Ishemijska bolest srca

Pregled

Ishemijska bolest srca dinamičan je proces koji karakterizira ateroskleroza koronarnih arterija ili funkcionalne promjene u koronarnoj cirkulaciji koje se mogu riješiti promjenama načina života, farmaceutskim tretmanima i revaskularizacijom. Bolest se može stabilizirati ili regresirati kao rezultat takve terapije. Kliničke manifestacije ishemijske bolesti srca sada su klasificirane ili kao akutni koronarni sindrom ili kronični koronarni sindrom, koristeći novu nomenklaturu.

Smanjenje učestalosti opstruktivne bolesti koronarnih arterija u simptomatskoj populaciji rezultira smanjenom pretestom vjerojatnošću i kliničkom vjerojatnošću bolesti, što utječe na dijagnostički pregled. Neinvazivna funkcionalna ili anatomska slika za ishemiju miokarda indicirana je kao početni test za otkrivanje bolesti koronarnih arterija kod simptomatskih pojedinaca kada samo klinički pregled ne može isključiti opstruktivnu bolest.

Što je ishemijska bolest srca?

Ishemija se opisuje kao nedovoljna opskrba krvlju (cirkulacija) određenog područja kao rezultat začepljenja krvnih žila koje hrane to područje. Ishemijski ukazuje na to da organ (na primjer, srce) ne prima odgovarajuću krv i kisik. Ishemijska bolest srca, poznata i kao koronarna bolest srca (CHD) ili bolest koronarnih arterija, odnosi se na srčane poteškoće uzrokovane suženim koronarnim arterijama, koje hrane krv srčanom mišiću. Iako sužavanje može biti uzrokovano krvnim ugruškom ili suženjem krvne arterije, najčešće je uzrokovano stvaranjem plaka, što je poznato kao ateroskleroza.

Kada je dotok krvi u srčani mišić u potpunosti prekinut, stanice srčanog mišića umiru, što rezultira srčanim udarom, poznatim i kao infarkt miokarda (MI). Većina osoba s ranim (manje od 50% suženja) CHD nema simptome ili ograničenja protoka krvi. Međutim, simptomi se mogu razviti kako ateroskleroza napreduje, osobito ako se ne liječi. Posebno je vjerojatno da će se razviti tijekom tjelesne aktivnosti ili mentalnog stresa, kada se povećava potražnja za kisikom koji se prenosi krvlju.

Angina pektoris je nelagoda koja se osjeća kada srčani mišić ne prima dovoljno kisika. To je kliničko stanje koje karakterizira bol u prsima, čeljusti, ramenima, leđima ili rukama koje se povećava aktivnošću ili mentalnim stresom i brzo se ublažava odmorom ili uzimanjem nitroglicerina. Angina se najčešće vidi u bolesnika s CHD-om, iako se može pojaviti i kod osoba s valvularnom bolešću, hipertrofičnom kardiomiopatijom i nekontroliranom hipertenzijom. Pacijenti s normalnim koronarnim arterijama mogu povremeno imati anginu zbog koronarnog grča ili endotelne disfunkcije.

Angina

Metoda klasifikacije Kanadskog kardiovaskularnog društva (CCS) koristi se za ocjenjivanje angine ili anginalnog analoga (npr. Naporna dispneja) na temelju opisa stupnja aktivnosti koji izaziva simptome.

Angina u klasi I opisana je kao angina koja se razvija tijekom teškog, brzog ili dugotrajnog napora na poslu ili rekreaciji, ali ne tijekom normalne tjelesne aktivnosti. Cijepanje drva, penjanje po brdima, biciklizam, aerobni balet, plesna dvorana (brzi) ili kvadratni ples, trčanje 10 minuta milje, preskakanje užeta, klizanje, skijanje, igranje tenisa ili tikvice i hodanje 8 km/h sve su aktivnosti klase I. 

Angina klase II definira se kao angina koja malo ograničava običnu aktivnost, kao što su brzo hodanje ili penjanje stepenicama, hodanje ili penjanje stepenicama uzbrdo, hodanje ili penjanje stepenicama nakon obroka; u hladnoći ili vjetru; pod emocionalnim stresom; samo tijekom prvih nekoliko sati nakon buđenja; ili hodanje više od dva bloka na ravnom tlu i penjanje na više od jednog leta običnih stepenica normalnim tempom i u normalnim uvjetima.

Hodanje jednim ili dva bloka na ravnom tlu, penjanje jednim stepenicama u normalnim uvjetima i normalnim tempom, sviranje glazbenog instrumenta, dovršavanje kućanskih poslova, vrtlarenje, usisavanje, šetnja psa ili iznošenje smeća primjeri su ograničenja tjelesne aktivnosti klase III.

Klasa IV odlikuje se nemogućnošću bavljenja bilo kojom tjelesnom aktivnošću bez nelagode; anginalni simptomi mogu biti prisutni čak i kada se odmaraju. Čak 3 do 4 milijuna Amerikanaca može patiti od tihe ishemije, često poznate kao ishemija bez nelagode ili srčanog udara bez upozorenja. Osobe koje pate od angine također mogu imati neotkrivena razdoblja tihe ishemije. Pojedinci koji su imali srčani udar ili imaju dijabetes također su izloženi riziku od razvoja tihe ishemije. 

Epidemiologija

Predviđa se da će godišnja incidencija MI iznositi 935,000, uključujući 610,000 novih i 325,000 ponavljajućih infarkta. Ukupna prevalencija angina pektorisa je 4,6 posto, pri čemu žene imaju veću dobno prilagođenu prevalenciju od muškaraca. Više od polovice svih kardiovaskularnih događaja kod muškaraca i žena mlađih od 75 godina uzrokovano je CHD-om. Nakon 40. godine, muškarci imaju 49 posto životnih šansi da dobiju CHD, a žene imaju 32 posto doživotnog rizika.

Kardiovaskularne bolesti glavni su uzrok smrtnosti i kod muškaraca i kod žena. Godine 2006. bio je odgovoran za jedan od svakih šest smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama; Smrtnost CHD-a bila je 425,425, dok je smrtnost MI bila 141,462. Svakih 25 sekundi Amerikanac će imati koronarni događaj, a svake minute osoba će umrijeti od posljedica koronarne pojave. Svake 34 sekunde Amerikanac će imati MI, a 15% će umrijeti kao rezultat toga.

Ishemijski uzroci srčanih bolesti

Srčana bolest povezana s ishemijom složeno je stanje. Etiološki čimbenici koji se ne mogu mijenjati i mogu se mijenjati mogu se široko klasificirati. Spol, dob, obiteljska povijest i genetika primjeri su elemenata koji se ne mogu mijenjati. Pušenje, pretilost, razina kolesterola i psihosocijalne varijable promjenjivi su čimbenici rizika koji se mogu mijenjati. Brži način života u zapadnom svijetu uzrokovao je da pojedinci jedu više brze hrane i nezdravih obroka, što je dovelo do porasta prevalencije ishemijskih bolesti srca.

Bolja primarna zdravstvena zaštita u srednjoj i višoj socioekonomskoj klasi u Sjedinjenim Državama pomaknula je pojavu na kasnije u životu. Pušenje je i dalje vodeći uzrok kardiovaskularnih bolesti. Utvrđeno je da je učestalost pušenja među odraslima u Sjedinjenim Državama 15,5 posto u 2016. godini.

Muški spol je sklon da bude osjetljiviji od ženskog spola. Hiperkolesterolemija je još uvijek značajan promjenjivi faktor rizika za bolest koronarnih arterija. Povišeni lipoproteini niske gustoće (LDL) povećali su rizik od CAD-a, dok su povećani lipoproteini visoke gustoće (HDL) smanjili rizik od CAD-a.

Patofiziologija

Formiranje aterosklerotskog plaka obilježje je patogeneze ishemijske bolesti srca. Plak je nakupljanje masne tvari koja sužava lumen arterije i ometa protok krvi. Stvaranje "masne crte" prva je faza u procesu. Stvaranje masne pruge uzrokovano je subendotelnim taloženjem lipidnih makrofaga, često poznatih kao pjenaste stanice. Kada dođe do vaskularne uvrede, intimski sloj pukne, a monociti se kreću u subendotelijsku regiju, gdje se razlikuju u makrofage.

Ovi makrofagi apsorbiraju oksidirane čestice lipoproteina niske gustoće (LDL), što rezultira stvaranjem pjenastih stanica. T stanice se aktiviraju, a citokini se oslobađaju samo kako bi pomogli u patogenom procesu. Oslobođeni faktori rasta aktiviraju glatke mišiće, koji skupljaju oksidirane LDL čestice i kolagen i talože ih uz aktivirane makrofage, povećavajući broj pjenastih stanica. Kao rezultat ovog postupka nastaje subendotelni plak.

Ako se endotel ne ošteti, ovaj plak se može proširiti u veličini ili s vremenom postati stabilan. Ako lezija postane stabilna, razvit će se vlaknasti pokrov, a lezija će se s vremenom kalcificirati. S vremenom lezija može postati dovoljno hemodinamski značajna da ne dođe dovoljno krvi do srčanog tkiva u vrijeme povišene potražnje, što rezultira simptomima angine.

Međutim, u mirovanju bi se simptomi smanjili kako se smanjuje potreba za kisikom. Lezija mora biti najmanje 90% stenosed kako bi izazvala anginu u mirovanju. Neki se plakovi mogu slomiti, izlažući faktor tkiva i rezultirajući trombozom. Ovisno o težini uvrede, ova tromboza može rezultirati subtotalnom ili potpunom blokadom lumena i razvojem akutnog koronarnog sindroma (ACS) u obliku nestabilne angine, NSTEMI ili STEMI.

Klasifikacija ishemijskih bolesti srca obično se vrši kao pod:

1. Stabilna ishemijska bolest srca (SIHD)
2. Akutni koronarni sindrom (ACS)
• ST-elevation MI (STEMI)
• MI nadmorske visine koja nije ST (NSTEMI)
• Nestabilna angina

Simptomi ishemijske bolesti srca

Prije nego što nastavite s dodatnim pregledom, ključno je dobiti temeljitu povijest i fizički pregled. Bolest koronarnih arterija može se predstaviti kao stabilna ishemijska bolest srca (SIHD) ili akutni koronarni sindrom (ACS) (ACS). Ako se ne liječi, može dovesti do kongestivnog zatajenja srca (CHF). Pacijente treba ispitati u vezi s nelagodom u prsima, odnosom prema fizičkom naporu i boli koja zrači u čeljust, vrat, lijevu ruku ili leđa.

Dispneju treba pregledati i u mirovanju i tijekom vježbanja. Raspitajte se o sinkopi, lupanju srca, tahipneji, edemu donjih ekstremiteta, ortopneji i sposobnosti vježbanja. Treba prikupiti obiteljsku anamnezu ishemijskih bolesti srca, kao i prehrambenog, dimljenja i životnog ponašanja.

Inspekcija, palpacija i auskultacija trebaju biti dio fizičkog pregleda. Treba potražiti akutni stres, jugularnu venski distenciju i periferni edem. Kada palpating, potražite fluidna uzbuđenja i hrpe. Ako postoji periferni edem, treba procijeniti njegov stupanj. Treba izmjeriti razdvajanje jugularne vene. Srce treba auskultirati na sva četiri mjesta, a pluća također treba auskultirati, s posebnim naglaskom na donje zone.

Dijagnoza

Da spomenemo samo neke, glavni modaliteti za procjenu bolesti koronarnih arterija uključuju EKG, Echo, CXR, Stres test, srčanu kateterizaciju i krvne testove. Ti se pregledi provode na temelju okolnosti u kojima se pacijenti pojavljuju. Slijede detalji o mnogim dijagnostičkim metodama koje imamo za procjenu bolesti koronarnih arterija:

• Elektrokardiogram (EKG) 

Elektrokardiogram (EKG) je jednostavan, ali iznimno koristan test u dijagnostici bolesti koronarnih arterija. Otkriva električnu aktivnost u srčanom provodnom sustavu pomoću deset vodova postavljenih na kožu na određenim mjestima. Objašnjava fiziologiju, kao i arhitekturu srca.

Obično sadrži 12 tragova na papiru koji se ispisuje nakon testa, a svaki olovo odgovara posebnom mjestu srca. Brzina, ritam i os srca sve su važne stvari koje treba potražiti na EKG-u. Nakon toga mogu se dobiti podaci o akutnim i kroničnim patološkim procesima. Abnormalnosti ST-segmenta i T-valova mogu se vidjeti kod akutnog koronarnog sindroma.

Također je moguće promatrati je li se ACS razvio u aritmije. U kroničnim situacijama EKG može otkriti odstupanje osi, blokade grana snopa i hipertrofiju klijetke. EKG je također jeftin, lako dostupan modalitet testiranja koji nije ovisan o korisniku.

• Ehokardiografija

Ehokardiografija je vrsta ultrasonografije srca. To je neinvazivni način testiranja koji se koristi u akutnim i kroničnim situacijama, kao iu bolničkim i ambulantnim uvjetima. Može otkriti informacije o kretanju zidova, valvularnoj regurgitaciji i stenozi, infektivnim ili autoimunim bolestima te promjerima komore u akutnim okolnostima.

Također se može koristiti za dijagnosticiranje akutnih plućnih bolesti kao što je plućna embolija. Također se procjenjuje perikardna šupljina. To se može učiniti u kroničnim situacijama kako bi se vidjele iste gore navedene informacije, kao i odgovor na terapiju. Također se koristi kao dio testiranja otpornosti na stres u ambulantnom okruženju. Osim dijagnostike, ima i terapijsku svrhu; na primjer, perikardiocenteza se može obaviti iglom vođenom ehokardiografijom. Ovaj test ovisi o korisniku i može biti skuplji od EKG-a.

• Test stresa

Test na stres je neinvazivna metoda procjene bolesti koronarnih arterija. Kada se čita u odgovarajućoj situaciji, korisno je u odlučivanju ili isključivanju srčanih bolesti u slučaju sumnje na anginu ili anginu sličnu. Srce je umjetno naglašeno tijekom cijelog testa, a ako pacijent ima specifične abnormalne EKG abnormalnosti u ST segmentima ili simptome angine, test se prekida i potvrđuje se bolest koronarnih arterija.

Test na stres je neinvazivna metoda procjene bolesti koronarnih arterija. Kada se čita u odgovarajućoj situaciji, korisno je u odlučivanju ili isključivanju srčanih bolesti u slučaju sumnje na anginu ili anginu sličnu. Srce je umjetno naglašeno tijekom cijelog testa, a ako pacijent ima specifične abnormalne EKG abnormalnosti u ST segmentima ili simptome angine, test se prekida i potvrđuje se bolest koronarnih arterija.

• Rendgen pluća

Rendgen prsnog koša važan je dio prve procjene srčanih bolesti. Stojeće posteroanterior (PA) i lijeve bočne slike dekubitusa tipične su. Povremeno se dobiva anteroposteriorska (AP) projekcija, osobito u bolničkim uvjetima s pacijentom koji leži; ipak, interpretacija AP filmova ozbiljno je ograničena. Analiza PA i AP pregleda ispravno daje važne i isplative informacije o srcu, plućima i vaskulaturi. Tumačenje bi trebalo provoditi korak po korak kako bi se izbjeglo zanemarivanje vitalnih informacija.

• Krvna slika

Testiranje krvi pomaže u postavljanju dijagnoze i procjeni terapijskih odgovora. U hitnim situacijama, srčani enzimi i natriuretski peptidi B tipa često se izvode uz potpunu krvnu sliku i metaboličke ploče. BNP nudi informacije o kardiogenom preopterećenju volumena, međutim ima ograničenja.

Može se preuveličati kod bubrežnih bolesti i preuveličati u pretilosti. Srčani enzimi kao što su CK i troponin mogu otkriti akutni događaj ishemije. U kroničnim stanjima lipidna ploča može dati vrijedne prognostičke informacije. C-reaktivni protein (CRP) i brzina sedimentacije eritrocita (ESR) mogu se koristiti za dijagnosticiranje bolesti kao što je akutni perikarditis. 

Testovi funkcije jetre (LFT) mogu se koristiti za provjeru infiltrativnog procesa koji može oštetiti i jetru i srce u isto vrijeme, kao što je hemokromatoza. Testovi jetre također se koriste za ispitivanje povišenog desnog srčanog tlaka, osobito u kroničnim slučajevima.

• Kardiološka kateterizacija

Srčana kateterizacija je zlatni standard i najpouzdanija metoda procjene ishemijske koronarne bolesti srca. Međutim, to je nametljiv tretman s potencijalnim rizicima. Tehnika nije prikladna za svakoga. Pacijenti s srednjom vjerojatnošću za CAD obično su najbolji kandidati za to u ne-ACS okruženjima.

Svi STEMI pacijenti i izabrani NSTEMI pacijenti dobivaju hitnu srčanu kateterizaciju u ACS situaciji. Ova tehnika se izvodi u laboratoriju za srčanu kateterizaciju, zahtijeva kompetenciju i izvodi se pod blagom sedacijom. Tehnika uključuje izloženost kontrastu, što može rezultirati ozbiljnim alergijskim odgovorima i oštećenjem bubrega.

Liječenje ishemijskih bolesti srca

Bolest koronarnih arterija može se manifestirati ili kao stabilna ishemijska bolest srca (SIHD) ili akutni koronarni sindrom (ACS) (ACS). Prvi se pojavljuje u kroničnoj situaciji, dok se drugi pojavljuje u akutnom okruženju. Liječenje se određuje na temelju vrste bolesti. Posebno ćemo pregledati upravljanje svakim podtipom:

Stabilna ishemijska bolest srca

Najčešći simptom stabilne ishemijske bolesti srca je stabilna angina. Stabilna angina definira se kao substernalna nelagoda u prsima ili pritisak koji se povećava s naporom ili mentalnim stresom i ublažava se odmorom ili nitroglicerinom i traje najmanje dva mjeseca. Od vitalne je važnosti razumjeti da konvencionalni anginalni simptomi mogu nedostajati i da se mogu pokazati drugačije s atipičnim simptomima i napornom dispnejom u posebno demografskim skupinama kao što su žene, starije osobe i dijabetičari.

Za liječenje SIHD-a koriste se nefarmakološke i farmakološke terapije. Prestanak pušenja, redovita tjelovježba, gubitak kilograma, dobra kontrola dijabetesa i hipertenzije te uravnotežena prehrana primjeri su promjena načina života. Kardioprotektivni i antianginalni lijekovi primjeri su farmakoloških tretmana.

Svaki pacijent treba dobiti kombinaciju niske doze aspirina, beta-blokatora, po potrebi nitroglicerina i statina umjerenog do visokog intenziteta. Ako to ne upravlja simptomima, lijekove za beta-blokatore treba povećati na otkucaje srca od 55-60, a treba istražiti i dodavanje blokatora kalcijevih kanala i dugodjelujućih nitrata.

Da bi se ublažili vatrostalni anginalni simptomi, može se dodati ranolazin. Ako maksimalno upravljanje ne uspije ublažiti anginu, treba provesti srčanu kateterizaciju kako bi se vidjela koronarna arhitektura, a izbor za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) ili premosnicu koronarnih arterija (CABG) treba napraviti ovisno o profilu pacijenta. 

Akutni koronarni sindrom

Akutni koronarni sindrom karakterizira nagli početak substernalne nelagode u prsima ili pritiska koji općenito zrači vratu i lijevoj ruci i često je popraćen dispnejom, lupanjem srca, dezorijentacijom, sinkopom, srčanim zastojem ili novonastalim kongestivnim zatajenjem srca. Potreban je brzi EKG kako bi svi pacijenti s ACS-om procijenili STEMI, a tim hitne medicinske službe često ga obavlja predbolničku bolnicu.

STEMI se identificira prisutnošću 1 mm ST nadmorske visine u susjednim udovima ili predkordijalnim vodovima (isključujući V2 i V3). Da bi im se dijagnosticirao STEMI u V2 i V3, muškarci moraju imati nadmorske visine od 2 mm, a žene moraju imati visine od 1,5 mm.

Visoke doze statinskih lijekova i beta-blokatora također treba započeti što je prije moguće. Na temelju karakteristika pacijenta treba započeti inhibitore P2Y12 (prasugrel, ticagrelor ili prasugrel). Pacijente s NSTE ACS treba liječiti antikoagulansima kao što su heparin ili enoksaparin. Za pacijente s srednjim do visokim TIMI vrijednostima (>2) preporučuje se rano invazivno liječenje u roku od 24 sata za NSTEMI.

Redoviti posjeti kardiolozima i obiteljskim liječnicima neophodni su za dugotrajnu skrb o bolesti koronarnih arterija. Pridržavanje lijekova i promjene načina života su kritične.

Diferencijalna dijagnoza

Zbog blizine srca okolnim organima kao što su pluća, želudac, velike vene i mišićno-koštani organi, bolest koronarnih arterija ima širok raspon diferencijalnih dijagnoza. Akutna anginalna bol u prsima može se zamijeniti s akutnim perikarditisom, miokarditisom, prinzmetalnom anginom, perikardnim izljevom, akutnim bronhitisom, upalom pluća, pleuritisom, pleurralnim izljevom, disekcijom aorte, GERD-om, peptičkom ulkusom, abnormalnostima pokretljivosti jednjaka i kostohondritisom.

Stabilna ishemijska bolest srca također se može zamijeniti s GERD-om, peptičkom ulkusnom bolešću, costohondritisom i pleuritisom. Da bi se suzila diferencijalna dijagnoza i postigla odgovarajuća dijagnoza, potrebno je pažljivo provesti povijest, fizički pregled i dijagnostička istraživanja.

Predviđanje

Prognoza bolesti određena je brojnim varijablama, od kojih se neke mogu mijenjati, dok druge ne mogu. Neke od odrednica su dob pacijenta, spol, obiteljska anamneza i genetika, etnička pripadnost, prehrambene navike i navike pušenja, usklađenost s lijekovima, pristup zdravstvenoj skrbi i financijska situacija te broj pogođenih arterija. Dijabetes melitus, hipertenzija, dislipidemija i kronična bubrežna bolest komorbidne su bolesti koje utječu na ukupni rezultat.

Komplikacije

Najčešće komplikacije povezane s bolešću koronarnih arterija su aritmije, akutni koronarni sindrom, kongestivno zatajenje srca, regurgitacija mitrala, ruptura stijenke bez klijetki, perikarditis, razvoj aneurizme i mural tromb.

Ishemijska bolest srca u djece

Ishemijska bolest srca u djece često je uzrokovana anatomskim defektima proksimalnih koronarnih arterija, koronarnih fistula, Kawasakijeve bolesti ili oštećenja koronarnih arterija tijekom kardiokirurgije. Ishemija se može dijagnosticirati u djece koja koriste stres ili ehokardiografiju u mirovanju, testove perfuzije radionuklida ili srčanu magnetsku rezonanciju, međutim dvije anomalije u dvije regije nisu potrebne. Liječenje ishemije može uključivati kirurške ili srčane intervencijske postupke.

Zaključak 

Ishemijska bolest srca (IHD) jedno je od najozbiljnijih srčanih stanja, koje karakterizira nedostatak protoka kisika u stanice miokarda.

Ishemija srca uzrokovana je mješavinom promjenjivih i nepotročivih uzroka. Na svakom rutinskom pregledu liječnici primarne zdravstvene zaštite trebali bi se usredotočiti na promjenjivu modifikaciju faktora rizika. Kontrola dijabetesa, hipertenzije i razine kolesterola, kao i prestanak pušenja, gubitka kilograma i vježbanja, može imati značajan utjecaj. Budući da se radi o svjetskom javnozdravstvenom problemu, veća svijest mora se stvoriti u školskim kurikulumima i raznim medijima.