Lasik očna kirurgija

Pregled

Danas je excimer laserska kirurgija jedna od najčešćih oftalmoloških operacija. Tisuće pacijenata operiraju se svake godine u Sjedinjenim Državama kako bi se popravili različiti problemi s lomama. Zbog svoje sigurnosti i djelotvornosti, LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis) i PRK (Fotorefraktivna keratektomija) postali su najrasprostranjeniji kirurški tretmani u ovom području, iako oba imaju određene nedostatke.

Postoperativna nelagoda, zamućenje i odgođeni vizualni oporavak neki su od najčešćih problema povezanih s PRK-om. LASIK, s druge strane, uključuje nedostatke kao što su moguća pitanja povezana s preklopom (unutar i postoperativna), poteškoće povezane sa sučeljem i ektazija nakon LASIK-a.

 

Laserski potpomognuta in situ keratomileusis definicija

Proces laserski potpomognut in situ keratomileusis (LASIK) je standardni oftalmološki kirurški tretman koji se koristi za ispravljanje refrakcijskih defekata. Dr. Gholam Peyman izumio je LASIK 1989. godine. Dr. Ioannis je prvi objavio primjenu LASIK bolničkog liječenja. Ova operacija brzo je stekla popularnost zbog kraćeg vremena oporavka i manje postoperativnih problema, bez kompromisne neučinkovitosti.

LASIK je jedan od najpregledanijih i najanaliziranijih kirurških zahvata koji su prošli FDA pregled od uvođenja u kliničku praksu.

Trideset godina kasnije, s napretkom u tehnici i tehnologiji, LASIK nastavlja davati učinkovite, predvidljive i sigurne rezultate, a pacijenti prijavljuju zadovoljstvo operacijom u usporedbi s korištenjem naočala ili kontaktnih leća.

 

Povijesna perspektiva

Razumijevanje značaja LASIK-a u refrakcijskoj korekciji zahtijeva razumijevanje njegove povijesti. Dr. Tsutomu Sato iz Japana napravio je prvi veliki napredak u refrakcijskom liječenju 1930-ih radijalnom keratotomijom. Rožnica je spljoštena stvaranjem velikih rezova u Descemetovoj membrani, što je pomoglo ispraviti kratkovidnost.

Međutim, ti duboki rezovi uzrokovali su niz problema, uključujući dekompenziju rožnice. Razvijeni su alternativni postupci, poput šesterokutne keratektomije dr. Antonija Méndeza u Meksiku. Još uvijek je bilo teško popraviti pojedince s astigmatizmom ili asimetričnom rožnicom u to vrijeme.

Keratomileusis je medicinska riječ za preoblikovanje rožnice, koju je razvio španjolski oftalmolog José Barraquer 1950-ih i 1960-ih. U početku je koristio mikrokeratom, mehanički alat s oscilirajućom oštrom oštricom koja reže gornji sloj rožnice kako bi stvorio leću i pokazao temeljnu stromu.

 

Anatomija i fiziologija

Rožnica je odgovorna za dio refrakcijske moći oka. Odgovoran je za oko dvije trećine snage loma oka. Kod kratkovidnih, hiperopskih i astimatskih bolesnika LASIK mijenja lomnu snagu rožnice.

Rožnica je tkivo debljine pola milimetra koje pokriva prednju površinu oka. Skvamozni epitelni sloj, prednja podrumska membrana (Bowmanova), stroma napunjena keratocitima i kolagenom, te stražnja podrumska membrana s jednoslojnim endotelijem koji ga odvaja od prednje komore oka čine pet slojeva.

LASIK operacija u početku mijenja refrakcijsku snagu rožnice formirajući zglobni poklopac rožnice iz epitela, Bowmanove membrane i površinskog dijela strome rožnice. Stromini stražnji slojevi izloženi su za ablacijsku terapiju.

Kao rezultat toga, za kratkovidni tretman, zakrivljenost središnje rožnice smanjuje se ablacijom, a ukupna refrakcijska snaga oka smanjuje se kako bi se postigla emmetropija ili normalan vid. Paracentralna regija spljoštena je za hiperopsku terapiju, što rezultira strmijom središnjom rožnicom i povećanjem snage loma. Nakon laserskog tretmana usmjerenog na stromu, preklop se zamjenjuje, a reepitelijalizacija se događa duž margine preklopa. Šavovi nisu potrebni.

 

Indikacije

Pacijenti s niskom do visokom kratkovidnošću, sa ili bez astigmatizma, mogu imati koristi od LASIK-a. Dokazano je da LASIK može poboljšati kratkovidnost; ipak, obično se preporučuje u bolesnika s niskom do umjerenom kratkovidnošću, jer te osobe imaju veći rizik od razvoja emmetropije.

Ova se tehnika također pokazala sigurnom i učinkovitom kod osoba s hiperopijom i astigmatizmom. Iako LASIK može liječiti hiperopiju s predvidljivijim ishodima, predlaže se da se LASIK izvodi na hiperopskim i astigmatskim pacijentima.

Vrsta i ozbiljnost pogreške loma, kao i drugi čimbenici kao što su dob pacijenta, debljina rožnice, promjene kristalne leće, keratomerija i rezultati topografije rožnice, svi utječu na odluku oftalmološkog kirurga da izvrši excimer lasersku ablaciju ili druge mogućnosti liječenja za pacijenta.

LASIK je sada najčešće korištena laserska terapija za refrakcijsku pogrešku. Osim korisnosti za širok raspon problema s lomama, pacijenti imaju vrlo minimalnu nelagodu u usporedbi s metodama koje ne stvaraju preklop, s razdobljem oporavka do početne vrijednosti od samo nekoliko dana.

Ključno je s pacijentom razgovarati o realnim očekivanjima LASIK-a. Te su operacije često skupe i nisu pokrivene osiguranjem jer ih tvrtke smatraju estetskim, a ne medicinski potrebnima. Upotreba dva lasera (excimer laser i femtosekundni laser) u većini klinika čini visoku cijenu, koja se kreće od 1,500 do 2,500 dolara po oku.

Nadalje, pacijentu treba savjetovati da se LASIK ne bavi prezbiopijom i da naočale za čitanje i dalje mogu biti potrebne. U kasnijoj dobi moguć je kratkovidni pomak s razvojem mrene.

 

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Ponovno lomna nestabilnost

Nestabilnost se definira kao promjene veće od 0,5 D u prethodnoj godini, a LASIK se ne predlaže pacijentima jer se radi o trajnoj operaciji, a operacija brzog mijenjanja očiju može rezultirati ozbiljnim posljedicama poput postoperativne ektazije. Trudnoća, dojenje i nekontrolirani dijabetes melitus svi su čimbenici koji bi mogli pridonijeti refrakcijskoj nestabilnosti, prema preporukama FDA LASIK.

• Ectasia rožnice

Tipična debljina rožnice je između 540 i 550 mikrona. Vjerojatnost razvoja keratektazije povećava se za 5% ako je preoperativna rožnica manja od 500 mikrona ili postoperativna rezidualna stromalna debljina manja od 250 mikrona.

• Keratoconus

Zbog mogućnosti ektazije rožnice, konusna rožnica je apsolutna kontraindikacija za LASIK. Praktičar bi također trebao voditi računa o subkliničkom keratokonusu, kao što je forme fruste keratoconus (FFK), što je keratokonus koji se ne može identificirati testovima prorezane svjetiljke i topografije rožnice. Kao rezultat toga, to bi moglo biti lažno negativno.

• Nekontrolirane sistemske bolesti

SLE, Sjögrenov sindrom, reumatoidni artritis, Gravesova bolest, Crohnova bolest i drugi poremećaji koji izazivaju keratokonjunktivitis sicca ili druge vrste očne patologije.

• Aktivna infekcija

Bakterijski blefaritis i keratitis mogu povećati rizik od širenja infekcije i upale kroz rožnicu u oko.

 

Relativne kontraindikacije

• Starost

Iako se LASIK obično ne preporučuje mladima zbog promjena loma tijekom puberteta, bio je učinkovit kod osoba mlađih od 18 godina koje imaju značajnu kratkovidnost ili druge ozbiljne bolesti.

• Herpes Zoster Oftalmicus ili Herpes Simplex Keratitis

Aktivnu herpes infekciju treba liječiti prije operacije. Istraživanje je pokazalo da je rad na pojedincima s poviješću očnog herpesa siguran; ipak, predlaže se da pacijenti pričekaju godinu dana da virus bude u remisiji prije operacije.

• Katarakta

Pacijenti s manjom kataraktom još uvijek mogu dobiti LASIK operaciju, ali ako katarakta napreduje, oštrina vida može biti ugrožena unatoč LASIK-u. Nakon operacije mrene, implantacija intraokularne leće je indicirana alternativna metoda LASIK-u.

• Glaukom

Pacijenti s glaukomom koji imaju LASIK operaciju mogu doživjeti zavaravajući pad intraokularnog tlaka (IOP) kao rezultat smanjene debljine rožnice. Nadalje, uznapredovali pacijenti s glaukomom imaju veći rizik od ozljede vidnog živca nakon operacije zbog prolaznog povećanja intraokularnog tlaka uzrokovanog prvim usisavanjem koje se daje rožnici.

• Distrofija rožnice (CD)

Određeni poremećaji, kao što je Fuchsova endotelna distrofija rožnice, mogu se ubrzati kirurškim zahvatima poput LASIK-a. Pacijenti s različitim vrstama distrofa rožnice, kao što su granulirana distrofija rožnice i distrofija rešetkaste rožnice, mogu imati koristi nakon LASIK-a, iako je moguće ponavljanje bolesti.

• Keloidoza

Neki izvori tvrde da pojedinci koji imaju povijest keloida mogu imati svoje kirurške ishode otežane tim stanjem. Međutim, primijećeno je da osobe s keloidima koje se podvrgavaju refrakcijskoj operaciji imaju zadovoljavajuće rezultate.

• Veličina zjenice

Ranije je primijećeno da pacijenti s većim veličinama zjenica imaju veću vjerojatnost da će imati postkirurške vizualne probleme kao što su aureole / zvijezde koje pucaju svjetlom i odsjajem. Međutim, uvođenjem novih tehnoloških lasera, širih zona ablacije i zona miješanja / prijelaza, veza između visoke veličine učenika i vizualnih poteškoća slabi.

 

Oprema

• Excimer Laser

Savezna uprava za lijekove Sjedinjenih Država (američka FDA) odobrila je mnoge excimer lasere, od kojih svaki ima koristi koje se mogu odabrati na temelju potreba pacijenta. Laseri se razlikuju po veličini snopa, brzini ponavljanja i drugim značajkama kao što je praćenje očiju.

Danas se često koristi prilagođeni LASIK, bilo da koristi topografiju vođenu (pomoću izmjerene topografije rožnice za postavljanje lasera) ili tehnike vođene valnim frontama (izračunavanje refrakcije svjetlosti s rožnice za konfiguriranje lasera). Ovi prilagođeni laseri mogu se koristiti u kombinaciji s laserima za skeniranje mrlja ili proreza kako bi se smanjili postkirurški problemi preciznim oblikovanjem rožnice.

• Femtosekundni laser

Zaklopke se mogu stvoriti različitim tehnikama, kao što je objašnjeno u odjeljku metode; međutim, uobičajena strategija s LASIK-om u ovom trenutku je proizvodnja preklopa pomoću femtosekundnog lasera. Prednost korištenja lasera nad mehaničkim postupcima je u tome što se poklopac može generirati tanji i s većom točnošću, što rezultira boljim ishodima i manjim brojem problema povezanih s preklopom nakon operacije.

 

Priprema

Kontaktne leće trebalo bi privremeno ukinuti 1 do 2 tjedna prije probira kako bi se omogućilo taloženje površine rožnice, čime bi se omogućila preciznija mjerenja. Kako bi se pomoglo u otkrivanju bilo kakvih kontraindikacija za LASIK, potrebno je obaviti potpunu povijest i fizički pregled. Prije razmišljanja o operaciji, uz testove oštrine vida mora se provesti i sveobuhvatan pregled oka. Ovaj ispit treba uključivati pregled prorezane svjetiljke, fundoskopski pregled, pregled suhog oka i mjerenje intraokularnog tlaka.

Keratomerija i pahidemetrija koriste se za procjenu rožnice. Za kandidate LASIK-a potrebna je normalna debljina rožnice od oko 550 mikrona. Topografija i tomografija ključne su za odličan refrakcijski probir i postale su standard skrbi za predoperativni keratokonus screening.

Randlemanov kriteriji mogu pomoći u odabiru pojedinaca koji imaju visok rizik od razvoja ektazije nakon kirurške rožnice za potpunije ispitivanje prihvatljivosti. Topografski nalazi, debljina rožnice, starost i refrakcija sfernog manifesta svi su čimbenici koji se uzimaju u obzir. Ocjena 4 ili više ukazuje na značajnu vjerojatnost razvoja ektazije nakon LASIK-a.

Nakon što je pacijent odobren za LASIK, Munnerlyn formula se koristi za izračunavanje ablacijske zone i dubine za LASIK terapiju, koja uzima u obzir debljinu ablastiranog tkiva, promjer optičke zone i dioptričku korekciju. Postotak promijenjenog tkiva (PTA), koji uzima u obzir debljinu rožnice, dubinu ablacije i debljinu preklopa, također pomaže kliničarima u predviđanju vjerojatnosti ektazije rožnice nakon LASIK-a; PTA od 40% ili više povezan je s formiranjem ektazije. 

 

Tehnika

Predoperativna operacija

Svu opremu treba temeljito pregledati radi sigurnosti i jamčiti da se topografski podaci o pacijentima unose u eksciter laser. Pacijenta treba educirati o rutini postupka prije potpisivanja informiranog sporazuma o dopuštenju.

 

Kirurška tehnika

LASIK operacija se obično provodi na sljedeći način: pacijent se odvodi za stol i postavlja u udobno ležeće držanje. Drugo oko je zalijepljeno, a operativno oko otvoreno spekulumom. Kapi za oči koriste se za anesteziju oka. Na rožnicu se stavlja usisni prsten, a mikrokeratom ili femtosekundni laser koristi se za označavanje rožnice za razvoj preklopa.

Laser se koristi za ocrtavanje preklopa stvaranjem mikro-kavitacijskih mjehurića u dekoltiranoj ravnini. Promjer, debljina, bočni kut, duljina šarke i mjesto šarke mogu se izmijeniti. Za stvaranje preklopa, femtosekundni laser je u osnovi zamijenio mikrokeratom.

Nakon stvaranja preklopa, kirurg nježno reflektira preklop kako bi pokazao temeljnu stromu. Kirurg postavlja i aktivira excimer laser za oblikovanje stromalne površine fotoabliranjem. Preklop naknadno zamjenjuje kirurg na svom izvornom mjestu. Sigurno je da pacijent ima LASIK operaciju na oba oka istog dana.

 

Nakon operacije

Budući da su suhe oči tipična nuspojava operacije, pacijent koristi umjetne suze bez konzervansa. Pacijenti se potiču da redovito koriste umjetne suze, ali ako se problemi nastave, mogu se primijeniti točni čepovi. Osim toga, pacijentu se daju antibiotici i steroidne kapi za oči koje će koristiti 5 do 14 dana nakon zahvata.

Pacijent se vraća kirurgu prema uputama njihove prakse, a nakon procjene može zahtijevati dodatne male LASIK modifikacije kako bi se ispravila preostala pogreška loma, koja se naziva operacija poboljšanja, općenito u roku od godinu dana od prvog zahvata. Operacije poboljšanja provode se na oko 10% pacijenata, s većom učestalošću u bolesnika s visokim početnim korekcijama, starijim od 40 godina, ili s astigmatizmom.

 

Alternativni postupci

Ostali laserski potpomognuti tretmani mogu biti dostupni pacijentima s problemima loma. Nadalje, kako je tehnologija napredovala, varijante LASIK-a učinkovito su usvojene u praksi.

 

PRK

Prema jednoj studiji, dok LASIK proizvodi veće ishode oštrine vida prije nakon operacije, pacijenti s PRK-om imaju tendenciju da zadrže bolji lom godinama kasnije. Drugo istraživanje pokazalo je da je PRK imao bolje rezultate u bolesnika s niskom do visokom kratkovidnošću, s manje problema, od LASIK-a, unatoč ranijim studijama koje su otkrile da LASIK ima vrhunske ishode. Više studija pokazuje da obje tehnike daju usporedive, ali sjajne rezultate.

U određivanju koja bi operacija rezultirala najboljim ishodima za pacijenta, liječnik mora primijeniti kliničku prosudbu. Iako se nelagoda uvijek navodila kao nedostatak PRK-a, kombinacija kontaktnih leća zavoja i NSAID-a rezultirala je bezbolnim postoperativnim oporavkom.

 

Ekstrakcija femtosekunde leće (FLEx) ili ekstrakcija lentikula malog reza (SMILE)

Skvamozni epitel uklanja se femtosekundnim laserom bez napuštanja preklopa. U usporedbi s LASIK-om, savjetuje se kod osoba s većom kratkovidnošću. U usporedbi s LASIK-om, studije su pokazale usporedive kliničke rezultate, s nižim slučajevima suhih očiju nakon operacije.

 

Laserski epitel keratomileusis (LASEK)

Lasek je tretman u kojem se alkoholna otopina koristi za uklanjanje površinskog sloja rožnice. Da bi uklonio sloj, Epi-LASEK koristi epi-mikrokeratom. Obje strategije su verzije PRK-a i mogu se smatrati vjerodostojnim alternativama.

 

Komplikacije

• Suhe oči

Suhe oči uzrokovane nedostatkom proizvodnje suza jedan je od najzastupljenijih prolaznih štetnih učinaka LASIK-a. To je zbog prekida suznog refleksa kao posljedica rezanja živčanog tkiva tijekom liječenja. Prema nekoliko studija, suhe oči razvijaju se u 85 do 98 posto pacijenata tjedan dana nakon operacije. Nakon mjesec dana ta se brojka smanjuje na otprilike 60%. Dok živci ponovno ne narastu, koriste se umjetne suze i/ili točni čepovi.

• Vizualne aberacije

20% pacijenata će prijaviti neku vrstu vizualne promjene. Neki pojedinci mogu osjetiti uzorke blještavila, aureole ili zvijezde koji okružuju svjetla, izmaglicu i smanjenu osjetljivost kontrasta. Prema FDA, oštećenja vida obično se rješavaju tri do šest mjeseci nakon liječenja.

• Difuzni lamelarski keratitis

Pacijenti također mogu imati zamućenost i osjećaj stranog tijela, koji može biti uzrokovan difuznim lamelarnim keratitisom (DLK), često poznatim kao sindrom "pijesak Sahare", sterilnom upalnom reakcijom. Ispod sučelja rožnice javljaju se upalni infiltrati stanica. Ovo se stanje može pojaviti u čak 1 na svakih 50 LASIK postupaka. DLK se često pojavljuje jedan do dva dana nakon operacije i nestaje u roku od tjedan dana uz odgovarajuću kortikosteroidnu terapiju.

• Komplikacije preklopa rožnice

Nakon operacije, učestalost mikrostrija, makrostrija, buttonholinga, nepotpune kapice, slobodne kape, dislodgementa kapice i epitelnog urasta je minimalna, pri čemu 0,1-4 posto pacijenata prijavljuje neku vrstu problema. Dokazano je da problemi s preklopom rožnice mogu rezultirati smanjenjem oštrine vida. 

• Ektazija nakon LASIK-a

Tanka rožnica prije operacije može povećati mogućnost razvoja ektazije ili dodatnog stanjivanja rožnice. Incidencija je uočena u rasponu između 0,04 i 0,6 posto. Zbog užih zaklopki koje je formirao LASIK potpomognut femtosekundom, ovaj se problem može izbjeći. Randlemanov kriteriji, kao što je spomenuto u prethodnom odjeljku, također se mogu koristiti za pregled pacijenata s visokim rizikom od razvoja ektazije. 

• Infektivni keratitis

Nakon LASIK-a, manje od 0,1 posto pacijenata razvit će infekciju. Gram-pozitivni organizmi kao što su vrste Staphylococcus ili atipične mikobakterije najčešći su uzroci infekcije, osobito ako se bolest pojavi jedan do dva tjedna nakon operacije.

• Rijetke komplikacije

Ishemijska optička neuropatija, odvajanje mrežnice, staklasto krvarenje i stražnje staklasto odvajanje potencijalni su, ali iznimno rijetki LASIK problemi koji se javljaju kod manje od 0,1 posto pacijenata.

 

Klinički značaj

Iako se LASIK može koristiti za ispravljanje refrakcijskih problema, dokazano je da je najpouzdaniji kod osoba s kratkovidnošću od -6.0 D ili manje i astigmatizmom manjim od 2.0 D. Nedavno istraživanje metaanalize pokazalo je da LASIK poboljšava oštrinu vida i sigurnost pacijenata slično kao i druge tehnike refrakcijske kirurgije. Ova operacija nudi dodatnu korist od omogućavanja bržeg oporavka i manje postoperativne nelagode. Nekoliko studija pokazuje da su pojedinci koji su imali LASIK operaciju bili zadovoljni u 92 do 95 posto slučajeva.

 

Zaključak 

Različiti pristupi koriste se u LASEK operaciji očiju kako bi se zadržao vrlo tanak površinski sloj rožnice stanica (epitel) koji je potreban za popravak rožnice nakon laserskog oblikovanja. LASIK koristi laser ili mehanički instrument (mikrokeratom) za generiranje debljeg preklopa za lasersko oblikovanje.

Oftalmološki kirurzi, optičari, medicinske sestre, medicinski asistenti i tehničari uobičajeni su članovi LASIK tima za liječenje. U ambulantnom okruženju članovi tima surađuju kako bi pronašli najbolje kandidate za LASIK kako bi izbjegli nepotrebne izdatke i probleme za pacijenta. Na dan operacije tim je odgovoran za pridržavanje standardnih kliničkih protokola, kao što su dobivanje informiranog pristanka pacijenta za postupak, ispravno označavanje koje će oko primiti koji specifični tretman, pravilno postavljanje i preoperativna procjena potrebne opreme za postupak, vremensko ograničenje koje se poziva prije operacije i edukacija pacijenata tijekom cijelog procesa liječenja.

Komunikacija među članovima tima ključna je za sve promjene u statusu pacijenta prije, tijekom ili nakon operacije, a poboljšava ishode pacijenata.