Syndrome d’Asherman

Date de la dernière mise à jour: 02-Mar-2023

Écrit à l'origine en anglais

Syndrome d’Asherman

Aperçu

Le syndrome d’Asherman est une affection gynécologique utérine acquise rare. Il se distingue par la liaison du tissu cicatriciel qui borde les parois utérines, ce qui réduit le volume de la cavité utérine. Des adhérences intra-utérines ou des synéchies peuvent se former à la suite d’un grattage chirurgical ou d’un nettoyage des tissus de la paroi utérine (dilatation et curetage [D et C]), d’infections de l’endomètre (par exemple, tuberculose génitale) ou d’autres raisons.

Le syndrome d’Asherman peut aller de sévère (lorsque plus de 75% des parois utérines antérieure et postérieure fusionnent) à modéré et léger, où seules de minuscules sections de la paroi utérine fusionnent ensemble. Selon la gravité de la maladie, les patientes peuvent présenter divers symptômes, notamment une diminution du flux menstruel, une augmentation des crampes et d’inconfort abdominal, un arrêt des menstruations (aménorrhée) et, chez certaines femmes, l'infertilité.

La chirurgie hystéroscopique, ainsi que les traitements préventifs (cathéter de Foley) et curatifs, sont actuellement disponibles comme alternatives thérapeutiques (traitement hormonal). De nouvelles approches, y compris la thérapie par cellules souches, sont également à l’étude pour traiter les cas graves du syndrome d’Asherman.

 

Définition du syndrome d’Asherman

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Le syndrome d’Asherman, également appelé adhérences intra-utérines ou synéchies intra-utérines, se produit lorsque du tissu cicatriciel (adhérences) se forme à l’intérieur et / ou au niveau du col de l’utérus. Les parois de l’utérus s’épaississent à cause du tissu cicatriciel. Ils occupent plus d’espace que d’habitude, provoquant un utérus plus petit. ‌

Les paroies peuvent fusionner dans des circonstances extrêmes. Une adhésion intra-utérine (AIU) est un terme utilisé pour décrire cette maladie. Parce que le syndrome d’Asherman est généralement peu diagnostiqué, il est difficile de décrire le degré de sa fréquence. 

Le syndrome d’Asherman est une affection plutôt rare. Il est difficile d’estimer son incidence parce qu’il n’est pas souvent diagnostiqué. Selon certaines études, l’AIU survient chez environ 20% des femmes qui ont subi une dilatation ou un curetage en raison de problèmes de grossesse.

 

Causes du syndrome d’Asherman

Une chirurgie de dilatation et de curetage intra utérin (D et C) est responsable d’environ 90% du syndrome d’Asherman. Suite à une fausse couche incomplète, un placenta qui reste après la naissance, ou un avortement électif, une dilatation et un curetage sont généralement effectués. 

Il y a une probabilité de 25% d’avoir un syndrome d’Asherman si un D et un C sont faits entre deux et quatre semaines après la naissance pour un placenta retenu. Plus une femme subit d’opérations D et C, plus son risque de contracter cette maladie est élevé. 

D’autres procédures pelviennes, y compris un accouchement par césarienne ou l’extraction de fibromes ou de polypes, peuvent entraîner des adhérences. D’autres causes potentielles incluent;

 

Moins souvent, il résulte après une dilatation et un curetage pour une procédure non obstétricale par exemple: des saignements excessifs, un prélèvement pour le cancer de l’endomètre ou l’ablation des polypes de l’endomètre. Il peut également se produire après la chirurgie des fibromes utérins. Chez les patientes présentant des saignements utérins excessifs persistants (hyperménorrhée), des procédures spécifiques pour créer ces adhérences dans toute la cavité utérine sont l’objectif souhaité pour contrôler le saignement. Ces procédures sont effectuées pour ablation de l’endomètre et créer des cicatrices. Dans les pays en développement, il peut également se produire en raison d’infections par la schistosomiase ou la tuberculose (génitale).

 

Épidémiologie

Le syndrome d’Asherman peut passer inaperçu chez les femmes qui n’essaient pas de concevoir, car elles ne peuvent pas reconnaître ou ne sont préoccupées pas par les symptômes. Ces femmes peuvent avoir une hypoménorrhée. Par conséquent, le syndrome d’Asherman peut être sous-diagnostiqué car il est généralement indétectable par des examens de routine ou des procédures de diagnostic telles qu’une échographie. Elle peut survenir chez jusqu’à 13 % des femmes ayant subit une interruption de grossesse au cours du premier trimestre, et 30 % chez les femmes ayant subit une dilatation et un curetage (D et C) après un avortement spontané tardif. 

Les femmes présentant des anomalies placentaires (par exemple, placenta accreta) peuvent avoir un risque plus élevé de développer le syndrome d’Asherman car le placenta adhère aux couches plus profondes de l’utérus et devient plus difficile à enlever. L’incidence peut atteindre 23,4% chez les patientes subissant des procédures deux à quatre semaines après un accouchement par voie basse ou un avortement manqué. Le risque augmente pour les patientes ayant eu des procédures répétées de saignement ou d’interruption élective répétée des grossesses.

On le retrouve chez 1,5% des femmes évaluées avec un hystérosalpingographie (HSG) pour l’infertilité, entre 5 et 39% des femmes ayant des fausses couches récurrentes. Le syndrome d’Asherman peut survenir chez 31% des femmes après la résection hystéroscopique initiale du léiomyome, et jusqu’à 46% après la deuxième résection hystéroscopique.  

 

Physiopathologie

Le syndrome d’Asherman survient lors d’un traumatisme ou une ablation de la couche basale de l’endomètre dans des zones opposées de la cavité utérine. Une telle blessure de la muqueuse déclenche une inflammation qui permet à ces bandes adhésives de se former d’un côté à l’autre de la cavité. Les anomalies de la placentation où le tissu placentaire s’enfouit sous la couche basale de l’endomètre augmentent considérablement le risque de développer le syndrome d’Asherman. L’étendue des adhérences définit si le cas est léger, modéré ou grave. Les adhérences peuvent être minces ou épaisses, inégales ou confluentes. Les synéchies ne sont généralement pas vascularisées, ce qui est une considération importante lors de la discussion des options de traitement.

 

Signes et symptômes du syndrome d’Asherman

La plupart des femmes atteintes du syndrome d’Asherman n’ont pas de règles régulières ou n’en ont pas du tout. Certaines femmes ressentent de la douleur au moment des règles, mais pas de sang. Cela pourrait signifier qu’il y a des menstruations, mais le sang ne peut pas sortir de l’utérus en raison du tissu cicatriciel bloquant son évacuation. 

Les règles peuvent être rares, irrégulières ou inexistantes en raison d’une autre maladie. Il peut s’agir de troubles de santé comme la ménopause, le stress, la perte de poids inattendue, la grossesse, l’obésité, l’exercice excessif, l’utilisation de pilules contraceptives ou le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Si les règles cessent ou deviennent peu fréquentes, il faut consulter un médecin ou un gynécologue. Cela pourrait être le symptôme du syndrome d’Asherman. Ils peuvent utiliser des tests de diagnostic pour comprendre ce qui ne va pas et commencer le traitement.

 

Diagnostic du syndrome d’Asherman

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Si le gynécologue soupçonne le syndrome d’Asherman, il ou elle effectuera des tests sanguins pour exclure d’autres causes possibles des symptômes. Une échographie du syndrome d’Asherman peut également être utile pour évaluer l’épaisseur de la muqueuse de l’utérus et des follicules. 

L’hystéroscopie peut être l’approche la plus efficace pour diagnostiquer le syndrome d’Asherman. Lors de cette opération, le gynécologue dilate le col de l’utérus puis implante un hystéroscope. L’hystéroscopie est similaire à un télescope miniature. Il permet au médecin de voir l’intérieur de l’utérus et de vérifier s’il y a une forme de cicatrice. 

Parfois, le gynécologue peut également suggérer une hystérosalpingographie (HSG). Il ou elle peut effectuer une HSG pour voir comment se portent l’utérus et les trompes de Fallope. Un produit de contraste spécifique est injecté dans l’utérus au cours de cette procédure pour aider le médecin à découvrir des anomalies dans la cavité utérine. Il aide également à identifier les excroissances ou les obstructions dans les trompes de Fallope à l’aide  d’une radiographie. 

Si vous présentez l’un des symptômes suivants, consultez un gynécologue au sujet d’un test de dépistage du syndrome d’Asherman; 

  • Règles devenues erratiques ou ont cessé après une chirurgie utérine antérieure.
  • Plusieurs fausses couches.
  • Une difficulté à concevoir.

 

Traitement du syndrome d’Asherman

L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale que les gynécologues utilisent pendant le traitement du syndrome d’Asherman.  Les adhérences sont enlevées à l’aide de petits outils chirurgicaux attachés à la pointe de l’hystéroscope. Cette opération se fait sous anesthésie générale. 

Après le traitement, la patiente reçoit des antibiotiques pour éviter l’infection et des comprimés d’œstrogènes pour améliorer la santé de la muqueuse utérine. Une hystéroscopie de contrôle sera effectuée pour s’assurer que l’opération s’est bien déroulée et que l’utérus est exempt d’adhérences.

Parce que les adhérences se reproduisent parfois après la procédure, les médecins conseillent d’attendre au moins un an avant d’essayer de concevoir. C’est pour s’assurer que l’adhérence n’a pas eu lieu. En cas de non intention d’avoir des enfants et s’il n’y a pas de douleur, il n’y a pas besoin de faire ce traitement.

 

Un traitement hormonal, tel que des suppléments d’œstrogènes, a été préconisé pour aider à la cicatrisation des tissus et à la restauration de la muqueuse utérine. Alors que certaines études ont montré que la thérapie œstrogénique peut améliorer la régénération et la croissance des cellules de la paroi utérine, d’autres essais cliniques sont en cours pour valider l’efficacité de l’œstrogénothérapie dans le traitement du syndrome d’Asherman. Les antibiotiques sont fréquemment recommandés après une chirurgie hystéroscopique. Bien que les antibiotiques n’empêchent pas directement la reformation des adhérences, ils aident cependant à prévenir les infections et inflammations qui peuvent endommager l’utérus et provoquer de nouvelles synéchies de la paroi utérine.

 

Pronostic

Les chances de concevoir et d’accoucher après la chirurgie sont plus faibles chez les patients atteints d’une maladie modérée à grave, mais peuvent s’améliorer après la chirurgie si la cavité a pu être reconstruite et que les règles réapparaissent. Bien qu’une cavité utérine d’apparence normale puisse être observée après des chirurgies répétées, la reconstruction d’une muqueuse normale de l’endomètre peut prendre un certain temps après la chirurgie ou même ne pas se reproduire. 

 

Complications

Le syndrome d’Asherman peut entraîner des pertes de grossesse / avortements répétitifs malgré la chirurgie et le traitement. La récurrence des adhérences peut être observée même après l’adhésiolyse. 

Bien que le risque de cancer de l’endomètre chez les femmes atteintes du syndrome d’Asherman puisse être inférieur à celui de la population générale, les femmes atteintes d’Asherman peuvent développer un cancer de l’endomètre avant ou après la ménopause. Étant donné que les signes et symptômes souvent présents chez ces femmes (saignements précoces ou anormaux, endomètre épaissi) peuvent être manqués en raison de la cicatrisation ou de l’obstruction cervicale; par conséquent, ces femmes peuvent bénéficier d’une évaluation échographique de routine de l’endomètre pour surveiller les changements. 

Le syndrome d’Asherman peut entraîner des complications obstétricales qui comprennent le travail prématuré, l’insuffisance pondérale à la naissance et les complications placentaires comme la rétention placentaire et le placenta accreta.

 

Prévenir le syndrome d’Asherman

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Certains chercheurs croient que les femmes qui subissent une chirurgie utérine ou qui ont des blessures devraient également recevoir une hormonothérapie ou une séparation mécanique de la paroi utérine après leurs procédures pour éviter l’AIU. Cela signifie qu’un stent est inséré dans l’utérus et y reste pendant un certain temps pour prévenir l’AIU.

Avant d’essayer de concevoir, il peut être conseillé aux femmes qui ont subi une chirurgie utérine de passer un test d’imagerie pour déterminer si elles ont des adhérences. En outre, la recherche indique que l’ordre dans lequel les D et C sont conduits a un impact sur le développement de l’adhérence. Si une D et un C post-partum sont effectués, les adhérences sont plus susceptibles de se produire deux à quatre semaines après la naissance. 

 

Comment le syndrome d’Asherman peut affecter la fertilité 

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Le syndrome d’Asherman est parfois la raison pour laquelle certaines femmes sont incapables de concevoir ou ont des fausses couches récurrentes. Si vous avez le syndrome d’Asherman, vous pouvez toujours tomber enceinte. Cependant, les adhérences à l’intérieur de l’utérus peuvent poser un risque énorme pour le fœtus en croissance. Par conséquent, il y aura plus de risques de fausse couche et de mortinaissance que les femmes qui n’ont pas ce problème. 

Pendant la grossesse, le syndrome d’Asherman augmente le risque de saignement abondant, de placenta prævia et de placenta accreta. 

  • Placenta accreta: C’est là quand le placenta se fixe trop loin dans la paroi utérine. Une grossesse à haut risque survient à la suite de ça. Il reste totalement ou en partie attaché même après l’accouchement, provoquant des saignements excessifs.
  • Placenta prævia: Le placenta obstrue l’ouverture du col de l’utérus, entraînant des saignements abondants pendant la grossesse et l’accouchement. Cela augmente également les chances de naissance prématurée. 
  • Saignement excessif: Cela peut provoquer une fausse couche, une infection ou être un symptôme d’une grossesse extra-utérine. Une grossesse extra-utérine se produit lorsqu’une grossesse se développe au niveau de la trompe de Fallope. ‌

Par conséquent, si vous souffrez du syndrome d’Asherman, votre médecin voudra peut-être surveiller de près votre grossesse. La chirurgie peut être utilisée pour traiter le syndrome d’Asherman. Cette procédure améliore généralement les chances d’accoucher avec succès. Les médecins conseillent d’attendre un an après avoir subi une intervention chirurgicale avant d’essayer de concevoir. 

 

Stades du syndrome d’Asherman

Les gynécologues peuvent classer le syndrome d’Asherman dans les stades suivants

Stade I:

  • Les cicatrices dans le canal cervical ou la cavité utérine sont mineures.
  • Il y aura moins d’impact sur la fonction utérine normale, sauf si cela inclut une section spécifique de l’utérus connue sous le nom d’isthme. En outre, la thérapie n’est pas nécessaire. Cependant, si la cicatrice s’étend jusqu’à l’isthme, elle peut avoir une influence substantielle sur la fonction de l’endomètre et vous devez consulter un médecin.
  • La majorité des femmes peuvent concevoir à nouveau.

Stade II:

  • Les patientes qui se présentent à ce stade de la maladie sont plus fréquentes. L’orifice interne, une petite partie du col de l’utérus s’ouvrant dans l’utérus qui se bloque facilement, sera obstruée. Cet obstacle peut être aussi petit qu’une fraction de centimètre chez certaines femmes ou aussi grand que plusieurs millimètres chez d’autres.
  • Il n’y aura pas de sortie de sang menstruel et pas d’inconfort si la cicatrisation se produit à l’extrémité inférieure de la cavité utérine (l’isthme).
  • Les femmes peuvent éprouver des crampes mineures sans saignement dans certains cas, mais cela est rare.
  • Également, la plupart des femmes atteintes du syndrome d’Asherman de stade II ont une probabilité supérieure à 60% de tomber enceinte à nouveau.

Stade III: 

  • L’utérus se contracte généralement, mais le tissu cicatriciel empêchera plus de la moitié de celui-ci de le faire. Il est également possible que l’un des orifices tubaires soit bloqué.
  • Plus la cicatrisation est étendue, plus elle est difficile à traiter.
  • Les femmes en ce stade ont moins de 30% de chances de concevoir et d’accoucher avec succès dans la plupart des cas.

Stade IV: 

  • Plus de 75% de l’utérus est obstrué et l’utérus est de petite taille.
  • Le traitement à ce niveau implique de nombreuses visites et a un faible taux de réussite.
  • Les résultats devraient s’améliorer à l’avenir avec l’introduction des technologies de cellules souches.

 

Perspectives du syndrome d’Asherman

Il est peut être difficile, voire impossible, de concevoir si on a le syndrome d’Asherman. Cela pourrait également augmenter les chances d’importants problèmes de grossesse. Mais il faut savoir qu’il est souvent évitable et traitable. 

Il faut également envisager de demander l’aide d’un groupe de soutien si on souffre du syndrome d’Asherman et que la fertilité ne peut pas être restaurée. Les femmes qui souhaitent concevoir mais qui ne le peuvent pas ont diverses options: La maternité de substitution et même l’adoption sont deux de ces alternatives.

 

En conclusion 

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Le syndrome d’Asherman affecte les femmes qui ont des adhérences intra-utérines et éprouvent des signes et des symptômes comme des irrégularités menstruelles et des douleurs. Après un traumatisme utérin, l’aménorrhée (absence de règles) est le symptôme le plus courant.

Bien que la dilatation et le curetage (D & C) soient l’intervention la plus fréquemment utilisée pour éliminer les produits de conception retenus, la résection hystéroscopique, en comparaison, est associée à des taux plus faibles de formation d’adhésion intra-utérine. La résection hystéroscopique donne l’avantage d’une visualisation directe de la cavité utérine, permettant ainsi l’élimination du produits de conception retenu avec un minimum de dommages à l’endomètre.

Des adhérences importantes peuvent nécessiter plus d’une intervention chirurgicale à réparer. La majorité des cas peuvent être résolus, et les nombreuses femmes qui ont cette condition finiront par se rétablir avec succès. Certaines personnes auront une condition qui ne peut pas être corrigée, et elles devront chercher un traitement alternatif, comme le recrutement d’une mère porteuse.