Hipertenzivna bolest srca

Pregled 

Hipertenzivnu bolest srca karakterizira niz promjena u lijevoj klijetki, lijevom atriju i koronarnim arterijama uzrokovanim dugotrajnim povećanjem krvnog tlaka. Hipertenzija više opterećuje srce, uzrokujući anatomske i funkcionalne promjene u miokardu. Te promjene uključuju povećanje lijeve klijetke, što može dovesti do zatajenja srca. Pacijenti s hipertrofijom lijeve klijetke imaju mnogo veći pobol i smrtnost, iako se trenutno liječenje pridržava tipičnih preporuka za hipertenziju jer učinci lijekova na regresiju hipertrofije lijeve klijetke nisu poznati.

Hipertenzivne bolesti srca podklasificirane su prisutnošću ili odsutnošću zatajenja srca jer liječenje zatajenja srca zahtijeva intenzivniju terapiju usmjerenu na ciljeve. Hipertenzivna bolest srca može dovesti do dijastoličkog zatajenja srca, sistoličkog zatajenja ili kombinacije to dvoje. Takvi pacijenti imaju veći rizik za razvoj akutnih komplikacija kao što su dekompenzirano zatajenje srca, akutni koronarni sindrom ili iznenadna srčana smrt. 

Hipertenzija remeti endotelijski sustav, povećavajući rizik od bolesti koronarnih arterija i periferne arterijske bolesti, te je stoga značajan faktor rizika za razvoj aterosklerotske bolesti. Međutim, hipertenzivne bolesti srca na kraju uključuju sve izravne i neizravne posljedice trajnog visokog krvnog tlaka, kao što su sistolički ili dijastolički zatajenje srca, aritmija provodljivosti, osobito fibrilacija atrija, i povećan rizik od bolesti koronarnih arterija.

Koliko je česta hipertenzivna bolest srca?

Hipertenzija je jedna od najčešćih bolesti u Sjedinjenim Državama, koja pogađa otprilike 75 milijuna pojedinaca ili jednu od svake tri odrasle osobe u SAD-u. Samo 54% tih osoba s hipertenzijom imalo je dovoljno upravljanja krvnim tlakom. Globalna prevalencija hipertenzije iznosi 26,4 posto, što čini 1,1 milijardu jedinki, ali samo svaka peta osoba ima pod kontrolom krvni tlak. Prema jednom istraživanju, kronična hipertenzija konačno dovodi do zatajenja srca nakon medijana od 14,1 godine.

Meta-analize su otkrile logalno-linearnu vezu između visokog krvnog tlaka i povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti, koji značajno raste s godinama:

• U bolesnika u dobi od 45-54 godine - 36,1% muškaraca, 33,2% žena.
• U bolesnika u dobi od 55-64 godine - 57,6% muškaraca i 55,5% žena.
• U bolesnika u dobi od 65-74 godine - 63,6% muškaraca i 65,8% žena.
• U bolesnika u dobi od 75 ili više godina 73,4% muškaraca i 81,2% žena.

U usporedbi s muškarcima, žene imaju nešto veću prevalenciju hipertenzije i trostruki veći rizik od zatajenja srca (2 puta). Vjerojatnije je da će žene od muškaraca imati nekontrolirani krvni tlak, a nova istraživanja pokazuju da određeni antihipertenzivni lijekovi mogu biti manje korisni kod žena.

Određene etničke skupine imaju veću predispoziciju za hipertenziju. Prevalencija hipertenzije među afroameričkom populacijom među najvišima je od svih etničkih skupina na svijetu od 45,0% za muškarce i 46,3% za žene. 

Stopa je 34, 5% za bijelce s 32,3% za žene i 28,9% među latinoamerikancima s 30,7% za žene. Osim najveće stope hipertenzije, crni Amerikanci imaju veći rizik od razvoja zatajenja srca, viši prosječni krvni tlak koji se razvija u ranijoj dobi i manje su podložni liječenju. Svi ti čimbenici doprinose povećanoj smrtnosti i većem teretu bolesti.

Koji su uzroci hipertenzivnih srčanih bolesti?

Kronični povišeni krvni tlak uzrokuje hipertenzivne bolesti srca. Prema preporukama Američkog kardiološkog udruženja / Američkog udruženja za srce iz 2017. godine, hipertenzija se definira kao krvni tlak sa sistoličkim tlakom većim od 120 mm Hg ili dijastoličkim tlakom većim od 80 mm Hg. Svakih 20 mmHg sistolički i 10mmHg dijastolički tlak povećava se iznad osnovnog krvnog tlaka od 115/75 udvostručuje rizik od kardiovaskularne smrti.

Velika većina hipertenzivnih osoba (90 do 95 %) bit će klasificirana kao primarna ili esencijalna hipertenzija. Uzrok primarne hipertenzije ostaje nepoznat. Međutim, to je najvjerojatnije komplicirana kombinacija genetskih i okolišnih utjecaja. Povećanje dobi, obiteljska anamneza, pretilost, prehrana s visokim udjelom soli (više od 3g/dan), fizička neaktivnost i prekomjerni unos alkohola čimbenici su rizika za razvoj hipertenzije. Zabilježeno je da se hipertenzija javlja 14,1 godinu prije početka zatajenja srca.

Hipertenzivne bolesti srca čine otprilike jednu četvrtinu svih uzroka zatajenja srca. Kada se uzmu u obzir posebni čimbenici rizika i dob, Studija srca Framingham otkrila je da hipertenzija povećava razvoj zatajenja srca za omjer dva kod muškaraca i faktor tri kod žena. 

Studija SPRINT iz 2015. godine otkrila je manji rizik od napredovanja zatajenja srca kod osoba s intenzivnijim upravljanjem krvnim tlakom, s ciljanim sistoličkim krvnim tlakom od 120 mmHg (1,3 %) u usporedbi sa 140mmHg (2,1%). Pravilna kontrola hipertenzije povezana je sa smanjenjem razvoja zatajenja srca za 64%. 

Simptomi i znakovi hipertenzivne bolesti srca

Budući da većina pacijenata s hipertenzijom nema simptome do kasnog tečaja, povijest i fizički pregled kritične su komponente hipertenzivne terapije srčanim bolestima. Pacijenti s hipertrofijom lijeve klijetke su asimptomatski; ipak, zbog veće potražnje za kisikom koju zahtijevaju hipertrofirani miokardiociti, hipertrofija lijeve klijetke može uzrokovati anginalnu/ishemijsku nelagodu u prsima.

Pacijenti s anginom ili bolešću koronarnih arterija mogu se manifestirati s napornim bolovima u prsima. Neki pojedinci s akutno dekompenziranim zatajenjem srca mogu se u početku manifestirati s nedostatkom daha. Pacijenti s visokim krvnim tlakom izloženi su riziku od razvoja fibrilacije atrija. Pacijenti mogu imati lupanje srca, moždani udar, vrtoglavicu, sinkopu ili čak naglu srčanu smrt kao rezultat abnormalnosti provodljivosti.

Povijest bi se trebala usredotočiti na ozbiljnost, trajanje i trenutnu terapiju hipertenzije. Hipertenzija je glavni čimbenik rizika za razvoj raznih kardiovaskularnih poremećaja, uključujući bolest koronarnih arterija, kongestivno zatajenje srca, fibrilaciju atrija, cerebrovaskularnu bolest, perifernu arterijsku bolest, aneurizmu aorte i kroničnu bolest bubrega. U bolesnika treba procijeniti druge važne promjenjive kardiovaskularne čimbenike rizika, kao što su hiperlipidemija, dijabetes, konzumacija alkohola, pušenje, upotreba droga i druge popratne bolesti poput kronične bubrežne bolesti ili plućne bolesti.

Dijabetes je vrlo raširen u ovoj skupini pacijenata i služi kao kardiovaskularni analog za razvoj kardiovaskularnih bolesti ili kronične bubrežne bolesti. Kontrola glikemije može se odrediti hemoglobinom A1C. Apneja u snu, određeni lijekovi, cigarete, pretilost i upotreba alkohola pogoršavaju hipertenziju i, ako se ne liječe, mogu se razviti do hipertenzije otporne na liječenje.

Preuranjenu kardiovaskularnu smrtnost, iznenadnu srčanu smrt, bolest ventila, metaboličku bolest, moždani udar ili zatajenje srca uvijek treba procijeniti pomoću detaljne obiteljske anamneze.

Što klinički pregled može otkriti?

Osim u slučaju teških kardiovaskularnih bolesti, fizički pregled se obično provodi redovito. S3 ili S4 mogu se otkriti tijekom srčane auskultacije. Aberantni S4 zvuk ukazuje na krute, hipertrofične klijetke i izuzetno je specifičan za hipertenzivne bolesti srca. Abnormalni S3 podrazumijeva tanku, ekscentričnu hipertrofiju sa sistoličkim srčanim zatajenjem.

Karotidni bruiti ili smanjeni periferni impulsi mogu se pojaviti u bolesnika s rizikom od aterosklerotske bolesti. Treba uzeti bilateralna očitanja krvnog tlaka, osobito kod osoba s akutnom simptomatskom bolešću, kako bi se isključila disekcija aorte. Svaki posjet trebao bi uključivati provjeru krvnog tlaka, a savjetuje se i ambulantno praćenje kućnog krvnog tlaka.

Oftalmološki pregled često se zanemaruje u kliničkoj praksi, unatoč činjenici da može dati informacije o količini i trajanju hipertenzije. Oftalmološki pregled trebao bi tražiti sužavanje ili zarezivanje AV-a, mrlje od vate, eksudat i krvarenje te papilledem. Klasifikacija Keith-Wagener-Barker obično se koristi za klasificiranje hipertenzivne retinopatije:

• Stupanj 1: Blaga neproliferativna retinopatija: blago sužavanje ili tortuoznost arterija mrežnice koja ukazuje na blagu, asimptomatsku hipertenziju.
• Stupanj 2: Umjerena neproliferativna retinopatija: definitivno sužavanje ili suženje s prisutnim AV zarezivanjem ili sklerozom koja često ukazuje na povišeniju, ali vjerojatnu asimptomatsku kroničnu hipertenziju.
• 3. razred:  Teška neproliferativna retinopatija: pokazuje krvarenje i eksudativne mrlje od vate - krvni tlak je često značajno povišen i simptomatičan, ali oštećenje krajnjih organa je minimalno i obično reverzibilno.
• Stupanj 4: Teška proliferativna retinopatija: osim toga, pokazuje papilledem i edem mrežnice - krvni tlak je uporno povišen, a pacijenti će se pojaviti sa simptomima kao što su glavobolja, poremećaji vida, slabost ili dispneja; ti pacijenti trebaju hitnu procjenu i pomno praćenje jer imaju značajnu kardiovaskularnu smrtnost.

Dijagnoza hipertenzivne bolesti srca

Pregled hipertenzivnih srčanih bolesti trebao bi se usredotočiti na provjeru vjerojatnih oštećenja krajnjih organa, procjenu drugih kardiovaskularnih čimbenika rizika i procjenu mogućih sekundarnih uzroka hipertenzije ako to sugeriraju klinički simptomi ili fizički pregled. 

Pacijente treba procijeniti zbog postojanja bubrežne bolesti, dijabetesa i kontrole glikemije, hiperlipidemije, plućne bolesti i drugih popratnih bolesti, uključujući osnovni kreatinin. Pretili muški pacijenti imaju povećan rizik od apneje u snu i treba ih testirati sa STOP-BANG-om i po potrebi uputiti na pregled apneje u snu. Da bi se izmjerio njihov kardiovaskularni rizik i utvrdila potrebna količina intervencije, sve pacijente treba procijeniti pomoću 10-godišnjeg kalkulatora kardiovaskularnog rizika.

• EKG je preporuka za početnu procjenu hipertenzivnih srčanih bolesti - može pokazati hipertrofiju klijetke, odstupanje lijeve osi ili abnormalnosti provodljivosti, EKG-ovi imaju visoku specifičnost (75 do 95%), ali nisku osjetljivost (25 do 61%) za otkrivanje kardiovaskularnih bolesti
• Osnovni metabolički panel - natrij, kalij, kalcij, dušik u krvi, kreatinin
• Lipidna ploča
• CBC
• Analiza urina s obzirom na provjeru omjera albumina proteina urina
• TSH posebno u okruženju fibrilacije atrija

Ehokardiografija nije indicirana za redovitu procjenu hipertenzije jer prisutnost LVH ne mijenja terapiju. Ehokardiografiju treba istražiti u bolesnika sa znakovima zatajenja srca, kod male djece mlađe od 18 godina i kod osoba s kroničnom, nekontroliranom hipertenzijom.

Liječenje hipertenzivnih srčanih bolesti

Američko kardiološko udruženje / Američko udruženje za srce revidiralo je prethodne preporuke JNC8 i objavilo ažurirane smjernice za 2017. godinu, klasificirajući krvni tlak u jednu od četiri kategorije: normalnu, povišenu, hipertenziju prvog stupnja ili hipertenziju 2. stupnja.

• Normalni krvni tlak definira se kao krvni tlak kao sistolički krvni tlak ispod 120 mm Hg i dijastolički tlak manji od 80 mm Hg.
• Povišeni krvni tlak nastaje kada se sistolički tlak kreće od 120-129mmHg s dijastoličkim tlakom manjim od 80 mm Hg.
• Hipertenzija 1. stupnja definira se kao sistolički tlak u rasponu od 130-139mmHg ili dijastolički krvni tlak između 80-89mmHg.
• Faza 2 Hipertenzija ima sistolički krvni tlak veći od 140mmHg ili dijastolički krvni tlak od 90mmHg ili više.

Liječenje hipertenzije uključuje uporabu antihipertenzivnih lijekova:

• Tiazidni diuretici posebno klorthalidon su prva linija za hipertenziju - diuretici su potrebni pacijentima s otpornom hipertenzivnom bolešću.
• Inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin / blokatori receptora angiotenzina prva su linija za hipertenziju, posebno u bolesnika s dijabetesom ili kroničnom bubrežnom bolešću.
• Blokatori kalcijevih kanala prva su linija za hipertenziju.
• Beta-blokatori trenutno nisu preporuka za uporabu u izoliranoj hipertenziji - oni su prva linija za uporabu kod zatajenja srca, ishemijske bolesti srca, fibrilacije atrija.
• Vazodilatatori poput hidralazina nisu prve linije i treba ih dodati samo kada je potreban treći ili četvrti lijek za teško suzbijanje hipertenzije ili kada postoje kontraindikacije za lijekove prve linije

Dva ili više antihipertenziva obično su potrebna za optimalno upravljanje, osobito kod osoba s hipertenzijom u fazi 2. Pacijenti s hipertenzijom drugog stupnja trebali bi početi s dva antihipertenziva i biti pregledani za trideset dana kako bi se vidjelo reagiraju li na lijekove. Ne preporučuje se uzimanje dva lijeka iz iste klase u isto vrijeme, kao što su ACEI i ARB. Zatajenje srca treba upravljati u skladu s ciljanom medicinskom terapijom.

Kakav je ishod hipertenzivne bolesti srca?

Hipertenzivna bolest srca je kronična, progresivna bolest koja dramatično povećava rizik od kardiovaskularne smrtnosti. Hipertenzija je glavni čimbenik rizika za razvoj raznih kardiovaskularnih poremećaja, uključujući bolest koronarnih arterija, kongestivno zatajenje srca, fibrilaciju atrija, cerebrovaskularnu bolest, perifernu arterijsku bolest, aneurizmu aorte i kroničnu bolest bubrega.

Ukupna prognoza hipertenzivnih srčanih bolesti je raznolika i varira u brojnim okolnostima, uključujući specifične manifestacije bolesti, postojanje istodobnih kardiovaskularnih bolesti ili čimbenika rizika i druge komorbidne poremećaje. Kalkulatori kardiovaskularnog rizika su dostupni, a pojedince treba klasificirati kao visoko ili niskorizično za kardiovaskularne događaje. Specifični oblici HHD-a, kao što su zatajenje srca ili fibrilacija atrija, povezani su sa značajno povišenim rizikom od kardiovaskularne smrti.

Pacijenti s dijastoličkim zatajenjem srca imaju isti rizik i morbiditet kao i oni s niskim zatajenjem srca, sa 6-mjesečnom stopom smrtnosti od čak 16%.

Komplikacije hipertenzivnih srčanih bolesti

Hipertenzivna bolest srca je komplikacijsko stanje povezano s kardiovaskularnim problemima povezanim s trajnom hipertenzijom. Hipertenzija je najčešći promjenjivi faktor rizika za rane kardiovaskularne bolesti i kardiovaskularnu smrt, a potrebno joj je kontinuirano praćenje kako bi se otkrili problemi i odgodilo njihovo napredovanje.

Dugotrajna hipertenzija povećava hipertrofiju lijeve klijetke, što dovodi do zatajenja srca (i sistoličke i dijastoličke). Ekscentrična hipertrofija uzrokuje porast potražnje za kisikom u miokardu, što može rezultirati simptomima angine ili ishemije. Hipertrofija mišića može promijeniti putove provodljivosti, što dovodi do fibrilacije atrija i ishemijskog moždanog udara.

Akutne promjene krvnog tlaka mogu predisponirati pojedince za intracerebralno krvarenje ili retinopatiju. Dugotrajna hipertenzija najčešći je čimbenik rizika za razvoj srčanih bolesti, koji uključuje aterosklerotsku bolest, zatajenje srca, valvularnu bolest, fibrilaciju atrija i cerebrovaskularne bolesti, kroničnu bubrežnu bolest, bolest mrežnice i metaboličke bolesti. Trajna hipertenzija odgovorna je za više od polovice svih moždanih udara i ishemijskih bolesti srca.

Kako se može spriječiti hipertenzivna bolest srca?

Osobe s visokim krvnim tlakom možda nisu svjesne svoje bolesti jer nema simptoma. Rano otkrivanje visokog krvnog tlaka može pomoći u izbjegavanju srčanih bolesti, moždanog udara, problema s vidom i kronične bolesti bubrega.

Promjene načina života, poput savjetovanja o prehrani, poticanja smanjenja tjelesne težine i redovite aerobne aktivnosti, umjerenosti unosa alkohola i prestanka pušenja, mogu smanjiti rizik od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti. Kontrola hipertenzije i smanjenje rizika od kardiovaskularnih bolesti također mogu zahtijevati terapiju lijekovima, kao i upravljanje zatajenjem srca ili kontrolom srčanih aritmija. 

Pacijenti s hipertenzivnim srčanim bolestima trebali bi izbjegavati upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), sredstava za suzbijanje kašlja i dekongestiva koji sadrže simpatomimetiku, osim ako ih liječnik ne usmjeri drugačije, jer mogu pogoršati hipertenziju i zatajenje srca.

Prema JNC 7, BP ciljevi trebaju biti sljedeći:

• Manje od 140/90 mm Hg u bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom.
• Manje od 130/85 mm Hg u bolesnika s dijabetesom i onih s bubrežnim bolestima s manje od 1g/24-satne proteinurije.
• Manje od 125/75 mm Hg u bolesnika s bubrežnom bolešću i više od 1 g/24-satne proteinurije.

Zaključak

Hipertenzivna bolest srca odnosi se na skupinu problema s visokim krvnim tlakom koji oštećuju srce. Kada je uzročna povezanost između srčanih bolesti i hipertenzije naznačena ili predložena na smrtovnici, izraz obuhvaća zatajenje srca i druge srčane posljedice hipertenzije. U 2013. godini hipertenzivne bolesti srca ubile su ukupno 1,07 milijuna ljudi.

Hipertenzivne bolesti srca karakteriziraju fizičke promjene, kao i promijenjena fiziologija srčanog mišića, koronarnih arterija i sjajnih žila. Hipertrofija lijeve klijetke je najmoćniji kardiovaskularni faktor rizika, kao i odgovor ciljnih organa na povećanje naknadnog opterećenja. Hipertrofijska regresija smanjuje morbiditet i smrt.

Zatajenje srca može se pojaviti u nedostatku smanjenja kontraktilnosti miokarda. Ishemijska bolest srca razvija se kada nema epikardijalne koronarne bolesti. Postoji veza između veličine lijevog atrija i fibrilacije atrija. Hipertenzivne osobe imaju veću vjerojatnost da će doživjeti potencijalno smrtonosne ventrikularne aritmije i naglu srčanu smrt. 

Povezanost između veličine korijena aorte i krvnog tlaka slabija je nego što se predviđalo; međutim, odnos između disekcije aorte i krvnog tlaka je veći. Preživljavanje će se poboljšati pažljivim praćenjem i liječenjem hipertrofije lijeve klijetke, zatajenja srca, ishemijske bolesti srca i fibrilacije atrija.