO), la consommation de cigarettes ou d’alcool, la nutrition et l’exposition chimique sont tous des facteurs de risque de cancer gastrique.

Qu’est-ce que la résection gastrique?

Une résection gastrique (gastrectomie) est une intervention chirurgicale qui enlève tout ou partie de l’estomac. Cette technique est utilisée pour enlever l’adénocarcinome et le lymphome de l’estomac, ainsi que d’autres néoplasmes bénins et malins (tumeurs) de l’estomac. La gastrectomie partielle peut également être utilisée pour traiter une variété de tumeurs bénignes moins courantes de l’estomac ou de la paroi de l’estomac. En outre, la procédure est parfois utilisée pour traiter les ulcères peptiques car elle élimine les cellules pariétales sécrétant de l’acide gastrique dans la muqueuse de l’estomac et arrête la libération de la gastrine, une hormone stimulant l’acide, éliminant ainsi les composants cellulaires sous-jacents qui produisent un ulcère. La gastrectomie, qui était autrefois un traitement courant pour les personnes souffrant d’ulcères douloureux, n’est maintenant utilisée qu’en dernier recours si toutes les autres options ont échoué ou si l’ulcère est perforé ou saigne.

Indications de résection gastrique totale

Voici les raisons les plus fréquentes de la résection gastrique:

Malignité. L’adénocarcinome, les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), les néoplasmes neuroendocriniens, le cancer gastrique à cellules en bague à chaton et le cancer gastrique diffus héréditaire (porteurs de la mutation CDH1) sont tous des cancers qui peuvent survenir dans l’estomac.
Ulcère peptique. L’ulcère d’estomac réfractaire peut entraîner des saignements, une perforation ou une sténose.
Procédures bariatriques. Le pontage gastrique de Roux-en-Y, la gastrectomie en manchon ou l’anneau gastrique sont tous des opérations bariatriques.

Pour les tumeurs malignes du corps gastrique ou de l’antre, la gastrectomie distale sous-totale est l’étalon-or si une marge proximale de 4 à 6 cm peut être obtenue tout en conservant une poche résiduelle de taille adéquate. Pour les tumeurs malignes affectant l’estomac entier ou proximal, le cancer gastrique avec des cellules en bague à chaton (invasion sous-muqueuse diffuse) ou le cancer gastrique diffus héréditaire (schéma multifocal), une gastrectomie totale est recommandée.

Contre-indications de résection gastrique totale

Tout patient inapte à l’anesthésie générale est une contre-indication absolue à la résection gastrique. Les patients âgés, présentant une insuffisance cardiopulmonaire importante ou une espérance de vie réduite en raison d’autres maladies chroniques sont des contre-indications relatives à la résection gastrique.

Lorsque de larges marges négatives (4 à 6 cm) peuvent être obtenues avec une gastrectomie partielle, la gastrectomie totale est contre-indiquée, car la gastrectomie partielle a une sécurité significativement meilleure et un profil de résultats fonctionnels à long terme, en particulier chez les patients âgés, souffrant de malnutrition et de comorbidités étendues.

Équipement

La capacité du chirurgien à effectuer ce traitement avec succès nécessite un plateau opératoire abdominal ouvert ou laparoscopique typique. Les rideaux chirurgicaux, les scalpels et l’électrocautérisation doivent tous être inclus dans le kit. Un rétracteur monté sur table auto-retenable, tel que le système de rétracteur Book-Walter, est utile pour les opérations ouvertes. Un tube d’insufflation de gaz CO2, des trocarts, un laparoscope à 30 degrés avec une source lumineuse et un moniteur sont tous nécessaires pour les chirurgies laparoscopiques.

Les irrigateurs d’aspiration, les pinces intestinales, les rétracteurs de foie, les ciseaux, le dissecteur à ultrasons (scalpel harmonique) et les dispositifs d’étanchéité des vaisseaux sont tous des dispositifs souvent utilisés pour les chirurgies ouvertes et laparoscopiques. Selon le type de méthode de résection gastrique et de reconstruction utilisée, une agrafeuse linéaire GIA ou circulaire EEA peut être utilisée.

Personnel

Un chirurgien ayant une compétence suffisante en chirurgie de l’intestin antérieur et en chirurgie oncologique devrait être en mesure de procéder à une résection gastrique ou à une gastrectomie totale. Le chirurgien, le chirurgien assistant, l’anesthésiste, l’infirmière de gommage et l’infirmière circulante sont tous des membres essentiels de l’équipe chirurgicale.

Préparation de la résection gastrique totale

La majorité des personnes atteintes d’un cancer de l’estomac sont identifiées à un stade avancé, ce qui est regrettable. La perte de poids, la cachexie, l’anorexie, la satiété précoce, l’indigestion, l’obstruction de la sortie gastrique et la malnutrition sont tous des symptômes possibles. Une gamme de techniques de diagnostic est utilisée pour déterminer quelles personnes sont candidates à la résection de l’estomac lors d’un dépistage du cancer gastrique. Des tests de laboratoire de routine, tels que l’hémoglobine de base, la numération plaquettaire et le profil métabolique complet, doivent être effectués. Les biomarqueurs sériques albumine et préalbumine peuvent être utilisés pour déterminer l’état nutritionnel.

Si une tumeur de l’estomac est suspectée, le processus de diagnostic commence par une œsogastroduodénoscopie (EGD). EGD offre un diagnostic histopathologique, ainsi que l’emplacement et la taille des tumeurs. L’échographie endoscopique (EUS) est utilisée pour déterminer la profondeur de la tumeur (stade T) et la présence de toute atteinte nodale. Pour exclure l’apparition d’une maladie métastatique à distance ou d’une lymphadénopathie volumineuse, une tomodensitométrie de la poitrine, de l’abdomen et du bassin avec prise de contraste orale et intraveineuse doit être effectuée. Une tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie supplémentaire qui peut être utilisée en conjonction avec d’autres modalités d’imagerie pour aider à la stadification.

Pour établir la résécabilité chirurgicale, le plan préopératoire et le rôle de la chimiothérapie ou de la radiothérapie néoadjuvante , une approche multidisciplinaire doit être utilisée. Pour l’optimisation médicale, un examen complet des comorbidités du patient, ainsi qu’une évaluation de l’état de performance du patient et de sa capacité à résister à la chirurgie, sont essentiels. En outre, tous les facteurs de risque modifiables, tels que l’arrêt du tabac préopératoire, dont il a été démontré qu’ils améliorent les résultats après une gastrectomie pour malignité, doivent être pris en charge avant l’intervention chirurgicale.

Procédure de résection gastrique totale

Une technique ouverte, laparoscopique ou assistée par robot pour la résection gastrique est possible. L’équivalence oncologique et les résultats favorables de récupération postopératoire avec des techniques mini-invasives ont été prouvés dans des essais contrôlés randomisés comparant la gastrectomie laparoscopique et ouverte. Par rapport aux opérations ouvertes, il a été démontré que la gastrectomie mini-invasive a un séjour à l’hôpital plus court, moins de problèmes périopératoires et moins de saignements peropératoires. La préférence du chirurgien, une complexité chirurgicale plus élevée, une récidive au site de portage et un curage insuffisant des ganglions lymphatiques sont tous des facteurs à prendre en compte lors d’une gastrectomie ouverte.

Le patient est placé en position couchée sur la table de la salle d’opération et préparé et drapé de la manière stérile habituelle pour toutes les méthodes. Les antibiotiques sont administrés avant la chirurgie et une sonde nasogastrique est insérée pour la décompression gastrique. Les processus clés de la chirurgie de résection gastrique sont décrits ci-dessous.

Mise en scène laparoscopique et inspection générale

Pour exclure une éventuelle maladie métastatique occulte du foie ou du péritoine, une laparoscopie diagnostique doit d’abord être effectuée. Le chirurgien peut procéder à une résection gastrique s’il n’y a aucun signe de maladie métastatique grave. Le lobe gauche du foie peut être mobilisé et rétracté à l’aide d’un rétracteur hépatique.

Mobilisation de l’estomac par la grande courbure et entrée dans le petit sac

Le patient est dans une position de Trendelenburg partiellement inversée et le ligament gastrocolique est disséqué, ce qui permet d’accéder au sac inférieur. Les lésions du mésentère et du système vasculaire transverses du côlon doivent être évitées à tout prix. L’artère gastro-épiploïque gauche et les artères gastriques courtes sont disséquées, ainsi que la flexion splénique. Les ganglions lymphatiques du hile splénique sont laissés intacts pour être prélevés pour des échantillons. Les vaisseaux gastro-épiploïques droits sont séparés et l’omentectomie est réalisée latéralement le long du côlon transverse vers le foie. La dissection est effectuée jusqu’à ce que le pylore soit à environ 2 cm de distance.

Mobilisation de l’estomac et du duodénum par la petite courbure

La petite courbure de l’estomac est déplacée vers l’œsophage et le diaphragme droit se creuse. Le ligament gastro-hépatique est divisé et une artère hépatique droite accessoire doit être évitée si possible. Les vaisseaux gastriques sur les côtés gauche et droit sont séparés. Après les artères hépatiques communes et appropriées, le tissu lymphatique est mobilisé et prélevé pour l’échantillon. La dissection de l’œsophage intra-abdominal est effectuée lors d’une gastrectomie totale. L’échantillon est disséqué avec les ganglions lymphatiques péricardiques (stations 1 et 2). Au niveau du hiatus œsophagien, l’épiploon gastro-hépatique doit être divisé.

Lymphadénectomie

Dans le cas du cancer de l’estomac, la dissection nodale D2 est l’étalon-or. Les nœuds périgastriques sont collectés en bloc avec les échantillons gastriques aux stations 1 à 7. La lymphadénectomie se poursuit par l’artère hépatique propre jusqu’à l’artère hépatique commune (station 8), puis vers l’axe cœliaque (station 9) et l’artère splénique (station 11p et 11d). Après cela, le curage est transporté jusqu’au ligament hépatoduodénal, où les ganglions lymphatiques d’accompagnement (station 12a) sont récoltés.

Résection gastrique

Après le retrait de la sonde nasogastrique, le duodénum est divisé avec une agrafeuse GIA linéaire. Les nœuds pyloriques inférieurs et supérieurs (stations 5 et 6) sont pris avec le duodénum. Une fois la tumeur identifiée, une agrafeuse GIA linéaire est utilisée pour résection de l’estomac ou l’œsophage distal afin d’établir des marges proximales oncologiques acceptables de 4 à 6 cm.

Reconstruction

Pour la résection gastrique, diverses procédures de reconstruction ont été décrites. La reconstruction avec la gastroduodénostomie Billroth 1, la gastrojéjunostomie Billroth 2 ou la gastrojéjunostomie de Roux-en-Y est une option pour la gastrectomie totale. Une œsophagojéjunostomie de Roux-en-Y ou une poche jéjunale de Hunt-Lawrence peut être utilisée pour reconstruire une gastrectomie totale. La reconstruction de Roux-en-Y a été trouvée dans des essais contrôlés randomisés pour avoir un taux plus faible de résultats postopératoires à long terme après la résection gastrique.

Reconstruction de Roux-en-Y. Le jéjunum est séparé de 30 à 50 cm du ligament de Treitz, avec l’anse de Roux proximalement et l’anse bilio-pancréatique distalement, à l’aide d’une agrafeuse GIA linéaire. 60-70 cm le long du membre de Roux, une jéjuno jéjunostomie est effectuée. Les marges anti-mesentériques des anses bilio-pancréatiques et Roux sont alignées et des entérotomies sont établies pour l’agrafeuse linéaire GIA. Une agrafeuse TA est utilisée pour établir l’anastomose. Pour prévenir les hernies internes, le défaut mésentérique est scellé avec une suture résorbable. De manière anté-colique ou rétrocolique, le membre de Roux est porté jusqu’à l’estomac proximal ou l’œsophage. L’œsojéjunostomie de bout en bout ou l’anastomose gastro-jéjunostomie est agrafée ou suturée à la main. Pour exclure une fuite, effectuez un test de bulle d’eau. 5 jours après la chirurgie, une étude de contraste gastro-intestinal supérieur soluble dans l’eau peut être effectuée pour assurer l’intégrité de l’anastomose avant de commencer la prise orale.

Placement de la sonde d’alimentation distale

Les patients présentant une perte de poids préopératoire ou des facteurs de risque de récupération postopératoire problématique ou retardée doivent faire l’objet d’une attention particulière. Dans de telles circonstances, une sonde d’alimentation par jéjunostomie, insérée dans le jéjunum distal de manière Stamm ou Witzel, peut être recommandée. Une sonde de jéjunostomie d’alimentation n’est généralement pas conseillée, bien qu’elle puisse être nécessaire pour les patients présentant des déficits nutritionnels préopératoires sévères ou si la nutrition postopératoire est une préoccupation.

Récupération totale de la résection gastrique

Après une gastrectomie, une sonde nasogastrique est parfois temporairement mise par le nez et reliée à la région de l’estomac pour permettre le drainage du liquide intestinal et des gaz, ainsi que pour réduire les nausées et les vomissements. Cependant, ces dernières années, la nécessité d’utiliser une sonde nasogastrique est devenue une source de débat.

Le patient est nourri par voie intraveineuse dans les jours qui suivent la chirurgie. Après environ une semaine, le patient revient généralement à un régime léger, mangeant de plus petits repas plus fréquemment qu’auparavant.

Au cours de quelques mois, le patient retrouve progressivement la capacité de prendre un régime alimentaire normal et se sent à l’aise de consommer une quantité typique de nourriture en une seule séance. Après une chirurgie de résection gastrique, le patient devra probablement apporter certaines modifications alimentaires, telles que manger moins de fibres et prendre certains suppléments de vitamines et de minéraux.

Risques totaux de résection gastrique

Il existe un risque de saignement, d’infection et de blessure aux structures adjacentes lors de toute intervention chirurgicale. Les patients à haut risque peuvent être plus sensibles aux complications, ce qui peut entraîner une morbidité importante ou même une mortalité. La consommation de tabac, la malnutrition préopératoire, la gastrectomie totale, la résection pour des raisons non malignes et les transfusions sanguines ont toutes été associées à un risque accru de morbidité.

Complications précoces (jours à semaines)

Fuite anastomotique
Iléus postopératoire avec occlusion intestinale
Ouverture de moignon duodénal
Vidange gastrique retardée

Complications tardives (après 6 semaines)

Gastrite par reflux biliaire
Syndrome de dumping
Syndrome des anses afférentes et efférentes
Malnutrition et carences nutritionnelles
Hernie interne ou hernie de Peterson
Sténose de l’anastomose
Ulcérations marginales
Récidive du cancer

Les déficits nutritionnels, le syndrome de dumping, les petits restes gastriques, la diarrhée post-vagotomie, la vidange gastrique retardée, le syndrome de l’anse afférente ou efférente et la gastrite par reflux biliaire sont les problèmes post-gastrectomie les plus répandus.

Hernie interne. Les hernies internes sont une cause documentée de douleur abdominale aiguë chez les patients ayant une résection gastrique et de reconstruction de Roux-en-Y. Chez ces patients, trois formes de hernies trans-mésentériques sont fréquentes. La hernie à travers l’espace chirurgical dans le mésocolon transverse, à travers lequel descend l’anse alimentaire, est connue sous le nom de hernie transmésocolique. La hernie de Peterson est une hernie qui apparaît derrière le membre alimentaire, dans l’espace potentiel entre le mésentère du membre de Roux et le mésocolon. Enfin, le côlon peut hernier à travers le mésentère de l’intestin grêle, en particulier au site de jéjunostomie.
Syndrome de dumping. C’est un groupe de symptômes gastro-intestinaux et vasomoteurs causés par la vidange rapide du contenu hyperosmolaire de l’estomac dans l’intestin proximal. Les douleurs abdominales, la diarrhée, les ballonnements, les nausées, les bouffées vasomotrices, les palpitations, la transpiration excessive, la tachycardie, la syncope et l’hypertension sont tous des symptômes de dumping précoce, qui se produit dans les 30 minutes suivant le repas. Le dumping tardif se produit 2 à 4 heures après un repas et est principalement causé par des symptômes vasomoteurs liés à l’hypoglycémie. Les changements alimentaires, le traitement médical avec des analogues de la somatostatine et l’intervention chirurgicale pour les cas réfractaires sont les traitements les plus courants pour le syndrome de dumping.
Gastrite par reflux biliaire. Ceci est produit par la perte du pylore, qui expose le reste gastrique aux sécrétions biliopancréatiques au fil du temps. L’inconfort épigastrique, les nausées avec vomissements et la douleur qui n’est que partiellement liée aux repas sont tous des symptômes. Dans des situations extrêmes, des résultats endoscopiques de bile et d’inflammation dans l’estomac distal ou des observations par balayage HIDA de l’accumulation de bile dans l’estomac ou l’œsophage peuvent être utilisés pour poser le diagnostic. La majorité du traitement est une correction chirurgicale, qui consiste à se convertir en une gastrojéjunostomie de Roux-en-Y avec au moins un membre de Roux de 60 cm pour détourner les matériaux biliopancréatiques du reste gastrique.
Syndromes de l’anse afférente et efférente. Les problèmes de résection gastrique tels que les syndromes de l'afférence et de l’efférence sont bien connus. La hernie interne, les ulcères marginaux, les adhérences, les tumeurs malignes récurrentes ou l’invagination peuvent tous provoquer un syndrome de l’anse afférente chez les patients ayant subi une gastrectomie Billroth II. Les symptômes comprennent des douleurs postprandiales aiguës et des crampes, suivies de vomissements, qui soulagent complètement les symptômes. Le syndrome aigu de l’anse afférente, qui se développe 1 à 2 semaines après la chirurgie et peut entraîner une fuite de moignon duodénal, doit être détecté. La sténose anastomotique, les ulcères marginaux, la malignité récurrente ou les adhérences peuvent provoquer un syndrome de l’anse efférente, qui est un blocage mécanique à la gastrojéjunostomie. Les vomissements biliaires et la vidange retardée de l’estomac sont des symptômes courants.

Conclusion

Pour de nombreux troubles de l’estomac, tels que le cancer, l’ulcère peptique et les chirurgies bariatriques, la résection gastrique reste le choix thérapeutique chirurgical recommandé. Par rapport aux opérations ouvertes, il a été démontré que la gastrectomie mini-invasive a un séjour à l’hôpital plus court, moins de problèmes périopératoires et moins de saignements peropératoires. Les syndromes post-gastrectomie tels que les hernies internes, le dumping syndrome, la gastrite par reflux biliaire et les syndromes de l’afférence ou de l’anse efférence sont des complications courantes après la résection gastrique.