Kratki nos 

Pregled

Kratki nos s nisko usađenim nosnim mostom vidi se kod mnogih osoba. To može rezultirati nosom koji je pretjerano kratak za proporcije lica, dajući licu kraći i zaobljeniji izgled. Nosnoj regiji često nedostaje projekcija i definicija kada se gleda sa strane. Funkcionalno, naočale možda neće dobro sjediti i mogu skliznuti s lica.

Nos gumba definira se kao zaobljeni nosni vrh i sićušni nos koji se može lagano nagnuti gore ili dolje, dajući nosu zaobljen izgled.

Jedno od najtežih problema u rinoplastici bio je kratki nos. Ova vrsta malformacije obično utječe na sva tri sloja nosnog tkiva (tj. koža, unutarnja obloga, skeletna potpora). Kratki nosovi uzrokuju i kozmetičke i praktične probleme. Kada se to učini ispravno, rinoplastika kratkog nosa može dati dramatične rezultate.

 

Što uzrokuje kratak nos?

Kratki nos može se susresti kao varijanta normalnog. Inače zdravi ljudi koji imaju depresivan nosni korijen, prevrnuti nosni vrh ili kombinaciju nisu neobični. Takvi pacijenti mogu tražiti korekciju iz čisto kozmetičkih razloga.

• Trauma:

Trauma je najrasprostranjeniji uzrok kratkog nosa. Frontalni udarci na dorsum i vrh nosa uzrokuju razbijanje i igranje nosnih kostiju. Gornje bočne i septalne hrskavice također pucaju, kopče i ometaju. Hematomi između hrskavice i perihondrija mogu izazvati uništavanje hrskavice lišavanjem stanica hranjivih tvari. Ništa ne zaustavlja rotaciju prema gore i deprojekciju vrha budući da su donje bočne hrskavice izgubile svoju cefalnu potporu. Deformacija kratkog nosa povećava se kako kontraktivne sile ožiljaka napreduju tijekom tjedana nakon izvorne ozljede. Gubitak projekcije, spaljivanje alae, povećanje kupola, zaokruživanje prednjih nara i asimetrija simptomi su problema s donjom bočnom hrskavicom.

• Prethodna operacija nosa:

Drugi tipičan razlog malog nosa je prethodna operacija nosa. Dorsum i korijen mogu biti nedovoljno iskorišteni. Može biti prisutna malformacija otvorenog krova s igriranim nosnim kostima. Prekomjerno smanjenje nosnog septuma rezultira krhkim leđnim podupiračem, koji ruši most i uzrokuje superiorno okretanje vrha. Ova rotacija je potpomognuta ako je gornja bočna hrskavica slučajno otkinuta od nosnih kostiju i / ili septuma. Agresivna lateralna ekscizija crura ugrožava hrskavični integritet vrha i lišava vrh bitnih vlaknastih veza između bočne crure i gornjih bočnih hrskavica.

• Zlouporaba droga:

Ovisnost o kokainu i metamfetaminu također može rezultirati kratkom deformacijom nosa. U 4,8% uobičajenih korisnika kokaina otkrivene su septalne perforacije . Kokain, kao vazokonstriktor, uzrokuje lokalizirani rinitis, koji uzrokuje suhoću, koru i krvarenje. Javlja se žarišna nekroza perihondrija, izlažući i ubijajući hondrocite. Na kraju se gubi većina septalne hrskavice, što rezultira urušavanjem dorsuma i rotacijom vrha prema gore.

• Infektivna i upalna stanja:

Druga infektivna i upalna stanja mogu uzrokovati slično uništenje. Nedijagnosticirani septalni hematom može se zaraziti, što dovodi do uništenja hrskavičnog kostura nosa. Rinosklerom, sifilis i guba su rjeđi zarazni uzroci. Wegenerova granulomatoza je autoimuni poremećaj koji karakterizira vaskulitis, glomerulonefritis i pneumonitis. Vaskulitis može uzrokovati eroziju i kolaps nosnog septuma.

• Novotvorine:

Kratke deformacije nosa mogu biti uzrokovane novotvorinama kao što su esthesioneuroblastom, obrnuti papiloma i karcinom pločastih stanica. Druga vrsta tumora koja redovito oštećuje nosno tkivo su angiocentrične imunoproliferativne lezije. Polimorfna retikuloza, limfomatoidna granulomatoza, pseudoimfom, smrtonosni sindrom srednje granulome, negrijani granulom srednje linije i srednji destruktivni granulom neka su od stanja koja proizvode ove lezije. Svi ovi organizmi imaju potencijal uzrokovati oštećenje tkiva, što rezultira deformacijom kratkog nosa.

 

Kada je naznačena rinoplastika kratkog nosa?

Rinoplastika kratkog nosa preporučuje se osobama koje se smatraju prikladnim kirurškim kandidatima iz estetskih ili funkcionalnih razloga. Poteškoće s disanjem putem jedne ili obje nosnice, krvarenje iz nosa, kora, suhoća, infekcija ili nelagoda funkcionalni su razlozi za rinoplastiku kratkog nosa. Kozmetičke indikacije uključuju uvlačeni ili prevrnuti vrh, sa ili bez urušavanja nosnog dorsuma.

 

Kontraindikacije za rinoplastiku kratkog nosa

Pacijenti s nestabilnim mentalnim stanjem u vrijeme konzultacija ili operacije, pacijenti s BDD ili nerealnim očekivanjima, opstruktivna apneja u snu, aktivni korisnici kokaina i pacijenti s komorbiditetima koji kontraindiciraju kirurške tretmane uobičajene su kontraindikacije za rinoplastiku.

• Dismorfni poremećaj tijela (BDD): 

Ovo mentalno stanje karakterizira pretjerana tjeskoba zbog percipirane ili jedva uočljive greške u nečijem izgledu. Kao rezultat ovih varijabli, pacijenti imaju više poteškoća u druženju, imaju lošiju kvalitetu života, skloniji su depresiji i imaju veći rizik od suicidalnih misli.

Budući da se simptomi mogu razviti postoperativno ako se ne primijete, a pacijent će biti nezadovoljan ishodima, kirurzi moraju rano identificirati ovu vrstu pacijenta. Trenutno ne postoji potvrđeni upitnik dostupan za odgovarajuću dijagnozu tih ljudi. Ako se pojavi klinička sumnja, potrebna je preporuka za procjenu mentalnog zdravlja.

• Opstruktivna apneja u snu: 

Ovo uobičajeno stanje definirano je ponovljenim epizodama opstrukcije dišnih putova tijekom spavanja. Pacijenti s ovim stanjem skloniji su perioperativnim komplikacijama. Simptomi pacijenta mogu dovesti do dijagnoze, iako može biti i asimptomatska. Iako se mogu koristiti upitnici za provjeru, njihova točnost je ograničena.

Zlatni standard za dijagnozu je polisomnografija. Pacijenti s ovom bolešću trebaju biti upoznati s rizicima, a preoperativne terapije poput upotrebe uređaja s kontinuiranim pozitivnim tlakom dišnih putova (CPAP) mogu se koristiti za smanjenje stope komplikacija.

• Zlouporaba kokaina:

Pacijenti koji zloupotrebljavaju kokain spadaju u zasebnu skupinu. Udisani kokain izaziva značajnu vazokonstrikciju i dugotrajnu iritaciju sluznice zbog mnogih kontaminirajućih komponenti.

Tijekom rinoskopije može se otkriti sve, od blage upale do velikih septalnih perforacija. Ti ljudi također imaju veću vjerojatnost da će imati postoperativne komplikacije, uključujući septalni kolaps ili odgođeno zacjeljivanje septalne sluznice, pa bi trebali izbjegavati operaciju nosa.

• Pušenje duhana: 

Iako se čini da pušenje cigareta nema utjecaja na uspjeh septoplastike, pacijentima treba savjetovati da prestanu pušiti prije operacije zbog brojnih negativnih posljedica.

• Poremećaji krvarenja:

Nakon operacije mogu se pojaviti problemi sa zgrušavanjem krvi. Pacijente treba ispitati imaju li povijest teških modrica ili krvarenja, koriste li antikoagulantne lijekove, dodatke prehrani ili vitamine i jesu li imali prethodne trombotičke epizode. Bilo koji lijek, vitamin ili dodatak koji utječe na zgrušavanje možda će trebati zaustaviti prije operacije.

Općenito, pojedinci koji su imali prethodnu rinoplastiku i nezadovoljni su rezultatima trebali bi pričekati najmanje godinu dana prije nego što se podvrgnu bilo kakvom pregledu definitivnog ishoda ili naknadnog liječenja.

 

Kako se pripremiti prije postupka?

Pripremajući se za operaciju rinoplastike, od vas će se možda zatražiti da:

• Napravite laboratorijski test (npr. CBC).
• Uzmite određene lijekove ili prilagodite svoje trenutne lijekove.
• Prestanite pušiti.
• Izbjegavajte uzimanje aspirina, protuupalnih lijekova i biljnih dodataka jer mogu povećati krvarenje.

Vaš plastični kirurg također će s vama pregledati mjesto vaše operacije. Rinoplastika se može obaviti u bolnici, licenciranom ambulantnom kirurškom centru ili dopuštenoj kirurškoj ustanovi u ordinaciji. Napravite planove da vas netko odveze na operaciju i s nje i da ostane s vama barem prvu noć nakon operacije.

 

Postupak rinoplastike kratkog nosa

Prilikom liječenja dugogodišnjeg kratkog nosa ili sedla nosa uočavaju se tri glavna koncepta: temeljito potkopavanje kože, obnavljanje strukturne potpore i, ako je potrebno, oslobađanje unutarnje obloge. Za crvenilo je potrebna temeljita disekcija nosne kože. Potkopajte pored pirilnog otvora i sve do radiksa. Pazite da ne probušite osjetljivu oštećenu kožu. Antibiotici se savjetuju za opsežne rekonstrukcije nosa, osobito kada se aloplasti koriste kada je unutarnja obloga oštećena.

• Otvoreni pristup:

Otvoreni pristup je koristan za kratki nos u akutnoj i post-akutnoj fazi. Ova metoda podrazumijeva proizvodnju marginalnih rezova koji su povezani rezom kože u srednjekolumelarnoj regiji. To omogućuje kirurgu da podigne kožu i meko tkivo donjeg dijela nosa i vidi hrskavice in situ. Otvorena metoda posebno je korisna u bolesnika s kratkim nosom jer omogućuje cijepljenje, vidljivost postojećih nedostataka hrskavice i korištenje obje ruke.

 Za razliku od zatvorenih tehnika, otvorena metodologija omogućuje izravnu vidljivost, binokularni vid i bimanualnu strukturnu manipulaciju. Presađivanje vrhova, onlay grafts i podupirači mogu biti precizno izrezbareni i usidreni na preciznim mjestima bez pomicanja ili promjene. Daje operateru veću točnost dok radi na hrskavičnom dorsumu i gornjim bočnim hrskavicama.

• Zatvoreni pristupi:

Zatvorene tehnike također se mogu koristiti za rješavanje kratkih nosova. Mucoperichondrial zalisci se podižu s obje strane septuma, izvode se rezovi leđa, a zakrilci su napredni prednji i inferiorno koristeći ove tehnike. Rezovi prefiksije koriste se za odvajanje donjih bočnih i gornjih bočnih hrskavica. Da bi se vrh nosa gurnuo kaudalno, transplantati letvice mogu se postaviti kroz rezove hemitransfixiona u membranskom septumu. Kada se sluznica između gornje i donje bočne hrskavice mora ukloniti, može se pojaviti razmak kada donje bočne hrskavice putuju kaudalno. Kompozitna transplantacija hrskavice konhalne hrskavice može se koristiti za zatvaranje ovog jaza. Moguće je unaprijediti kolumelu pomoću kompozitnih ili punih kožnih transplantata u membranskom septumu.

• Graft i implantološki materijali:

Kada se septum sruši, može biti potrebno oslobađanje gornje bočne hrskavice iz ostatka septala. Također je moguće odvojiti gornju bočnu hrskavicu od nosnih kostiju; međutim, graft punila mora se koristiti za prikrivanje bilo kakve potencijalne depresije. Raspoređeni rezovi u septalnom mukopehondriju također mogu biti potrebni kako bi se olakšalo pomicanje prednjeg vrha. Seciranje mukoperichondrialnih rukava iz septuma i iza nosnih kostiju natrag u nazofarinks omogućuje daljnje oslobađanje nosne sluznice. U prisutnosti urođene odsutnosti kosti, osteotomije se mogu napraviti oko nosne koštane piramide, a nosna tkiva napredovala su naprijed. Interpozicijski transplantati mogu se postaviti sublabijskim i/ili koronarnim pristupima.

Budući da je nosni septum ključan u pružanju integriteta hrskavičnom opumu i vrhu, započnite popravak nosnog okvira s obnovom septuma. Položaj septalnog kuta utječe na rotaciju i projekciju vrha nosa. Nadalje, septum proizvodi materijal za presađivanje hrskavice, koji je potreban za mnoge male nosove. Razborito je napraviti septoplastiku prije fiksiranja nosnog vrha i obnove dorcuma. Gornje bočne hrskavice mogu se po potrebi naglo secirati iz dorzalnog septuma, iako se mora paziti da se sluznica ne ošteti sa svake strane. Transplantati posipača (batten) nastali od malih traka septalne hrskavice mogu se šivati između medijalnih granica gornjih bočnih hrskavica i septuma kako bi se ublažilo uvijanje ili sužavanje područja nosnog ventila.

Ovi transplantati se također mogu koristiti za poboljšanje funkcije nosa u području ventila. Kut pričvršćivanja gornje bočne hrskavice na septum mora biti veći od 10 °. Ako je kut previše akutan, kao što je uobičajeno u kratkom nosu, indicirani su transplantati posipača.  Osigurajte transplantate posipača na način madraca, polupermanentnim šavovima, na gornje bočne hrskavice i septum. Ne stavljajte transplantate posipača dok se osteotomije ne završe.

Septalna hrskavica je preferirani materijal za presađivanje kratkog nosa jer je lako dostupan, otporan i odupire se odbacivanju i resorpciji. Međutim, u kratkom nosu, septalna hrskavica je obično ograničena, osobito kada je potrebno ostaviti za sobom odgovarajuću potporu leđne i repne septalne hrskavice za vrh.

Hrskavički transplantati ubrani iz konhalne zdjele razlikuju se od svojih septalnih kolega. Aurikularna hrskavica je mekša, lomljivija i zamršenija od septalne hrskavice. Zakrivljenost ušutne hrskavice čini ga atraktivnom opcijom za letvice koje zamjenjuju bočnu cruru, ali njezin oblik i ograničena dostupnost čine je neprikladnom za veće dorzalne nedostatke. Blago povećana (< 5%) stopa infekcije povezana je s presađivanjem obrazne hrskavice. Ipak, hrskavica iz concha cymba, concha cavum ili oboje može se koristiti za djelovanje kao dorzalni onlays ili dorzalni ili kaudalni podupirači. Rijetko je dostupno dovoljno hrskavice za rekonstrukciju sva 3 područja. Zakrivljenost transplantata može se negirati preklapanjem presatka i šivanjem polovica zajedno.

 

Kako izgleda oporavak?

Duljina oporavka varira ovisno o pacijentu; međutim, to je obično otprilike 8 dana. Rinoplastika je jednostavan postupak koji može uzrokovati nelagodu nekoliko dana nakon toga. Nakon operacije možete pretrpjeti lagane modrice ili otekline oko očiju, koje bi trebale nestati do 8. dana. Biljni lijekovi i hladne švicarske terapijske gel maske mogu pomoći ublažiti to nakon operacije nosa.

Vaš odljev i šavovi bit će uklonjeni šestog postoperativnog dana, a nos će vam biti ponovno zapečen. Osmog dana uklanja sve šavove i traku. U ovom trenutku ste stekli prijatelje! Većina, ako ne i sve, tvoje modrice bi trebale nestati do tada. U ovom trenutku, nos će biti povećan, ali ne vidljiv drugima. Nakon 2 tjedna možete nastaviti s normalnim programom vježbanja.

Oteklina će ti se smiriti kako mjeseci budu prolazili. U tri tjedna, 20-30% edema je splasnulo. U 6 tjedana, 50-60% edema je splasnulo. Trebat će godinu dana da se sve otekline spuste.

Dok se oporavljate tijekom sljedeća 2 tjedna, izbjegavajte:

• Ispuhivanje nosa.
• Prekomjerno žvakanje.
• Izrazi lica koji zahtijevaju pretjerano kretanje (smijeh).
• Lijekovi protiv bolova koji sadrže ibuprofen ili aspirin.
• Fizički kontakt s nosom.
• Pušenje.
• Naporne fizičke aktivnosti.
• Plivanje.

 

Rizici od rinoplastike kratkog nosa

Kao i svaka veća operacija, rinoplastika ima rizike, uključujući: 

Kao što je ranije rečeno, rinoplastika je jedna od najtežih kirurških operacija, a jedan od primarnih razloga za to je nedostatak predvidljivosti. Neposredni pozitivni kirurški ishod možda neće biti takav godinu dana kasnije.

To je uglavnom zbog brojnih čimbenika uključenih u proces ozdravljenja. Pojedinačni odgovori nosnog tkiva nisu uvijek predvidljivi i kao rezultat toga mogu se pojaviti neželjeni ishodi.

Iako je rizik za velike komplikacije nizak, funkcionalan i, uglavnom, estetske komplikacije mogu uzrokovati socijalne i psihološke probleme i mogu rezultirati pravnim problemima za kirurga.

Kirurške komplikacije mogu se definirati kao hemoragijske, infektivne, traumatske, funkcionalne i estetske

• Krvarenje

Krvarenje nakon rinoplastike česta je komplikacija. Obično su manji i mogu se liječiti nadmorskom visinom glave, dekongestentivima nosa i kompresijom. Ako krvarenje potraje, treba izvesti prednji tampon i procijeniti pacijenta. Ako se krvarenje nastavi unatoč prednjem tamponu, treba uzeti u obzir stražnje krvarenje i koristiti stražnji tampon. Iako su značajna krvarenja neuobičajena, u nekim slučajevima može biti potreban endoskopski pristup ili angiografska embolizacija.

• Zaraza

Infekcije tijekom rinoplastike mogu varirati od manjeg celulitisa do ozbiljnih sistemskih zaraznih bolesti. Kao rana komplikacija rinoplastike može se pojaviti celulitis. Obično dobro reagira na cefalosporine, iako je potrebno stalno praćenje kako bi se spriječilo napredovanje. 

Septalni apscesi posljedica su neliječenog hematoma, a liječenje izbora je kirurško iscrpljivanje nakon kojeg slijede antibiotici. Mogu se pojaviti u septumu, vrhu ili dorsumu tijela. Teški infektivni procesi su prilično neuobičajeni. Javljaju se u manje od 1% slučajeva.

• Nuspojava na anesteziju.
• Poteškoće s disanjem.
• Trajna utrnulost u nosu ili oko njega zbog zagušenja živaca ili ozljede.
• Mogućnost neravnomjernog pogleda nosa.
• Ožiljke.
• Bol.
• Obezbojenje.
• Oteklina koja bi mogla potrajati.
• Potreba za dodatnom operacijom.
• Septalna perforacija.
• Intrakranijalna ozljeda 

Intrakranijalna ozljeda je neuobičajeno stanje koje može rezultirati curenjem cerebrospinalne tekućine, uzrokujući rinoreju i migrenu. Ovo pitanje zahtijeva hospitalizaciju i procjenu neurokirurgije.

• Rinitis: 

To je često prolazan problem, pogotovo nakon što je blokirani dišni put očišćen. Može uzrokovati iscjedak iz nosa, suhoću i probleme s disanjem. Topikalni tretmani često se koriste za liječenje. Curenje CSF tekućine može se uzeti u obzir ako se rinoreja nastavi i nakon nekoliko tjedana.

• Ozljeda suznih kanala: 

To može rezultirati epiforom, koja može biti popraćena krvarenjem. Ponekad je izazvan bočnim osteotomijama i zahtijeva liječenje intubacije kanala. Ključno je razumjeti da se epifora može pojaviti u prvih nekoliko tjedana nakon operacije kao posljedica edema koji komprimira suzne kanale, što se obično spontano rješava.

 

Zaključak

Udaljenost između vrha nosa i kuta između očiju koristi se za određivanje duljine nosa. Iako ne postoji "idealan" nos, trebao bi biti oko jedne trećine visine lica. To podrazumijeva da udaljenosti između linije kose i obrva, obrva i dna nosa, te dna nosa i brade trebaju biti iste. Međutim, za određene ljude, nos je kraći od trećine puta prema dolje, što ga čini izvan proporcija s ostatkom lica.

Zbog velikih nosnica ili prevrnutog vrha nosa, nos se može činiti malim. Kratki nos također može biti prirođen; to je najčešće među Afroamerikancima i Azijatima. Muškarci i žene ovih nacionalnosti imaju depresivan, neistaknut nosni most. Kratki nos također može biti posljedica traume ili prethodne operacije rinoplastike. Početni kirurg možda je uklonio previše hrskavice, ili je urušeni most možda rezultirao deformitetom nosa sedla i, kao rezultat, povlačenjem nosnog vrha. Produljenje nosa rinoplastika za kratki nos izvodi se u kozmetičke svrhe, ali može imati i funkcionalnu korist .