Rhinite allergique
La rhinite allergique (RA) est une affection hétérogène qui, malgré sa grande fréquence, reste souvent mal diagnostiquée. Il présente un ou plusieurs symptômes tels que des éternuements, des démangeaisons, une congestion nasale et une rhinorrhée. Le pollen, les moisissures, les acariens et les squames provenant d'animaux ne sont que quelques-uns des facteurs impliqués dans la rhinite allergique.
La rhinite allergique saisonnière est très facile à reconnaître en raison du démarrage et de la résolution rapides et cohérents des symptômes en réponse à l’exposition au pollen. En raison du chevauchement avec la sinusite, les infections respiratoires et la rhinite vasomotrice, la rhinite allergique persistante est parfois plus difficile à identifier que la rhinite allergique saisonnière. Une fois la saison pollinique terminée, la rhinite allergique saisonnière peut provoquer une hypersensibilité aux allergènes tels que la fumée de cigarette. La rhinite allergique persistante est caractérisée comme survenant pendant au moins 9 mois dans l’année.
La rhinite allergique touche environ 20 à 40 millions de personnes aux États-Unis seulement, et la prévalence augmente; on estime que 20 % des cas sont des rhinites allergiques saisonnières, 40 % sont des rhinites pérennes et 40 % sont mixtes.
La rhinite allergique saisonnière a une pathogenèse compliquée. La réaction allergique a une composante génétique substantielle, qui est entraînée par l’infiltration muqueuse et l’action sur les plasmocytes, les mastocytes et les éosinophiles.
La réaction allergique est divisée en deux étapes, appelées phases « précoce » et « tardive ». La réaction de phase précoce commence dans les minutes qui suivent le contact avec l’allergène et se caractérise par des éternuements, des démangeaisons et une rhinorrhée manifeste. La réponse de phase tardive suit 4 à 8 heures plus tard et est marquée par la congestion, la lassitude, le malaise, l’irritabilité et peut-être une déficience neurocognitive.
Aujourd’hui, les tests d’anticorps IgE pour détecter des allergènes particuliers sont la technique conventionnelle de diagnostic; cependant, il faut également des antécédents positifs et la confirmation que les symptômes sont la conséquence d’une inflammation médiée par les IgE.
Épidémiologie de la rhinite allergique
Sur la base du diagnostic du médecin, la prévalence de la rhinite allergique est d’environ 15%; cependant, la prévalence est estimée à 30% chez les patients présentant des symptômes nasaux. On sait que la RA atteint son apogée au cours des deuxième et quatrième décennies de la vie avant de décliner progressivement. La RA est également très fréquente dans la population pédiatrique, ce qui en fait l’une des maladies pédiatriques chroniques les plus courantes.
Selon les données de l’Étude internationale sur l’asthme et les allergies dans l’enfance, 14,6 % des 13 à 14 ans et 8,5 % des enfants de 6 à 7 ans avaient une rhino-conjonctivite associée à une rhinite allergique. La rhinite allergique saisonnière semble être plus fréquente chez les enfants, mais la rhinite chronique est plus fréquente chez les adultes.
Selon une étude systématique de 2018, 3,6 % des personnes se sont absentées du travail et 36 % ont déclaré une réduction des performances professionnelles en raison de la rhinite allergique. Les analyses économiques ont révélé que la majeure partie du fardeau des coûts de la RA est imputable aux dépenses indirectes liées à la réduction de la productivité au travail.
Physiopathologie de la rhinite allergique
Les déséquilibres dans l’immunité innée et adaptative, ainsi que les variables environnementales, sont susceptibles de jouer un rôle important. L’exposition initiale aux allergènes et la sensibilisation à la rhinite allergique comprennent les cellules présentatrices d’antigènes, les lymphocytes T et B, et mènent à la production de cellules T spécifiques à l’allergène et d’anticorps IgE spécifiques à l’allergène.
La réticulation des IgE sur les mastocytes lors de la réexposition à des allergènes pertinents entraîne la libération de médiateurs d’hypersensibilité tels que l’histamine. En quelques heures, les cellules inflammatoires, principalement les lymphocytes T, les éosinophiles et les basophiles, s’infiltrent dans le tissu muqueux nasal, entraînant une réaction allergique de phase tardive.
Causes de la rhinite allergique
Traditionnellement, la rhinite allergique a été classée comme saisonnière (se produit juste pendant une saison particulière) ou persistante (se produit tout au long de l’année). Toutefois, cette approche de classification ne s’applique pas à tous les cas. Certains déclencheurs d’allergie, comme le pollen, peuvent être saisonniers dans les zones plus fraîches, mais pérennes dans les climats plus chauds, et les personnes souffrant de nombreuses allergies « saisonnières » peuvent présenter des symptômes toute l’année. En conséquence, la rhinite allergique est maintenant classée en fonction de la durée des symptômes (intermittents ou persistants) et de la gravité (légère, modérée ou sévère).
La rhinite allergique intermittente est définie comme des symptômes qui surviennent moins de quatre jours par semaine ou pendant moins de quatre semaines consécutives, et la rhinite allergique persistante est définie comme des symptômes qui surviennent plus de quatre jours par semaine ou pendant plus de quatre semaines consécutives.
Lorsque les individus n’ont pas de troubles du sommeil et sont capables de terminer des activités de routine, leurs symptômes sont classés comme légers. Les symptômes sont classés comme modérés/graves s’ils interfèrent considérablement avec le sommeil ou les activités quotidiennes et/ou sont jugés gênants. Il est essentiel de catégoriser l’intensité et la durée des symptômes, car cela guidera la stratégie thérapeutique pour des patients spécifiques.
Ces dernières années, deux nouveaux types de rhinite ont été identifiés : la rhinite professionnelle et la rhinite allergique locale :
Rhinite professionnelle:
La rhinite professionnelle est décrite comme une affection inflammatoire du nez caractérisée par des symptômes intermittents ou chroniques tels que la constriction du flux d’air, l’hypersécrétion, les éternuements et le prurit causés par un environnement de travail spécifique et non par des stimuli externes.
Malgré le fait que l’occurrence totale de la rhinite professionnelle est indéterminée, les professions à haut risque comprennent les employés de laboratoire ou de transformation des aliments, les vétérinaires, les agriculteurs et les travailleurs de différentes industries. La rhinite professionnelle se manifeste souvent au cours des deux premières années d’emploi. La maladie peut être médiée par les IgE en raison de la sensibilité aux allergènes ou de l’exposition à des irritants respiratoires.
Les symptômes peuvent apparaître immédiatement ou après plusieurs heures d’exposition aux stimuli déclencheurs. Il existe fréquemment des symptômes oculaires et respiratoires. Les antécédents réguliers et l’examen physique, ainsi qu’une visite sur place et des tests cutanés ou des tests in vitro sur les inhalants, doivent être effectués sur un patient soupçonné d’avoir une rhinite professionnelle.
Le traitement consiste principalement à éviter l’exposition à l'agent causal et, si nécessaire, aux médicaments. Bien que cela soit concevable, il existe peu de preuves que la rhinite professionnelle peut évoluer vers l’asthme professionnel avec une exposition continue. Par conséquent, si l’exposition ne peut pas être éliminée mais que les symptômes sont suffisamment gérés, il n’est pas toujours recommandé aux patients de quitter leur profession.
Rhinite allergique locale:
La rhinite allergique locale est une affection clinique caractérisée par une réaction allergique localisée dans la muqueuse nasale en l’absence d’atopie systémique. Les personnes atteintes de rhinite allergique locale ont des tests cutanés IgE négatifs, mais des preuves de synthèse locale d’IgE dans la muqueuse nasale; ces patients réagissent également aux défis nasaux avec des allergènes particuliers.
Les symptômes de la rhinite allergique locale sont similaires à ceux de la rhinite allergique, et on suppose que la rhinite allergique locale est une maladie médiée par les IgE sur la base d’observations cliniques ainsi que de l’identification d’IgE spécifiques dans la muqueuse nasale.
Il n’y a aucune preuve à ce jour que la rhinite allergique locale est un précurseur de la rhinite allergique puisque le suivi des patients n’indique pas le développement d’une rhinite allergique typique chez ces personnes; cependant, le suivi des patients n’a peut-être pas été assez long pour identifier l’évolution de cette maladie.
Les implications pour le traitement de la rhinite allergique locale sont encore inconnues, tandis que certaines données montrent que l’immunothérapie allergénique peut être utile dans ce type de rhinite.
Facteurs de risque de rhinite allergique
L’atopie dans la famille, le sexe masculin, les IgE spécifiques aux allergènes, les IgE sériques de plus de 100 UI/mL avant l’âge de 6 ans et un statut socio-économique plus élevé sont tous des facteurs de risque. L’introduction précoce de repas ou de préparations pour nourrissons, ainsi qu’une exposition excessive au tabagisme au cours de la première année de vie, ont été associées à une incidence accrue de rhinite allergique chez les jeunes nourrissons.
Malgré le fait que de nombreuses recherches récentes ont examiné la relation entre la pollution et le développement de la rhinite allergique, aucune corrélation substantielle n’a été trouvée. Étonnamment, certaines variables ont été trouvées qui peuvent protéger contre le développement de la rhinite allergique.
Le rôle de l’allaitement maternel dans le développement de la rhinite allergique est fréquemment contesté, bien qu’il soit toujours encouragé en raison de ses nombreux autres avantages reconnus et de l’absence d'effets secondaires. Il n’y a aucune preuve que l’évitement des animaux de compagnie dans l’enfance prévient la rhinite allergique.
Symptômes et signes de rhinite allergique
La rhinorrhée (écoulement nasal excessif), les démangeaisons, les éternuements et la congestion nasale sont tous des symptômes de la rhinite allergique. L’œdème conjonctival et l’érythème, l’enflure des paupières avec les plis de Dennie-Morgan, la stase veineuse inférieure des paupières (anneaux sous les yeux connus sous le nom de cireurs allergiques, les cornets nasaux enflés et l’épanchement de l’oreille moyenne sont également des résultats physiques courants.
Il peut également y avoir des caractères comportementaux par exemple, pour soulager l’inconfort ou l’écoulement de mucus, les gens peuvent essuyer ou masser leur nez avec la paume de leur main dans un mouvement vers le haut, une technique connue sous le nom de « salut nasal » ou « salut allergique ». Cela peut provoquer un pli à travers le nez, connu sous le nom de pli nasal transverse, et peut entraîner des déformations physiques à vie si cela est fait à plusieurs reprises.
Les personnes sensibles au pollen de bouleau peuvent également être allergiques à la peau des pommes ou des pommes de terre. Une gorge qui démange après l'ingestion d'une pomme ou un éternuement en pelant des pommes de terre ou des pommes en sont des signes évidents. Cela se produit parce que les protéines dans le pollen et les aliments sont identiques. Il existe plusieurs composés qui réagissent les uns avec les autres. Le rhume des foins n’est pas une vraie fièvre, ce qui signifie qu’il n’élève pas la température corporelle centrale au-dessus de 37,5 à 38,3 ° C.
Diagnostic de la rhinite allergique
La rhinite allergique est en grande partie un diagnostic clinique basé sur une histoire approfondie, un examen physique à l’aide de tests sériques pour les IgE spécifiques aux allergènes ou des tests cutanés d’allergie:
Antécédents médicaux détaillés:
Il est principalement requis pour l’évaluation de la RA, et l’interrogatoire devrait se concentrer sur les types de symptômes, le moment, la durée et la fréquence des symptômes, les expositions possibles, les facteurs exacerbants ou soulageants ainsi que la saisonnalité. Les personnes atteintes de rhinite allergique intermittente ou saisonnière ont des éternuements, une rhinorrhée et des yeux larmoyants, mais les patients atteints de RA chronique présentent fréquemment une perfusion post-nasale, une congestion nasale persistante et un blocage. Ces personnes ont souvent des antécédents familiaux de rhinite allergique ou des antécédents individuels d’asthme.
Examen physique:
La respiration buccale, les reniflements fréquents et/ou le dégagement de la gorge, une ride nasale transversale à l'extrémité supérieure et des cernes sous les yeux peuvent être observés par les médecins. La rhinoscopie antérieure indique souvent un œdème de la muqueuse nasale et des sécrétions minces et claires. Les cornets inférieurs peuvent devenir bleus et on peut voir l'inflammation de la muqueuse nasale.
L’otoscopie pneumatique peut être effectuée pour vérifier le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, fréquent chez les patients atteints de rhinite allergique. Chez les patients présentant des plaintes persistantes, la palpation des sinus peut provoquer des douleurs. Ces personnes doivent également être soigneusement examinées pour détecter des signes d’asthme ou de dermatite, et leur sensibilité à l’aspirine doit être testée.
Tests sériques pour les tests cutanés d’IgE ou d’allergie spécifiques aux allergènes:
Les tests d’allergie doivent être réservés aux personnes qui ne répondent pas au traitement empirique ou qui ont besoin d’identifier un allergène spécifique pour cibler le traitement. Les tests sériques ne nécessitent pas le recours à des techniciens expérimentés et le patient n’est pas tenu d’arrêter les antihistaminiques à l’avance.
Les tests d’allergie intradermique nécessitent l’utilisation d’un spécialiste qualifié; cependant, les résultats sont disponibles instantanément. Des tests devraient être effectués sur les personnes présentant des symptômes saisonniers pendant la haute saison des symptômes afin d’identifier des déclencheurs particuliers.
Les tests cutanés auraient une sensibilité un peu plus élevée que les tests sériques et seraient moins coûteux. Les patients souffrant d’asthme incontrôlé ou sévère, de maladie cardiovasculaire instable, en état de grossesse et/ou sous prescription de médicaments bêta-bloquants concomitants ont tous des contre-indications vis-à-vis des tests cutanés d’allergie.
Traitement de la rhinite allergique
Le but du traitement de la rhinite est de supprimer ou d’atténuer les symptômes induits par l’inflammation dans les tissus affectés. Éviter l’allergène est l’une des mesures les plus efficaces. Pour les symptômes prolongés, les corticostéroïdes intranasaux sont le traitement médical principal, bien qu’il existe des choix alternatifs si ces médicaments ne fonctionnent pas. Les antihistaminiques, les décongestionnants, le Cromolyn, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes et l’irrigation nasale sont des exemples de traitements de deuxième intention.
Les antihistaminiques pris par voie orale conviennent aux symptômes intermittents modérés. Il n’y a aucune preuve que les couvertures anti-acariens, les filtres à air ou la privation de repas particuliers des enfants sont utiles.
Antihistaminiques:
Les éternuements, la rhinorrhée, les démangeaisons et la conjonctivite peuvent tous être traités avec des médicaments antihistaminiques, qui peuvent être administrés par voie orale ou nasale. Il est préférable de prendre des médicaments antihistaminiques oraux avant l’exposition, en particulier pour la rhinite allergique saisonnière. Le soulagement des symptômes est obtenu en 15 minutes avec des antihistaminiques nasaux comme le spray nasal antihistaminique Azélastine.
L’efficacité d'un antihistaminique en tant que traitement d’appoint avec des stéroïdes nasaux dans la prise en charge de la rhinite allergique intermittente ou chronique chez les enfants n’est pas bien établie, donc les effets secondaires et les dépenses supplémentaires doivent être pris en compte. La conjonctivite est traitée avec des antihistaminiques ophtalmiques, tandis que les éternuements, la rhinorrhée et le prurit nasal sont traités avec des antihistaminiques intra-nasaux.
Les antihistaminiques ont une série d’effets secondaires indésirables, dont le plus important est la somnolence dans le cas des pilules antihistaminiques. La somnolence est plus probable avec les antihistaminiques de première génération comme la diphenhydramine, tandis que les antihistaminiques de deuxième et troisième génération comme la cétirizine et la loratadine sont moins susceptibles de le faire.
La rhinite vasomotrice est également traitée avec de la pseudoéphédrine. Il n’est utilisé que lorsqu’il y a une congestion nasale, et il est sûr à utiliser avec des antihistaminiques. Pour prévenir la fabrication de méthamphétamine, les décongestionnants oraux contenant de la pseudoéphédrine doivent être achetés en pharmacie aux États-Unis. Cette condition peut également être traitée avec de la desloratadine/pseudoéphédrine.
Stéroïdes:
Les éternuements, la rhinorrhée, les démangeaisons et la congestion nasale peuvent tous être contrôlés par des corticostéroïdes intranasaux. Les sprays nasaux de stéroïdes sont efficaces et sûrs, et ils peuvent être utilisés à la place des antihistaminiques. Ils prennent plusieurs jours pour faire effet et doivent être pris régulièrement pendant plusieurs semaines pour obtenir leur effet thérapeutique.
Les pilules de prednisone et les injections intramusculaires d’acétonide de triamcinolone ou de glucocorticoïdes (comme la bétaméthasone) sont efficaces pour réduire l’inflammation nasale, mais leur utilisation est limitée en raison de la courte durée d’action et des effets négatifs d’un traitement prolongé avec des stéroïdes.
Immunothérapie allergénique :
L’immunothérapie allergénique consiste à fournir des doses d’allergènes pour acclimater le corps à des substances généralement inoffensives (pollen, acariens de la poussière domestique), ce qui entraîne une tolérance particulière à long terme. Le seul traitement qui affecte le mécanisme de la maladie est l’immunothérapie allergénique. L’immunothérapie peut être administrée par voie orale (sous forme de pilules ou de gouttes sublinguales) ou par voie sous-cutanée. Le type d’immunothérapie le plus répandu est l’immunothérapie sous-cutanée, qui a le plus de preuves à l’appui de son efficacité.
Autres médicaments:
Les décongestionnants, le Cromolyn, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes et les thérapies non pharmacologiques telles que l’irrigation nasale sont des exemples de traitements de deuxième intention.
Les décongestionnants topiques peuvent également aider à soulager des symptômes tels que la congestion nasale, mais ils ne doivent pas être pris sur de longues périodes, car une interruption après une longue période d’utilisation pourrait provoquer une rhinite médicamenteuse ou une congestion nasale rebondissante.
Les corticostéroïdes intra-nasaux peuvent être utilisés en association avec de l’oxymétazoline nocturne, un alpha-agoniste adrénergique ou un spray nasal antihistaminique pour traiter les symptômes nocturnes sans provoquer de rhinite médicamenteuse.
L’irrigation saline nasale peut aider à soulager les symptômes de la rhinite allergique chez les adultes et les enfants, et il est peu probable qu’elle ait des effets secondaires.
Pronostic de la rhinite allergique
Selon l’opinion publique, la prévalence de la rhinite allergique culmine à l’adolescence et diminue ensuite avec l’âge. Dans un suivi de 23 ans d’un essai longitudinal, 54,9 % des patients ont démontré une amélioration des symptômes, 41,6 % d’entre eux étant sans symptômes. Les patients présentant des symptômes qui ont commencé à un plus jeune âge étaient plus susceptibles de s’améliorer. La gravité de la rhinite allergique varie avec le temps et est influencée par une variété de facteurs tels que l’emplacement et la saison. Environ la moitié des patients qui ont reçu une immunothérapie contre les allergies à l’herbe ont signalé un soulagement des symptômes qui a duré trois ans après l’arrêt du traitement.
Complications de la rhinite allergique
Bien que la rhinosinusite chronique ne soit pas la même chose que la rhinite allergique, elle peut être un effet secondaire de la RA. Elle se caractérise par une inflammation nasale et une congestion ou un écoulement nasal qui dure plus de trois mois.
Les polypes nasaux (polypose nasale) peuvent se développer à la suite d’une inflammation prolongée de la muqueuse du sinus paranasal dans la rhinosinusite chronique. Les polypes nasaux sont généralement inoffensifs et apparaissent des deux côtés du nez. Les polypes nasaux unilatéraux doivent être traités avec prudence car ils peuvent être cancéreux. Les polypes nasaux affectent environ 4% de la population et sont plus fréquents chez les hommes. Les stéroïdes topiques et l’irrigation saline sont deux alternatives pour le traitement. Les patients qui ne répondent pas au traitement médical sont considérés comme des candidats à l’ablation chirurgicale.
Il a également été démontré que la sensibilisation aux allergènes dans la RA affecte les caractéristiques immunologiques des végétations adénoïdes, entraînant une hypertrophie adénoïde. La plénitude de l’oreille, l’otalgie et l’éclatement de l’oreille sont des symptômes importants du dysfonctionnement de la trompe d’Eustache chez les patients atteints de RA.
Environ 10% à 40% des personnes atteintes de RA souffrent également d’asthme, et certaines recherches suggèrent que l’asthme est plus probable chez les patients atteints de rhinite persistante modérée à sévère. Il a été démontré dans plusieurs études que la RA est un facteur de risque indépendant d’asthme, en particulier chez les personnes identifiées avec une RA d'enfance. Parmi les autres complications associées, citons l’otite moyenne avec épanchement, la toux récurrente et l’œsophagite à éosinophiles, bien qu’il soit nécessaire de définir le lien plus clairement.
Les patients qui subissent une désensibilisation aux allergènes peuvent développer une aggravation soudaine de la rhinite ou de l’asthme ou, au pire des cas, développer une anaphylaxie. Par conséquent, le personnel des bureaux qui administrent cette thérapie devrait bien connaître la détection et les soins de ces réactions graves, ainsi que disposer des médicaments d’urgence nécessaires (en particulier l’épinéphrine) et de l’équipement de gestion des voies respiratoires.
Conclusion
La rhinite est une affection dans laquelle la membrane muqueuse du nez devient irritée et gonfle. Il existe deux types de rhinite: allergique et non allergique. La rhinite allergique est causée par une réaction d’hypersensibilité de type 1, qui entraîne une irritation des muqueuses nasales.
La rhinite allergique est une affection fréquente associée à l’asthme et à la conjonctivite. Il s’agit généralement d’une affection de longue date qui passe souvent inaperçue dans le cadre des soins primaires. La congestion nasale, l’irritation nasale, la rhinorrhée et les éternuements sont des symptômes courants de la maladie.
Le diagnostic de rhinite allergique nécessite des antécédents médicaux complets, un examen physique et des tests cutanés d'allergie. La majorité du traitement est constituée d’antihistaminiques oraux de deuxième génération et de corticostéroïdes intranasaux. Si le traitement pharmacologique de la rhinite allergique est inefficace ou non toléré, ou si le patient le demande, l’immunothérapie allergénique est un traitement immunomodulateur efficace.