Tumor glave i vrata

Datum posljednjeg ažuriranja: 17-Jul-2023

Izvorno napisano na engleskom

Tumor glave i vrata

Tumori glave i vrata obuhvaćaju širok raspon malignih tumora koji se mogu pojaviti u grlu, ustima, nosu i sinusima ili oko njega. Tumor glave i vrata izraz je koji se koristi za opisivanje skupine tumora koji nastaju uglavnom iz površinskih slojeva gornjih aerodigestivnih trakta (UADT). Usta, grkljan, ždrijelo i nazofarinks čine gornji aerodigestivni trakt. Zbog uključenosti UADT sluznice, karcinomi pločastih stanica čine oko 90% svih karcinoma glave i vrata. Karcinom pločastih stanica je maligni skvamozni epitelni tumor sa značajnom diferencijacijom i sklonošću primitivnim i raširenim metastazama limfnih čvorova. Različite vrste tumora žlijezda slinovnica mogu početi u glavi i vratu; međutim, ova vrsta raka glave i vrata je prilično neuobičajena. Tumori glave i vrata podijeljeni su u pet zasebnih skupina raka, prema analizi AIHW-a iz 2014. godine. Ova klasifikacija temelji se na mjestu gdje ti tumori počinju. 

Pet vrsta raka glave i vrata razvrstano je u 18 odvojenih mjesta raka prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10). Rak neodređenih mjesta (u usni, usnoj šupljini i ždrilu) ponekad se klasificira kao dio 6. skupine karcinoma glave i vrata. Kao rezultat toga, moguće je da pacijent ima mnogo vrsta tumora u različitim područjima glave i vrata u isto vrijeme.

 

Vrste raka glave i vrata

Svake godine preko 64.000 ljudi u Sjedinjenim Državama pati od tumora glave i vrata. Karcinom pločastih stanica (epidermoida) čini više od 90% tumora glave i vrata, a ostatak čine adenokarcinomi, sarkomi i limfomi.

Najčešća mjesta za rak glave i vrata su usta i grlo.

  • Grkljan (uključujući supraglottis, glottis i subglottis)
  • Usna šupljina (jezik, pod usta, tvrdo nepce, sluznica bukalne kosti i alveolarni grebeni)
  • Orofaringealni prostor (stražnji i bočni zidovi ždrijela, baza jezika, krajnici i meko nepce)
  • Nazofarinks, nosna šupljina i paranazalni sinusi, hipofarinks i žlijezde slinovnice dijelovi su nazofarinksa.

Tumori glave i vrata mogu se pojaviti iu drugim dijelovima tijela:

 

Statistika raka glave i vrata

U Sjedinjenim Državama tumori glave i vrata čine otprilike 5% svih zloćudnih bolesti.

Tumor glave i vrata češći je kako ljudi stare. Iako je većina pacijenata u dobi između 50 i 70 godina, učestalost karcinoma (uglavnom orofaringeala) uzrokovanih infekcijom humanim papiloma virusom (HPV) raste kod mlađih ljudi. Vjerojatnije je da će muškarci od žena dobiti rak glave i vrata, zbog činjenice da muški pušači imaju tendenciju da nadmašuju ženske pušače i zato što je oralna infekcija HPV-om raširenija kod muškaraca.

Očekuje se da će 2021. više od 69.000 muškaraca i žena u Sjedinjenim Državama biti dijagnosticirano tumorima glave i vrata, prema istraživačima. Većini ljudi dijagnosticirat će se rak usta, grla ili glasovne kutije. Karcinomi paranazalnih sinusa i nosne šupljine, kao i karcinomi žlijezda slinovnica, daleko su rjeđi.

 

Uzroci tumora glave i vrata

Head and Neck Tumor Causes

Dva glavna čimbenika rizika za rak glave i vrata, posebno tumori usne šupljine, hipofarinksa i glasovne kutije, su upotreba alkohola i duhana (uključujući izloženost dimu i bezdimni duhan, ponekad poznat kao "duhan za žvakanje" ili "njuškanje"). Ljudi koji koriste i nikotin i alkohol imaju veću vjerojatnost da će dobiti ove karcinome od ljudi koji samo koriste jedan od njih dvoje. Upotreba duhana i alkohola vodeći su uzroci karcinoma skvamoznih stanica u ustima i grkljana u glavi i vratu.

Infekcija sojevima humanog papiloma virusa (HPV) koji uzrokuju rak, posebno HPV-a tipa 16, povezana je s orofaringealnim malignim bolestima krajnika i baze jezika. Udio orofaringealnih karcinoma izazvanih infekcijom HPV-om raste u Sjedinjenim Državama, dok se učestalost orofaringealnih karcinoma uzrokovanih drugim uzrocima smanjuje. Kronična infekcija HPV-om odgovorna je za gotovo tri četvrtine svih orofaringealnih tumora. Iako se HPV može naći u drugim tumorima glave i vrata, čini se da je jedini uzrok raka orofaringeala. Uzroci za to ostaju nepoznati.

Slijede neki od drugih priznatih čimbenika rizika za rak glave i vrata:

  • Paan (betel quid). Konzumacija paana (betel quid) u ustima, što je uobičajena praksa u jugoistočnoj Aziji, povezana je s većim rizikom od raka usta.
  • Profesionalno izlaganje. Nazofaringealni tumor povezan je s profesionalnom izloženošću drvnoj prašini. Određene profesionalne izloženosti, poput azbesta i sintetičkih vlakana, povezane su s rakom grkljana , ali dokazi za ovu korelaciju još uvijek su neuvjerljivi. Određena zanimanja u građevinskim, metalnim, tekstilnim, keramičkim, logističkim i prehrambenim tvrtkama mogu povećati rizik od tumora glasovne kutije. Drvena prašina, prašina nikla i izloženost formaldehidu na radnom mjestu povezani su sa zloćudnim bolestima paranazalnih sinusa i nosne šupljine.
  • Izloženost zračenju. Zračenje glave i vrata, bilo za nekancerozne ili kancerogene bolesti, povećava mogućnost tumora žlijezda slinovnica.
  • Infekcija Epstein-Barr virusom . Nazofaringealni tumor i tumori žlijezda slinovnica povezani su s infekcijom Epstein-Barr virusom.
  • Etnicitet. Nazofaringealni tumor povezan je s azijskim podrijetlom, osobito kineskim korijenima.
  • Temeljni genetski poremećaji. Neke genetske bolesti, kao što je Anemija Fanconi, povećavaju mogućnost stvaranja predlignih lezija i malignih bolesti u ranoj fazi života.

 

Simptomi tumora glave i vrata

Head and Neck Tumor Symptoms

Kvržica u vratu, rana u ustima ili grlu koja ne zacjeljuje i smeta, uporna upala grla, poteškoće s gutanjem i promjena ili promuklost u glasu mogući su simptomi tumora glave i vrata. Druge, manje opasne bolesti također mogu uzrokovati ove simptome. Bilo koji od ovih simptoma treba pregledati liječnik ili stomatolog.

tumori u određenim dijelovima glave i vrata mogu uzrokovati sljedeće simptome:

  • Usna šupljina. Nenormalno krvarenje ili bol; bijele ili crvene mrlje na desni, jeziku ili sluznici usta; rast ili oticanje čeljusti koji uzrokuje nepravilno uklapanje proteza ili iritantno.
  • Grlo (ždrijelo). Bol pri gutanju; trajna bol u vratu ili grlu; bol ili zvonjenje u ušima; ili težak sluh.
  • Glasovna kutija (grkljan). Respiratorne ili govorne poteškoće, nelagoda u gutanju ili bol u uhu mogući su simptomi.
  • Nosna šupljina i paranazalni sinusi.  Blokade sinusa koje se ne rješavaju; kronične sinusne infekcije koje se ne rješavaju antibiotskom terapijom; krvarenje kroz nos; trajne glavobolje, otekline ili drugi problemi s očima; bol u gornjim zubima; ili problemi s protezom.
  • Žlijezde slinovnice. Oteklina ispod brade ili oko mandibule, utrnulost ili paraliza mišića lica ili trajna bol u licu, bradi ili vratu.

 

Dijagnoza tumora glave i vrata

Neck Tumor Diagnosis

  • Klinička procjena
  • Biopsija
  • Slikovne studije i endoskopija koje se koriste za određivanje opsega tumora

Najbolja metoda za rano otkrivanje tumora, prije nego što postanu simptomatski, je rutinski fizički pregled (koji uključuje potpuni oralni pregled). Kompleti za biopsiju četkica komercijalno su dostupni i mogu se koristiti za pregled oralnih tumora. Svaku upalu grla, promuklost ili otalgiju koja traje duže od dva do tri tjedna treba poslati stručnjaku za glavu i vrat, koji će najvjerojatnije napraviti fleksibilnu fiberoptičku laringoskopiju za procjenu grkljana i ždrijela.

Biopsija je obično potrebna za konačnu dijagnozu. Masa vrata je biopsija pomoću fine igličaste aspiracije, što se dobro podnosi, točno i, osim otvorene biopsije, nema utjecaja na buduće moguće tretmane. Za procjenu oralnih lezija koristi se incisionalna biopsija ili biopsija četke. Izvode se endoskopske biopsije lezija nazofaringeala, orofaringeala ili grkljana.

Slikovne studije kao što su CT skeniranje, MRI ili PET skeniranje koriste se za identifikaciju veličine glavnog tumora, je li se proširio na okolne strukture i je li se proširio na limfne čvorove u vratu.

 

Uprizorenje tumora glave i vrata

Imaging with CT

Veličina i položaj primarnog tumora (T), broj i veličina metastaza na cervikalne limfne čvorove (N) i dokazi o udaljenim metastazama (M) koriste se za insceniranje tumora glave i vrata. Status HPV-a također se uzima u obzir kada je u pitanju rak orofaringeala. Za postavljanje je često potrebno snimanje s CT-om, MRI-jem ili oboje, kao i PET skeniranjem.

Nalazi fizikalnog pregleda i testovi provedeni prije operacije koriste se za određivanje kliničkog uprizorenja (cTNM). Patološko uprizorenje (pTNM) određeno je patološkim značajkama izvornog tumora i brojem pozitivnih čvorova otkrivenih tijekom operacije.

Ekstranodalno proširenje uključeno je u kategoriju "N" za tumor koji se proširio na vratne čvorove. Ekstranodalno produljenje dijagnosticira se klinički kada postoje dokazi o grubom ekstranodalnom produljenju tijekom medicinske procjene, kao i slikovni testovi koji potvrđuju opažanje. Histologijski dokazi o tumoru u limfnom čvoru koji se proteže kroz kapsulu limfnog čvora u okolno vlaknasto tkivo, sa ili bez popratne stromalne reaktivnosti, nazivaju se patološkim ekstranodalnim produžetkom.

 

Liječenje raka glave i vrata

Treatment for Head and Neck Cancers

Kirurgija i zračenje najčešći su tretmani za tumor glave i vrata. Ovi tretmani mogu se koristiti sami ili zajedno s kemoterapijom, a mogu se koristiti sa ili bez kemoterapije. Mnogi se tumori ponašaju identično s operacijom i terapijom zračenjem bez obzira na mjesto, dopuštajući drugim čimbenicima kao što su sklonost pacijenta ili pobol specifičan za lokaciju da utječu na odabir terapije.

Međutim, na određenim mjestima jedan modalitet jasno nadmašuje ostale. Na primjer, operacija je poželjnija od radioterapije za oralni tumor u ranoj fazi jer terapija zračenjem uzrokuje mandibularnu osteoradionekozu. Endoskopska kirurgija postaje sve popularnija; kod određenih tumora glave i vrata ima stope izlječenja koje su usporedive ili bolje od otvorene operacije ili zračenja, a ima mnogo manje morbiditeta. Endoskopske tehnike najčešće se koriste za operaciju grkljana, a rezovi se obično izrađuju laserom. Endoskopske tehnike također se koriste za liječenje određenih sinonazalnih tumora.

Ako se radioterapija odabere kao primarni tretman, daje se na primarno mjesto kao i cervikalni limfni čvorovi s obje strane. Glavno mjesto, histologijski kriteriji i rizik od nodalne bolesti utječu na to liječe li se limfni lijekovi radioterapijom ili operacijom. Tumori u ranoj fazi rijetko zahtijevaju liječenje limfnih čvorova, dok to čine napredniji tumori. Mjesta s puno limfatika (poput orofarinksa i supraglottisa) često trebaju radioterapiju limfnih čvorova bez obzira na stadij tumora, dok mjesta s malo limfotike (poput grkljana) obično ne trebaju (za ranu fazu). Terapija zračenjem modulirana intenzitetom (IMRT) cilja na malo područje tijela zračenjem, potencijalno minimizirajući nuspojave uz održavanje kontrole tumora.

Tumoru u naprednom stadiju (faze III i IV) često je potreban multimodalni pristup koji uključuje kombinaciju kemoterapije, radioterapije i operacije. Invazija kostiju ili hrskavice zahtijeva kirurško uklanjanje glavnog mjesta i, u većini slučajeva, regionalnih limfnih čvorova (zbog velikog potencijala nodalnih metastaza). Ako se primarno mjesto kirurški liječi, visokorizične karakteristike kao što su brojni limfni čvorovi sa zloćudnom bolesti ili ekstrakapsularnim širenjem liječe se postoperativnom radioterapijom do cervikalnih limfnih čvorova. Budući da ozračena tkiva slabo zacjeljuju, postoperativno zračenje obično je poželjnije od preoperativnog zračenja.

Nedavna istraživanja otkrila su da kombinacija kemoterapije s adjuvantnom radioterapijom vrata poboljšava regionalnu kontrolu tumora i preživljavanje. Međutim, budući da ova tehnika ima ozbiljne nuspojave, kao što su pogoršana disfagija i suzbijanje koštane srži, važno je dobro razmisliti treba li dodati kemoterapiju ili ne.

Kombinirana kemoterapija i radioterapija često se koriste za liječenje uznapredovalog karcinoma pločastih stanica bez uključivanja kostiju. Kombiniranje kemoterapije i radioterapije, unatoč tome što je predstavljeno kao štedljivo organa, udvostručuje vjerojatnost akutnih toksičnosti, uključujući značajnu disfagiju. Za oslabljene pacijente s teškom bolešću koji ne mogu izdržati nuspojave kemoterapije i previše su rizični za opću anesteziju, zračenje se može primijeniti samo.

Kemoterapija se rijetko koristi kao prva linija liječenja raka. Primarna kemoterapija koristi se samo za kemosenzitivne tumore poput Burkittovog limfoma ili osobe s opsežnim metastazama (npr. Uključivanje jetre ili plućne bolesti). Cisplatin, fluorouracil i metotreksat su među lijekovima koji se koriste za ublažavanje boli i smanjenje tumora u bolesnika koji se ne mogu liječiti konvencionalnim tretmanima. Odgovor u početku može biti povoljan, ali nije dugotrajan, a tumor se gotovo uvijek ponovno pojavljuje. Za neke pacijente, ciljani lijekovi poput cetuksimaba sve se više koriste umjesto standardnih kemoterapijskih tretmana, međutim podaci o učinkovitosti nisu dovoljni.

Budući da su tretmani tumora glave i vrata tako komplicirani, potrebno je interdisciplinarno planiranje liječenja. Svakog pacijenta treba pregledati odbor za tumore sastavljen od predstavnika svih terapijskih struka, kao i radiologa i patologa, kako bi se postigao konsenzus o najboljoj opciji liječenja. Tim kirurga uha, nosa i grla i rekonstruktivnih kirurga, radijacije i medicinskih onkologa, logopeda i jezičnih patologa, stomatologa i nutricionista najprikladniji je za organiziranje liječenja nakon što je utvrđeno.

Budući da je upotreba zaklopki za prijenos slobodnog tkiva omogućila funkcionalnu i kozmetičku rekonstrukciju deformiteta kako bi značajno poboljšala kvalitetu života pacijenta nakon zahvata koji su prethodno uzrokovali prekomjerni pobol, plastični i rekonstruktivni kirurzi igraju sve važniju ulogu. Fibula (koja se obično koristi za rekonstrukciju čeljusti), radijalna podlaktica (često se koristi za jezik i pod usta) i prednje bočno bedro također su uobičajena mjesta donora (često se koriste za rekonstrukciju grkljana ili ždrijela).

 

Liječenje recidiva tumora glave i vrata

Head and Neck Tumor Recurrence Treatment

Upravljanje ponavljajućim tumorima nakon liječenja teško je i povezano je s rizicima. Nakon tretmana, opipljiva masa ili ulcerirana lezija na početnom mjestu s edemom ili boli snažno ukazuje na trajni tumor. Za takve pacijente potreban je CT (s tankim kriškama) ili MRI.

Sve ožiljne ravnine i rekonstruktivni zaklopci, kao i svi preostali tumori, uklanjaju se u slučaju lokalnog recidiva nakon kirurške intervencije. Može se koristiti radioterapija, kemoterapija ili kombinacija njih dvoje, ali njihova učinkovitost je ograničena. Kirurgija je najbolji tretman za pacijente koji imaju recidiv nakon radioterapije. Dodatni tretmani zračenjem mogu koristiti nekim pacijentima, ali ova strategija nosi značajan rizik od nuspojava i treba je koristiti s oprezom. Pembrolizumab i nivolumab, inhibitori imunoloških kontrolnih točaka, odobreni su za ponavljajuće ili metastatske tumore otporne na kemoterapiju na bazi platine, međutim, dokazi o učinkovitosti koji pokazuju poboljšanje ograničeni su na mala ispitivanja.

 

Nuspojave liječenja tumora glave i vrata

Head and Neck Tumor Treatment Side Effects

Svako liječenje raka ima potencijal za probleme i nuspojave. Budući da mnogi tretmani imaju usporedive stope izlječenja, odabir modaliteta uglavnom ovisi o stvarnim ili percipiranim razlikama u nuspojavama.

Iako se operacija obično smatra uzrokom najvećeg pobola, različiti tretmani mogu se izvoditi s malim ili nikakvim učinkom na estetiku ili funkciju. Proteze, transplantati, regionalni zakrilci za pedikulu i složeni slobodni zakrilci, među ostalim složenijim rekonstruktivnim operacijama i tehnikama, često mogu vratiti funkciju i izgled na gotovo normalnu razinu.

Letargija, značajna mučnina i povraćanje, mukozitis, prolazni gubitak kose, gastroenteritis, hematološka i imunološka supresija te infekcija toksične su posljedice kemoterapije.

Terapija zračenjem tumora glave i vrata ima brojne nuspojave. Doza od oko 40 Gray trajno uništava funkciju bilo koje žlijezde slinovnice unutar polja, što dovodi do kserostomije, što uvelike povećava rizik od zubnog karijesa. U nekim slučajevima, noviji tretmani zračenjem poput zračenja modulirane intenzitetom (IMRT) mogu smanjiti ili eliminirati opasne doze parotidnih žlijezda.

Nadalje, doze od > 60 Gray narušavaju protok krvi kosti, osobito u čeljusti, a osteoradionekroza može rezultirati. Mjesta vađenja zuba degeneriraju se u ovom stanju, ljušteći kosti i meko tkivo. Kao rezultat toga, svi potrebni stomatološki radovi, kao što su skaliranje, ispune i ekstrakcije, trebaju biti završeni prije radioterapije. Treba izvaditi sve zube koji su u lošem stanju i ne mogu se spasiti.

Oralni mukozitis i dermatitis u koži koja se prelijeva također su moguće nuspojave radioterapije, što može dovesti do dermalne fibroze. Gubitak okusa i smanjeni osjećaj mirisa česti su, ali obično samo privremeni.

 

Prognoza tumora glave i vrata

Head and Neck Tumor Prognosis

Veličina tumora, početno mjesto, podrijetlo i prisutnost regionalnih ili udaljenih metastaza utječu na prognozu raka glave i vrata. Općenito, ako se tumor rano otkrije i liječi brzo i prikladno, prognoza je izvrsna.

Tumori glave i vrata u početku napadaju lokalno područje, a zatim se šire na okolne cervikalne limfne čvorove. Širenje tumora na regionalnu limfnu bolest povezano je s veličinom, opsegom i agresivnošću tumora, a smanjuje ukupno preživljavanje za polovicu. Pacijenti s tumorom u naprednom stadiju imaju veću vjerojatnost da će razviti udaljene metastaze (najčešće u plućima). Udaljene metastaze imaju značajan utjecaj na preživljavanje i gotovo su uvijek neizlječive.

Stopa izlječenja također je dramatično smanjena kod uznapredovalih lokalnih bolesti (kriterij za uznapredovalu T fazu) s invazijom mišića, kostiju ili hrskavice. Perineuralno širenje, na što ukazuje bol, paraliza ili utrnulost, sugerira vrlo agresivan tumor, povezan je s nodalnim metastazama i ima lošu prognozu u usporedbi sa sličnom lezijom koja nema perineuralne invazije.

Petogodišnja stopa preživljavanja tumora u fazi I može biti čak 90 posto, 70 do 80 posto za tumore drugog stupnja, 50 do 75 posto za tumore trećeg stupnja i do 50 posto za neke tumore IV stupnja s odgovarajućom terapijom. Ovisno o primarnom mjestu i uzroku, stope preživljavanja značajno se razlikuju. U usporedbi s drugim tumorima, karcinom grkljana I. stupnja ima visoku stopu preživljavanja. U usporedbi s orofaringealnim karcinomima uzrokovanim cigaretama ili alkoholom, orofaringealni karcinomi povezani s HPV-om imaju mnogo bolju prognozu. Budući da se prognoza HPV pozitivnih i HPV-negativnih orofaringealnih malignih bolesti razlikuje, sve orofaringealne tumore treba redovito pregledavati na HPV .

 

Prevencija tumora glave i vrata

Ljudi koji su izloženi riziku od tumora glave i vrata, posebno oni koji puše, trebali bi razgovarati sa svojim liječnikom o mogućnostima prestanka pušenja i smanjenja rizika.

Tumori glave i vrata povezani s HPV-om mogu se smanjiti izbjegavanjem oralne infekcije HPV-om. Uprava za hranu i lijekove dala je cjepivu protiv HPV-a Gardasil 9 brzo odobrenje u lipnju 2020. za prevenciju orofaringealnih i drugih tumora glave i vrata uzrokovanih sojevima HPV-a 16, 18 i 58 u osoba u dobi od 10 do 45 godina.

Iako ne postoji standardizirani ili rutinski test probira na tumore glave i vrata, stomatolozi mogu potražiti obilježja raka u usnoj šupljini tijekom rutinskog pregleda.

 

Zaključak

Head and neck tumor

Unatoč činjenici da je tumor glave i vrata povezan s boli, izobličenjem, disfunkcijom, emocionalnom patnjom i smrću, nedavni razvoj događaja rezultirao je značajnim poboljšanjima ishoda. Inhibitori imunoloških kontrolnih točaka uvedeni su za liječenje ponavljajućih ili uznapredovalih tumora glave i vrata, a neki pacijenti vidjeli su značajno poboljšanje. Poboljšanja u standardnoj terapiji, kao što su minimalno invazivni kirurški zahvati koji štede organe, otkrića u zračenju i ljekovite multimodalne terapije, poboljšala su funkciju uz smanjenje morbiditeta i smrtnosti. Povećana svijest i otkrivanje raka orofaringealnog karcinoma povezanog s humanim papiloma virusom (HPV), kao i smanjenje zloćudnih bolesti glave i vrata povezanih s duhanom, transformiraju razumijevanje bolesti, njezino upravljanje i prognozu za oboljele.