Torakoplastika

Postupak poznat kao torakoplastika povijesno se primjenjivao za liječenje deformacija kralježnice, a istovremeno je poboljšao estetiku stražnjeg stijenke prsnog koša. I stražnji i prednji postupci operacije kralježnice mogu uključivati torakoplastiku. Metoda je također primijenjena za ispravljanje deformacije grbe rebara bez fuzije kralježnice i za ispravljanje zaostalog izobličenja stijenke prsnog koša u kralježnici koja je već podvrgnuta spinalnoj fuziji. U većini bolesnika s blagom do umjerenom deformacijom, uporaba torakoplastike značajno je smanjena zahvaljujući uspjehu fiksacije vijaka pedikule u kombinaciji s postupcima izravne derotacije kralježnice. Kako su kirurzi postali svjesni svoje sposobnosti da učinkovito fiksiraju deformacije, odlučili su da dodatni kirurški rizik i potencijalni učinci plućne funkcije prodiranja u stijenku prsnog koša nisu potrebni.

Zanimljivo je da su metode costotransversektomije s ekscizijom glave rebara postale popularnije kao dio metode za osteotomije oduzimanja pedikule ili postupke resekcije stupca kod pedijatrijskih pacijenata jer su se kirurzi odmaknuli od torakoplastike i prednje operacije zbog zabrinutosti zbog smanjenja plućne funkcije uočene kod kršenja stijenke prsnog koša. Kod liječenja teških abnormalnosti u idiopatskih bolesnika, kirurzi mogu dobiti izvrsnu trodimenzionalnu korekciju kombiniranjem postupaka torakoplastike s vučom i izravnom manipulacijom vijcima pedikule. Kirurg može koristiti konveksne i konkavne torakoplastike kao korisne alate za mobilizaciju kralježnice tijekom postupaka korekcije deformacija po potrebi.

 

Što je thorakoplastika

Pojam torakoplastika (TPL) odnosi se na niz postupaka namijenjenih smanjenju volumena hemitoraksa. To se postiže uklanjanjem mnogih rebara, što uzrokuje kolaps stijenke prsnog koša i parijetalno prianjanje na visceralnu ili medijastinalnu pleuru. Ove tehnike korištene su za liječenje empizema postpneumonektomije, uništavanje septičkog pleuralnog prostora koji pokriva nenadoknadiva pluća, komprimirajuću karijesnu plućnu tuberkulozu i minimiziraju pleuralni jaz kada se preostala pluća ne šire dovoljno nakon plućne resekcije.

 

Torakotomija vs Thoracoplastika

Torakotomija je kirurška tehnika koja se koristi za otvaranje pleuralnog područja prsnog koša. Da biste dobili pristup torakalnim organima, najčešće srcu, plućima ili jednjaku, ili torakalnoj aorti ili prednjoj kralježnici, provode ga kirurzi (u nekim slučajevima liječnici hitne pomoći ili bolničari). Torakostomija je mali rez u stijenci prsnog koša koji drži drenažnu rupu otvorenom. Najčešće se koristi za liječenje pneumotoraksa.

 

Indikacije torakoplastike

TPL je bila operacija koja je bila pogodna za šupljine u gornjem dijelu pluća, obično superiorni dio donjeg režnja i apikalni i stražnji dijelovi gornjeg režnja. Velike šupljine u paravertebralnom oluku i one koje se nalaze srednje u vrhu pluća izazovne su za kolaps TPL-a. TPL često nije uspio zapečatiti šupljine promjera manjeg od 5 cm, a također često nije reagirao na šupljine koje su bile ispružene zbog djelomične bronhijalne opstrukcije (napete šupljine). Drugi uvjet koji isključuje TPL je tuberkulozna bronhiektaza. Iako se rijetko radi, bilateralni TPL može biti moguć ako je uključeno samo tri do pet rebara sa svake strane. Alexander je izvijestio o stopi smrtnosti od 10% i zatvaranju karijesa kod 93% preživjelih.

Od razvoja dekortifikacije neiskorištenih pluća, transpozicije intratorakalnog mišićnog preklopa za liječenje empizema i bronhopleuralne fistule te antibiotske terapije i plućne resekcije tuberkuloze, indikacije za TPL značajno su se smanjile. Međutim, ti pristupi možda neće uspjeti. Na primjer, ako je pluća fibrotička i neraskidiva, dekortifikacija neće uspjeti. TPL može ponuditi jednostavno jednostupanjsko rješenje izazovnog pitanja. Odluka između operacija mišićnog preklopa i TPL-a mora se uzeti u obzir kada je poduzeta plućna resekcija za uznapredovali rak pluća i komplicirana bronhopleuralnom fistulom ili empiremom. Jednostupanjski TPL može biti korisniji za pacijenta s lošim dugoročnim izgledima od operacije preklopa mišića u više faza i produljenog boravka u bolnici.

Parijetalna pleura mora biti tanka i fleksibilna kako bi konvencionalni ekstrapleuralni TPL bio učinkovit u uklanjanju pleuralnog jaza. U liječenju rane bronhopleuralne fistule (BPF) i empitema to nije relevantno pitanje. Bez obzira na to koliko je kronični empiem dobro iscijeđen, uništavanje prostora je nemoguće jer je parijetalna pleura postala predebela i kruta. Kao rezultat toga, TPL se razvio u modifikacije Grow, Kergin i Andrews.

 

Priprema torakoplastike

Kada se napravi preoperativni izbor za korištenje tehnike, torakoplastika se provodi najučinkovitije. Kirurg može procijeniti preostalu konturu stijenke prsnog koša nakon što je abnormalnost popravljena u operacijskoj sali prije nego što odluči hoće li primijeniti metodu. Instrumentacijom in situ, proces je izazovniji za izvođenje, a sekundarni dobitak veće korekcije primarne krivulje se gubi. Osim toga, ključno je prije operacije pregledati uporabu tehnike s obitelji pacijenta. Pacijent bi trebao proći dodatnu operaciju potrebnu za pristup i sve potencijalne nuspojave. Važno je spomenuti vjerojatno privremeno smanjenje plućne funkcije. Kada su pacijenti dobro informirani, kirurg će često dobro razumjeti što pacijenti očekuju od kirurških ishoda, što može pomoći u donošenju odluka. Neočekivano, mnogi će pacijenti odlučiti krenuti naprijed s tehnikama torakoplastike ako kirurg smatra da nude značajno poboljšanje konture stijenke prsnog koša. To je zato što izvrsni radiografski rezultati dobiveni konstruktima vijaka pedikule ne odgovaraju uvijek zadovoljstvu pacijenta oblikom stijenke prsnog koša.

Prilikom liječenja abnormalnosti treba planirati torakoplastiku kako bi se područje ciljalo najistaknutijim rebrima najbližim vrhu deformacije. Mali komadi apikalnih 5 rebara mogu se ukloniti, što značajno poboljšava oblik stijenke prsnog koša. Deseto rebro je obično najniže uklonjeno rebro. Zbog svoje prirodne pokretljivosti i udaljenosti od vrha većine abnormalnosti, torakoplastika učinjena na 11. ili 12. rebrima rezultira manjim poboljšanjem. Osim toga, kod tinejdžera koji sjede na školskim stolicama s tvrdom podlogom, 10. rebro može stršiti i postati neugodna istaknutost ako se torakoplastika završi na 9. rebru.

Kirurg mora pripremiti cijev prsnog koša i obavijestiti obitelj o mogućnosti. Čak i ako je resekcija ekstrapleuralna, lokalni stražnji hematom može proći kroz pleuru i uzrokovati veliki izljev koji može zahtijevati umetanje prsne cijevi nekoliko dana nakon operacije. Obitelj pacijenta i kirurg prilično su razočarani kada instalacija prsne cijevi kasni i to će odgoditi iscjedak pacijenta.

 

Postupak torakoplastike

Temeljita subperiostealna disekcija kralježnice provodi se s pacijentom koji leži na leđima. Najuočljivija uključena rebra vide se na konveksnoj strani malformacije, obično četiri do pet rebara. Kada se eliminiraju segmenti proksimalnih rebara, sva distalna rebra koja doprinose istaknutosti stražnjeg dijela mogu postati klinički očitija. Ravnina koja nadilazi mišiće kralježnice erectora i ispod torakolummbalne fascije razvijena je pomoću mješavine elektrokauterije i tupog seciranja. Kada su prisutni premošćivanje živaca, treba biti oprezan kako bi ih se zaštitilo. Ravnina se stvara tupim seciranjem između mišića longissimusa (medijally) i mišića iliokostalisa (bočno). Dorzalni vrh isticanja rebara može se vidjeti kroz ovu mišićnu ravninu.

Za rezanje periosteuma, elektrokauterija se koristi 1 cm bočno i 2 do 3 cm medijalno do dorzalnog vrha istaknutosti, u skladu s rebrom. Koristeći suhu spužvu ili Aleksandrov disektor, periostej se ljušti u kranijalnom i kaudalnom smjeru. Ovaj postupak se provodi oko trbušne strane rebra. Za to se može koristiti Doyenov uvlačnik. Neurovaskularni snop inferiorno i trbušnu pleuru treba zaštititi s dodatnom pažnjom. Kako bi se izbjegla nenamjerna ozljeda međurebrenog neurovaskularnog snopa, rezač rebara nježno se pomiče od inferiornog do superiornog oko rebra. Prvo se izrađuje bočni rez rebara. Medijalni rez se zatim izrađuje nakon stezanja rebra.

S obzirom da je vrh isticanja rebara obično postavljen dovoljno bočno na ovaj zglob, nema potrebe ometati costotransverse artikulaciju. Nakon vertebralne derotacije, ostatak segmenta rebara medijal na mjestu torakoplastike rijetko postaje očit. U ovoj fazi preporučuje se temeljit pregled mjesta torakoplastike. Manje krvarenje u kosti za otkazivanje koje se često javlja iz izrezanih krajeva rebra obično se može zanemariti. Apsorbirajući koštani vosak može se koristiti kada krvarenje u kostima za otkazivanje postane opsežno. Tamponadu ili bipolarnu kauterizaciju treba koristiti za kontrolu vaskularnog krvarenja. Cijev prsnog koša koristi se za liječenje kršenja pleure. Cijev prsnog koša, međutim, nije rutinski umetnuta. Periostni rukav ostavlja izložene krajeve rebara. Mišići spinae erectora zatim se ponovno pripisuju toraksonalnoj fasciji, koja se naknadno šiva tekućim, samozaključavajućim, polidioksanonskim šavom u veličini 0. Umjesto toga možete koristiti i poliglaktin koji pokreće broj 0 . U tvornici kostiju segmenti rebara se razgrađuju i koriste kao autologni koštani graft. Postoperativno, nije potrebna ortoza bilo koje vrste. Nakon otprilike 3 mjeseca normalno se pojavljuju radiografski znakovi rekonstitucije rebara i preuređenja rebara.

 

Što se događa nakon torakoplastike

Provest ćete otprilike tjedan dana u bolnici nakon torakoplastike. Proći će najmanje nekoliko dana s cijevi prsnog koša na mjestu. Vaš medicinski tim motivirat će vas na kratke, podržane šetnje, kašalj i korištenje poticajnog spirometra. Vaš tim će vam pomoći u upravljanju boli. Vaš zdravstveni djelatnik obavijestit će vas o rezultatima bilo koje torakoplastike koja se provodi radi dijagnosticiranja stanja, kao i o svim potencijalnim sljedećim radnjama.

 

Oporavak torakoplastike

Nakon operacije možete nastaviti s redovitom rutinom prehrane. Da biste spriječili zatvor, možda biste željeli uzimati dodatak vlaknima svaki dan. Ako vam liječnik ne savjetuje da ograničite unos tekućine, trebali biste moći piti koliko god želite. Uzmite lijekove protiv bolova kako je propisano. Ne zadržavajte dah jer bi to moglo uzrokovati upalu pluća. Nakon torakoplastike, ostat ćete u bolnici otprilike tjedan dana. Nakon ovog postupka, mogli biste, međutim, propustiti otprilike dva mjeseca rada. Morate se pridržavati uputa vašeg medicinskog tima o tome kada možete nastaviti seksualnu aktivnost, teške poslove i sportske aktivnosti. Morate nastaviti s pokušajima poboljšanja disanja kada ste kod kuće, što će podrazumijevati duboko disanje, kašalj i korištenje poticajnog spirometra. Osim toga, vaš zdravstveni radnik može preporučiti vježbe za ruke i ramena.

 

Komplikacije torakoplastike

Učinci torakoplastike na plućnu funkciju mogu nadilaziti one koji su prethodno obuhvaćeni ovim poglavljem i uključivati nekoliko drugih dobro objašnjenih potencijalnih problema. Jedna od najčešćih postoperativnih posljedica je pleuralno kršenje. Incidencija je uvijek procijenjena na oko 5%, ali čimbenici povezani s pacijentima i tehnikom uvijek utječu na to. Ne preporučuje se pokušaj popravka ako je došlo do velike pleuralne rupture. Alternativa bi bila umetanje prsne cijevi preko pleuralnog defekta. Hemotoraks ili pneumotoraks mogu biti posljedica nepravilne njege pleuralnog kršenja.

Otkrivanje pleuralnog izljeva tijekom procesa ozdravljenja nije neobično. Ponekad to može biti pleuralno kršenje koje je propušteno tijekom operacije. Obično ga uzrokuje raširena pleuralna iritacija. Radiografsko promatranje i klinička korelacija dovoljni su u velikoj većini slučajeva. Torakcenteza bi, međutim, mogla biti potrebna kada izljev postane veći. Umetanje prsne cijevi savjetuje se ako torakcenteza ne riješi problem.

Nakon torakoplastike mogućnost je interkostalna neuralgija. Iako su zabilježeni dugotrajniji simptomi, obično je privremen. Ovaj problem bi trebao biti rjeđi ako se periostej sačuva pri izlaganju rebra, a interkostalni neurovaskularni snop pažljivo je zaštićen.

 

Je li Thoracoplastika bolna

Nesumnjivo boli torakoplastika. Nelagoda može izazvati probleme s disanjem, što u konačnici može rezultirati upalom pluća ili alektazom. Postoji nekoliko metoda koje bi vaš medicinski tim mogao koristiti za upravljanje nelagodom. To može uključivati metode poput uzimanja oralnih lijekova protiv bolova, dobivanja lijekova protiv bolova putem IV ili umetanja epiduralnog katetera, da spomenemo samo neke. Nelagoda može trajati dugo. Sindrom boli nakon torakotomije izraz je za to.

 

Zaključak

Torakoplastika se već dugi niz godina koristi zajedno s operacijom skolioze kao način za poboljšanje postoperativne estetike i kao izvor autologne transplantacije kostiju. Kirurzi skolioze sada mogu postići znatno bolju trodimenzionalnu korekciju deformacije, što je poboljšalo kozmezu, zahvaljujući poboljšanjima spinalne instrumentacije (kao što su segmentalni vijci za pedikulu) i metodama korekcije deformacije (kao što je izravna derotacija tijela kralježaka). Ipak, minimiziranjem preostale asimetrične istaknutosti stražnjih rebara, torakoplastika pruža značajno poboljšanje kliničkog izgleda. Utječe li torakoplastika na plućnu funkciju na klinički važan način, još uvijek se raspravlja.