Presađeni graft premosnice koronarnih arterija (CABG)

Pregled

CABG je značajan kirurški zahvat u kojem se ateromatske opstrukcije u koronarnim arterijama pacijenta zaobilaze pomoću ubranih venskih ili arterijskih vodova. Premosnica vraća protok krvi u ishemijski miokard, vraća funkciju i održivost te ublažava anginalne simptome.

Svake se godine provede gotovo 400.000 CABG operacija, što ga čini redovito velikom kirurškom operacijom; međutim, kirurški trendovi su se promijenili jer su alternativni izbori poput medicinske terapije i perkutane koronarne intervencije (PCI) postali popularniji.

CABG kirurgija

Presađivanje premosnice koronarnih arterija (CABG) postupak je koji se koristi za poboljšanje kvalitete života i minimiziranje smrtnosti povezane sa srčanim bolestima kod osoba s koronarnom arterijskom bolešću (CAD). CAD je najveći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama i industrijaliziranom svijetu, pogađajući 16.5 milijuna odraslih osoba u SAD-u (u dobi od 20 godina) svake godine.

Odgovoran je za 530,989 smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama svake godine, a očekuje se da će dugoročne posljedice CAD-a, uključujući disfunkciju lijeve klijetke i zatajenje srca, utjecati na gotovo 8 milijuna osoba starijih od 18 godina do 2030. godine.

CABG kirurgija prvi je put izvedena šezdesetih godina prošlog stoljeća s ciljem pružanja simptomatskog ublažavanja, poboljšane kvalitete života i poboljšanog očekivanog životnog vijeka CAD pacijenata. U usporedbi s medicinskim liječenjem, CABG je povećao stopu preživljavanja kod osoba s multivessel bolešću i ostavio glavnu bolest do 1970-ih.

Nova CAD paradigma liječenja traži pristup srčanog tima u kojem kardiolog i kardiokirurg zajedno procjenjuju koronarnu angiografiju i pružaju pacijentu najbolju dostupnu alternativu za koronarnu revaskularizaciju, bilo da se radi o implantaciji perkutanog koronarnog stenta ili CABG-a. Trenutno je prosječni CABG pacijent stariji, imao je prethodnu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) i ima mnogo više komorbiditeta.

Unatoč tim rizicima, CABG ostaje jedna od najvažnijih kirurških operacija u povijesti moderne medicine, vjerojatno spasivši više života i nudeći značajnije simptomatsko olakšanje od bilo koje druge veće operacije. Novi minimalno invazivni pristupi, proboji u upravljanju anestezijom i jedinicama intenzivne njege (JIL) i tehnološki napredak pomiču granice ove operacije na nove visine.

Općenito, postoje dvije vrste CABG kirurških zahvata: na pumpi i izvan pumpe, s tim da je razlika u tome što CABG na pumpi koristi kardiopulmonalni premosni krug i uhićeno srce za rad. Lijeva unutarnja mliječna arterija (LIMA) i saphenous vena transplantati (SVG) iz donjih ekstremiteta obično se koriste kao premosni transplantativni vodovi.

Desna unutarnja mliječna arterija (RIMA), radijalna arterija i gastroepiploična arterija neki su od drugih vodova koji se mogu presaditi. Vrsta i položaj transplantata određeni su anatomijom pacijenta i položajem blokiranih arterija. LIMA se obično cijepi na lijevu prednju silaznu arteriju (LAD), dok se ostali vodovi koriste za pristup drugim blokiranim arterijama.

Anatomija i fiziologija

Dvije velike koronarne arterije opskrbljuju miokard srca: lijeva glavna koronarna arterija i desna koronarna arterija (RCA). Lijeva glavna koronarna arterija obično je kratki dio koji se dijeli na lijevu prednju silaznu (LAD) i cirkumflex arterije. LAD se dijeli na dijagonalne grane, dok se cirkumfleksna arterija dijeli na tupe rubne grane. RCA se dijeli na dvije grane: stražnju silaznu arteriju (PDA) i rubne grane.

Ovisno o tome koja arterija opskrbljuje interventrikularni septum i PDA, koronarna cirkulacija može se kategorizirati u lijevo-dominantne, desno-dominantne i kodominantne sustave. Cirkumflex arterija opskrbljuje PDA u lijevo dominantnom sustavu, dok RCA isporučuje PDA u desnom dominantnom sustavu. Uz kodominantnu vaskularnu opskrbu, PDA se istovremeno hrani i RCA i cirkumflex arterijama.

Blokade u bilo kojoj od koronarnih arterija rezultiraju odgovarajućim nedostatkom perfuzije miokarda, ishemije, a ako se ne liječi može rezultirati trajnim infarktom ili oštećenjem srca.

Povijesne informacije 

Alexis Carrel je 1912. godine dobio Nobelovu nagradu za fiziologiju i medicinu za svoj rad. Njegovo poznavanje odnosa između angine pektoris i stenoze koronarnih arterija omogućilo mu je anastomozu segmenta karotidne arterije od silazne torakalne aorte do lijeve koronarne arterije u psećem modelu.

Arthur Vineberg, poznati kanadski kirurg, presadio je lijevu unutarnju torakalnu (mliječnu) arteriju izravno u miokard prednje lijeve klijetke u bolesnika s teškim angina pectoralis krajem 1940-ih. Iznenađujuće, nekoliko pojedinaca imalo je značajno smanjenje simptoma kao rezultat ove operacije.

Sabiston je proveo prvi planirani postupak zaobilaženja divljih vena za koronarnu revaskularizaciju na Sveučilištu Duke 1962. godine. Kolessov je koristio lijevu unutarnju torakalnu (mliječnu) arteriju kako bi zaobišao lijevu prednju silaznu arteriju bez kardiopulmonalne premosnice 1964. godine, a Carpentier je 1973. bio pionir u korištenju presađivanja radijalnih arterija kao CABG vodova.

CABG je procvjetao kao jedini tretman za CAD tijekom 1970-ih i ranih 1980-ih. Broj obavljenih CABG operacija smanjio se razvojem, uvođenjem i raširenim usvajanjem stentiranja perkutanih koronarnih arterija 1980-ih i 1990-ih. Međutim, nekoliko multicentričnih ispitivanja koja uspoređuju CABG s trenutnim liječenjem stentom jasno su utvrdila prednosti CABG-a, posebno kada su uključene specifične značajke pacijenata kao što su dijabetes, multivessel CAD i ishemijska kardiomiopatija.

Indikacije za CABG

Kada postoje blokade visokog stupnja u bilo kojoj od glavnih koronarnih arterija i / ili perkutana koronarna intervencija (PCI) nije uspjela eliminirati blokade, ČESTO se savjetuje CABG. Slijede preporuke klase 1 iz smjernica ACCF/AHA iz 2011.:

• Lijeva glavna bolest veća od 50%
• Bolest koronarnih arterija s tri posude veća od 70% sa ili bez proksimalnog sudjelovanja LAD-a
• Bolest s dvije posude: LAD plus još jedna velika arterija
• Teška stenoza veća od 70% kod pacijenta sa znatnim anginalnim simptomima unatoč maksimalnom liječenju lijekovima
• U preživjeloj iznenadnoj srčanoj smrti s ventrikularnom tahikardijom povezanom s ishemijom, jedna vaskularna bolest bila je veća od 70%.

Ostale indikacije za CABG uključuju sljedeće:

• Onemogućavanje angine (I. klasa)
• Ishemija koja traje u kontekstu infarkta miokarda za povišenje miokarda koji nije ST segment (NSTEMI) koji je vatrostalni za liječenje (klasa I)
• Loša lijeva klijetka, ali održiva, nefunkcionalni miokard iznad anatomskog defekta koji se može revaskularizirati.
• Klinički teški CAD sa 70 posto ili višom stenozom u jednoj ili više krvnih žila, kao i vatrostalna angina unatoč liječenju lijekovima i PCI-ju
• Klinički težak CAD od 70% ili više stenoze u 1 ili više posuda u preživjelih od iznenadnog srčanog zastoja za koji se smatra da je uzrokovan ishemijskom ventrikularnom aritmijom za koju se smatra da je uzrokovana ishemijskom ventrikularnom aritmijom
• Klinički teški CAD s 50% ili više stenoze u 1 ili više žila u bolesnika podvrgnutih kardiokirurgiji iz drugih razloga (npr. Zamjena ventila ili operacija aorte)

CABG se može provesti kao hitna terapija u postavljanju st-segmentne nadmorske visine MI (STEMI) ako perkutana koronarna intervencija (PCI) nije bila moguća ili ako PCI nije uspio i postoji dugotrajna bol i ishemija koja utječe na veliki dio miokarda unatoč medicinskoj terapiji.

Čimbenici koji povećavaju korist za preživljavanje CABG-a uključuju sljedeće:

• Frakcija izbacivanja lijeve klijetke od 45% ili manje
• Šećerna bolest
• Ishemijska mitralna regurgitacija
• Neuspjeh PCI-ja, sa ili bez akutnog MI (AMI)

Kontraindikacije

CABG se ne preporučuje asimptomatskim osobama koje imaju nizak rizik od MI ili smrti. Pacijenti koji će imati malo koristi od koronarne revaskularizacije također su isključeni.

Iako starija dob nije kontraindikacija, CABG-u treba pristupiti s oprezom kod starijih osoba, posebno onih starijih od 85 godina. Te su osobe također sklonije perioperativnim problemima nakon CABG-a. U bolesnika sa kompliciranim CAD-om, multidisciplinarni pristup srčanog tima koji naglašava zajedničko donošenje odluka ključan je kako bi se pacijentu pružile najbolje šanse za uspješan plan revaskularizacije.

CABG postupak

Osim koronarne angiografije koja je otkrila bolest koronarnih arterija, pacijent će zahtijevati razne testove provedene u pripremi za operaciju. Bit će potrebni laboratorijski testovi kao što su potpuna krvna slika (CBC), metaboličke ploče, uključujući testove funkcije jetre, koagulacijske ploče i hemoglobin A1c. Možda će biti potrebni i drugi testovi, uključujući elektrokardiogram (EKG), ehokardiografiju, karotidnu ultrasonografiju, rendgen prsnog koša i možda CT prsnog koša ili venskog mapiranja donjih udova.

Kako bi se izbjegle aritmije kao što je fibrilacija atrija, preoperativni lijekovi kao što su beta-blokatori često se daju tijekom perioperativnog razdoblja. Ranije je aspirin bio uskraćen 5 do 7 dana prije operacije, ali sada se predlaže da počne ili nastavi preoperativno.

Kada pacijent stigne u bolnicu, uspostavit će se intravenski pristup, te će se pregledati njihovi lijekovi i preoperativni testovi. Kosa će biti uklonjena s mjesta operacije, a pacijent će dobiti klorheksidinsku kupku.

Oprema

Ova značajna kirurška operacija zahtijeva ne samo opremu potrebnu za većinu drugih kirurških operacija, već i nekoliko specijaliziranih dijelova opreme, kao što je kardiopulmonalni stroj za premošćivanje s uređajem za hlađenje grijača za zagrijavanje i hlađenje krvi. 

Osoblje

Operaciju izvodi specijalizirani kardiovaskularni kirurški tim s opsežnom obukom i iskustvom u brizi za ove složene pacijente. Tim se sastoji od kardiotorakalnog kirurga i njihovih pomoćnika, anesteziologa, medicinskih sestara, kirurških tehničara i perfuzicionista

Procjena rizika

Razvijaju se modeli rizika za predviđanje 30-dnevne smrtnosti nakon izoliranog CABG-a. Najčešće korišteni prediktori u kardiokirurgiji su Euroscore sustav i Društvo torakalnih kirurga (STS) 2008 Model rizika od srčane kirurgije. Dob, prethodni MI, PVD, zatajenje bubrega, hemodinamski status i EF zajednički su čimbenici u ova dva izvanredna modela. Osam najrelevantnijih čimbenika, uključujući dob, kiruršku oštrinu, reoperativni status, razinu kreatinina, dijalizu, šok, kroničnu bolest pluća i EF, objašnjavaju 78 posto varijacija u STS modelu. 

Predmedicina

Predmedicina nastoji smanjiti potrebe za kisikom miokarda smanjenjem otkucaja srca i sistemskog arterijskog tlaka, kao i povećati protok krvi miokarda pomoću vazodilatatora. Sljedeće lijekove treba uzimati do trenutka operacije:

• Beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala i nitrati
• Aspirin

Administrirani agenti su sljedeći:

• Temazepam odmah preoperativno
• Midazolam, mala intravenska (IV) doza u operacijskoj sali prije umetanja arterijske linije

Svaki pacijent treba dobiti 2 jedinice krvi (za blage slučajeve) ili 6 jedinica krvi, svježu smrznutu plazmu i trombocite koji se podudaraju (za složene slučajeve). Može se smatrati da traneksamična kiselina (1-g bolusa prije kirurškog reza, nakon čega slijedi infuzija od 400 mg/hr tijekom operacije) minimizira postoperativno medijsko krvarenje i količinu potrebnih krvnih pripravaka (tj. crvena krvna stanica i svježa smrznuta plazma)

Anestezija

Kardiokirurgija se najčešće provodi pod dubokom općom anestezijom s endotrahealnom cijevi. Sljedeće dvije vrste neuraksijalne blokade rijetko se koriste kao pomoćnice:

• Intratekalna opioidna infuzija
• Torakalna epiduralna anestezija (općenito niska doza lokalne infuzije anestetika/opioida)

Tehnika

Proces počinje nakon što je pacijent u operacijskoj sali i spojen je na standardne monitore. Prije izazivanja opće anestezije, anesteziolog može umetnuti arterijsku liniju kako bi invazivno pratio krvni tlak pacijenta. Nakon indukcije opće anestezije i intubacije pacijenta može se umetnuti središnja linija za venski pristup i kateter plućne arterije, nakon čega slijedi umetanje transezofagealne ehokardiografske sonde.

Prije kirurškog reza, pacijent je sterilno pripremljen i ogrnut, a daje se i time-out. Kirurg obavlja medijalnu sternotomiju kako bi se pripremio za uklanjanje LIMA-e za uporabu kao kanal. Obučeni asistent, općenito pomoćnik liječnika, prvi asistent medicinske sestre ili drugi kirurg, koristi otvorene ili video potpomognute postupke za uklanjanje sablasne vene s jedne ili obje noge u isto vrijeme.

Nakon stjecanja odgovarajućih vodova, kirurg propisuje antikoagulaciju, najčešće heparin, koja se primjenjuje u pripremi za kardiopulmonalnu premosnicu (CPB). Aorta i srce pacijenta su centralno kanilirani, a cijevi su povezane s kardiopulmonalnim obilaznim krugom. Nakon inicijacije CPB-a, srce se zaustavlja visoko kalijevom kardioplegijom kako bi kirurg mogao anastomozirati ubrane vodove u koronarne arterije udaljene od opstrukcija.

Kao vodovi za presađivanje koronarnih arterija, mogu se koristiti ili arterije ili vene (CABG). Ključna publikacija iz klinike Cleveland dokazala je prednosti preživljavanja presađivanja lijeve unutarnje torakalne (mliječne) arterije u lijevu prednju donju koronarnu arteriju prije mnogo godina. To je još uvijek istina; zapravo, ako je moguće, bilateralno presađivanje unutarnjih torakalnih (mliječnih) arterija nudi znatnu dugoročnu korist za preživljavanje. Snažni dokazi pokazuju da je korištenje dodatnog presađivanja arterije, a ne venskog transplantata povezano s poboljšanim dugoročnim rezultatima.

Veća saphenous vena i, u rijetkim slučajevima, kratka saphenous vena su najčešće korišteni venski transplantati, dok je unutarnja torakalna (mliječna) arterija najčešće korištena transplantacija arterija. Presađivanje radijalne arterije ponovno je uvedeno u kliničku praksu 1990-ih i nastavlja pokazivati visoku stopu prohodnosti od 80% ili više nakon 10 godina praćenja, osobito ako je ciljna vaskularna stenoza bila veća od 90%.

Loša strana saphenous venskih transplantata je u tome što njihova prohodnost s vremenom opada: 10-20% je blokirano 1 godinu nakon operacije zbog tehničkih pogrešaka, tromboze i intimalne hiperplazije. Još 1-2 posto venskih transplantata occlude svake godine od 1 do 5 godina nakon operacije, a još 4-5 posto okludija svake godine od 6 do 10 godina. Okluzija venskog transplantata koja se javlja godinu dana ili više godina nakon CABG-a uzrokovana je aterosklerozom presatka vena, što je popraćeno razvojem neointimalne hiperplazije.

Samo 50-60% saphenous vena transplantata je patent 10 godina nakon operacije, a samo polovica njih je bez angiografske ateroskleroze. Pacijenti bi trebali uzimati doživotne antitrombocitne lijekove, najčešće u obliku dnevne niske doze (81 mg) aspirina, kao dio odgovarajuće sekundarne profilakse.

Unutarnji torakalni (mliječni) arterijski transplantati, za razliku od saphenous vena grafts, održavaju prohodnost tijekom vremena. Više od 90% unutarnjih presađivanja torakalnih (mliječnih) arterija i dalje je patent nakon 10 godina. Kada se zaobiđe lijeva prednja koronarna arterija, kao kanal treba koristiti lijevu unutarnju torakalnu (mliječnu) arteriju.

Vodovi su povezani s novim ostiama nastalim u proksimalnoj aorti nakon što kirurg anastomozira distalne dijelove. Kardioplegija se zatim ispire, srce se počinje skupljati, a kirurg može pregledati transplantate za protok krvi i kompetenciju, kao i krvarenje s mjesta anastomoze. Prsa se zatim zatvaraju krmenim žicama, a pacijent se premješta u jedinicu za kritičnu njegu radi praćenja i ekstubacije hemodinamske stabilnosti.

Komplikacije

Moždani udar, infekcija rane, zatajenje transplantata, zatajenje bubrega, postoperativna fibrilacija atrija i smrtnost moguće su posljedice CABG-a. Stopa moždanog udara nakon cabg-a kreće se između 1% i 2%, ovisno o značajkama pacijenta i čimbenicima rizika za moždani udar, koji uključuju poodmaklu dob, prethodni moždani udar, aterosklerozu aorte, bolest perifernih arterija, perioperativnu fibrilaciju atrija i dijabetes.

Stope infekcije krmenih rana su oko 1% i pod utjecajem su varijabli rizika kao što su pretilost, dijabetes, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i duljina operacije.

Neuspjeh saphenous vena graft (SVG) najvjerojatnije je u roku od 30 dana nakon operacije i uzrokovan je brojnim razlozima kao što su veličina vena i prekomjerna duljina, distalno otjecanje i slab protok te hiperkoagulabilnost i tromboza. S ponovljenom angiografijom nakon CABG-a, uočene su stope neuspjeha SVG-a od čak 25%. Alternativno, arterijski transplantati poput lijeve unutarnje mliječne arterije (LIMA) i radijalnih arterijskih transplantata traju duže i imaju stope prohodnosti koje dosežu 90% nakon 10 godina.

Postoperativne stope zatajenja bubrega nakon CABG-a variraju od 2% do 3%, a 1% treba dijalizu. Preoperativna bubrežna bolest, starost, dijabetes, vrsta operacije, disfunkcija LV i šok su svi čimbenici rizika. Iako nije dokazano da nijedan lijek definitivno ne umanjuje stope oštećenja bubrega izazvanog CABG-om, CABG izvan pumpe može ponuditi korist u odnosu na CABG na pumpi.

Fibrilacija atrija u prvih 5 dana nakon CABG-a prilično je česta, sa stopama u rasponu od 20% do 50%, a povezana je s povećanim pobolom, uključujući veći rizik od emboličnog moždanog udara i smrti. Najučinkovitija strategija za minimiziranje učestalosti postoperativne fibrilacije atrija dokazano je preoperativna terapija beta-blokatorima i možda amiodaronom.

Rizik od perioperativne smrtnosti nakon CABG-a varira ovisno o ko-morbiditetima, hitnosti operacije i volumenu slučaja ustanove u kojoj se postupak izvodi, u rasponu od 1% do 2%. 

Ishoda

Prema metaanalizi šest randomiziranih kliničkih ispitivanja koja uključuju 6055 pacijenata iz doba presađivanja arterija i stentiranja, presađivanje premosnice koronarnih arterija (CABG) dovodi do smanjenja dugoročne smrtnosti i infarkta miokarda (MI), kao i smanjenja ponovljenih revaskularizacija u bolesnika s viševesselnom koronarnom bolešću, bez obzira na to jesu li pacijenti dijabetičari ili ne.

Metaanaliza osam randomiziranih ispitivanja koja su uključivala 3612 odraslih pacijenata s dijabetesom i multivessel koronarnom arterijskom bolešću (CAD) otkrila je da je CABG smanjio rizik od smrti svih uzroka za 33% nakon 5 godina u usporedbi s PCI-jem. Kada su pacijenti koji su imali CABG uspoređeni s podskupinama pacijenata koji su dobili ili gole metalne stentove ili stentove koji eluiraju lijekove, relativno smanjenje rizika nije se bitno razlikovalo.

Pacijenti u dobi od 51 do 70 godina i oni stariji od 70 godina koji su primili CABG u istom vremenskom razdoblju prošli su znatno lošije u smislu preživljavanja. Kronična bolest bubrega, niska frakcija izbacivanja lijeve klijetke, periferne vaskularne bolesti ili kronična opstruktivna plućna bolest bili su vodeći čimbenici rizika za smrt svih uzroka.

Kirurško liječenje za proširenje ishemijskog zatajenja srca (STICH) zaključilo je da su stope smrti od bilo kojeg uzroka, smrti od kardiovaskularnih uzroka i smrti od bilo kojeg uzroka ili hospitalizacije za kardiovaskularne uzroke značajno niže u bolesnika koji su prošli CABG i primili medicare.

Nadalje, došlo je do znatne razlike na razini bolnice u stopama STEMI CABG-a, a CABG se često radio u roku od 1-3 dana od angiografije. Pacijenti koji su primili CABG i oni koji nisu imali sličnu stopu smrtnosti u bolnici.

Meta-analiza 6637 pacijenata s nezaštićenim lijevim glavnim CAD-om iz devet ispitivanja tijekom 14-godišnjeg razdoblja (2003-2016) otkrila je da je PCI s stentovima koji eluiraju lijekove povezan s usporedivom srčanom i sveobuhvatnom smrtnošću, ali smanjenom stopom moždanog udara i većim stopama ponovljene revaskularizacije. Za značajne štetne srčane i cerebrovaskularne događaje, trend koji favorizira CABG vs PCI nije postigao statističku značajnost.

Što se tiče kvalitete života nakon CABG-a u odnosu na PCI za multivessel CAD, oba postupka poboljšavaju učestalost angine. Međutim, nakon 1 mjeseca nakon postprocedure, PCI pacijenti imaju tendenciju bržeg oporavka i imaju bolje kratkoročno zdravstveno stanje od pacijenata s CABG-om, međutim nakon 6 mjeseci i dulje postprocedure, čini se da pacijenti s CABG-om imaju bolju ublažavanje angine i kvalitetu života od pacijenata s PCI-jem.

Zaključak 

Premosni graft koronarnih arterija (CABG) kirurška je tehnika koja se koristi za liječenje koronarne bolesti srca s ciljem poboljšanja kvalitete života i smanjenja smrtnosti povezane sa srčanim bolestima. Preusmjerava krv oko suženih ili opstruiranih dijelova glavnih arterija, povećavajući protok krvi i isporuku kisika u srce.