Tympanoplastie

L’otite moyenne suppurative chronique (OMSC), qui est définie comme une série d’épisodes aigus d’otite moyenne d’une durée de plus de 12 semaines, peut perturber la membrane tympanique (MT), entraînant une perforation non cicatrisante. La OMSC est la maladie infectieuse la plus fréquente chez les enfants dans le monde. L’infection des voies respiratoires supérieures, la malnutrition et une mauvaise hygiène sont tous des facteurs de risque. L’otorrhée qui s’écoule dans le conduit auditif externe à travers la perforation tympanique est un signe de OMSC, tout comme la surdité. La surdité est généralement une surdité de transmission modeste ; cependant, l’érosion de la chaîne ossiculaire peut se développer dans certains cas, entraînant un changement audiométrique plus important. Des perforations dans la membrane tympanique peuvent se produire dans la pars tensa ou la pars flaccida (bien que la première soit plus fréquente) ; la perforation peut également être classée comme marginale ou centrale, ainsi qu’humide ou sèche (otorrhée persistante ou otorrhée active respectivement), en fonction de son emplacement par rapport à l’anneau.

OMSC avec cholestéatome est une variante de OMSC. Les cholestéatomes sont une forme répandue de la maladie acquise qui affecte l’oreille moyenne. Ils sont constitués d’un sac d’épithélium squameux qui se développe dans le grenier et peut se propager au-delà de la membrane tympanique, érodant l’os et détruisant la chaîne ossiculaire. Le cholestéatome présente des signes et des symptômes comparables à ceux de la OMSC, tels qu’une otorrhée nauséabonde, une surdité, une perforation de la membrane tympanique et une rétraction du grenier.

La tympanoplastie est un traitement chirurgical qui consiste à réparer une membrane tympanique perforée, avec ou sans ossiculoplastie, dans le but de prévenir la réinfection et de restaurer la fonction auditive. L’indication la plus répandue est OMSC; les grands cholestéatomes invasifs peuvent nécessiter une mastoïdectomie et une reconstruction de la MT. L’histoire de la tympanoplastie remonte aux années 1950, lorsque Wullstein et Zollner ont été les pionniers de la technique de reconstruction de la MT perforée et de restauration du mécanisme de transmission du son de l’oreille moyenne avec des greffes superposées. Les techniques chirurgicales de tympanoplastie ont évolué depuis ce temps.

Anatomie et physiologie connexes

La cavité tympanique, communément appelée fente de l’oreille moyenne, est située dans l’os temporal pétreux. La couche la plus interne de la MT, l’ouverture de la trompe d’Eustache et la chaîne ossiculaire (marteau, enclume, étrier) sont toutes des caractéristiques anatomiques de l’oreille moyenne. L’antre tympanique et l’aditus relient la fente de l’oreille moyenne aux cellules de l’air mastoïdien postérieurement, tandis que la trompe d’Eustache relie le nasopharynx antérieurement, permettant à l’oreille moyenne d’équilibrer la pression avec l’environnement environnant.

La MT constitue la majorité de la paroi latérale de la fente de l’oreille moyenne. Il est composé de trois couches: une couche externe épithéliale squameuse stratifiée parallèle au conduit auditif externe, une couche intermédiaire fibreuse (lamina propria) qui est le composant le plus dominant et apporte de la stabilité à la MT, et une couche interne parallèle à la muqueuse cuboïde de l’oreille moyenne. Les fibres de collagène solides traversent la couche fibreuse, et leur capacité limitée à s’étirer permet une conformité élevée avec de minuscules déplacements de pression acoustique, mais une résistance à un étirement supplémentaire à des pressions élevées.

Anatomiquement, la MT est divisée en pars flaccida supérieure et pars tensa inférieure. La pars flaccida est située avant et postérieure aux ligaments malléolaires et elle est plus mince que la pars tensa car elle manque d’une couche fibreuse centrale. La pars tensa, qui couvre la zone située sous le cou du marteau, constitue la majeure partie de la MT. La MT est en outre divisée en quatre quadrants par deux lignes imaginaires , l’une traversant horizontalement l’umbo et l’autre perpendiculairement à travers le manche du marteau. Les relations spatiales complexes entre les composants de l’oreille moyenne sont vitales pour les chirurgiens otologiques, et la chirurgie est souvent affectée par les aspects fonctionnels et anatomiques de l’oreille moyenne.

Le tympan est le pilote vibratoire de l’appareil de l’oreille moyenne en termes de fonction. L’énergie sonore, sous forme d’ondes de pression d’air, est transportée de la MT vers le fluide à l’intérieur de l’oreille interne via la chaîne ossiculaire, ce qui entraîne une onde liquide. La fonction de la MT et des chaînes ossiculaires est d’amplifier l’énergie sonore et de la transférer à la cochlée, ce qui convertit l’énergie mécanique en signaux nerveux électriques.

Types de tympanoplastie

Selon la classification de Wullstein, il existe cinq formes de tympanoplastie:

Tympanoplastie de type I. Dans les circonstances où la chaîne ossiculaire est normale, la réparation d’une nouvelle membrane tympanique est nécessaire; l’espace de l’oreille moyenne est presque restauré à sa taille et à sa géométrie d’origine.
Tympanoplastie de type II. Dans les cas où le marteau est partiellement érodé, la réparation d’une nouvelle membrane tympanique est nécessaire ; la nouvelle membrane tympanique est reliée à l’enclume d’origine avec ou sans le résidu de marteau.
Tympanoplastie de type III. Dans les circonstances impliquant des lésions de marteau et l’enclume, la réparation d’une nouvelle membrane tympanique est nécessaire ; la nouvelle membrane tympanique est fixée au capitule de l’étrier.
Tympanoplastie de type IV. La procédure implique la création d’une nouvelle membrane tympanique et l’établissement d’une connexion ossiculaire à une plaque de pied en étrier mobile sans crura; la nouvelle membrane tympanique est reliée à la plaque de pied des étriers.
Tympanoplastie de type V. Dans les cas impliquant une plaque de pied de l’étrier fixe, la réparation d’une nouvelle membrane tympanique et la formation d’une fixation ossiculaire à la scala vestibuli sont nécessaires ; un fenestra novovalis est également requis; ceci est également connu sous le nom de marteau-vestibulopexie.

Indications de la tympanoplastie

Le but de la tympanoplastie est de reconstruire la MT, avec ou sans restauration de la chaîne ossiculaire, afin de prévenir les infections récurrentes (otorrhée) et de restaurer l’audition. Les indications les plus courantes sont OMSCsans ou avec cholestéatome. La perforation iatrogène a également été notée dans la littérature comme une raison de la tympanoplastie chez les patients pédiatriques ayant une insertion de tube de ventilation pour l’otite moyenne avec épanchement. Les perforations traumatiques de la MT causées par un stress mécanique qui ne guérissent pas (les perforations aiguës guérissent normalement sans traitement chez environ 82% des patients) peuvent nécessiter une réparation.

Contre-indications de la Tympanoplastie

Les contre-indications de la tympanoplastie peuvent être classées comme relatives ou absolues. L’âge du patient (âge extrême), une trompe d’Eustache non fonctionnelle, une oreille morte ou la prise en compte de la tympanoplastie dans la meilleure oreille auditive du patient sont toutes des contre-indications relatives. Le cholestéatome incontrôlé, les conséquences de l’otite moyenne ou les complications telles que l’abcès cérébral, la méningite ou la thrombose des sinus latéraux, le cancer ou les contre-indications d’anesthésie spécifiques au patient sont toutes des contre-indications absolues.

Préparation du patient

Une étude complète de la fonction de l’oreille moyenne est effectuée avant l’opération, et les résultats peuvent affecter à la fois la technique de tympanoplastie utilisée et les résultats postopératoires.

Tout patient atteint d’otorrhée et de surdité devrait avoir des antécédents et un examen approfondi, qui devraient inclure une évaluation ciblée de la tête et du cou ainsi qu’une évaluation de l’oreille par otoscope / microscope. Cela révélera des informations importantes sur la taille du trou de MT, son emplacement (comme indiqué précédemment, il est classé en quadrants), le type d’otorrhée (« humide » ou « sèche ») et si une inflammation active est présente. Pour un examen comparatif de la différence entre les seuils de conduction de l’air et de l’os, une évaluation du diapason (Renne et Weber), une audiométrie de tonalité pure (ATP) avec discrimination de la parole et une tympanographie doivent être effectuées avant et après la chirurgie.

Les perforations simples de la membrane tympanique nécessitent rarement une imagerie, mais si elles le font, la tomodensitométrie (TDM) est la technique d’imagerie idéale. La tomodensitométrie de l’os temporal est couramment utilisée pour planifier la prise en charge chirurgicale du cholestéatome.

Les patients subissant une tympanoplastie utilisent de plus en plus de questionnaires pour mesurer les résultats de la qualité de vie liés à la santé en plus des évaluations cliniques de l’oreille moyenne. Les symptômes physiologiques, le fonctionnement psychologique, le handicap fonctionnel et l’influence sur la vie quotidienne et les interactions interpersonnelles sont les quatre dimensions mesurées par les enquêtes les plus validées. Ils ne sont pas maintenant nécessaires dans le cadre du bilan préopératoire de la tympanoplastie, mais à mesure que les techniques de mesure psychométrique progressent, ils produiront probablement des résultats scientifiquement efficaces et fiables à l’avenir.

Les patients donneront leur consentement à la tympanoplastie avant la chirurgie. La douleur, l’hémorragie, l’infection, l’échec de la greffe, la récidive, la chirurgie subséquente, la perte auditive progressive ou la surdité, la désorientation et les lésions des nerfs faciaux entraînant une paralysie faciale ou une lésion du nerf de la chorde du tympanentraînant des anomalies du goût sont tous des effets secondaires possibles. L’opération se fait généralement sous anesthésie générale et les patients auront la chance de parler à un anesthésiste avant la procédure.

Chirurgie de tympanoplastie

Une technique postéro-auriculaire est utilisée pour la majorité de la chirurgie de l’oreille moyenne impliquant la MT; des procédures endaurales (via le conduit auditif) et transcanaux sont également utilisées. Chaque procédure présente des avantages et des inconvénients, et la taille du trou de MT, la taille du conduit auditif et le choix du médecin sont tous des éléments à prendre en compte pour déterminer la stratégie à utiliser. La chirurgie transcanale ou endoscopique de l’oreille est devenue plus répandue, comme dans d’autres sous-spécialités, en raison d’une tendance vers des procédures moins invasives.

Quelle que soit la procédure de tympanoplastie utilisée, les mêmes préparations théâtrales sont effectuées. Les antibiotiques sont fréquemment utilisés à titre préventif (bien que moins pendant la chirurgie endoscopique). Un anneau de tête est utilisé pour garder le patient stable pendant qu’il est couché sur la table d’opération. Les poils du patient seront enlevés dans la région postéro-auriculaire si nécessaire. Une infiltration locale (lidocaïne avec adrénaline) est nécessaire, ainsi qu’une hémostase locale. Avant de commencer l’opération, le conduit auditif est inspecté et nettoyé au besoin, et la perforation tympanique et les osselets sont évalués sous vision microscopique ou endoscopique.

Types de greffons

Parce que le matériel de greffe autologue est facilement disponible, biocompatible et abordable, il y a peu de justification à utiliser des substituts synthétiques. Les greffes autologues sont le plus souvent créées à partir d’un fascia temporal ou d’un périchondre tragal , mais le fascia lata, la peau du canal et le périoste ont également été utilisés dans des expériences. La diminution de la morbidité liée à la récolte de greffons autologues, à savoir moins d’inconfort et des résultats esthétiques améliorés sans autres cicatrices, est l’un des principaux avantages de l’utilisation de greffes alloplastiques telles que le matériel dermique acellulaire et l’éponge de gélatine. Cependant, le coût de l’utilisation de ces greffons, ainsi que la menace de transmission de maladies infectieuses, l’emportent généralement sur les avantages. La majorité des otologues choisissent d’utiliser des greffes autologues dans la pratique.

Le fascia temporal est plus fréquemment utilisé dans la pratique que le cartilage, avec des taux de réussite de 94 % à 98 % dans la tympanoplastie; cependant, le cartilage et le périchondre peuvent être collectés pour une plus grande stabilité en faisant une incision à travers l’aspect médian de la peau tragale, du périchondre et du cartilage. Alors que le cartilage a été remarqué pour être plus productif que le fascia temporal en termes de conduction sonore en raison de sa résistance à la traction et de sa résistance au rétrécissement. En raison de la possibilité d’être identifié à tort comme cholestéatome postopératoire et de sa consistance rigide, des préoccupations ont été soulevées quant à ses propriétés de conduction sonore.

Approche microscopique

Lorsque la tympanoplastie est réalisée au microscope, les approches postéro-auriculaire et transcanal sont couramment utilisées. Dans la tympanoplastie actuelle, la méthode paduturale de Lempert est nettement moins courante. Le chirurgien fait une coupe semi-circulaire d’environ 1 cm dorsale au pli cutané de l’oreillette, et l’oreille est pliée antérieurement. Cette coupure est transportée à travers le musculo-périoste, formant un lambeau musculo-périosté qui est soulevé vers le conduit auditif membraneux, permettant l’accès au conduit auditif osseux. Jusqu’à ce que le médecin atteigne les incisions du lambeau tympano-rachidien, la peau le long de la partie postérieure du canal osseux est soulevée. Le lambeau tympanométal peut ensuite être soulevé, permettant l’accès à l’oreille moyenne. Si nécessaire, une ossiculoplastie peut être réalisée à ce moment pour restaurer la chaîne ossiculaire. Avec des ciseaux ou des pinces à ventouse, le bord de perforation tympanique est rajeuni. Pour réparer la MT, une technique de sous-couche est utilisée, dans laquelle le limbe est sous-découpé, la MT est élevée et la perforation est remplie d’une greffe médiale. La greffe autologue doit remplir à la fois le trou de MT et être attachée au conduit auditif pour la stabilité pour les meilleurs résultats. Lorsque vous soulevez le limbe de son sulcus osseux, veillez à ne pas endommager le tymbulaire de la corde dans la partie postérieure.

Approche endoscopique

Les techniques postéro-auriculaire et endaurales traditionnelles pour la réparation de la perforation de la MT sont plus invasives que le traitement endoscopique. Il peut fournir aux médecins une meilleure vue de la structure de l’oreille moyenne sans avoir à faire d’incisions externes, ce qui réduit le temps opératoire et de récupération. Par rapport à la tympanoplastie microscopique, des études ont montré des taux de guérison par perforation et une récupération audiométrique égaux. Les manipulations chirurgicales, y compris une main, sont un inconvénient de l’opération endoscopique de l’oreille moyenne, tout comme la possibilité que la génération de chaleur à partir de la source lumineuse des endoscopes blesse les structures adjacentes.

Une technique transcanale est utilisée pour la tympanoplastie endoscopique. Comme auparavant, les bords de la perforation sont désépithélisés au besoin. Le lambeau tympanométal et l’anneau sont soulevés, donnant accès à l’oreille moyenne par une coupure dans le conduit auditif (endaural, circonférentiel latéral ou porte battante). Le marteau est décollé de la MT et la chaîne ossiculaire est reconstruite si nécessaire (ossiculoplastie). Le greffon est inséré latéralement au marteau et médialement au reste de la MT. Dans le conduit auditif moyen et externe, des éponges en mousse de gel sont introduites. Une procédure de tympanoplastie du cartilage papillon a récemment été publiée dans la littérature, qui n’implique pas le soulèvement d’un lambeau tympanométal. Une greffe est placée par voie transcaranique, médiale à la MT, et des éponges en mousse de gel sont placées autour de la bordure du greffon une fois qu’il a atteint une position appropriée.

Surveillance postopératoire

Les adultes et la plupart des enfants peuvent subir une tympanoplastie en ambulatoire. Un diapason doit être utilisé pour vérifier l’audition postopératoire dans la zone de récupération. Selon la décision du chirurgien, un pansement sous pression doit être retiré le premier ou le deuxième jour postopératoire.

Les patients pourront se laver les cheveux tout en maintenant une boule de coton avec de la vaseline dans le canal pour des précautions sèches à l’oreille, même si l’oreille doit être maintenue généralement sèche. L’acétaminophène et/ou l’ibuprofène sont couramment utilisés pour traiter la douleur. Lorsqu’une méthode postéro-auriculaire est utilisée, des narcotiques comme l’hydrocodone sont couramment administrés. Les antibiotiques oraux peuvent être administrés pendant 6 à 7 jours, selon l’avis du chirurgien. Pour l’hémorragie ou le drainage, une boule de coton est changée dans le méat auditif externe, selon le cas. Après l’opération, les gouttes ototopiques sont généralement administrées pendant 9 à 21 jours après la chirurgie, puis répétées jusqu’au premier rendez-vous postopératoire. Certains fournisseurs peuvent retarder l’initiation des gouttes de quelques jours ou semaines.

L’oreille est inspectée au microscope lors de la première visite postopératoire. La pommade antibiotique restante et l’emballage latéral du canal sont retirés. Tout l’emballage peut être retiré environ 4 semaines après la chirurgie, et une bonne évaluation de la guérison et de la néovascularisation des greffons peut être effectuée. Le tissu de granulation des lambeaux tympanométals est géré. Au fur et à mesure que le greffon guérit, les gouttes ototopiques sont poursuivies. Les tests audiométriques postopératoires sont reportés jusqu’à ce que le patient se soit complètement rétabli (généralement 7 à 12 semaines). Des rendez-vous de suivi sont prévus pour confirmer la guérison complète et le rétablissement de l’audition.

Complications de la tympanoplastie

Il a été démontré que la tympanoplastie était efficace chez environ 95 % des patients dans les études (chez les patients subissant une tympanoplastie primaire utilisant une greffe de fascia temporale). Cependant, des problèmes peuvent survenir avec n’importe quelle procédure. La récidive (y compris l’échec du greffe), la déficience auditive conductrice, la perforation de la MT et la mise en place d’un tube de ventilation peropératoire ou postopératoire sont les problèmes de tympanoplastie les plus courants.

La récurrence de la perforation de la MT chez 3,8 % à 4,5 % des patients (patients atteints de cholestéatome et de perforations à haut risque, respectivement) et les problèmes auditifs de transmission nécessitant une révision chez 2 % (perforations à haut risque avec / sans cholestéatome) à 12 % des patients ont été notés dans une grande série de cas analysant plus de 1000 patients ayant subi une tympanoplastie cartilagineuse (patients subissant une reconstruction de la MT pour améliorer l’audition). Outre la méthode et le type de greffe, les comorbidités des patients comme le diabète, le tabac et l’immunosuppression sont des facteurs contributifs importants qui peuvent affecter les résultats postopératoires.

Le nerf facial et de la chorde du tympan sont deux structures neuronales importantes qui traversent l’oreille moyenne. Le nerf facial provient de l’os temporal et continue au-dessus de la fenêtre ovale le long de la face postérieure de la cavité tympanique. En raison de la formation considérable des chirurgiens otologiques effectuant une tympanoplastie, le risque de traumatisme iatrogène du nerf facial est relativement faible. Pendant la chirurgie de l’oreille moyenne, la chorde du tympan sera toujours présente, et dans la OMSC avec cholestéatome, il peut être nécessaire de le détruire afin d’obtenir une clairance complète de la maladie.

Conclusion

Une tympanoplastie est un traitement chirurgical qui guérit les perforations chroniques dans la membrane tympanique. La membrane tympanique restante est soulevée par une incision chirurgicale derrière l’oreille ou à travers la peau du conduit auditif externe. Une greffe est ensuite placée latéralement à la tête du marteau et médiale ou latérale à la membrane tympanique naturelle, le plus souvent un fascia postéro-auriculaire. Le conduit auditif externe est emballé avec de petites éponges de gélatine pour maintenir la greffe en place. Si le trou de la membrane tympanique est causé par des causes infectieuses, la tympanoplastie est fréquemment associée à une mastoïdectomie, qui élimine les tissus infectés des cellules de l’air mastoïdien et améliore l’aération de l’espace de l’oreille moyenne. Environ 90 à 97 % des patients ayant une tympanoplastie auront la perforation complètement fermée avec une réduction de l’espace air-os. Si la première opération ne parvient pas à durcir complètement la perforation, vous pouvez réessayer avec la même approche.