Tumorectomie

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Définition de la tumorectomie

Une tumorectomie, également connue sous le nom de chirurgie mammaire conservatrice, est une procédure de cancer du sein qui implique l’ablation d’une tumeur, ainsi qu’une marge normale de tissu mammaire sain autour d’elle. Par rapport à une mastectomie, qui consiste à enlever tout le sein, les experts en soins de santé considèrent une tumorectomie comme une procédure de conservation du sein. C’est parce qu’elle laisse le sein naturel intact.

Une tumorectomie est une option chirurgicale pour traiter le cancer du sein à un stade précoce. Elle peut également être effectuée pour exclure un certain diagnostic de cancer. Lorsqu’une tumorectomie est utilisée pour enlever le cancer, il s’en suit souvent une radiothérapie du sein pour réduire le risque de récidive.

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Anatomie et physiologie

Le sein est composé de peau, de tissu sous-cutané et de tissu mammaire; il est situé sur la paroi thoracique antérieure. Le muscle grand pectoral soutient environ les deux tiers du tissu mammaire, le tiers restant étant soutenu par le muscle serratus antérieur et la partie supérieure du muscle oblique.

Le fascia superficiel, qui se trouve profondément dans le derme, et le fascia profond, qui est immédiatement en avant de l’aponévrose du grand pectoral forment les deux couches de soutien. Ces fascias sont les repères d’une mastectomie cancérologique, car l’ablation du tissu mammaire doit se faire avec le fascia pectoral pour une résection complète et qui reste un élément clé de cette procédure.

Les bords anatomiques du sein sont la deuxième côte en haut et la sixième côte en bas. La limite médiale est la bordure latérale du sternum, tandis que la limite latérale est la ligne axillaire médiane. La queue axillaire de Spence fait référence à l’extension du tissu mammaire dans l’aisselle.

Le flux sanguin vers le sein est alimenté par trois principales artères. La première voie artérielle fournit environ 60% du flux sanguin au sein. Elle est formée par les artères intercostales perforantes antérieures, qui se ramifient à partir de l’artère thoracique interne ou de l’artère mammaire interne. Ces vaisseaux sont chargés d’alimenter les régions interne et centrale du sein.

Un autre plus de 30% de l’apport sanguin du sein est fourni par des branches de l’artère thoracique latérale, qui est une extension de l’artère axillaire, ainsi que des branches pectorales de l’artère thoraco-acromiale, qui vascularise le quadrant externe supérieur. Enfin, le reste du sein est alimenté en par les branches des artères intercostales postérieures. La peau du sein est vascularisée par le plexus sous-dermique.

En raison de ses branches perforantes et de ses branches intercostales antérieures, l’artère thoracique interne est essentielle pour le complexe mamelon-aréolaire. Le drainage veineux du sein suit l’approvisionnement en artères. Trois veines principales s’écoulent vers l’aisselle. Ceux-ci comprennent les branches perforantes de la veine thoracique interne, les branches perforantes des veines intercostales postérieures et les affluents de la veine axillaire.

Les branches cutanées latérales et antérieures des deuxième à sixième nerfs intercostaux donnent la majorité de l’innervation sensorielle au sein. Le nerf intercostobrachial, qui commence comme une branche cutanée latérale du deuxième nerf intercostal, mérite également d’être noté.

Ce nerf fournit une innervation sensorielle à la partie médiale du bras supérieur et est couramment vu par les chirurgiens lors de la dissection axillaire. Le nerf thoracique, qui alimente le latissimus dorsi et peut entraîner une « omoplate ailée » s’il est involontairement sectionné pendant la chirurgie, est un autre nerf.

L’aisselle est le principal site de drainage lymphatique dans le sein. Le reste du sein (c’est-à-dire la partie médiane) est drainé par les lymphatiques qui traversent les branches perforantes de l’artère mammaire interne. En chirurgie mammaire, trois couches de ganglions lymphatiques sont identifiées et classées en fonction de leur proximité avec le petit pectoral.

Les ganglions lymphatiques du niveau I sont positionnés latéralement au petit pectoral. Les ganglions lymphatiques de niveau II sont superficiels jusqu’au petit pectoral et profonds jusqu’au grand pectoral. Les ganglions lymphatiques interpectoraux, également connus sous le nom de ganglions de Rotter, sont aussi classés comme ganglions lymphatiques de niveau II. Il y a des ganglions lymphatiques de niveau III médiaux par rapport au petit pectoral.

 

Qui est candidat à une tumorectomie?

La tumorectomie est généralement recommandée pour les femmes atteintes de cancers du sein à un stade précoce nouvellement diagnostiqués, tels que:

  • cancer du sein de stade I
  • cancer du sein de stade II
  • CCIS (carcinome canalaire in situ)

Il y a quelques autres facteurs qui déterminent la bonne candidate:

  • Une  tumeur petite par rapport à la taille du sein
  • Tumeur limitée à une zone du sein
  • Patiente en mesure de recevoir des traitements de radiothérapie après une tumorectomie

 

Pourquoi la tumorectomie est-elle effectuée?

Depuis plusieurs décennies, la chirurgie est le traitement principal du cancer du sein. Plusieurs études récentes ont été en faveur d'abandonner les traitements radicaux au profit de chirurgies conservatrices et moins invasives des seins. Le traitement adjuvant ou néoadjuvant, comme l’hormonothérapie, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, est fréquemment utilisé en conjonction avec le traitement chirurgical du cancer du sein.

Le but d’une tumorectomie est d’enlever les tissus cancéreux ou anormaux du sein tout en maintenant son apparence initiale. Avec le cancer du sein à un stade précoce, des études montrent que la tumorectomie, suivie de la radiothérapie, est aussi bénéfique que l’ablation du sein entier (mastectomie) afin de prévenir la récidive.

Si une biopsie révèle un cancer petit et précoce, le médecin peut suggérer une tumorectomie. Le médecin peut également traiter et éliminer certaines irrégularités mammaires non cancéreuses ou précancéreuses par une tumorectomie.

D’autre part, le médecin peut ne pas conseiller une tumorectomie pour le cancer du sein en cas de;

  • Des antécédents de sclérodermie, un groupe de troubles qui durcissent la peau ou d’autres tissus, ce qui rend difficile la guérison après une tumorectomie.
  • D’un lupus érythémateux disséminé, qui est une maladie inflammatoire chronique qui peut s’aggraver avec la radiothérapie.
  • De deux tumeurs ou plus dans divers quadrants du sein qui ne peuvent pas être enlevées avec une seule chirurgie et affectent l’apparence du sein.
  • De radiothérapie antérieure dans la région du sein, ce qui rend les traitements de radiothérapie supplémentaires très risqués.
  • D’un cancer métastasé à l’ensemble du sein ou à la peau sous-jacente, une tumorectomie est peu susceptible d’éliminer complètement la malignité.
  • D’énorme tumeur avec des seins plus petits qui pourraient entraîner une apparence asymétrique
  • Non accès à la radiothérapie

 

Préparation à la tumorectomie

Quelques jours avant une tumorectomie, on prend rendez-vous avec le chirurgien. Il faut énumérer toutes les questions pertinentes de ce qu’on a besoin de savoir, sans oublier le déroulement de la procédure et les risques associés.

L’équipe de soins vous donne des conseils sur la façon de se préparer à cette chirurgie de tumorectomie. En général, la patiente rentre chez elle le jour même parce que la chirurgie est effectuée en ambulatoire.

Enfin, Il faut citer au médecin tous les médicaments, vitamines ou suppléments  en cours.. C’est parce qu’ils peuvent interférer avec la procédure. 

En général, il faut faire ce qui suit pour se préparer à une tumorectomie:

  • Arrêter d’utiliser de l’aspirine ou tout autre médicament anticoagulant pour minimiser les risques de saignement
  • Éviter de manger ou de boire quoi que ce soit pendant au moins 8 à 12 heures avant la procédure.
  • Demander à quelqu’un de vous conduire à la maison après la chirurgie

 

Identification du site chirurgical

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La première étape du traitement de la tumorectomie consiste à localiser le problème dans le sein (procédure de localisation). Un radiologue, qui utilise des techniques d’imagerie pour identifier et traiter les troubles, peut utiliser des mammographies ou des échographies pour trouver la tumeur. Ensuite, il y mettra une aiguille, un fil mince ou une petite graine radioactive. Ceci est utile pour guider le chirurgien à localiser la zone exacte et ce repérage doit être retiré pendant la procédure.

Pour une masse mammaire ou une masse qui peut être ressentie sous la peau, cette technique de localisation peut ne pas être nécessaire. C’est parce que le chirurgien peut facilement palper et localiser la région anormale à enlever.

 

Comment se préparer à l’ablation des ganglions lymphatiques?

Le chirurgien peut parfois recommander l’ablation des ganglions lymphatiques de l’aisselle. Il s’agit de vérifier si le cancer s’est éloigné du sein. Dans la plupart des cas, les médecins recommandent la procédure (biopsie du ganglion sentinelle) pour enlever certains ganglions lymphatiques en cas de cancer du sein à un stade précoce.

Parfois, les résultats peuvent montrer que le cancer est présent dans le ganglion lymphatique avant la procédure, ou il y a un risque qu’il se propage encore plus. Dans un tel cas, le chirurgien suggère l’ablation de certains ganglions lymphatiques de l’aisselle. Cette procédure est connue sous le nom de curage ganglionnaire axillaire.

Les interventions chirurgicales pour enlever les ganglions lymphatiques comprennent;

  • Biopsie du ganglion sentinel 

Cette procédure consiste à enlever le premier ou seulement deux ganglions lymphatiques dans lesquels la tumeur se draine (ganglions sentinelles). Les ganglions sont ensuite vérifiés pour la présence d’un cancer. La procédure est généralement recommandée par le médecin lorsqu’il n’y a pas d’autres préoccupations concernant l’élargissement des ganglions lymphatiques avant la chirurgie.

Un agent radioactif, un colorant bleu, ou parfois les deux, est injecté dans la région autour de la tumeur ou dans la peau sur le cancer avant la chirurgie. Le chirurgien sera en mesure de détecter et d’enlever le nœud ou les nœuds  sentinels lorsque le colorant s’y déplace.

Il n’est pas nécessaire d’enlever plus de ganglions lymphatiques s’il n’y a pas de tumeur maligne. Si un cancer est détecté, le chirurgien parlera des options de traitement disponibles, y compris la radiothérapie à l’aisselle. Il ne sera pas nécessaire d’enlever plus de ganglions lymphatiques dans l’aisselle si cette option n’est pas adoptée.

  • Curage ganglionnaire axillaire

Cette procédure consiste à enlever une partie des ganglions lymphatiques des aisselles. Le chirurgien suggère un curage ganglionnaire axillaire si la biopsie effectuée avant l’opération indique des signes de cancer.

 

Technique de tumorectomie

La chirurgie mammaire conservatrice est désignée par une variété de terminologies, telles que la quadrantectomie, la tumorectomie ou la mastectomie partielle. Ces phrases peuvent différer considérablement dans l’approche, mais elles ont toutes le même but: la préservation des seins. Les tumeurs non palpables nécessitent l’utilisation de méthodes de localisation guidées par l’image, comme indiqué ci-dessus.

Une tumorectomie du sein est normalement réalisée sous anesthésie générale, ce qui met la patiente dans un état de sommeil pendant toute la procédure.

Le chirurgien commence par créer une incision au-dessus de la tumeur ou de la zone où se trouve le fil ou la graine. Il enlèvera ensuite la tumeur et une partie du tissu voisin et l’envoie à un laboratoire pour évaluation. En cas de biopsie du ganglion sentinelle, le médecin effectuera la même procédure pour les ganglions sentinelles, ou lymphatiques axillaires, lorsque en cas de curage ganglionnaire axillaire associé.

L’incision pour une tumorectomie est déterminée par une variété de facteurs. Lorsqu’elle est physiquement ou cosmétiquement faisable, elle peut être faite à l’intérieur des lignes de Longueur sur la masse, ou on peut faire une incision radiale, en particulier en cas de grosse tumeur. Quel que soit l’endroit où l’incision est pratiquée, il est essentiel de garder à l’esprit la perspective d’une future mastectomie. Après l’incision, des lambeaux sous-cutanés sont produits autour de la tumeur.

Une fois retiré, il est essentiel d’orienter l’échantillon, surtout si une nouvelle excision est nécessaire à l’avenir. L’existence du clip de biopsie et de tout marqueur implanté préopératoire est ensuite confirmée par imagerie peropératoire de l’échantillon. De nombreux chirurgiens enlèveront 0,5 à 1,0 cm de tissu supplémentaire pour accompagner l’échantillon si une marge étroite est suspectée ou indiquée. Il a été démontré que les « marges de resection », ou l’excision d’un 1 mm de tissu supplémentaire, réduisent potentiellement les taux de marge positive et de réexcision. 

Il s’agit également d’une procédure de routine consistant à insérer des clips radio-opaques dans la cavité tumorale pour guider la radiothérapie et l’imagerie futures. L’incision est ensuite fermée en couches par le chirurgien. Sur la peau, une suture à fil résorbable est souvent utilisée.

Un drain chirurgical est un tube de caoutchouc qui est introduit après la chirurgie pour recueillir l’excès de liquide qui s’accumule dans la cavité résiduelle de la tumeur . Le drain est fixé à une ampoule en plastique capable d’aspirer.

Une fois la procédure terminée, le chirurgien couvrira les incisions avec des points de suture ou pour préserver la forme du sein. Cela peut se résorber avec le temps ou le médecin peut les retirer plus tard. Pour garder l’incision fermée pendant qu’elle guérit, le chirurgien peut appliquer de fines bandes adhésives ou de la colle.

 

À quoi s’attendre après une procédure de tumorectomie?

La patiente est  transférée dans une salle de réveil après la chirurgie où, l’équipe de soins surveillera sa tension artérielle, sa respiration et son pouls. Une fois qu’elle est dans un état stable après une chirurgie ambulatoire (généralement une tumorectomie et une biopsie du ganglion sentinelle), elle sera libérée.En cas de curage ganglionnaire axillaire associé et que d’inconfort ou saignements, la patiente peut rester à l’hôpital pendant un jour ou deux. 

A la fin, il faut  s’attendre à ce qui suit;

  • Un pansement appliqué sur le site chirurgical.
  • Dans la zone du drain, on peut ressentir un engourdissement, de la douleur et une sensation de pincement.
  • Instructions sur la façon de soigner la plaie et le pansement après la chirurgie, ainsi que sur la façon d’identifier les signes d’infection.
  • Prescriptions d’anti-inflammatoires et potentiellement d’antibiotiques
  • Quelques limites de l’activité
  • Rendez-vous chez le médecin, généralement sept à quatorze jours après la chirurgie.

 

Temps de récupération de la tumorectomie

Le temps qu’il faut pour récupérer après la chirurgie peut varier de quelques jours à une semaine. Après une tumorectomie sans biopsie des ganglions lymphatiques, la patiente est en mesure de retourner au travail dans deux ou trois jours. Après une semaine, elle peut reprendre une activité physique typique, comme aller au gymnase.

 

Résultats de la tumorectomie

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Les résultats de chirurgie doivent être reçus après une semaine ou quelques jours. Le médecin examinera les résultats avec la patiente lors de son rendez-vous de suivi post-opératoire. S’il y a besoin d’un traitement supplémentaire, le médecin suggère de consulter:

  • Le chirurgien pour discuter davantage de la procédure si les marges entourant le cancer n’étaient pas exemptes de cancer
  • Un oncologue médical postopératoire pour discuter d’autres options de traitement, y compris l’hormonothérapie si le cancer est hormono-sensible, la chimiothérapie ou les deux.
  • Un radio-oncologue pour discuter avec des traitements de radiothérapie, qui sont généralement recommandés après une tumorectomie.
  • Un thérapeute ou un groupe de soutien peut aider à faire face au cancer du sein.

 

Risques de tumorectomie

Comme pour toute autre chirurgie, la tumorectomie est également une intervention chirurgicale qui comporte plusieurs risques de complications. 

  • Douleur
  • Hémorragie
  • Infection du site chirurgical
  • Sensibilité
  • Gonflement temporaire de la zone chirurgicale
  • Tissu cicatriciel dur qui se forme dans la zone chirurgicale
  • Changements dans la taille, la forme et l’apparence des seins, en particulier lorsqu’une grande partie est enlevée

 

Qu’est-ce qu’une tumorectomie par réexcision?

Une tumorectomie de réexcision est la deuxième opération que certaines femmes subissent lorsque leurs résultats de pathologie montrent des cellules cancéreuses dans les marges, c’est-à-dire le tissu sain qui est enlevé lors d’une tumorectomie.

La réexcision indique que le chirurgien rouvre le site chirurgical pour enlever une marge supplémentaire de tissu dans le but d’obtenir une marge sans cancer. Ce processus est également appelé « nettoyage des bords ».

 

Tumorectomie ou mastectomie

Une tumorectomie, également connue sous le nom de chirurgie mammaire conservatrice, est un traitement chirurgical qui enlève uniquement la zone cancéreuse du sein et une marge de tissu sain environnant. La mastectomie, d’autre part, est l’ablation chirurgicale de tout le tissu mammaire. La mastectomie peut être effectuée pour diverses raisons. Ces personnes ont une maladie avancée, telle que des tumeurs T2 (plus de 5 cm), une maladie multicentrique ou multifocale, une atteinte de la paroi thoracique ou un cancer inflammatoire du sein, classé T4.

Les patients atteints de la maladie de Paget, qui indique des cellules tumorales dans l’épiderme du complexe mamelon-aréolaire, sont une autre raison de la mastectomie. Jusqu’à 90% des personnes atteintes de la maladie de Paget ont un cancer dans une autre partie du sein. Si elle est suivie d’une radiothérapie du sein entier, la tumorectomie centrale avec biopsie du ganglion sentinelle est un choix potentiel chez les personnes qui n’ont pas d’autre cancer ailleurs dans le sein.

La mastectomie est également l’option de traitement recommandée chez les patientes qui ont initialement subi une chirurgie mammaire conservatrice et qui ont des marges positives persistantes, ainsi que chez les patientes qui ont déjà subi une chirurgie mammaire conservatrice et une radiothérapie et qui développent une récidive ou un nouveau cancer primitif du sein unilatéral. Il existe plusieurs types de mastectomies:

  • Mastectomie totale (ou simple): Implique l’ablation du tissu mammaire, du mamelon, de l’aréole et d’une partie de la peau. Ceux-ci peuvent être unilatéraux ou bilatéraux (ablation des deux seins).
  • Mastectomie épargnant la peau:  Ablation chirurgicale du tissu mammaire, du mamelon et de l’aréole en enlevant moins de peau pour fournir une couverture pour une reconstruction mammaire immédiate.
  • Mastectomie épargnant le mamelon: Ablation chirurgicale du tissu mammaire tout en préservant toute la peau, le mamelon et l’aréole; réalisée en combinaison avec une reconstruction mammaire immédiate.
  • Mastectomie radicale modifiée: Ablation chirurgicale du tissu mammaire, du mamelon et de l’aréole associée à un curage ganglionnaire axillaire, qui enlève la majeure partie des ganglions lymphatiques de la région des aisselles.

 

Contre-indications à la tumorectomie

La radiothérapie antérieure, la grossesse, les tumeurs multicentriques (tumeurs dans plus d’un quadrant du sein), l’incapacité à acquérir des marges propres (grosse tumeur ou pénétration dans les tissus environnants) et l’incapacité physique de résister à la radiothérapie sont toutes des contre-indications absolues à la tumorectomie.

Les tumeurs multifocales, la pathologie du tissu conjonctif et un rapport important entre la taille de la tumeur et du sein sont des contre-indications relatives. Les récidives du cancer du sein dans un sein qui a déjà été traité par radiothérapie nécessitent une mastectomie.

 

Cicatrice de tumorectomie 

Dans de nombreuses situations, une tumorectomie entraîne une cicatrice ou des altérations minimales du sein. Si la chirurgie est plus étendue, il existe de nombreuses options pour améliorer l’apparence du sein. La chirurgie de lifting des seins, le réarrangement des tissus et, dans certaines situations, la chirurgie plastique esthétique sur le sein opposé pour les faire paraître identiques sont toutes des options.

 

Conclusion

Dans le cadre du traitement curatif du cancer du sein, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire. Le choix de faire une mastectomie ou une chirurgie conservatrice du sein est dicté à la fois par la patiente et par la maladie. Certaines personnes, comme celles atteintes d’un cancer inflammatoire du sein, ont besoin d’une chimiothérapie et / ou d’une radiothérapie pour réduire leur tumeur ou leurs ganglions axillaires.

La chirurgie est habituellement la première étape du traitement du cancer du sein à un stade précoce. La radiothérapie adjuvante après la chirurgie est indiquée chez pratiquement toutes les patientes subissant un traitement conservateur du sein, car les chances de récidive sont inacceptablement élevées sans elle.

La tumorectomie est une intervention chirurgicale qui peut enlever le cancer du sein tout en préservant le tissu mammaire naturel.Ce qui permet de conserver l’image du corps. Si vous voulez préserver la forme et l’apparence de votre sein, parlez-en à votre médecin pour savoir si une tumorectomie vous convient.

Parfois, des facteurs, tels qu’une grosse tumeur ou l’incapacité de recevoir une radiothérapie après une greffe, peuvent rendre la procédure inadaptée. Dans de tels cas, le médecin peut suggérer une autre option de traitement.