Zamjena aortnog ventila (AVR)

Pregled

Regurgitacija aortnog ventila (AVR) definira se kao dijastolički refluks krvi aorte u lijevu klijetku (LV). Akutni AR karakterizira značajan plućni edem i hipotenzija i smatra se kirurškim hitnim slučajem. Kronični teški AVR rezultira kombinacijom LV volumena i preopterećenja tlakom. Prati ga sistolična hipertenzija i široki pulsni tlak, koji objašnjavaju periferne fizičke simptome poput omeđenih impulsa.

Sistolička hipertenzija uzrokuje povećanje naknadnog opterećenja, što dovodi do progresivne dilatacije LV i sistoličke disfunkcije. Ehokardiografija je najznačajniji dijagnostički test za AVR. Omogućuje određivanje izvora AVR-a, kao i ozbiljnost AR-a i njegov utjecaj na veličinu, funkciju i hemodinamiku LV-a.

Mnogi pojedinci s kroničnim teškim AVR-om mogu živjeti godinama s normalnom LV funkcijom i bez simptoma. Te osobe ne zahtijevaju operaciju, ali ih treba pomno pratiti zbog pojave simptoma ili dilatacije/disfunkcije LV. Prije nego što frakcija izbacivanja LV padne ispod 55% ili krajnja dijastolička dimenzija LV dosegne 55 mm, treba razmotriti operaciju.

Osim ako ne postoje značajni komorbiditeti ili druge kontraindikacije, simptomatske osobe trebaju ići na operaciju. Glavni cilj liječenja na bazi vazodilatatora je odgoditi operaciju u asimptomatskih bolesnika s normalnom LV funkcijom ili liječiti pacijente za koje operacija nije mogućnost. 

Svrha vazodilatacijskog liječenja je značajno smanjiti sistolički arterijski tlak. Budući terapeutici mogu se koncentrirati na molekularne putove kako bi se izbjeglo preuređenje LV-a i fibroza. 

Epidemiologija AVR-a

Učestalost kroničnog AVR-a i pojava akutnog AVR-a ostaju nepoznati. Čak i kod zdravih pojedinaca, praćenje AVR-a ehokardiografijom uobičajeno je zapažanje. Čini se da utječe na muškarce više od žena (13 posto naspram 8,5 posto). Prevalencija AVR-a raste s godinama i najčešća je nakon 50. godine. Procjenjuje se da je učestalost AVR-a u Sjedinjenim Državama između 4,9 i 10%. 

Kako se AVR razvija i uzrokuje kliničke simptome?

AVR izaziva povećanje volumena lijeve klijetke. Povećanje krajnjeg dijastoličkog volumena LV rezultira dilatacijom LV i ekscentričnom hipertrofijom. To omogućuje izbacivanje većeg volumena moždanog udara. Ukupni volumen moždanog udara koji LV izbacuje u bolesnika s AVR-om zbroj je učinkovitog volumena moždanog udara i volumena regurgitanta. Kao rezultat toga, AVR je povezan s većim predopterećenjem. Prema Laplaceovoj vladavini, LV dilatacija podiže sistoličku napetost LV- a. To, zajedno s višim sistoličkim krvnim tlakom uzrokovanim povećanjem ukupnog volumena moždanog udara prema naprijed, rezultira većim opterećenjem.

Kombinacija LV dilatacije i hipertrofije kompenzira LV funkciju. Međutim, kako vrijeme prolazi, zadebljanje zidova ne uspijeva držati korak s hemodinamičkim opterećenjem, što rezultira smanjenjem sistoličke funkcije i frakcije izbacivanja.

LV se dekompenzira, što rezultira smanjenom sukladnošću i većim krajnjim dijastoličkim tlakom i volumenom LV. Klin lijeve atrijske, plućne arterije, plućna arterija, desna klijetka (RV) i desni atrski pritisci rastu kako bolest napreduje, ali se smanjuje učinkovita (naprijed) srčana snaga. Zbog plućne zagušenja javljaju se simptomi zatajenja srca kao što su dispneja, ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja.

Veća masa LV zahtijeva povećanu upotrebu kisika miokarda. Osim toga, snižava se tlak koronarne perfuzije. Ishemija miokarda i naporna nelagoda u prsima rezultiraju posljedicom toga.

Kompenzacijski mehanizmi LV-a ne razvijaju se dovoljno brzo kod osoba s akutnim teškim AR-om kako bi se prilagodili regurgitativnom opterećenju volumena. Brzi porast dijastoličkih pritisaka LV može rezultirati naglim plućnim edemom i kardiogenim šokom. Kao rezultat naglog akutnog porasta volumena i tlaka LV, može se razviti čak i dijastolička mitralna regurgitacija. 

Koji su mogući uzroci AVR-a?

AR je uzrokovan letkom aorte mal-koaptacija uzrokovana anomalijama u letcima aorte, njihovim potpornim strukturama kao što su korijen aorte i annulus, ili oboje.

Primarna bolest ventila:

Uobičajeni uzroci uključuju kalcifičnu bolest aortnog zaliska, koja je obično povezana sa stenozom aorte (AS), ali može biti povezana s nekim stupnjem AR; infektivni endokarditis, koji mijenja anatomiju letaka; i suzu ili razderotinu u uzlaznoj aorti, što dovodi do prolapsa aorte zbog gubitka komesuralne potpore.

AR može biti uzrokovan kongenitalno bikuspidnim aortnim ventilom (BAV) zbog nedovoljnog zatvaranja ili prolapsa ventila, dok je AS češća posljedica BAV-a. Manje rasprostranjeni uzroci urođenog AR uključuju neuobičajene i četverokuspidne ventile, kao i rupturu fenestiranog ventila.

Prolaps aorticnog vrha razvija se kod određenih ljudi s ventrikularnim septalnim defektom (VSD). Reumatska bolest uzrokuje vlaknastu infiltraciju AV kvržica, što uzrokuje povlačenje, sprječava normalno otvaranje tijekom sistole i zatvaranje tijekom dijastole. Fuzija pretpostavki može rezultirati mješovitim AS-om i AVR-om. Reumatska bolest mitralnih zalistaka često je popraćena reumatskom bolešću aortnog zaliska.

Progresivni AVR također može biti uzrokovan degeneracijom miksomatskog aortnog ventila. Sekundarni AVR može nastati zbog zadebljanja i ožiljaka AV letaka uzrokovanih membranskom subaortnom stenozom. AVR je također dokumentiran kao komplikacija valvotomije perkutanog balona aorte i postupaka zamjene transkateterskog aortnog ventila.

Valvularni AVR postaje sve prisutniji kao rezultat strukturne razgradnje bioprotetskog ventila. Avulsion ili ruptura aorticnog vrha rijedak je uzrok akutnog AVR-a. Ostali manje rasprostranjeni uzroci AVR-a uključuju sistemski eritematozni lupus, Takayasuovu bolest, Whipple bolest, reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, Jaccoud artropatiju, sifilis, Crohnovu bolest i lijekove za suzbijanje apetita.

Primarna bolest korijena aorte:

Jednotna dilatacija aorte uzrokuje odvajanje AV letaka, što rezultira AVR-om. Promjene povezane s dobi, cistična medijalna nekroza, koja je često povezana s Marfanovim sindromom, ili osteogenesis imperfecta mogu proizvesti degenerativne promjene u korijenu aorte. Ankilozantni spondilitis, Behcetova bolest, psorijatični artritis, artritis povezan s reaktivnim artritisom, ulceroznim kolitisom, recidivirajućim polihondriitisom i arteritisom divovskih stanica povezani su s dilatacijom korijena aorte.

Teška, kronična sistemska hipertenzija može proširiti annulus aorte, uzrokujući napredak AVR-a. Retrogradna disekcija aorte može uključivati i ometati annulus aorte, što rezultira AVR-om.

Koji su simptomi i fizički znakovi kod onih s AVR-om?

Prema povijesti bolesti:

Kronični simptomi AVR-a pojavljuju se postupno, ponekad tijekom desetljeća. Naporna dispneja, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, angina pektoris, lupanje srca i udaranje glavom su svi simptomi. Noćna angina nastaje kada se otkucaji srca usporavaju tijekom spavanja, što dovodi do pada arterijskog dijastoličkog tlaka na opasno nisku razinu.

Fizičkim pregledom:

Kao rezultat sistolične hipertenzije i smanjenog dijastoličkog tlaka, AVR je povezan s proširenim pulsnim tlakom. Apikalni LV impuls je hiperdinamičan i bočno i inferiorno pomaknut. Snažno sistolično uzbuđenje može se osjetiti u blizini podnožja srca, suprasternalnog usjeka i iznad karotidnih arterija. Ogromne količine moždanog udara prema naprijed i nizak dijastolički tlak aorte ga izazivaju.

S1 je normalan, dok se S2 ili podiže (jer na prošireni korijen aorte) ili spušta (kada su letci aorte zgusnuti). Visokofrekventni, puhani, derescendo dijastolički žamor najbolje se može čuti u trećem međurebrenom razmaku na lijevoj granici prsne kosti. Žamor AR-a lakše je otkriti pred kraj isteka kada se pacijent naginje naprijed.

Žamor se povećava čučanjskom ili izometrijskom aktivnošću i smanjuje se postupcima snižavanja krvnog tlaka. S umjerenim AVR-om, ovaj žamor je rani dijastolički i napreduje do holodiastoličkog s teškim AVR-om.

Periferni znakovi teških kroničnih AVR rezultata proširenog pulsnog tlaka opisani su u nastavku:

• Austin Flint žamor: Niski ton tutnjavi srednji dijastolički žamor najbolje se čuo na vrhuncu. Smatra se da je uzrokovana preuranjenim zatvaranjem mitralnog ventila zbog mlaza AR-a.
• Beckerov znak: Prisutnost vidljive pulsacije arterija mrežnice kroz oftalmoskop
• Bisferiens pulse: Dvofazni puls zbog povratnog toka krvi u ranoj dijastoli
• Corrigan znak: Puls vodenog čekića s naglim rastezanjem i brzim kolapsom.
• de Musset sign: Glava bobbing sa svakim s arterijskim pulsiranjem.
• Duroziez znak: Sistolički žamor čuo se nad bedrenom arterijom kada se proksimalno komprimira i dijastolički žamor kada se distalno komprimira stetoskopom.
• Gerhardtov znak: Pulsacije slezene otkrivaju se u prisutnosti splenomegalije.
• Znak brda: Krvni tlak u donjem ekstremitetu veći je od krvnog tlaka u gornjem ekstremitetu
• Mayneov znak: Pad dijastoličkog krvnog tlaka veći od 15 mmHg pri podizanju ruke
• Mullerov znak: Sistolička pulsacija uvule
• Quincke znak: Kapilarno pulsiranje (ispiranje i tapkanje najbolje se vidi u korijenu nokta kada se pritisak primijeni na vrh nokta).
• Rosenbachov znak: Pulsiranje jetre
• Traube znak: Iznad bedrene arterije čuju se sistolički i dijastolički zvukovi koji cvjetaju "pištoljem"
• Treba napomenuti da ovi istoimeni znakovi imaju različite osjetljivosti i specifičnosti. Dokazi o utjecaju ozbiljnosti regurgitacije aorte na manifestaciju ovih znakova su rijetki.

U akutnom AVR-u simptomi i fizički nalazi povezani su sa smanjenim volumenom moždanog udara. Pacijenti prisutni s tahikardijom, tahipnejom i plućnim edemom. Budući da su nalazi fizičkog pregleda akutnog AR-a suptilniji od onih kroničnog AR-a, dijagnozu je teško postaviti kada se pacijent pojavi s dispnejom i šokom. Visok indeks sumnje neophodan je za brzu dijagnozu.

Kako se AVR procjenjuje i dijagnosticira?

Rad regurgitacije aorte uključuje sljedeće testove.

• Ehokardiografija

Primarna dijagnostička tehnika je ehokardiografija koja daje točnu procjenu arhitekture aortnog ventila, anatomije korijena aorte i LV- a.

Kronični AVR karakterizira dilatacija lijeve klijetke. Do kasnijih faza, sistolička funkcija je normalna, što je vidljivo iz pada EF-a ili povećanja krajnje sistoličke dimenzije.

Kod teškog AVR-a, središnja širina mlaza veća je od 65 % odljevnog trakta LV (LVOT), volumen regurgitanta je 60 mL /takt, efektivna površina regurgitantnog otvora veća je od 0,30, regurgitantna frakcija je 50%, venska contracta veća je od 0,6 cm, a u proksimalnoj silaznoj torakalnoj aorti postoji preokret dijastoličkog protoka.

Kod osoba s teškim AVR-om, Dopplerov profil kontinuiranog vala AVR mlaznjaka ukazuje na brzo vrijeme usporavanja. Visoki nagib podrazumijeva da se pritisci između aorte i LV brže izjednačavaju tijekom dijastole.

U akutnom i kroničnom AVR-u može se vidjeti visokofrekventno dijastoličko lupanje prednjeg mitralnog letka uzrokovano utjecajem regurgitantnog mlaza.

Transtorakalna 2-dimenzionalna i M-načinska ehokardiografija (TTE) i/ili transezofagealni ehokardiogram (TEE) uz krevet mogu se koristiti za dijagnosticiranje akutnog AR (TE).

• Srčana magnetska rezonancija

Srčani MRI (CMR) je alternativna dijagnostička metoda koja je posebno korisna kod pojedinaca koji zahtijevaju daljnju procjenu unatoč ehokardiografiji zbog neadekvatnih akustičnih prozora. To je najpreciznija neinvazivna metoda za određivanje krajnjeg sistoličkog volumena LV, dijastoličkog volumena i mase. Antegradni i retrogradni volumeni protoka u uzlaznoj aorti mogu se koristiti za preciznu procjenu ozbiljnosti AVR-a.

• Kardiološka kateterizacija

Ako postoji neslaganje između kliničke prezentacije i neinvazivnog snimanja, angiografija može ponuditi informacije o ozbiljnosti AVR-a, hemodinamike i arhitekture koronarnih arterija. To podrazumijeva brzo ubrizgavanje kontrastnog materijala u korijen aorte i bilježenje desne i lijeve prednje kose projekcije.

Kako se tretira AVR?

Akutni AVR:

Hitna operacija preporučuje se za teški akutni AVR. Liječenje je ograničeno i koristi se samo za kratku stabilizaciju pacijenta. Kako bi se poboljšao protok prema naprijed, intravenski diuretici i vazodilatatori (kao što je natrijev nitroprusid) koriste se za smanjenje naknadnog opterećenja. Za poboljšanje srčanog izlaza mogu se koristiti inotropi kao što su dopamin ili dobutamine. Beta-blokatori se izbjegavaju jer smanjuju CO i usporavaju otkucaje srca, dajući LV-u više vremena za dijastolično popunjavanje. Ne preporučuje se protupulzacija balona unutar aorte.

Operacija se može odgoditi u bolesnika s akutnim AVR-om uzrokovanim aktivnim infektivnim endokarditisom koji su hemodinamski stabilni 5 do 7 dana nakon početka antibiotika. Međutim, ako dođe do hemodinamske nestabilnosti ili razvoja apscesa, postupak se mora provesti.

Kronični AVR:

Praćenje tijekom cijelog tijeka bolesti: Asimptomatske osobe s blagim ili umjerenim AVR-om i normalnom srčanom veličinom trebaju se klinički i ehokardiografski ocjenjivati svakih 12 ili 24 mjeseca. Asimptomatske bolesnike s trajnim teškim AVR-om i normalnom LV funkcijom treba ocjenjivati svakih 6 mjeseci.

Medicinska terapija: Malo je indikacija za liječenje u AVR-u. Liječenje vazodilatatora treba koristiti za liječenje sistemske arterijske hipertenzije povezane s kroničnim AVR-om. Poželjno je koristiti blokatore kalcijevih kanala dihidroridina ili inhibitore enzima koji pretvaraju angiotenzin / blokatore receptora angiotenzina (ACEIs/ARB).

• Uprizorenje kroničnog AR-a: Kronični AR svrstan je u 4 faze na temelju Acc /AHA Smjernice za liječenje bolesnika s valvularnom srčanom bolešću za 2020. godinu:
• Faza A: Pacijenti u opasnosti za AR. Ovi pacijenti nemaju hemodinamičke posljedice ili simptome.
• Faza B: Progresivni AR. Pacijenti imaju blagu do umjerenu AR, ali normalnu sistolijsku funkciju LV i nemaju kliničke simptome.
• Faza C: Pacijenti će imati širinu AR mlaza veću ili jednaku 65% lijevog klijetnog odljevnog trakta (LVOT). Faza C se dalje podklasificira ovisno o LV sistoličnoj funkciji kao:

1. C1: Normalni LVEF (>50%) i blaga do umjerena dilatacija LV (LVESD <50 mm).
2. C2: Smanjeni LVEF (<50%) s teškom LV dilatacijom (LVESD >50 mm).

• Faza D: Simptomatski teški AR. Nalazi teškog AR mlaza na ehokardiografiji. Može imati normalan ili abnormalan LVEF. Simptomi uključuju napornu dispneju, anginu ili zatajenje srca.

Kirurško liječenje: Smjernice za liječenje AR-a temelje se na preporukama Američkog udruženja za srce za 2020. godinu / Američkog kardiološkog fakulteta. Zamjena aortnog ventila (AVR) je preferirana terapija za osobe s teškim simptomatskim kroničnim AR i teškim asimptomatskim kroničnim AVR-om s LV sistoličkim zatajenjem (LVEF 50 posto).

AVR je također održiv izbor za pojedince s teškim AVR-om koji su asimptomatski i imaju normalnu LV funkciju (LVEF 50 posto), ali imaju značajnu dilataciju LV (LVESD indeks >25 mm / m2 ili LVESD >50 mm).

AVR se također može istražiti za pacijente s teškim AVR-om koji su asimptomatski i imaju normalnu sistolijsku funkciju LV u mirovanju (LVEF 50 posto, stadij C1), ali imaju povećanje značajne dilatacije LV (krajnja dijastolička dimenzija LV >65 mm) s obzirom na minimalni kirurški rizik postupka.

Unatoč činjenici da smjernice preporučuju valvularnu kirurgiju kada se razviju simptomi, sikstolička disfunkcija lijeve klijetke ili dilatacija lijeve klijetke, novije studije koje pokazuju dokaze subkliničke disfunkcije miokarda i nepovratne fibroze miokarda u bolesnika s kroničnim AR dovode u pitanje trenutne preporuke o vremenu intervencije. 

Prognoza AVR-a

Akutni AVR:

Operativni rizik kod akutne teške regurgitacije aorte znatno je veći nego kod kronične teške regurgitacije aorte. Pacijenti s akutnim AVR-om često imaju otegotna stanja kao što su infektivni endokarditis ili secirajuća aneurizma, što smanjuje njihovu prognozu.

Kronični AVR:

Čak i ako je AVR ozbiljan, asimptomatski kronični AVR obično je povezan s općenito pozitivnom prognozom dugi niz godina. Kvantitativna mjerenja težine AVR-a, kao i veličina LV i sistolička funkcija, dobri su prediktori kliničke prognoze. Ako se disfunkcija LV otkrije rano, prije nego što EF značajno padne, prije dilatacije LV i prije nego što se pojave simptomi, vjerojatnije je da će biti reverzibilna. Operacija je potrebna prije nego što dođe do trajnih promjena jer operacija poboljšava stopu srčane smrti kod visokorizičnih osoba.

Kada AVR pacijent postane simptomatičan, njegovo ili njezino stanje se brzo pogoršava. Kongestivno zatajenje srca, akutni plućni edem i nagla smrt su sve mogućnosti. Samo 30% osoba sa simptomima NYHA klase III ili IV preživi četiri godine bez operacije.

Komplikacije AVR-a

Rane faze kroničnog AR-a su subkliničke i možda neće biti indikacija ili simptoma. Međutim, kako bolest napreduje, ona utječe na srčanu hemodinamiku i funkcioniranje. Može uzrokovati progresivnu lijevu klijetku sistoličku disfunkciju, kongestivno zatajenje srca, ishemijsku kardiomiopatiju, aritmiju i možda naglu smrt. Kod osoba s kongestivnim simptomima ili netolerancijom na vježbanje, prednosti operacije premašuju opasnosti; zbog toga je operacija ventila dobro opravdana kako bi se spriječili problemi.

Zaključak

Regurgitacija aortnog zaliska (AVR) je valvularna bolest srca koju karakterizira neadekvatno zatvaranje aortnog zaliska, što rezultira refluksom krvi iz aorte u lijevu klijetku (LV) tijekom dijastole.

Regurgitacija aorte može biti akutna (zbog bakterijskog endokarditisa ili disekcije aorte) ili kronična (zbog kongenitalnog bikuspidnog zaliska ili reumatske groznice), a može biti uzrokovana valvularnim defektom ili abnormalnošću aorte.

Većina slučajeva akutnog AVR-a rezultira brzim smanjenjem funkcije LV, nakon čega slijede plućni edem i srčana dekompenzacija. Kronični AR može se dugo nadoknaditi i postati simptomatičan tek kada dođe do zatajenja lijevog srca.

Na auskulaciji se čuju S3 i visoki, derescendo rani dijastolički žamor. Prošireni pulsni tlak još je jedna razlikovna dijagnostička značajka. Najznačajniji dijagnostički alat, kako za utvrđivanje dijagnoze, tako i za procjenu stupnja bolesti, je ehokardiografija.

Konzervativna terapija za asimptomatske pojedince sastoji se od kontrole simptoma i tjelesne aktivnosti koja se tolerira. Pacijenti koji imaju simptome ili imaju znatno smanjenu funkciju LV zahtijevaju kiruršku intervenciju, najčešće zamjenu aortnog zaliska.