Deformacije čeljusti

 

Pregled

Deformacija čeljusti je stanje koje utječe na formiranje, oblik i veličinu čeljusti. Općenito, abnormalnosti u čeljusti nastaju kada postoji poremećaj ili nedostatak u fuziji mandibularnih procesa. 

Mandibula, više od bilo koje druge kosti u ljudskom kosturu, ima najrazličitije tipične anomalije rasta. To je zbog varijacija u složenom simetričnom obrascu rasta mandibule, Budući da je to jedini pokretni dio kostura lica, mandibula posebno igra važnu ulogu u izgledu. 

To ima značajan utjecaj na sposobnost pojedinca da govori i mastizira, kao i na njegove ukupne estetske i izražajne značajke lica. Ako postoje bilo kakve abnormalnosti u veličini ili položaju, maksila će se suočiti s istim problemima. 

 

Što su deformacije čeljusti?

Deformacija se opisuje kao abnormalan oblik, izobličenje ili nedostatak prirodnog rasporeda. Ljudi imaju dvije čeljusti, jednu gornju i jednu donju.

Izobličenja jedne ili obje čeljusti nazivaju se deformacijama čeljusti. Mandibula je jedna kost u donjoj čeljusti, Gornja čeljust je funkcionalna jedinica sastavljena od četiri različite kosti: desne i lijeve maksile te desne i lijeve palatinske kosti, pri čemu se potonja odnosi na dijelove tih kostiju smještenih ispod zigome.

Klinički, gornja čeljust ponekad je poznata kao 'maksila', što može biti zbunjujuće jer se odnosi i na kost.  Neke malformacije čeljusti razvijaju se u maternici i očite su pri rođenju, dok se druge razvijaju kasnije u odrasloj dobi.

Oni su uzrokovani različitim čimbenicima, uključujući: defekti u genetici, deformitetima, intrauterinim poremećajima, infekcijama, traumama ili nepravilnoj funkciji.

Abnormalnosti čeljusti mijenjaju barem jedno od geometrijskih svojstava čeljusti:

• Veličina 
• Pozicija
• Orijentacija 
• Oblik 
• Simetrija

Deformacija čeljusti može biti primarni problem određenog pacijenta ili može biti sekundarna bolesti, ozljedama ili funkcionalnom oštećenju. 

Žena s obiteljskom anamnezom mandibularnog prognatizma koja je razvila stanje tijekom puberteta jedan je od primjera pacijenta čiji je primarni problem deformacija. 

Mladić s prednjim otvorenim ugrizom zbog kondilarne destrukcije uzrokovane maloljetnim artritisom (bolešću), tinejdžer s retrognatijom i asimetrijom lica uzrokovanom kondilarnim prijelomom i temporomandibularnom zglobnom (TMJ) ankilozom tijekom djetinjstva (ozljeda) i pacijent s prednjim otvorenim ugrizom zbog disanja usta primjeri su sekundarnih deformacija.

 

Klasifikacija deformacija čeljusti

Čeljusne kosti klasificiraju se kao da imaju šest geometrijskih atributa: veličinu, položaj, orijentaciju, oblik, simetriju i cjelovitost. Deformacije čeljusti klasificiraju se na temelju atributa na koji utječu.

• Veličina

Deformacije veličine nastaju kada je čeljust prevelika ili premala. Patološko povećanje naziva se hiperplazija, dok se neuspjeh u postizanju normalne veličine naziva hipoplazija.

Mikrognathia je sinonim za mandibularnu hipoplaziju, dok je makrognathia sinonim za mandibularnu hiperplaziju. 

Pojmovi makrogenija i mikrogenija također se odnose na veličinu, pri čemu se makrogenija odnosi na veliku bradu i mikrogeniju koja se odnosi na malu bradu.

• Pozicija

Abnormalni položaji čeljusti mogu se naći u sva četiri kardinalna smjera. Prognathizam i retrognathizam su anteroposteriorni položaji koji su abnormalni.

Anteroposterior položaj se obično mjeri u odnosu na kranijalnu bazu. Kada je čeljust predaleko naprijed, to se naziva prognatizam, kada je predaleko unatrag, naziva se retrognatizam. 

Laterognathia je deformacija u kojoj se čeljust pomiče dalje od srednje ravnine u oba smjera u poprečnom smjeru. 

Okomito, čeljust može biti predaleko prema dolje, što rezultira prekomjernim pomakom prema dolje ili predaleko prema gore, što rezultira nedovoljnim pomakom prema dolje.

• Orijentacija

Malrotacije nastaju kada je čeljust pogrešno orijentirana, os na kojoj dolazi do abnormalne rotacije koristi se za klasificiranje tih malrotacija. 

Kaže se da čeljust ima abnormalan nagib kada je malrotirana oko poprečne osi lica, kada je čeljust malrotirana oko osi anteroposteriora, ima abnormalnu rolu, stanje poznato kao ne može. Konačno, abnormalna čeljust nastaje kada je čeljust malrotirana oko vertikalne osi.

• Oblik

Oblik je geometrijska značajka objekta koji nije veličine, položaja ili orijentacije. Iskrivljena čeljust je ona koja ima abnormalan oblik.

• Simetrija

Ljudsko lice ima simetriju u refleksiji oko jedne ravnine, medijana. 

Moraju se ispuniti dva uvjeta da bi simetrija lica postojala. 

Prvo, svaka jedinica lica mora biti simetrična, stanje poznato kao simetrija objekta. 

Drugo, svaka jedinica mora biti simetrično poravnana sa srednjom ravninom, koja je poznata kao simetrično poravnanje. 

Čeljusti mogu razviti deformacije simetrije kao rezultat asimetrije objekta ili neusklađenosti. 

Mandibularna asimetrija i maksilarna asimetrija odnose se na abnormalnosti u simetriji objekta, dok se asimetrično poravnanje odnosi na abnormalno poravnanje koje uzrokuje asimetriju.

• Potpunost

Pojam "cjelovitost" odnosi se na cjelovitost čeljusti. Čeljust može biti nepotpuna jer se jedan od njezinih procesa nije u potpunosti razvio, kao što je ageneza mandibularnog kondilarnog procesa, što se može vidjeti u hemifacijalnoj mikrosomiji. Cjelovitost također može propasti zbog embrioloških procesa u čeljusti koji se ne spajaju ili stečenog defekta.

Često se povezuju deformacije čeljusti različitih vrsta (veličina, položaj, orijentacija, oblik, simetrija i cjelovitost). Asimetrično poravnanje, na primjer, ne može se dogoditi u nedostatku barem još jedne deformacije.

 

Kakav je učinak deformacija čeljusti na zube?

Deformacije čeljusti također mogu utjecati na zube. Malokluzija se može pojaviti kada je jedan ili više zuba u zubnom luku neusklađen ili kada gornji i donji zubni luk nisu koordinirani.

Deformacija unutar zubnog luka može utjecati na poravnanje zuba, izravnavanje ili razmak. Raspored zuba u luku naziva se poravnanje.

Rezni rubovi sjekutića i bukalno-cuspal grebeni očnjaka, pretkutnjaka i kutnjaka tvore luk u idealnom poravnanju.

• Zubni pomak, zubno napojnica i zubne rotacije mogu uzrokovati neusklađenost. 
• Zub se fizički pomiče izvan luka tijekom pomicanja.
• Zub je abnormalno nagnut u prevrtanju.
• Zub je neusklađen u rotacijama zbog abnormalne rotacije oko svoje duge osi.
• Kada je zub infraokluzija ili supraokluzija, nalazi se ispod ili iznad svoje okluzalne ravnine.
• Izravnavanje zuba ocjenjuje se za cijeli zubni luk mjerenjem Spee krivulje. 

Kvržice svih zuba trebaju upisati ili ravnu ravninu ili zakrivljenu ravninu s blagom konkavnošću prema gore od središnjeg sjekutića do posljednjeg kutnjaka. Duboka ili obrnuta Spee krivulja može biti uzrokovana zubnom deformacijom. Kada kvržice zuba prate ravninu s oštrom zakrivljenošću prema gore, krivulja Speea je duboka. Kada je zakrivljenost aviona konkavna prema dolje, krivulja je obrnuta. Zubi unutar zubnog luka trebaju biti normalno razmaknuti; to jest, susjedni zubi trebaju dodirivati bez gužve. Kada postoje dijasteme ili luk ne može primiti zube, razmak je nenormalan. Prekomjerni razmak zuba je prvo stanje, a zubna gužva je drugo. Nadalje, zubne deformacije mogu se pojaviti kada gornji i donji luk nisu sinkronizirani.  Nije dovoljno da se gornji i donji zubi rasporede u luk kako bi došlo do normalne okluzije. Položaj, oblik i veličina zuba gornjeg i donjeg zubnog luka također moraju biti koordinirani. Malokluzija je uzrokovana neskladnim položajima zubnog luka. 

Konačno, može doći do poprečnog nesklada između maksilarnih i mandibularnih zubnih lukova. Bukalni kvržice maksilarnih stražnjih zuba obično su bočne od onih mandibularnih zuba. 

Stražnji križni ugriz javlja se kada se dogodi suprotno. U teškim slučajevima, svi donji zubi mogu biti zarobljeni unutar gornjih zuba, stanje poznato kao Brodie ugriz. 

 

Simptomi deformacija čeljusti

Osoba s deformiranom čeljusti pati i fizički i psihički. Čak i kada se ne koristi, narušava jelo, disanje, spavanje, razgovor i kretanje čeljusti. Ta se pitanja razlikuju ovisno o vrsti poremećaja, pragu boli i dobi pacijenta te težini poremećaja. 

Liječnici i stručnjaci u ovom području, s druge strane, identificirali su tri značajna poremećaja, koji su opisani u nastavku:

• Poteškoće sa žvakanjem

Abnormalnosti čeljusti uzrokuju da se gornja i donja čeljust ne preklapaju pravilno pri žvakanju hrane, što rezultira boli i nelagodom, kao i nepotpunim žvakanjem, što može dovesti do raznih probavnih problema i drugih bolesti.

• Nenormalno disanje

Pacijenti s abnormalnostima čeljusti dišu kroz usta, što uzrokuje zdravstvene probleme jer disanje nosa uklanja značajnu količinu zagađenja zraka. Disanje usta uzrokuje razne probleme s čeljustima, uključujući malu čeljust opisanu drugdje u ovom odjeljku.

• Nenormalan izgled

Pacijenti s abnormalnostima čeljusti imaju najvidljivije deformacije lica. Malokluzije se obično pojavljuju u mladoj dobi kod beba koje su koristile dudice dulje vrijeme ili koje su navikle na sisanje palca. 

Ne samo da deformira lice, već uzrokuje i sramežljivost i nedostatak samopouzdanja.

 

Upravljanje deformacijama čeljusti

Različite operacije mogu se koristiti za ispravljanje deformacija čeljusti. Ortoganska kirurgija ili distrakcija osteogeneza može se koristiti za ispravljanje deformacija veličine, položaja, orijentacije, oblika ili simetrije čeljusti. Deformacije cjelovitosti čeljusti zahtijevaju rekonstruktivnu operaciju.

 

Planiranje ortogonske kirurgije

Izraz ortogatika je složena riječ koja znači "ravna čeljust". Kao rezultat toga, ortoganska kirurgija odnosi se na operaciju ravnanja čeljusti. To podrazumijeva uklanjanje čeljusti i premještanje barem jednog od njezinih segmenata.

Preturška ortodoncija, kirurgija i postkirurška ortodoncija tri su različita stadija ortoganskog kirurškog liječenja.

Ortodont poravnava i izravnava zube, uklanja neželjene kompenzacije i koordinira zubne lukove u prvoj fazi. Kirurgija se izvodi u drugoj fazi. Ortodont završava ortodontske pokrete u završnoj fazi.

Planiranje liječenja je proces određivanja specifičnosti liječenja. Formalno planiranje liječenja potrebno je dva puta, jednom prije ortodontskog liječenja (početni plan liječenja) i jednom prije operacije.

• Početni plan liječenja

Prije početka ortodontskog liječenja završen je početni plan liječenja. Primarni cilj preliminarnog planiranja je izrada ortodontskog plana. Preliminarni kirurški plan trebao bi dogovoriti ortodont i kirurg. Ovaj plan je presudan jer utječe na važne ortodontske odluke kao što su vađenje zuba, uklanjanje zubne kompenzacije i stvaranje interdentalnih prostora za osteotomiju.

• Plan kirurškog liječenja

Prije nego što se operacija može zakazati, kirurg mora utvrditi je li pacijent spreman.

To uključuje potvrdu da su ispunjeni preturški ortodontski ciljevi i da je zdravlje pacijenta optimizirano kako bi se osigurao najmanji mogući kirurški rizik. Kirurzi dobivaju napredno-stomatološke modele kako bi osigurali da su ispunjeni ciljevi predurške ortodoncije.

Oni ručno artikuliraju modele u okluziji klase I kako bi osigurali pravilnu okluziju. 

• Stomatološke pogodnosti više nisu dostupne.
• Zubi su pravilno poravnati, što rezultira glatkim lukom.
• Gornji i donji zubni lukovi su istog oblika i veličine.
• Susjedni rubni grebeni su sravnjeni sa zemljom.
• Međuproksimalni prostori su zatvoreni.
• Speejeva krivulja je ravna ili minimalna.
• Labiolingvalna sklonost stražnjih zuba je normalna.
• Normalni incizijski prejet i prejedanje
• Okluzni kontakti su maksimizirani jer su riješene razlike u veličini zuba (Bolton).

Pacijent je spreman za operaciju ako se promatra dobra interkuspacija i rizici operacije su prihvatljivi. Zbog prisutnosti apikalne deformacije baze, dobra interkuspija nije uvijek moguća. 

Apikalna baza je dio čeljusne kosti koji se nalazi oko pikija zuba i određuje položaj zubnog korijena. 

Na primjer, unatoč odgovarajućoj preturškoj ortodonciji, kada je maksilarna apikalna baza uska, stražnji zubi će završiti u unakrsnom ugrizu. U takvim slučajevima maksila se mora segmentirati (podijeliti u dva ili više koštanih segmenata koji nose zube) kako bi se proširila.

Ako dobra interkuspija nije moguća zbog problema s apikičnom bazom, kirurg bi trebao segmentirati zubne modele kako bi vidio je li moguća dobra okluzija.  Kada se zubni modeli režu na segmente, svaki se komad ručno artikulira u okluziju prije ponovnog sastavljanja i lijepljenja. Ako kirurg potvrdi da se operacija može obaviti sigurno na pacijentu, smatra se da je spreman za operaciju.

 

Modeliranje

Tijekom faze modeliranja stvara se 3D virtualni model kraniofacijalnog kompleksa. Ovaj model trebao bi uključivati:

1. Imati centričnu mandibulu, točno prikazati kostur, zube i meko tkivo lica, 
2. Imati ispravan referentni okvir

CASS 3D virtualni modeli trebali bi uključivati mandibulu u centričkom odnosu.

Centrični odnos (CR) odnosi se na položaj kondila unutar glenoidne jame.

To je važan referentni položaj u ortogatskoj kirurgiji jer je to jedini ponovljivi mandibularni položaj neovisan o zubima. Nadalje, kondila se može okretati za oko 20 stupnjeva oko osi koja prolazi u blizini središta oba kondila u tom položaju. 

Autorotacija je rotacija mandibule oko osi šarke.

• Planiranje

Kirurgija u CASS-u planirana je VTO pristupom, što znači da se operacija simulira dok se ne postigne željeni konačni ishod. Kirurška simulacija provodi se na trodimenzionalnim kompozitnim modelima uz pomoć specijaliziranog softvera. Ovi programi mogu učiniti tri osnovne stvari: izrezati i pomicati kosti, artikulirati zube i morfirati meko tkivo.

• Rezanje i pomicanje kostiju

Računalna operacija koja simulira osteotomiju poznata je kao rezanje kostiju.  

Položaj, orijentacija, veličina i debljina podesivi su u obje opcije. Operater pravi rez tako što prvo umetne alat za rezanje u planiranu osteotomiju, a zatim aktivira naredbu za rezanje. 

Ova operacija dijeli objekt na dva nova objekta koja se mogu razlikovati ponovnim bojanjem ili preimenovanjem. Kada se kosti pomiču, prolaze kroz dvije vrste transformacija: prijevod i rotaciju. 

• Prijevod se odnosi na kretanje bez rotacije (klizanje)
• Rotacija se odnosi na okretanje točke.

Tijekom planiranja potrebne su obje vrste transformacija. 

Prijevod se može izvesti u smjeru osi koordinatnog sustava, dok se rotacija može izvesti oko bilo koje točke zakretanja.  Softver omogućuje korisniku da odabere središte rotacije.

• Zubno artikuliranje

Tradicionalno planiranje uključuje ručno artikulirajuće kamene zubne modele za određivanje konačne okluzije. Ovaj manevar je brz i pouzdan, rani kontakti se lako identificiraju, što olakšava okluzalne prilagodbe. Međutim, digitalno uspostavljanje konačne okluzije teško je. 

Gornji i donji digitalni zubni modeli su slike koje se preklapaju. Nadalje, u CASS-u nema taktilnog osjeta, niti postoje ograničenja sudara u stvarnom vremenu. Zbog tih čimbenika, stavljanje dva zubna modela u okluziju zahtijeva vrijeme. Konačna okluzija prvi se put uspostavlja na kamenim modelima u trenutnoj CASS rutini.

Nakon toga, modeli se skeniraju u konačnoj okluziji kako bi se stvorio digitalno-konačni-okluzija-predložak. Ovaj predložak je računalno generirani objekt koji prikazuje gornje i donje zube u njihovoj konačnoj okluziji.

Podijeljena je u dva dijela: 

1. Gornji (gornji zubi) 
2. Dno (donji zubi). 

Nakon stvaranja, predložak se uvozi u CASS softver i koristi se za poravnavanje čeljusti kompozitnog modela u konačnu okluziju.  Predložak se najprije poravnava s jednom od čeljusti.  

Gornji i donji zubi su u završnoj okluziji, kao u predlošku; poravnavanje jednog dijela predloška na jednu čeljust, a zatim suprotnu čeljust s predloškom automatski smješta čeljusti u konačnu okluziju.

• Morfiranje mekog tkiva

Trenutni softverski paketi mogu simulirati promjene mekog tkiva uzrokovane kretanjem kosturskih ili dento-oseous segmenata, a za to koriste različite strategije. Metode simulacije moraju biti precizne i brze. 

Međutim, postizanje oboje je izazovno jer su te karakteristike obrnuto povezane; što je model točniji, to je duže potrebno za pripremu i trčanje.  Omotnica mekog tkiva lica heterogena je struktura sastavljena od različitih vrsta tkiva, od kojih svaka ima svoja mehanička svojstva: kožu, masnoću, vezivno tkivo, mišić i sluznicu. 

Nadalje, svojstva su komplicirana jer su nelinearna i anizotropna.

• Algoritmi planiranja

Ortonatska kirurgija koristi se za ispravljanje deformiteta u jednoj ili obje čeljusti. Operaciju s jednom čeljusti lakše je planirati od operacije s dvostrukom čeljusti. 

• Maksilarna kirurgija s jednom čeljusti

Najjednostavnija operacija za planiranje u CASS-u je maksilarna operacija s jednom čeljusti, koja se izvodi kada se maksilla deformira, ali je mandibula normalna.

Planer će u ovom scenariju donijeti tri odluke: konačnu okluziju, vertikalni maksilarni položaj (tj. položaj gornje zubne sredine) i procjenu kako bi se utvrdila potreba za komplementarnom genioplastikom.

• Operacija mandibulure s jednom čeljusti

Sljedeći najteži postupak je mandibularna operacija s jednom čeljusti, koja se izvodi kada se mandibula deformira, ali maksila je normalna.  Pod pretpostavkom da uključuje mandibularne ramus osteotomije (sagittalne, vertikalne ili obrnute L osteotomije).

Moraju se donijeti četiri odluke:

1. Konačna okluzija,
2. Poravnanje desnog proksimalnog segmenta
3. Poravnanje lijevog proksimalnog segmenta
4. Konačna simetrija.

 

• Operacija dvostruke čeljusti

Kada su obje čeljusti deformirane ili je razmak između čeljusti toliko velik da se obje čeljusti moraju pomicati, čak i ako je jedna normalna, potrebna je operacija dvostruke čeljusti.  Operacija dvostruke čeljusti kompliciran je proces u više koraka.

Planiranje bez strategije gubi vrijeme, dovodi do pogrešaka i daje nezadovoljavajuće rezultate.  Autori su stvorili algoritam planiranja kako bi pomogli kirurzima u tom procesu.

• Priprema za izvršenje plana

Planiranje je beskorisno ako se ne može provesti tijekom operacije.  Krajnji cilj je postići isti kirurški ishod kao što je planirano. To se postiže u ortoganskoj kirurgiji kada se segmenti kostiju precizno premještaju na predviđeno mjesto.

U tu svrhu razvijeno je nekoliko zahvata i aparata, a svi oni zahtijevaju pripremu prije operacije.  Položaj osteotomija određuje vrstu i broj proizvedenih segmenata.

U genioplastici, na primjer, stvara se jedan pokretni ne-zubati segment.  Jedan segment zubata proizvodi se u standardnoj Osteotomiji LeFort I. Tri segmenta nastaju u mandibularnim ramus osteotomijama: jedan distalni i dva proksimalna; distal je zubat, ali proksimali nisu.

 

Zaključak

Deformacije čeljusti uobičajeno su stanje koje se može kretati od blagih do teških nedostataka koji se mogu kirurški ispraviti. U nekim slučajevima gornja ili donja čeljust, ili oboje, može rasti presporo ili prebrzo, što rezultira malokluzijom ili nepravilnim poravnanjem zuba u odnosu na prve kutnjake.

Deformacije čeljusti mogu biti uzrokovane genetskim čimbenicima, traumom i određenim urođenim manama, uz razlike u rastu između gornje i donje čeljusti.