Saignement de nez (Epistaxis)

Dernière mise à jour: 21-Apr-2023

Initialement écrit en anglais

Saignement du nez (Epistaxis)

L'épistaxis (saignement de nez) est une des urgences ORL les plus fréquentes observées à la salle d’urgence ou à la clinique de soins primaires. Les saignements de nez antérieurs (plus populaires) et postérieurs (moins fréquents, mais plus susceptibles de nécessiter des soins médicaux) sont les deux types de saignements de nez. Le plexus de Kiesselbach (également appelé zone de Little) sur la cloison nasale antérieure est à l’origine de 90% des saignements de nez antérieurs. La cavité nasale est alimentée par cinq vaisseaux identifiés avec des branches terminales:

  • Artère ethmoïdale antérieure
  • Artère ethmoïdale postérieure
  • Artère sphéno-palatine
  • Grande artère palatine
  • Artère labiale supérieure

Le plexus de Kiesselbach est la zone formée par ces cinq veines, située dans la cloison nasale antérieure. En raison de sa situation proche de l’entrée de la cavité nasale, il est exposé à des extrêmes de chaleur et de froid, ainsi qu’à des niveaux d’humidité élevés et faibles, et est facilement traumatisé. Vu que la muqueuse au-dessus du septum à cet endroit est si mince, c’est le site le plus commun de l’épistaxis. L'épistaxis postérieure se produit lorsque les artères du dos ou de la cavité nasale supérieure saignent. Les patients sous anticoagulants, les patients hypertendus et ceux présentant une dyscrasie sanguine sous-jacente ou des troubles vasculaires sont plus susceptibles d’en faire l’expérience. Le degré du saignement et les autres problèmes médicaux du patient détermineront la façon dont le patient est traité.

 

Épistaxis

L’épistaxis, également connu sous le nom de saignements de nez, est un problème courant qui disparaît généralement de façon spontanée ou peut être traité simplement dans un cadre médical. Les saignements de nez de certains patients sont suffisamment graves pour nécessiter un traitement supplémentaire. Les médecins ont beaucoup d’expertise dans les situations d’épistaxis.

 

Épidémiologie de l’épistaxis

Seulement quatre décès sur 2,5 millions aux États-Unis sont causés par des saignements de nez. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez à un moment donné de leur vie, mais seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour nécessiter un traitement ou une intervention médicale . Les enfants âgés de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans sont les plus touchés.

 

Physiopathologie de l'épistaxis

Physiopathologie de l'épistaxis

La rupture d’un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale provoque des saignements de nez. La rupture peut survenir spontanément, à la suite d’un traumatisme ou de l’utilisation de certains médicaments, ou à la suite de diverses comorbidités ou cancers. La durée de l’épisode peut être prolongée si la pression artérielle du patient augmente. La durée du saignement peut être prolongée par des médicaments anticoagulants et des problèmes de coagulation.

La majorité des saignements de nez se produisent à l’avant du nez (plexus de Kiesselbach), et un vaisseau causal peut généralement être trouvé avec une inspection nasale minutieuse.

Un saignement de nez postérieur est défini comme un saignement du dos ou de la cavité nasale supérieure. Le plexus de Woodruff, qui se compose des branches terminales postérieures et supérieures des artères sphéno-palatines et ethmoïdales postérieures, est souvent blâmé pour cela. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et se caractérisent par des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont ingérés ou crachés, entraînant une hémoptysie. En raison de la difficulté accrue à réguler le saignement, il peut provoquer un plus grand flux sanguin dans le pharynx postérieur, augmentant le risque de compromission ou d’aspiration des voies respiratoires.

 

Causes de l’épistaxis

Causes de l’épistaxis

L’épistaxis a deux types de causes: locales et systémiques. De plus, à mesure que le patient vieillit, les causes les plus probables de l’épistaxis varieront. L’épistaxis augmente en fréquence pendant les mois d’hiver, quelle qu’en soit la cause. L’humidification nasale est inhibée par une humidité plus faible et une température plus basse. La muqueuse nasale a un faible taux de cicatrisation locale des plaies, ce qui la rend plus sujette aux saignements.

 

Causes locales de l’épistaxis

Les traumatismes, les anomalies anatomiques, les réactions inflammatoires et les tumeurs malignes intra-nasales sont les causes locales les plus répandues de l’épistaxis.

L’épistaxis est le plus souvent trouvé chez les enfants à la suite d’un traumatisme. Les saignements nasaux septaux antérieurs chez les enfants sont fréquemment causés par une irritation du plexus de Kiesselbach, en particulier pendant les mois d’hiver. Une autre cause d’épistaxis est la mauvaise utilisation des sprays nasaux topiques. L’épistaxis intermittent peut être causée par des blessures répétées à l’épithélium de la muqueuse septale causées par des pulvérisations dirigées médialement. Cette difficulté peut être résolue avec des conseils et un enseignement appropriés sur la façon de guider le spray à l'écart du septum médian. L’épistaxis peut être causée par un traumatisme corporel étranger. La rhinorrhée peut également être présente à la suite d’une infection ou d’une réaction à un corps étranger. L’épistaxis après la chirurgie est un phénomène courant qui répond bien au traitement conservateur. Enfin, l’utilisation de canules nasales peut entraîner une épistaxis en raison d’une irritation locale et d’effets de dessèchement nasal.

Les déviations septales, les éperons osseux et les fractures sont quelques-unes des anomalies anatomiques sous-jacentes du nez qui peuvent causer l’épistaxis. Tout blocage nasal provoque une perturbation du flux d’air. L’effet desséchant de l’écoulement turbulent antérieur à ces barrières augmente le risque de perturbation des muqueuses et d’épistaxis. De plus, des déviations/éperons excessifs peuvent causer des dommages localisés à la muqueuse de la paroi nasale latérale.

Les saignements nasaux peuvent être causés par tout type d’état inflammatoire ou granulomateux. La sinusite bactérienne, la rhinite allergique, la polypose nasale, la granulomatose de Wegener, la tuberculose et d’autres affections sont des exemples courants.

Enfin, les saignements de nez récurrents, en particulier les saignements unilatéraux, sans raison connue, devraient susciter des soupçons de néoplasmes intranasaux et d’anomalies vasculaires. Les papillomes inversés, les angiofibromes, les anévrismes, les encéphalocèles, les hémangiomes, la sarcoïdose, les adénocarcinomes et les esthésioneuroblastomes sont quelques exemples de tumeurs intra-nasales qui pourraient présenter une épistaxis.

 

Causes systémiques de l’épistaxis

L’hypertension, les anomalies de la coagulation, la diathèse hémorragique héréditaire et les maladies vasculaires ou cardiovasculaires sont les causes systémiques les plus répandues de l’épistaxis.

Bien que le mécanisme impliqué dans le lien entre l’hypertension et l’épistaxis soit encore en débat, les deux sont sans aucun doute liés. Dans les cas d’épistaxis sévère ou réfractaire, l’hypertension est la constatation la plus courante.

La capacité de produire des caillots est importante pour la prévention et le contrôle de l’épistaxis. Les variables systémiques influençant l’épistaxis comprennent les anomalies de la coagulation induites par les médicaments et l’insuffisance hépatique. L’aspirine, le clopidogrel, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la warfarine sont des médicaments fréquemment liés à l’épistaxis. Le dysfonctionnement plaquettaire est causé par la consommation chronique d’alcool et le dysfonctionnement rénal avec urémie. Les tests de la fonction hépatique et la numération plaquettaire se situent généralement dans des plages normales dans le contexte de ces troubles.

L’hémophilie A, l’hémophilie B et la maladie de von Willebrand sont les troubles héréditaires de la coagulation les plus répandus liés à l’épistaxis. L’hémophilie A et B est causée par un manque de facteur VIII et de facteur IX, qui sont tous deux des composants essentiels de la cascade de coagulation. La maladie de Von Willebrand est causée par une pénurie du facteur von Willebrand, une glycoprotéine nécessaire au bon fonctionnement du facteur VIII. Seuls les hommes sont touchés par ces maladies, qui sont héréditaires. Un examen préopératoire qui identifie ces conditions peut être en mesure d’éviter les saignements potentiellement mortels pendant la chirurgie. Dans ces cas, la desmopressine et le cryoprécipité peuvent être utilisés à titre prophylactique et thérapeutique.

L’épistaxis peut être causée par des maladies vasculaires et cardiovasculaires telles que l’insuffisance cardiaque congestive, l’artériosclérose et les anomalies du collagène. Le lien entre la télangiectasie hémorragique héréditaire et l’épistaxis a été établi. La maladie d’Osler-Rendu-Weber, ou télangiectasie hémorragique héréditaire, est héréditaire sous une forme autosomique dominante avec une pénétrance incomplète. L’épistaxis due aux télangiectasies de la muqueuse nasale est souvent le premier symptôme. Les artères fragiles et sujettes aux blessures avec des anomalies dans le tissu élastique et le muscle lisse sont le résultat d’anomalies génétiques impliquant le facteur de croissance bêta.

 

Symptômes de l’épistaxis

Symptômes de l’épistaxis

La durée, l’intensité, la fréquence, la latéralité, l’événement déclencheur et les interventions fournies avant de demander des soins doivent tous être inclus dans l’historique. Renseignez-vous sur l’utilisation d’anticoagulants, d’aspirine, d’AINS et de stéroïdes nasaux. Obtenir des antécédents familiaux connexes, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et la maladie vasculaire ou du collagène, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue ou d’alcool.

Avant de commencer l’examen physique, rassemblez le matériel nécessaire et l’équipement de protection individuelle (EPI). Un spéculum nasal, une pince baïonnette, une lampe frontale, un cathéter d’aspiration, un emballage, des écouvillons en nitrate d’argent, des tampons en coton, des vasoconstricteurs topiques et des anesthésiques sont quelques-uns des articles qui peuvent être utilisés. Placez le patient sur une chaise d’examen dans une pièce pourvue d'appareil d'aspiration. Pour voir l’emplacement du saignement, placez soigneusement le spéculum et ouvrez doucement les lames. Pour identifier la cause du saignement, une lampe frontale est nécessaire pour l’éclairage à mains libres, car un caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale.

Un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visible lors de l’inspection nasale peut indiquer un saignement de nez postérieur, ce qui est difficile à détecter. L’endoscopie nasale améliore les chances de localiser la source du saignement.

 

Diagnostic d’épistaxis

Diagnostic d’épistaxis

Il est crucial de savoir si vous avez un problème nasal antérieur ou postérieur. L’inspection directe avec un spéculum nasal et une source de lumière peut être utilisée pour diagnostiquer les saignements antérieurs. Pour la vasoconstriction, un spray topique contenant de l’anesthésique et de l’épinéphrine peut être bénéfique pour contrôler les saignements et aider à la visibilité de la source. Après l’échec des tentatives d’arrêt des saignements antérieurs, le diagnostic de saignement postérieur est généralement posé. Un saignement actif dans le pharynx postérieur en l’absence d’une source antérieure est une caractéristique clinique du saignement postérieur. Des saignements postérieurs à haut débit peuvent provoquer la sortie de sang des deux narines. Si nécessaire, des tests de laboratoire tels qu’une numération formule sanguine complète (CBC), un typage et une correspondance croisée, ainsi que des études de coagulation peuvent être effectués, bien que cela ne devrait pas retarder la prise en charge d’un saignement actif. Dans les soins immédiats ou émergents de l’épistaxis actif, l’imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie n’a aucune importance.

 

Traitement de l’épistaxis

Traitement de l’épistaxis

La thérapie médicale, la thérapie conservatrice, la thérapie chirurgicale et l’embolisation artérielle sont toutes des options pour traiter l’épistaxis.

Traitement médical

Le traitement médical sert à la fois de mesure thérapeutique et préventive. L’épistaxis doit d’abord être diagnostiqué et traité pour l’hypertension et d’autres causes hématologiques. La majorité des saignements sont soulagés avec une pression directe modeste sous la forme d’un pincement du nez une fois que ces paramètres sont traités. En outre, l’irrigation nasale saline et l’application de pommade topique dans les narines produisent un environnement nasal humidifié qui peut aider à éviter d’autres épisodes d’épistaxis. Si le saignement continue, un décongestionnant nasal topique avec des propriétés de vasoconstriction peut être administré. Les décongestionnants topiques ne doivent pas être utilisés indéfiniment car ils peuvent devenir physiologiquement addictifs.

 

Traitement conservateur

garniture nasale

La cautérisation et l’emballage nasal sont des exemples de traitements conservateurs. En matière de cautérisation, on peut utiliser la cautérisation chimique ou thermique. En cautérisation chimique, le nitrate d’argent est appliqué par voie topique, tandis que, dans la cautérisation thermique, l’électro-cautérisation de Bovie est utilisée. Si la tache sanglante est antérieure et donc visible, la cautérisation peut être effectuée au chevet du patient ou à la clinique après une anesthésie topique appropriée. Une anesthésie générale et un réglage en salle d’opération peuvent être nécessaires pour les taches plus postérieures.

L’emballage nasal peut être fait de l’avant ou de l’arrière du nez. L’identification des saignements nasaux antérieurs est suivie de l’administration d’un emballage antérieur en cas d’échec du traitement médical et de la cautérisation. Le choix de l’agent d’emballage est déterminé par les préférences du médecin et le niveau de confort du patient. Tous les emballages doivent être traités avec une pommade antibiotique et appliqués avec une pression suffisante sur le site de saignement. Pour éviter le syndrome de choc toxique et d’autres infections, les emballages ne doivent pas être portés plus de 5 jours. Les antibiotiques doivent être pris par voie orale aussi longtemps que les compresses nasales sont en place. L’épistaxis doit cesser lorsque l’emballage antérieur est placé et il ne doit pas y avoir de saignement actif dans l’oropharynx postérieur lors de l’inspection. Les patients peuvent être renvoyés chez eux après une insertion réussie de l’emballage antérieur et traités en toute sécurité en ambulatoire.

Après l’application d’une poche antérieure, si l’épistaxis se développe dans le nez controlatéral ou si le saignement dans l’oropharynx postérieur s’intensifie, un emballage postérieur peut être nécessaire. Les cathéters de Foley et les emballages nasaux à double ballonnet sont des exemples d'emballages postérieurs. La fonction de l’emballage postérieur est de sceller le nasopharynx à l’entrée des choanes et de fournir un soutien pour l'emballage antérieur. Les ballonnets antérieurs et postérieurs sont inclus dans les systèmes à double ballonnet. Lors de l’utilisation d’un cathéter de Foley, le matériau d’emballage antérieur doit être bien placé contre le ballonnet de Foley gonflé. Lors de l’utilisation d'emballages postérieurs pour éviter l’infection, les mêmes principes généraux s’appliquent. La mise en place d’une poche antérieure/postérieure, par exemple, nécessite une hospitalisation en raison de la probabilité de complications. Placer un tampon dans le nasopharynx, par exemple, peut provoquer une apnée et des dysrythmies en déclenchant le réflexe naso-pulmonaire. Les patients doivent donc être suivis dans une unité de soins intensifs ou par oxymétrie de pouls continue et télémétrie.

 

Traitement chirurgical

L’embolisation artérielle a largement remplacé le traitement chirurgical de l’épistaxis. Les ligatures de l'artère maxillaire interne, l’artère ethmoïdale antérieure et de l’artère carotide externe sont des procédures utilisées pour les saignements qui sont résistantes au traitement médical et conservateur.

 

Embolisation artérielle

Les radiologues d'intervention utilisent une technique relativement nouvelle appelée embolisation artérielle pour emboliser les branches distales de l'artère maxillaire interne. Les angiographies diagnostiques sont réalisées sous anesthésie locale pour évaluer l’architecture vasculaire. Les saignements vifs apparaîtront comme des rougissements et peuvent être embolisés de manière sélective. L’hémiparésie transitoire, la paralysie faciale, la cécité, la nécrose columellaire, les accidents vasculaires cérébraux et la mort sont toutes des conséquences possibles, mais elles sont peu fréquentes lorsque les procédures sont effectuées par des chirurgiens qualifiés. Enfin, une règle générale est que plus l’embolisation est proche du cœur, plus les problèmes de post-embolisation sont probables.

 

Comment traiter l’épistaxis à la maison?

La plupart du temps, l’épistaxis peut être traitée à domicile ou par un médecin généraliste. La première étape pour arrêter un saignement de nez est d’appliquer une pression directe sur le bout du nez avec deux doigts pendant 15 à 20 minutes. S’asseoir droit, se pencher doucement en avant et incliner la tête vers l’avant peut empêcher le sang d’atteindre la gorge. Bien que ces traitements soient généralement suffisants pour arrêter un saignement de nez, des sprays topiques contenant des médicaments vasoconstricteurs ou des anesthésiques locaux peuvent être utilisés si le saignement persiste.

Si le saignement de nez est grave, prolongé, provoque des difficultés respiratoires, vous fait vomir en raison de l’ingestion d’une grande quantité de sang, a été induit par une blessure traumatique grave ou concerne un enfant de moins de deux ans, rendez-vous au service des urgences local et consultez un médecin.

 

Prévention de l’épistaxis

Il y a quelques conseils que vous pouvez appliquer pour prévenir les saignements de nez. Pour commencer, évitez de vous piquer le nez autant que possible et gardez vos ongles courts. Surtout en hiver et pendant les périodes d’allergie, essayez de ne pas trop vous moucher ou faites-le doucement. Si vous prenez des médicaments contre le rhume ou les allergies, assurez-vous de lire attentivement les instructions de l’emballage. Ensuite, assurez-vous de porter un couvre-chef de protection approprié si vous faites quelque chose qui pourrait nuire à votre nez ou à votre tête. Enfin, abstenez-vous de consommer trop d’alcool et de fumer.

 

Pronostic de l’épistaxis

Pronostic de l’épistaxis

L’épistaxis est un ennui pour la majorité des gens. Cependant, le problème peut mettre la vie de certains patients en danger, en particulier les personnes âgées et ceux qui ont des maladies sous-jacentes. Heureusement, la mort est rare et résulte généralement de conséquences liées à l’hypovolémie telles que des saignements graves ou des maladies sous-jacentes.

Dans l’ensemble, le pronostic est favorable mais variable; néanmoins, avec un traitement approprié, il est excellent. La plupart des patients sont rarement en retard s’ils reçoivent un traitement de soutien approprié et que leurs maladies sous-jacentes sont gérées. D’autres peuvent éprouver de légères récidives qui disparaissent d’elles-mêmes ou avec un auto-traitement minimal. Un reconditionnement ou des traitements plus intensifs peuvent être nécessaires chez une minorité de patients.

L’épistaxis causée par des membranes sèches ou des blessures mineures est traitée avec succès, sans conséquences à long terme. Les patients atteints de télangiectasie hémorragique héréditaire (THH) sont plus susceptibles d’avoir des récidives multiples, indépendamment du traitement. Le pronostic pour les patients qui saignent en raison d’un trouble hématologique ou d’une tumeur maligne est variable. Les patients qui ont eu un emballage nasal ont un risque plus élevé de morbidité. La compromission des voies respiratoires et la dépression respiratoire sont des effets secondaires possibles de l’emballage postérieur. L’infection peut survenir avec l’emballage à n’importe quel endroit.

 

Conclusion

L’épistaxis est un problème que les oto-rhino-laryngologistes rencontrent fréquemment. Bien que la majorité des cas soient traitables, certains peuvent mettre la vie du patient en danger. La capacité de déterminer l’emplacement du saignement nécessite une connaissance de l’anatomie vasculaire. Une fois l’emplacement exact déterminé, un traitement médical, conservateur ou chirurgical peut commencer.