Spondylarthrite ankylosante

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Aperçu 

La spondylarthrite ankylosante (SA)  est une forme d’arthrite qui provoque une inflammation chronique (à long terme) de la colonne vertébrale. La spondylarthrite ankylosante provoque une inflammation des articulations sacro-iliaques, qui sont positionnées entre la base de la colonne vertébrale et le bassin. La sacro-iliite, ou inflammation des articulations sacro-iliaques, est l’un des premiers symptômes de la SA. L’inflammation s’étend fréquemment aux articulations entre les vertèbres qui sont les os qui forment la colonne vertébrale. La spondylarthrite est le terme médical pour cette condition.

Certaines personnes atteintes de SA signalent une gêne et une raideur importantes et continues au niveau du dos et la hanche. D’autres ont des symptômes moindres qui viennent d’une manière intermittente. Au fil du temps, de nouvelles formes osseuses peuvent provoquer la fusion des des corps vertébraux rendant la colonne vertébrale raide. Ce phénomène est connu sous le nom d’ankylose.

 

Définition de la spondylarthrite ankylosante

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La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique de la colonne axiale qui provoque une variété d’indications et de symptômes cliniques. Les symptômes les plus répandus de la maladie sont les maux de dos chroniques et la raideur croissante de la colonne vertébrale. La maladie est caractérisée par une implication de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques (SI), des articulations périphériques, des doigts et des enthèses. La SA est liée à une mobilité vertébrale altérée, à des irrégularités posturales, à une gêne au niveau des fesses, à des douleurs de  la hanche, à une arthrite périphérique, à une enthésite et à une dactylite (« doigts en saucisse »).

La SA est un type de spondylarthropathie. La maladie est fréquemment observée en conjonction avec d’autres spondylarthropathies, telles que l’arthrite réactionnelle, l’arthrite psoriasique, la colite ulcéreuse (CU) et la maladie de Crohn. Les patients ont souvent des antécédents familiaux de SA ou d’un autre type de spondylarthropathie. 

 

Épidémiologie

La spondylarthrite ankylosante (SA) est fréquemment diagnostiquée chez les adultes de moins de 40 ans, avec environ 80% des patients développant leurs premiers symptômes lorsqu’ils ont moins de 30 ans. Moins de 5% des patients présentent leurs premiers symptômes lorsqu’ils ont plus de 45 ans.

Selon les enquêtes radiographiques, la prévalence de la SA est presque similaire chez les hommes et les femmes. Les hommes, en revanche, présentent des anomalies radiographiques plus graves dans la colonne vertébrale et les hanches que les femmes, et la SA clinique est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un sex ratio  d’environ 3 hommes pour 1 femme. Les femmes peuvent avoir une forme plus légère ou infraclinique de la maladie.

Environ 1 à 2% des patients HLA-B27 positifs acquièrent la SA. S’ils ont une famille au premier degré avec HLA-B27 positif SA, cela monte à 15-20%.

Le diagnostic est fréquemment retardé, se produisant généralement de nombreuses années après le début des symptômes de rhumatisme inflammatoire. Dans une étude portant sur des personnes allemandes et autrichiennes atteintes de SA, l’âge moyen de début des symptômes de la maladie était de 25 ans chez les patients HLA-B27 positifs et de 28 ans chez les patients HLA-B27 négatifs, avec un retard de diagnostic de 8,5 ans chez les patients HLA-B27 positifs et de 11,4 ans chez les patients HLA-B27 négatifs.

 

Causes de la spondylarthrite ankylosante

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L’étiologie de la spondylarthrite ankylosante (SA) est pour la plupart inconnue, mais il semble y avoir un lien entre l’incidence de la SA et la prévalence de l’antigène leucocytaire humain (HLA)-B27 dans la même population.

La prévalence de la SA est d’environ 5 % à 6 % chez les personnes qui sont HLA-B27 positives. La prévalence du HLA-B27 varie selon le groupe ethnique aux États-Unis. Selon un sondage de 2009, les Blancs non hispaniques avaient un taux de prévalence de 7,5 %, les Américains d’origine mexicaine avaient un taux de prévalence de 4,6 % et les Noirs non hispaniques avaient un taux de prévalence de 1,1 %.

Parce que la SA ne se développe pas chez tous les individus HLA-B27 positifs, il est clair que les facteurs environnementaux jouent un rôle. Même les parents au premier degré qui sont HLA-B27 positifs ne développent pas forcément la maladie. En réalité, seulement 15 à 20% de ces personnes développent la maladie. 

Les rats transgéniques HLA-B27 positifs développent une maladie semblable à une spondylarthropathie avec des symptômes tels que la sacro-iliite, l’enthésite, l’arthrite, les lésions cutanées et des phanères, l’inflammation oculaire, l’inflammation cardiaque et l’inflammation des voies gastro-intestinales et génito-urinaires masculines. Le nombre de copies de HLA-B27 exprimé chez l’animal transgénique correspond à la gravité de l’état clinique.

Les rats transgéniques HLA-B27 positifs maintenus dans un environnement exempt de germes n’acquièrent pas de maladie clinique. Lorsque les rats sont placés dans un environnement normal (c.-à-d. non exempts de germes) et exposés à des germes, ils acquièrent des signes cliniques de spondylarthropathie.

Les patients atteints de SA peuvent développer des exacerbations à la suite d’un événement traumatique. Cependant, aucune recherche scientifique n’a été menée pour suggérer un traumatisme comme cause de SA.

 

Physiopathologie

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La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui se développe progressivement. La condition est caractérisée par des signes et des symptômes musculo-squelettiques progressifs et, dans certains cas, extrasquelettiques. Le rythme d’avancement varie d’un patient à l’autre. L’enthésite associée à l’inflammation chronique, y compris les lymphocytes T CD4 et CD8 et les macrophages, est la principale physiopathologie des spondylarthropathies.

Les cytokines, notamment le facteur de nécrose tumorale (TNF) et les facteurs de croissance transformants (TGF), jouent un rôle important dans le processus inflammatoire en provoquant une inflammation, une fibrose et une ossification aux sites d’enthésite.

Les articulations SI sont généralement impliquées dans la présentation initiale de la SA; l’implication des articulations SI est essentielle pour établir le diagnostic. Suite à une atteinte articulaire SI, les articulations discovertébrale, apophysaire, costovertébrale et costotransverse, ainsi que les ligaments paravertébraux, sont impliqués.

Les lésions précoces comprennent le tissu de granulation sous-chondrale, qui érode l’articulation et est progressivement remplacé par le fibrocartilage, suivi d’une ossification. L’enthésite est une affection qui survient dans les sites d’attachement ligamentaires et capsulaires à l’os.

Cette première phase se produit dans la colonne vertébrale à la jonction des vertèbres et de l’anneau fibreux des disques intervertébraux. Les fibres extérieures des disques s’ossifient progressivement, devenant des syndesmophytes. Au fur et à mesure que la maladie s’aggrave, elle prend l’apparence d’une colonne vertébrale en bambou.

L’uvéite antérieure aiguë et l’aortite sont des exemples d’atteinte extra-articulaire. L’uvéite antérieure affecte 25 à 30% des personnes et est généralement aiguë et unilatérale. La douleur, le larmoiement, une photophobie et la vision floue sont quelques-uns des symptômes. L’atteinte cardiaque, y compris l’insuffisance aortique et les anomalies de conduction, est souvent découverte tardivement et rarement.

L’inflammation des articulations costovertébrales et costotransverses, qui réduit l’amplitude des mouvements de la paroi thoracique, provoque une atteinte pulmonaire (ROM). Dans la plupart des cas, la fibrose pulmonaire est une radiographie accidentelle asymptomatique. Les déficiences neurologiques sont causées par des fractures de la colonne vertébrale ou le syndrome de la queue de cheval causé par une sténose spinale. Les fractures de la colonne cervicale sont les plus répandues.

 

Symptômes de la spondylarthrite ankylosante 

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En raison de l’omniprésence de la maladie et de sa tendance à toucher plusieurs organes, les personnes soupçonnées d’avoir la (SA) devraient subir une évaluation complète du corps entier. Presque tous les patients souffrent d’une gêne dorsale plus ou moins importante.

La forme typique de la gêne dorsale dans la SA est de nature « inflammatoire ». Les gênes dorsales inflammatoires présentent généralement au moins quatre des cinq caractéristiques énumérées ci-dessous: âge d’apparition inférieur à 40 ans, apparition insidieuse, amélioration de l’activité, absence d’amélioration au repos et inconfort nocturne avec soulagement au réveil.

La raideur de la colonne vertébrale, l’immobilité et les anomalies posturales, en particulier l’hypercyphose, sont toutes répandues. Parce que la SA peut avoir de nombreux symptômes musculo-squelettiques axiaux et périphériques, ainsi que des caractéristiques extra-articulaires, l’anamnèse et l’examen physique devraient couvrir tous les organes. Un historique médical complet doit être recueilli afin d’exclure toute maladie liée.

 

Diagnostic de spondylarthrite ankylosante

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Bien que les résultats biologique de la spondylarthrite ankylosante (SA) soient souvent non spécifiques, ils peuvent aider au diagnostic. Les réactifs de phase aiguë, tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et la protéine C-réactive, sont élevés chez 50 à 70% des personnes atteintes de SA à (CRP) active. Une VS et une CRP normales, en revanche, ne devraient pas exclure la maladie.

Les changements radiographiques simples dans les articulations SI peuvent être assez légers dans les premiers stades de la SA, mais ils deviennent généralement plus visibles au cours de la première décennie. Les anomalies les plus visibles sont les érosions sous-chondrales, la sclérose et la fusion articulaire, et ces altérations radiographiques sont généralement symétriques.

Une séquence d’anomalies radiographiques simples qui sont pathognomoniques de la SA peut se produire progressivement tout au long de l’évolution de la maladie. « L’applatissement» des corps vertébraux, mieux observée aux en radiographie de profile, est un indicateur précoce. Ceci est caractérisé par un manque de concavité normale des bordures antérieure et postérieure du corps vertébral à la suite d’une inflammation et d’un dépôt osseux. Dans les premiers stades, les lésions de Romanus, communément appelées « signe d’angle brillant », peuvent être détectées sur cette image radiographique.

Ces lésions se distinguent par de minuscules érosions et une sclérose réactive aux coins du corps vertébral. L’ankylose (fusion) des facettes articulaires de la colonne vertébrale, les syndesmophytes et la calcification du ligament longitudinal antérieur, des ligaments supraépineux et des ligaments interépineux sont des anomalies trouvées à un stade avancé. Cette calcification peut être observée sur l’imagerie sous le nom de « signe du poignard », qui est affiché sur les radiographies de faces sous la forme d’une seule ligne radiodense s’étendant verticalement le long de la colonne vertébrale. 

Le « signe de la colonne vertébrale en bambou », qui fait référence à la fusion du corps vertébral par les syndesmophytes, est une découverte radiographique caractéristique dans la SA à un stade avancé. Les connexions thoraco-lombaires ou lombo-sacrées sont généralement impliquées dans une colonne vertébrale en bambou. Cette fusion vertébrale prédispose le patient à avoir une  raideur dorsale plus importante.

Alors que la radiographie conventionnelle est la modalité d’imagerie de première ligne dans la SA, l’IRM peut être nécessaire pour détecter des anomalies plus subtiles telles que des altérations graisseuses ou inflammatoires. Sur des images à courte récupération de l’inversion tau (STIR) et pondérées en T2 avec suppression de la graisse, des lésions inflammatoires actives de l’articulation SI se présentent sous forme d’œdème de la moelle osseuse (OMO). Il convient de mentionner que la présence d’OMO à l’IRM peut être trouvée chez jusqu’à 23% des patients souffrant de maux de dos mécaniques et 7% des personnes en bonne santé.

Outre les troubles énoncés dans le diagnostic différentiel, les considérations suivantes doivent être prises en compte:

  • Spondylarthropathie (SpA) associée à une maladie inflammatoire de l’intestin (MII)
  • Arthrite juvénile idiopathique
  • Hyperostose squelettique idiopathique diffuse

 

Tests génétiques

Bien qu’il ne s’agisse pas d’un test diagnostique, les variations du gène HLA-B augmentent la probabilité de contracter une spondylarthrite ankylosante. Ceux qui ont la variation HLA-B27 sont plus à risque de contracter la maladie que la population générale. La présence de HLA-B27 dans un test sanguin peut parfois aider au diagnostic, mais ce n’est pas le diagnostic de la SA chez une personne souffrant de douleurs dorsales.

Plus de 85% des personnes atteintes de SA sont HLA-B27 positives, tandis que ce ratio varie selon la communauté, avec environ 50% des Afro-Américains atteints de SA ayant HLA-B27, contre 80% de ceux avec SA d’origine méditerranéenne.

 

Traitement de la spondylarthrite ankylosante

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Il n’existe pas de traitement modificateur de la maladie spécifique pour la spondylarthrite ankylosante (SA), mais les médicaments biologiques montrent une telle efficacité . La détection précoce est essentielle. Comme pour toute maladie chronique, l’éducation du patient est primordiale pour se familiariser avec les symptômes, les progrès et le traitement de la maladie. Des traitements pharmacologiques, chirurgicaux et de rééducation sont disponibles.

Les objectifs du traitement devraient inclure la réduction de la douleur et de la raideur, la préservation de la mobilité axiale de la colonne vertébrale et de la capacité fonctionnelle, et la prévention des problèmes de colonne vertébrale. L’exercice régulier, l’entraînement à la posture et la physiothérapie devraient tous faire partie des thérapies non pharmacologiques.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens quotidiens à long terme sont utilisés comme traitement pharmaceutique de première intention (AINS). Si les AINS sont inefficaces, ils peuvent être complétés ou remplacés par des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF-Is) tels que l’adalimumab, l’infliximab ou l’étanercept. La réponse aux AINS doit être évaluée quatre à six semaines après leur début, et les TNF-Is doivent être évalués douze semaines après leur début.

Bien que les glucocorticoïdes systémiques ne soient pas conseillés, des injections locales de stéroïdes peuvent être essayées. Des références à des spécialistes peuvent être nécessaires en fonction du tableau clinique du patient, des conséquences probables et des symptômes extra-articulaires de la maladie. Les rhumatologues peuvent aider au diagnostic, au traitement et à la surveillance officiels, tandis que les dermatologues, les ophtalmologistes et les gastro-entérologues peuvent aider à soulager les symptômes de SA extra-musculo-squelettique.

En général, les personnes atteintes de SA n’ont pas besoin d’un traitement hospitalier. Les patients atteints d’une maladie comorbide ou extra-articulaire, ainsi que ceux nécessitant une intervention chirurgicale, font exception à cette règle.

Voici des exemples de présentations extra-articulaires qui peuvent nécessiter une référence professionnelle pour des soins optimaux:

  • Uvéite antérieure aiguë
  • Aortite
  • Trouble de la conduction
  • Fibrose pulmonaire
  • Amylose
  • Déficits neurologiques, y compris la queue de cheval
  • Maladie inflammatoire de l’intestin associée

Des mesures biologiques telles que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et le niveau de protéine C-réactive (CRP) peuvent être utilisées pour suivre la progression de la maladie et la réponse aux médicaments.

 

Traitement chirurgical

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La thérapie chirurgicale vise à résoudre les problèmes associés à la SA; il est rarement utilisé pour réparer les articulations périphériques blessées et est rarement utilisé pour réparer les anomalies de la colonne vertébrale en raison de la morbidité élevée impliquée. Les patients atteints de fusion vertébrale liée à la SA qui signalent un changement de position couchée doivent être traités avec prudence et doivent être considérés comme ayant subi une fracture de la colonne vertébrale. Pour réparer la fracture et prévenir les lésions neurologiques, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Le traitement ambulatoire devrait se concentrer sur le soulagement approprié de la douleur tout en maximisant la mobilité et les capacités fonctionnelles. Les antalgiques, les programmes de conditionnement physique, la thérapie récréative et la réadaptation professionnelle sont tous des exemples de tels soins. L’exercice régulier réduit les symptômes et peut diminuer la progression de la maladie. En général, les personnes atteintes de SA ne sont pas assujetties à des restrictions alimentaires; cependant, les patients atteints de troubles concomitants, tels que les maladies inflammatoires de l’intestin (MII), sont soumis à des restrictions alimentaires.

 

Régime alimentaire au cours de la spondylarthrite ankylosante 

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La spondylarthrite ankylosante est une sorte d’arthrite qui affecte principalement la colonne vertébrale et les articulations majeures. Le régime méditerranéen, ou un régime riche en protéines maigres, en légumes et en fruits qui évite la farine raffinée, le sucre, l’alcool et les aliments transformés, est le régime idéal pour la spondylarthrite ankylosante.

 

Diagnostic différentiel

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Certains troubles et affections peuvent provoquer des symptômes similaires à ceux de la spondylarthrite ankylosante (SA) et doivent être exclus. Parmi ceux-ci incluent, mais ne sont pas limités à:

  • Lombalgie mécanique
  • Sténose spinale lombaire
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH)

Chacun de ces diagnostics présente des similitudes avec la SA, mais leurs différences doivent être exclues pour un diagnostic précis.

Les douleurs dorsales mécaniques peuvent être distinguées à partir l’âge auquel les symptômes apparaissent, comme les douleurs dorsales mécaniques peuvent apparaître à tout âge, mais la SA apparaît souvent avant l’âge de 40 ans. Contrairement à la SA, la douleur s’améliore avec le repos et la raideur matinale est minime et transitoire. Les maux de dos mécaniques, contrairement à la SA, ne s’accompagnent pas d’arthrite périphérique ou de symptômes extrasquelettiques.

Le terme sténose spinale lombaire (SSL) fait référence à un rétrécissement du canal rachidien qui exerce une pression sur la moelle épinière. Elle, comme la SA, peut causer des maux de dos chroniques et une raideur matinale. Contrairement à la SA, la SSL se manifeste souvent chez les personnes de plus de 60 ans, n’est pas liée à l’arthrite périphérique ou aux symptômes extrasquelettiques et répond de manière incohérente aux AINS.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une autre maladie articulaire inflammatoire chronique qui, comme la SA, se manifeste généralement par une escalade des maux de dos et une raideur matinale chez les personnes âgées de 40 ans ou moins. L’arthrite périphérique, d’autre part, est particulièrement fréquente dans la PR, par opposition à la SA. De plus, les nodules rhumatoïdes sont pathognomoniques pour la PR, mais sont rarement observés dans la SA.

L’hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH) est une affection dégénérative caractérisée par une ossification de la colonne vertébrale, notamment du ligament longitudinal antérieur, des tissus paravertébraux et de la face périphérique de l’anneau fibreux. DISH, tout comme la SA, peut apparaître avec des antécédents d’anomalies posturales et de gêne dorsale.

Contrairement à la SA, qui est une maladie inflammatoire, DISH manque de caractéristiques inflammatoires telles que la raideur matinale ou l’amélioration de l’activité mais pas du repos. Sur les radiographies, DISH ne présente aucune indication de sacro-iliite.

 

Pronostic

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Alors que le jeune âge d’apparition est lié à des résultats de fonctionnalité pire  chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante (SA), une déficience physique significative est rare. La majorité des patients fonctionnent totalement et sont capables de travailler. Les patients atteints d’une maladie grave et à long terme ont un taux de mortalité plus élevé que l’ensemble de la population, principalement en raison de problèmes cardiovasculaires.

Les indicateurs de mauvais pronostic sont les suivants:

  • Atteinte articulaire périphérique
  • Le jeune âge d’apparition
  • Taux élevé de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS)
  • Mauvaise réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les symptômes sont souvent unilatéraux et intermittents au début de la maladie. La douleur et la raideur deviennent plus intenses et constantes à mesure que la maladie progresse. Un exercice adéquat peut aider à améliorer les symptômes et l’amplitude des mouvements.

Certaines personnes ont des symptômes minimes ou nuls. Une proportion considérable de patients atteints de SA contractent une maladie chronique progressive et une invalidité à la suite d’une inflammation de la colonne vertébrale conduisant à la fusion, qui est souvent associée à une cyphose thoracique ou à une maladie érosive impliquant des articulations périphériques, en particulier les hanches et les épaules. Les patients qui ont eu une fusion vertébrale sont plus susceptibles de subir des fractures de la colonne vertébrale, ce qui peut entraîner des déficiences neurologiques. La majorité du déclin fonctionnel de la SA se produit au cours des dix premières années de la maladie.

Un handicap physique grave est rare chez les personnes atteintes de SA. Les problèmes de mobilité touchent environ 47 % des patients. La durée de la maladie, l’arthrite périphérique, l’atteinte de la colonne cervicale, le jeune âge au début des symptômes et les troubles concomitants contribuent tous à l’invalidité. Il a été démontré que de longues durées d’exercice ou de traitement chirurgical de l’articulation périphérique et de l’atteinte de la colonne cervicale améliorent l’invalidité.

Après le début des symptômes, la majorité des patients restent totalement fonctionnels et continuent à travailler. Il a été démontré que l’orientation professionnelle réduit la probabilité de handicap professionnel de plus de 60%. Bien que la majorité des patients soient en mesure de continuer à travailler, lorsque les symptômes s’aggravent, jusqu’à 37 % d’entre eux déménagent vers des emplois moins exigeants physiquement.

 

Complications

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La spondylarthrite ankylosante (SA) peut causer des problèmes articulaires et extra-articulaires. En voici quelques exemples:

  • Douleur chronique et invalidité
  • Régurgitation aortique
  • Fibrose pulmonaire
  • Syndrome de Cauda equina
  • Troubles de l’humeur

Les patients atteints de SA sévère de longue durée peuvent acquérir des symptômes extra-articulaires majeurs tels que des maladies cardiovasculaires, y compris des anomalies de conduction cardiaque et une régurgitation aortique; fibrose pulmonaire; séquelles neurologiques (p. ex. syndrome de cauda equina); ou l’amylose dans de rares cas. Les patients atteints de SA sévère à long terme courent un risque de décès plus élevé que la population générale. Les symptômes extra-articulaires ou les troubles concomitants augmentent la probabilité de décès.

Les problèmes affectifs liés à la maladie sont notés par 20% des patients. Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de dépression, et les variables contributives comprennent la gravité de la douleur et le handicap fonctionnel impliqué.

 

Spondylarthrite ankylosante chez les enfants

La spondylarthrite ankylosante juvénile (SAJ) est une variante moins répandue de la maladie que la version adulte plus courante. L’enthésopathie et l’arthrite des principales articulations des membres inférieurs sont plus fréquentes chez la SA chez l’adulte que les maux de dos typiques tôt le matin.

La tarsite ankylosante de la cheville est une constatation typique, tout comme l’ANA et la RF séronégatives, ainsi que la présence de l’allèle HLA-B27.

Bien que l’engagement articulaire appendiculaire primaire puisse expliquer le retard dans le diagnostic, d’autres symptômes fréquents de SA tels que l’uvéite, la diarrhée, la maladie pulmonaire et la maladie valvulaire cardiaque peuvent détourner l’attention d’autres spondylarthropathies juvéniles.

 

Conclusion

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La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique de la colonne axiale qui provoque une variété d’indications et de symptômes cliniques. Les symptômes les plus répandus de la maladie sont les douleurs dorsales chroniques et la raideur croissante de la colonne vertébrale.

La condition est caractérisée par une implication de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques (SI), des articulations périphériques, des doigts et des enthèses. La SA est liée à une mobilité vertébrale altérée, à des irrégularités posturales, à une gêne au niveau des fesses, à des douleurs à la hanche, à une arthrite périphérique, à une enthésite et à une dactylite (« doigts en saucisse »).

L’éducation des patients est essentielle dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante (SA). Les patients doivent être informés de la nature à long terme de leur état, ainsi que de l’utilisation et des effets secondaires des médicaments.

Informez les patients que, bien que des régimes d’exercice corrects soient bénéfiques pour réduire les symptômes, la thérapie physique est fortement nécessaire pour continuer à fonctionner. La natation et la thérapie par l’eau sont toutes deux reconnues pour aider au maintien de la forme physique et à la réduction de la morbidité. L’arrêt du tabac est conseillé en raison du rôle des poumons dans la SA.