Septoplastie

Aperçu

La septoplastie est la réparation chirurgicale des anomalies et des malformations de la cloison nasale (la séparation entre les narines). Le septum est une structure osseuse et cartilagineuse au milieu du nez qui divise une cavité nasale d’une autre. Un septum dévié peut restreindre un côté du nez et perturber considérablement la circulation de l’air.

En enlevant la section déviée et en reconstruisant l’os et le cartilage restants, la septoplastie cherche à redresser le septum autant que possible en position médiane et à ouvrir les voies respiratoires.

 

Définition de la septoplastie

La septoplastie est un traitement d’oto-rhino-laryngologie fréquent effectué pour traiter le blocage nasal causé par une cloison nasale déviée. La raison la plus courante de cette chirurgie fonctionnelle (plutôt que simplement esthétique) est la déviation septale, qui provoque une obstruction importante et symptomatique des voies respiratoires nasales.

Un septum dévié, qui est un déplacement de la paroi entre les narines, est souvent à l’origine de ces obstructions. Les cornets, qui sont des formations osseuses élargies, peuvent également obstruer des sections du nez.

De nombreuses techniques et approches chirurgicales, y compris les procédures endonasales, endoscopiques et ouvertes, ont été documentées. Pour augmenter l’exposition chirurgicale et l’accès, la septoplastie peut être effectuée avec ou en plus de la rhinoplastie, de la turbinoplastie ou dans le cadre d’une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. La récupération chirurgicale prend normalement quelques semaines et les complications majeures sont rares. Une sélection appropriée des patients est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats possibles pour les patients.

 

Anatomie et physiologie

Une compréhension approfondie de l’anatomie du nez, en particulier de la cloison nasale, est essentielle pour effectuer une septoplastie réussie. Le septum est le principal composant structurel du nez externe, soutenant le dorsum nasal, la columelle et la pointe nasale. Il divise également la cavité nasale en deux voies respiratoires nasales différentes, permettant le réchauffement, l’humification et le flux d’air laminaire.

Une déviation du septum peut abaisser la section transversale de la valve nasale, entraînant une obstruction des voies respiratoires. Cela peut provoquer une obstruction nasale et, dans certains cas, aggraver les symptômes de l’apnée obstructive du sommeil. Les éperons osseux causés par une déviation septale peuvent causer de l’épistaxis, des  céphalées (également connus sous le nom de « syndrome de Sluder » ou céphalées rhinogènes) et une gêne au visage.

 

Structures septales

Le septum est composé de trois parties principales: membraneuse, cartilagineuse et osseuse. Le septum membraneux est formé de tissu fibreux et comprend la composante la plus antérieure du septum cartilagineux entre l’extrémité caudale et la croûte médiale des cartilages latéraux inférieurs. Le cartilage quadrangulaire, comme son nom l’indique, est de forme quadrangulaire et est situé postérieurement à cette partie membraneuse.

Il rentre en contact avec la crête maxillaire en arrière, les cartilages latéraux supérieurs en l’avant et le septum osseux dans en arrière. Le vomer, qui est inféropostérieur au cartilage, et la plaque perpendiculaire de l’ethmoïde (PPE), qui est supéropostérieure, constituent le septum osseux. L’os ethmoïdal se connecte à la base du crâne et à l’os sphénoïde. Les os nasaux sont situés sur la face médio-dorsale du haut du nez, en dessus de la plaque perpendiculaire.

Une autre notion anatomique importante est la valve nasale, parfois connue sous le nom de valve nasale « interne », qui est la région la plus étroite du canal nasal - une zone triangulaire directement sous la partie centrale de la voûte nasale. La valve nasale est définie par le septum dorsal, la limite caudale du cartilage latéral supérieur et la tête du cornet inférieure.

L’angle de la valve nasale classiquement décrit est d’environ 15 degrés, mais il est souvent plus proche de 30 degrés; chez environ 50% des personnes, il y aura également un corps de gonflement septal ou « cornet septal », qui semble être une partie plus large du septum dorsal au niveau de la valve nasale interne. Le corps gonflé peut sembler être une distorsion septale lorsqu’il est vu unilatéralement, mais il est généralement bilatéralement symétrique .

La connexion du septum avec l’épine nasale antérieure du maxillaire et la « région clé» sont les deux lieux d’articulation chirurgicalement cruciaux. La région clé est située à la jonction des os nasaux, du cartilage quadrangulaire, des cartilages latéraux supérieurs et de l’ENA; c’est un endroit important pour la stabilité et la structure et doit être manipulé avec soin pendant la septoplastie pour éviter de perturber le soutien du dorsum nasal. La région cléest située juste en dessous du rhinion, un point céphalométrique.

Les composants cartilagineux et osseux du septum sont recouverts de mucopérichondre et de mucopériostée, qui donnent une innervation et un apport vasculaire abondant. Ce réseau d’artères sanguines permet le réchauffement et l’humidification de l’air lorsqu’il traverse la cavité nasale. La muqueuse superficielle est principalement composée de cellules épithéliales respiratoires pseudostratifiées. L’épithélium olfactif est placé plus judicieusement dans la cavité nasale, près de la fente olfactive.

 

Approvisionnement en sang

L’apport sanguin à la cloison nasale est assuré par un réseau d’artères qui se ramifient à partir des artères carotides internes et externes. L’artère carotide interne donne naissance aux artères ethmoïdales antérieures et postérieures, qui alimentent la partie supérieure du septum (par l’artère ophtalmique). L’artère carotide externe donne naissance aux artères faciales et maxillaires, dont les branches terminales alimentent l’approvisionnement circulatoire restant; les branches de l’artère faciale forment l’artère labiale supérieure, qui dessert la partie antérieure du nez.

Les branches de l’artère maxillaire créent les plus grandes artères palatines et sphénopalatines, qui alimentent les septums inférieurs et postérieurs. Ils anastomosent antérieurement pour produire le plexus de Keisselbach, également connu sous le nom de région de Little et l’emplacement d’épistaxis le plus commun.

 

Innervation

Le nez interne et externe est innervé par les branches ophtalmique (V1) et maxillaire (V2) du nerf crânien trijumeau (V). Les nerfs ethmoïdes antérieurs et postérieurs alimentent les parties antérosupérieure et postérosupérieure du septum, respectivement, à partir de la branche nasociliaire du nerf ophtalmique (VI)

La branche nasopalatine du nerf maxillaire (V2) fournit la face postérieure du septum. Le septum antérieur est alimenté par le nerf alvéolaire supérieur, qui est également une branche du nerf maxillaire. Le nerf olfactif (I) transmet l’information sensorielle de l’épithélium olfactif aux bulbes olfactifs.

 

Indications

Une anomalie de la cloison nasale est la raison la plus courante d’une septoplastie. Ceci est souvent causé par une déviation des sections cartilagineuses et / ou osseuses du septum dans l’un ou les deux voies nasales, abaissant la section transversale, obstruant le flux d’air et générant un sentiment d’obstruction nasale. Les patients peuvent présenter des signes d’obstruction pendant l’effort ou lors de l’exercice en particulier. Le traumatisme est la cause la plus typique de l’anomalie. Les patients doivent présenter des symptômes d’obstruction nasale pour qu’une chirurgie fonctionnelle soit effectuée.

Pour évaluer les symptômes obstructifs nasaux, plusieurs méthodes de classement sont disponibles. L’échelle d’évaluation des symptômes d’obstruction nasale (NOSE) est un outil bien validé pour déterminer le degré d’obstruction. Ceux qui obtiennent un score faible sont peu susceptibles de bénéficier de la chirurgie. Une anamnèse détaillée est nécessaire pour déterminer si des conditions concomitantes, telles qu’un traumatisme, une rhinosinusite, des allergies, une vascularite, la consommation de drogues illégales, la consommation chronique de décongestionnants, une maladie auto-immune ou un cancer, peuvent contribuer ou causer une obstruction. Dans ces circonstances, un traitement médical approprié (par exemple, des corticoïdes intranasaux pour la rhinite allergique persistante) doit être administré dès que possible.

L’épistaxis récurrent, l’apnée obstructive du sommeil, la sinusite et la gêne faciale et / ou les céphalées causées par des éperons septaux qui touchent un cornet sont toutes des indications de la septoplastie. La septoplastie peut être nécessaire en combinaison avec une chirurgie endoscopique des sinus, du crâne ou de l’orbite pour améliorer l’accès chirurgical aux tissus pertinents.  

 

Contre-indications

Il existe diverses raisons pour lesquelles la chirurgie ne devrait pas être effectuée. Les troubles concomitants tels que la rhinosinusite ou la vascularite, ainsi que les situations dans lesquelles des soins médicaux appropriés n’ont pas été effectués, entrent dans cette catégorie. Bien que les vaporisateurs nasaux ne corrigent pas un septum dévié, la réduction de l’inflammation chronique peut soulager suffisamment le blocage nasal symptomatique pour éviter une intervention chirurgicale. De plus, si le traitement conservateur n’a pas été épuisé, les tiers payeurs sont réticents à accepter une intervention chirurgicale coûteuse.

La consommation actuelle de drogues récréatives, en particulier la cocaïne intranasale, est extrêmement dangereuse. Les effets vasoconstricteurs et muqueux de la cocaïne peuvent entraîner des problèmes tels que la perforation septale, un retard de guérison et, éventuellement, un collapsus dorsal avec une déformation du nez en forme de selle.

Avant d’opérer, il est de pratique courante de vérifier que les patients ont été abstinents pendant au moins 6 à 12 mois, et un test toxicologique peut être nécessaire. Des mesures similaires doivent être utilisées chez les personnes qui présentent des symptômes de rhinite médicamenteuse. Les vaporisateurs nasaux décongestionnants vasoconstricteurs doivent également être évités pendant une période substantielle avant la chirurgie, mais ils peuvent être efficaces pour limiter les hémorragies intra et postopératoires.

Les patients qui ont des attentes déraisonnables quant aux conséquences esthétiques ou fonctionnelles de la septoplastie ne devraient pas se voir proposer une intervention chirurgicale à moins que des conseils préopératoires importants ne soient fournis. Cela est particulièrement vrai pour les personnes ayant une rhinoplastie concomitante. Le chirurgien et le patient doivent discuter d’attentes réalistes afin d’accroître la satisfaction postopératoire du patient et du chirurgien. De même, les patients présentant une déviation septale et une déformation, mais peu de problèmes fonctionnels, peuvent gagner peu de la chirurgie.

Pour évaluer si une anesthésie générale serait sûre et si les patients seraient en mesure de résister à la phase de récupération postopératoire, les comorbidités des patients, l’état fonctionnel (grade ASA) et l’âge doivent tous être pris en compte.

 

Préparation

• Anamnèse 

Une anamnèse détaillée du type et du degré des symptômes nasaux doit être recueillie. D’autres pathologies sino-nasales ou systémiques, telles que les allergies, doivent être étudiées. Les symptômes obstructifs nasaux peuvent être classés à l’aide de méthodes de notation telles que l’échelle NOSE. Une anamnèse pharmacologique complète doit être recueillie, avec un accent particulier sur les décongestionnants intranasaux et les corticoïdes, ainsi que sur toute utilisation de drogues récréatives.

Si le patient fume, il faut envisager d’arrêter de fumer, alors qu’il n’a pas été prouvé que le tabagisme affecte négativement les résultats de la chirurgie naso-septale. Il est important de noter si le patient a déjà subi une chirurgie du nez ou des sinus, des problèmes d’anesthésie antérieure ou des problèmes de saignement.

• Examen

Dans la clinique externe, les patients doivent être soigneusement examinés. Un examen complet de la tête et du cou doit être effectué, suivi d’une rhinoscopie antérieure à l’aide d’un spéculum nasal. La nasoendoscopie flexible peut être utilisée pour détecter une maladie sino-nasale ou des masses dans l’espace nasal postérieur. Lors de l’examen de la cloison nasale, le chirurgien doit vérifier les signes d’inflammation dans la muqueuse ainsi que la taille et le type des cornets, en particulier les cornets inférieurs.

Une turbinoplastie peut être nécessaire si l’accès est restreint en raison de cornets trop gros. Le septum doit être palpé pour évaluer la taille, la position et le type de la déviation, en notant s’il semble cartilagineux ou osseux et s’il y a des perforations septales, des luxations ou des éperons osseux.

Une inspection externe doit être effectuée, en notant toute déformation supplémentaire et le degré de support de la pointe caudale. Enfin, la procédure de Cottle doit être utilisée pour évaluer la sténose valvulaire interne. Une évaluation complète aidera à déterminer si la chirurgie est nécessaire, le degré de difficulté et la meilleure stratégie et méthode pour le patient.

 

Chirurgie de septoplastie

Préparation endonasale 

• Le patient est allongé sur le dos, la tête légèrement tournée vers le chirurgien.
• Les poils nasaux qui dépassent du nez sont coupés.
• Certains chirurgiens préfèrent utiliser la xylométazoline ou la solution de Moffatt pour décongestionner le nez.
• L’anesthésique local est perfusé bilatéralement dans le plan sous-mucopérichondrial avec 1% de lidocaïne mélangée à de l’adrénaline (1:100 000) jusqu’à ce que la muqueuse soit complètement blanchie. Cela aide à l’hydro-dissection des plans, ainsi qu’à l’analgésie et à l’hémostase.

 

Fermeture

• Les lambeaux mucopérichondrial sont repoussés vers le septum. Pour sceller la plaie, des points de suture interrompus en matériau de suture résorbable (par exemple, intestin chromique) sont utilisés.
• Les sutures de matelas, ou « matelassage », sont fréquemment utilisées à travers le septum pour couvrir tout espace mort et réengorger les volets afin de réduire la collecte d’hématomes postopératoires. Si les lambeaux de mucopérichondre sont totalement intacts à la fin de la procédure, certains chirurgiens feront une petite incision inférieure dans un lambeau pour permettre à tout liquide qui aurait pu s’accumuler dans le septum de s’échapper.
• Parfois, des attelles en silicone sont nécessaires. Ceux-ci sont coupés à la taille, suturés par voie transseptique et positionnés près du septum pour un retrait simple dans la clinique externe. Si les cornets sont hypertrophiés ou si des turbinoplasties ont été faites, les attelles sont conçues pour éviter les adhérences.
• La crème antibiotique intranasale peut être utilisée.

 

Endoscopique

Les nombreux processus et stratégies employés sont comparables à l’approche endonasale standard. Pour voir les structures nasales et le septum, un endoscope à tige de Hopkins à 0 degré est utilisé à la place d’un spéculum nasal et d’un éclairage. Pour garantir une résection efficace, l’endoscope peut être positionné entre les lambeaux muqueux.

Cette procédure est plus généralement utilisée en combinaison avec la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS), qui nécessite déjà des méthodes endoscopiques. L’accès endoscopique à une déformation septale isolée est fréquemment obtenu à l’aide d’une incision de Killian, qui peut être pratiquée légèrement antérieure à un éperon osseux pour simplifier l’accès et minimiser l’élévation de lambeaux muqueux entiers à partir d’une incision hémi-transfixion.

Les procédures endoscopiques améliorent la visibilité et fournissent une image agrandie de l’anatomie. Ceci est très utile pour instruire plus de chirurgiens débutants. Les chirurgies endonasales sont notoirement difficiles à regarder, ce qui rend l’entraînement difficile. La visualisation endoscopique peut également aider à identifier les bons plans de dissection dans les situations de révision où des cicatrices ou des adhérences sont présentes.

Les septoplasties endoscopiques, en revanche, peuvent être plus difficiles techniquement que les techniques endonasales. Même les chirurgiens expérimentés qualifiés en chirurgie endonasale et CEFS peuvent avoir besoin de faire 60 opérations avant d’atteindre des délais opératoires acceptables et un faible taux de complications. La correction endoscopique des défauts antérieurs peut être particulièrement difficile car le chirurgien ne peut pas facilement stabiliser l’endoscope et peut avoir à adopter une méthode « à main levée ».

 

Extracorporel

Des anomalies septales complexes dans les trois emplacements (cartilage quadrangulaire, ENA et vomer) ou des fractures comminutives antérieures peuvent rendre les procédures susmentionnées difficiles ou impossibles à mettre en œuvre. Des techniques extracorporelles, dans lesquelles tout le cartilage septal est enlevé, la distorsion est rectifiée et le septum est ensuite réinstallé, peuvent être nécessaires dans ce scénario. Cela peut être considéré comme une opération ouverte en utilisant une approche de rhinoplastie, dans le cadre d’une septorhinoplastie, ou comme un traitement fermé avec une incision hémi-transfixion étendue.

Une fois le septum retiré, de nombreux traitements pour le redresser ont été documentés. Faire des incisions d’épaisseur partielle sur le côté concave de la déviation, inciser les lignes de fracture et re-suturer les parties des composants ensemble, apposer des greffons pour chevaucher et atteler le cartilage dévié, ou percer / limer des sections du septum sont des exemples de ces procédures.

La suture des fragments de cartilage septal enlevés sur une plaque d’échafaudage en polydioxanone est une approche alternative qui est particulièrement bénéfique lorsqu’il ne reste qu’une petite quantité de cartilage dans le septum. Si une nouvelle orientation donne un meilleur soutien structurel, le cartilage peut être tourné et remplacé. Les cartilages latéraux et la colonne nasale antérieure doivent ensuite être réimplantés et suturés.

Dans les circonstances où il reste peu de septum cartilagineux (en raison d’une chirurgie antérieure ou d’une nécrose), un néoseptum peut être créé à l’aide de morceaux de cartilage septal existant ou de matériel autologue, tel que le cartilage costal. Les greffes homologues (cartilage costal homologue prélevé sur des donneurs cadavériques) sont une autre option.

 

Soins postopératoires

• Les patients sont souvent autorisés à quitter l’hôpital le jour même.
• La crème de naseptine et les comprimés antalgiques sont administrés.
• Pendant la phase de guérison, l’oxymétazoline et les sprays salins peuvent également être bénéfiques pour établir un environnement intranasal propre.
• Le patient devra être visité dans 1 à 2 semaines pour une évaluation postopératoire et le retrait de toutes les attelles qui ont été utilisées.
• Les antibiotiques sont rarement nécessaires. Des antibiotiques pour prévenir le choc septique staphylococcique peuvent être nécessaires si l’emballage de gaze est utilisé pour soutenir les fragments d’os comminutifs.

 

Complications

Une variété de problèmes peuvent survenir à la suite de procédures de septoplastie; ils doivent être correctement détaillés et expliqués au patient au cours de la conversation sur le consentement éclairé. Les saignements excessifs sont les plus courants; certains suintements sont à prévoir, mais des saignements plus graves sont contrôlables avec l’emballage nasal et peuvent nécessiter une cautérisation dans de rares cas.

Les hématomes septaux se forment lorsque le saignement se produit sous le mucopérichondre et nécessitent un drainage ou une aspiration pour empêcher la formation d’un trou septal. Les perforations peuvent également se produire en peropératoire à la suite de perforations muqueuses bilatérales opposées; si une perforation s’approche de la région clé, une déformation du nez en forme de selle peut apparaître, nécessitant une chirurgie de révision.

L’infection, l’obstruction nasale et la guérison retardée peuvent tous se produire chez certaines personnes. Les infections sont rares et peuvent généralement être traitées avec des antibiotiques oraux; la grande majorité des patients se rétablissent complètement en quelques semaines.

Une hyposmie a été observée chez certaines personnes (en particulier souvent chez les patients subissant des chirurgies de turbinoplastie concomitantes); cela disparaît normalement dans les six mois. Des adhérences intranasales peuvent survenir, bien que l’utilisation d’attelles en silicone réduise la probabilité de ce problème. Enfin, les patients peuvent développer un engourdissement ou une sensibilité des dents supérieures ou de la lèvre à la suite d’une manipulation peropératoire du nerf nasopalatin; cette condition est généralement temporaire et le sentiment normal se rétablit en quelques mois.

 

Coût de la septoplastie

Vos coûts d’assurance dépendront de votre plan, mais pourraient inclure:

• une quote-part ou une coassurance
• toute partie de votre franchise qu’il vous reste
• tous les coûts des services non couverts

La plupart des politiques d’assurance ne financent pas la septoplastie uniquement pour des raisons esthétiques. Vos dépenses seront déterminées par l’endroit où vous avez effectué votre traitement et ce que la chirurgie implique. Lorsque vous recherchez un chirurgien dans votre région, vous pouvez rencontrer des prix aussi bas que 6 000 $ ou aussi élevés que 30 000 $.

 

Conclusion 

La septoplastie est l’une des opérations ORL les plus courantes. Les résultats à long terme pour la plupart des patients présentant des symptômes obstructifs liés à la déviation septale se sont révélés satisfaisants lors d’évaluations systématiques. Malgré cela, un nombre considérable de patients présentent un retour post-opératoire des symptômes obstructifs, et les taux de satisfaction peuvent être très variés.

Les questionnaires sur la satisfaction des patients, la qualité de vie et l’amélioration des symptômes sont couramment utilisés pour mesurer les résultats postopératoires. Il est difficile d’évaluer l’amélioration des symptômes car elle est généralement subjective et changeante pendant la journée, et les tests objectifs, tels que la rhinométrie acoustique et la rhinomanométrie, ne correspondent pas nécessairement à l’impression du patient.

Les candidats à la chirurgie sont évalués cliniquement, et il n’est pas clair dans la littérature si les marqueurs pronostiques influencent les résultats postopératoires satisfaisants. À l’avenir, un mélange de mesures objectives et subjectives pour sélectionner des patients potentiels pourrait aider à améliorer les résultats.