Hipertóniás szívbetegség

Áttekintés 

A hipertóniás szívbetegséget a bal kamra, a bal pitvar és a koszorúerek sorozatos változásai jellemzik, amelyeket a vérnyomás tartós emelkedése okoz. A magas vérnyomás nagyobb terhelést jelent a szívnek, anatómiai és funkcionális változásokat okozva a szívizomban. Ezek a változások magukban foglalják a bal kamrai megnagyobbodást, ami szívelégtelenséghez vezethet. A bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegeknél sokkal magasabb a morbiditás és a mortalitás, bár a jelenlegi kezelés betartja a tipikus hipertóniára vonatkozó ajánlásokat, mivel a gyógyszeres kezelésnek a bal kamrai hipertrófia regressziójára gyakorolt hatása nem ismert.

A hipertóniás szívbetegséget a szívelégtelenség jelenléte vagy hiánya alapján osztályozzák, mivel a szívelégtelenség kezelése intenzívebb, célirányos terápiát igényel. A hipertóniás szívbetegség diasztolés szívelégtelenséghez, szisztolés elégtelenséghez vagy a kettő kombinációjához vezethet. Az ilyen betegeknél nagyobb a kockázata az akut szövődmények, például a dekompenzált szívelégtelenség, az akut koszorúér-szindróma vagy a hirtelen szívhalál kialakulásának. 

A magas vérnyomás megzavarja az endothelium rendszert, növelve a koszorúér-betegség és a perifériás artériás betegség kockázatát, és így jelentős kockázati tényező az ateroszklerotikus betegség kialakulásában. A hipertóniás szívbetegség azonban végül magában foglalja a tartósan magas vérnyomás összes közvetlen és közvetett következményét, mint például a szisztolés vagy diasztolés szívelégtelenség, a vezetési aritmia, különösen a pitvarfibrilláció, valamint a koszorúér-betegség fokozott kockázata.

Mennyire gyakori a hipertóniás szívbetegség?

A magas vérnyomás az egyik leggyakoribb betegség az Egyesült Államokban, amely nagyjából 75 millió embert érint, vagyis minden harmadik amerikai felnőttet. Ezeknek a magas vérnyomásban szenvedő egyéneknek csak 54% -a rendelkezett elegendő vérnyomás-kezeléssel. A magas vérnyomás globális prevalenciája 26,4 százalék, ami 1,1 milliárd embert jelent, mégis csak minden ötödik embernek van kontroll alatt a vérnyomása. Egy kutatás szerint a krónikus magas vérnyomás végül szívelégtelenséghez vezet 14,1 év medián után.

A metaanalízisek log-lineáris kapcsolatot tártak fel a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázata között, amely az életkor előrehaladtával jelentősen növekszik:

• 45-54 éves betegeknél - a férfiak 36,1% -a, a nők 33,2% -a.
• 55-64 éves betegeknél - a férfiak 57,6% -a és a nők 55,5% -a.
• 65-74 éves betegeknél - a férfiak 63,6% -a és a nők 65,8% -a.
• A 75 éves vagy annál idősebb betegeknél a férfiak 73,4% -a és a nők 81,2% -a.

A férfiakhoz képest a nőknél valamivel magasabb a magas vérnyomás előfordulása és háromszor nagyobb a szívelégtelenség kockázata (2-szeres). A nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő ellenőrizetlen vérnyomás, mint a férfiaknál, és egy új kutatás azt sugallja, hogy bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kevésbé hasznosak lehetnek a nőknél.

Bizonyos etnikai csoportok nagyobb hajlamot mutatnak a magas vérnyomásra. A magas vérnyomás prevalenciája az afroamerikai lakosság körében a világon a legmagasabbak közé tartozik, a férfiak 45,0% -ával és a nők 46,3% -ával. 

Az arány 34,5% a kaukázusi férfiaknál, 32,3% a nőknél és 28,9% a spanyol férfiaknál, 30,7% a nőknél. A legmagasabb magas vérnyomás mellett a fekete amerikaiaknál nagyobb a szívelégtelenség kialakulásának kockázata, magasabb az átlagos vérnyomás, amely egy korábbi életkorban alakul ki, és kevésbé alkalmasak a kezelésre. Mindezek a tényezők hozzájárulnak a megnövekedett halálozáshoz és a nagyobb betegségteherhez.

Milyen okai vannak a hipertóniás szívbetegségnek?

A krónikus emelkedett vérnyomás hipertóniás szívbetegséget okoz. Az American Cardiology Association / American Heart Association 2017-es ajánlásai szerint a magas vérnyomás olyan vérnyomás, amelynek szisztolés nyomása nagyobb, mint 120 Hgmm vagy diasztolés nyomása nagyobb, mint 80 Hgmm. Minden 20 Hgmm szisztolés és 10 Hgmm diasztolés nyomásemelkedés a 115/75-ös kiindulási vérnyomás felett megduplázza a szív- és érrendszeri halálozás kockázatát.

A hipertóniás egyének nagy többsége (90–95%) primer vagy esszenciális hipertóniában szenvedőnek minősül. Az elsődleges hipertónia oka továbbra sem ismert. Ez azonban valószínűleg a genetikai és környezeti hatások bonyolult kombinációja. A növekvő életkor, a családi anamnézis, az elhízás, a magas sótartalmú étrend (több mint 3 g / nap), a fizikai inaktivitás és a túlzott alkoholfogyasztás mind a magas vérnyomás kialakulásának kockázati tényezői. Megfigyelték, hogy a hipertónia 14,1 évvel a szívelégtelenség kialakulása előtt jelentkezik.

A hipertóniás szívbetegségek a szívelégtelenség összes okának körülbelül egynegyedét teszik ki. Ha figyelembe vesszük a különleges kockázati tényezőket és az életkort, a Framingham Heart Study megállapította, hogy a magas vérnyomás növeli a szívelégtelenség kialakulását a férfiaknál kettő, a nőknél pedig háromszorosa. 

A 2015-ös SPRINT tanulmány alacsonyabb kockázatot talált a szívelégtelenség progressziójára azoknál az egyéneknél, akiknél intenzívebb vérnyomáskezelés volt, a cél szisztolés vérnyomás 120 Hgmm (1,3%) volt, szemben a 140 Hgmm-rel (2,1%). A megfelelő magas vérnyomás-szabályozás a szívelégtelenség kialakulásának 64% -os csökkenésével jár. 

A hipertóniás szívbetegség tünetei és jelei

Mivel a legtöbb magas vérnyomásban szenvedő betegnek csak a tanfolyam késői szakaszában vannak tünetei, az anamnézis és a fizikális vizsgálat a hipertóniás szívbetegségek kezelésének kritikus elemei. A bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegek tünetmentesek; Mindazonáltal a hipertrófiás myocardiociták által igényelt nagyobb oxigénigény miatt a bal kamrai hipertrófia anginális / ischaemiás mellkasi diszkomfortot okozhat.

Az anginában vagy koszorúér-betegségben szenvedő betegek terheléses mellkasi fájdalommal jelentkezhetnek. Néhány akutan dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő személy kezdetben légszomjjal jelentkezhet. A magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fennáll a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázata. A betegeknél szívdobogásérzés, stroke, szédülés, ájulás vagy akár hirtelen szívhalál is lehet a vezetési rendellenességek következtében.

A történelemnek a magas vérnyomás súlyosságára, időtartamára és jelenlegi terápiájára kell összpontosítania. A magas vérnyomás a szív- és érrendszeri rendellenességek kialakulásának egyik fő kockázati tényezője, beleértve a koszorúér-betegséget, a pangásos szívelégtelenséget, a pitvarfibrillációt, a cerebrovascularis betegséget, a perifériás artériás betegséget, az aorta aneurizmát és a krónikus vesebetegséget. Más fontos módosítható kardiovaszkuláris kockázati tényezőket, például a hiperlipidémiát, a cukorbetegséget, az alkoholfogyasztást, a dohányzást, a kábítószer-használatot és más egyidejű betegségeket, például krónikus vesebetegséget vagy tüdőbetegséget kell értékelni a betegeknél.

A cukorbetegség meglehetősen elterjedt ebben a betegcsoportban, és szív- és érrendszeri analógként szolgál a szív- és érrendszeri betegségek vagy krónikus vesebetegségek kialakulásához. A glikémiás kontrollt hemoglobin A1C segítségével lehet meghatározni. Az alvási apnoe, bizonyos gyógyszerek, a cigaretta, az elhízás és az alkoholfogyasztás mind súlyosbítják a magas vérnyomást, és ha nem kezelik, a kezelésre rezisztens hipertóniává válhat.

A korai szív- és érrendszeri halálozást, a hirtelen szívhalált, a billentyűbetegséget, az anyagcsere-betegséget, a stroke-ot vagy a szívelégtelenséget mindig részletes családi anamnézis alapján kell értékelni.

Mit tárhat fel a klinikai vizsgálat?

A súlyos szív- és érrendszeri betegségek esetét kivéve a fizikális vizsgálatot általában rendszeresen végzik. S3 vagy S4 fedezhető fel szív auscultation során. Az aberrált S4 hang merev, hipertrófiás kamrákat jelez, és rendkívül specifikus a hipertóniás szívbetegségekre. Az abnormális S3 vékony, excentrikus hipertrófiát jelent szisztolés szívelégtelenséggel.

Carotis bruits vagy csökkent perifériás impulzusok fordulhatnak elő az ateroszklerotikus betegség kockázatának kitett betegeknél. Az aorta disszekció kizárása érdekében kétoldalú vérnyomásértékeket kell végezni, különösen akut tüneti betegségben szenvedőknél. Minden látogatásnak tartalmaznia kell vérnyomás-ellenőrzést, és ajánlott az ambuláns otthoni vérnyomás-ellenőrzés.

A szemészeti vizsgálatot gyakran elhanyagolják a klinikai gyakorlatban, annak ellenére, hogy információt adhat a magas vérnyomás mennyiségéről és időtartamáról. A szemészeti vizsgálatnak meg kell keresnie az AV szűkítését vagy bevágását, a vattafoltokat, a váladékot és a vérzést, valamint a papillödémát. A Keith-Wagener-Barker osztályozást általában a hipertóniás retinopátia osztályozására használják:

• 1. fokozat: Enyhe, nem proliferatív retinopátia: a retina arteriolák enyhe szűkülete vagy tortuozitása, amely enyhe, tünetmentes hipertóniát jelez.
• 2. fokozat: Mérsékelt nemproliferatív retinopátia: határozott szűkület vagy szűkület AV nicking vagy szklerózis jelenlétével, ami gyakran magasabb, de valószínűleg tünetmentes krónikus hipertóniát jelez. 
• 3. fokozat:  Súlyos nemproliferatív retinopátia: vérzést és exudatív, vattafoltokat mutat - a vérnyomás gyakran jelentősen megemelkedik és tüneti, de a végszervek károsodása minimális és általában reverzibilis.
• 4. fokozat: Súlyos proliferatív retinopátia: emellett papillödémát és retina ödémát mutat - a vérnyomás tartósan emelkedik, és a betegek olyan tünetekkel járnak, mint a fejfájás, látászavarok, rossz közérzet vagy dyspnoe; Ezeknek a betegeknek sürgős értékelésre és szoros nyomon követésre van szükségük, mivel jelentős kardiovaszkuláris halálozásuk van.

A hipertóniás szívbetegség diagnózisa

A hipertóniás szívbetegség kezelésének a valószínű végszervkárosodás ellenőrzésére, más kardiovaszkuláris kockázati tényezők értékelésére, valamint a magas vérnyomás lehetséges másodlagos okainak értékelésére kell összpontosítania, ha a klinikai tünetek vagy a fizikai vizsgálat ezt sugallják. 

A betegeket értékelni kell a vesebetegség, a cukorbetegség és a glikémiás kontroll, a hiperlipidémia, a tüdőbetegség és más egyidejű betegségek, köztük a kiindulási kreatinin fennállása szempontjából. Az elhízott férfi betegeknél fokozott az alvási apnoe kockázata, ezért STOP-BANG módszerrel kell tesztelni őket, és szükség esetén alvási apnoe vizsgálatra kell utalni. A szív- és érrendszeri kockázat méréséhez és a szükséges beavatkozás mértékének megállapításához minden beteget értékelni kell egy 10 éves kardiovaszkuláris kockázatkalkulátorral.

• Az EKG az ajánlás a hipertóniás szívbetegségek kezdeti értékelésére - kamrai hipertrófiát, bal tengelyeltérést vagy vezetési rendellenességeket mutathat ki, az EKG-k nagy specificitással (75-95%), de alacsony érzékenységgel (25-61%) a szív- és érrendszeri betegségek kimutatására
• Alapvető metabolikus panel - nátrium, kálium, kalcium, vér karbamid-nitrogén, kreatinin
• Lipid Panel
• CBC
• Vizeletvizsgálat a vizeletfehérje albumin arányának ellenőrzésére
• TSH különösen a pitvarfibrilláció beállításában

Az echokardiográfia nem javallt a rendszeres hipertónia értékeléshez, mivel az LVH jelenléte nem módosítja a terápiát. Az echokardiográfiát szívelégtelenség jeleit mutató betegeknél, 18 év alatti kisgyermekeknél és krónikus, ellenőrizetlen magas vérnyomásban szenvedő egyéneknél kell vizsgálni.

Hipertóniás szívbetegség kezelése

Az American Cardiology Association / American Heart Association felülvizsgálta a korábbi JNC8 ajánlásokat, és kiadta a frissített 2017-es irányelveket, amelyek a vérnyomást négy kategóriába sorolják: normál, emelkedett, 1. stádiumú hipertónia vagy 2. stádiumú magas vérnyomás.

• A normál vérnyomást úgy definiálják, mint a vérnyomást, mint 120 Hgmm alatti szisztolés vérnyomást és a 80 mm Hg-nál kisebb diasztolés nyomást.
• Emelkedett vérnyomás akkor fordul elő, ha a szisztolés nyomás 120-129 Hgmm között mozog, a diasztolés nyomás kisebb, mint 80 mm Hg.
• Az 1. stádiumú hipertóniát úgy definiálják, hogy a szisztolés nyomás 130-139 Hgmm között mozog, vagy a diasztolés vérnyomás 80-89 Hgmm között mozog.
• 2. stádiumú hipertónia szisztolés vérnyomása nagyobb, mint 140 Hgmm, vagy diasztolés vérnyomása 90 Hgmm vagy annál magasabb.

A magas vérnyomás kezelése vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását foglalja magában:

• A tiazid diuretikumok, különösen a klórtalidon a magas vérnyomás első vonala - a diuretikumok szükségesek a rezisztens hipertóniás betegségben szenvedő betegek számára.
• Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok / angiotenzin receptor blokkolók az első vonal a magas vérnyomás esetén, különösen cukorbetegeknél vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél.
• A kalciumcsatorna-blokkolók a magas vérnyomás első vonala.
• A béta-blokkolók jelenleg nem ajánlottak az izolált magas vérnyomásban való alkalmazásra - első vonalbeliek a szívelégtelenség, az ischaemiás szívbetegség, a pitvarfibrilláció kezelésére.
• Az olyan értágítók, mint a hidralazin, nem első vonalbeliek, és csak akkor szabad hozzáadni, ha harmadik vagy negyedik gyógyszerre van szükség a nehezen kontrollálható magas vérnyomás kezelésére, vagy ha ellenjavallatok vannak az első vonalbeli gyógyszerekre

Az optimális kezeléshez általában két vagy több vérnyomáscsökkentőre van szükség, különösen a 2. stádiumú magas vérnyomásban szenvedőknél. A 2. stádiumú hipertóniában szenvedő betegeknek két vérnyomáscsökkentővel kell kezdeniük, és harminc napon belül felül kell vizsgálni, hogy reagálnak-e a gyógyszeres kezelésre. Nem ajánlott egyszerre két gyógyszert bevenni ugyanabból az osztályból, például egy ACEI-t és egy ARB-t. A szívelégtelenséget a célirányos orvosi terápiának megfelelően kell kezelni.

Mi az eredménye a hipertóniás szívbetegségnek?

A hipertóniás szívbetegség krónikus, progresszív betegség, amely drámaian növeli a szív- és érrendszeri halálozás kockázatát. A magas vérnyomás a szív- és érrendszeri rendellenességek kialakulásának egyik fő kockázati tényezője, beleértve a koszorúér-betegséget, a pangásos szívelégtelenséget, a pitvarfibrillációt, a cerebrovascularis betegséget, a perifériás artériás betegséget, az aorta aneurizmát és a krónikus vesebetegséget.

A hipertóniás szívbetegség általános prognózisa változatos, és számos körülménytől függően változik, beleértve a betegség specifikus megnyilvánulásait, az egyidejű szív- és érrendszeri betegségek vagy kockázati tényezők fennállását, valamint más komorbid rendellenességeket. A kardiovaszkuláris kockázatkalkulátorok hozzáférhetők, és az egyéneket a kardiovaszkuláris események magas vagy alacsony kockázatának kell minősíteni. A HHD specifikus formái, mint például a szívelégtelenség vagy a pitvarfibrilláció, a szív- és érrendszeri halálozás jelentősen megnövekedett kockázatával járnak.

A diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél ugyanolyan a kockázat és a morbiditás, mint az alacsony ejekciós szívelégtelenségben szenvedőknél, a 6 hónapos halálozási arány akár 16%.

A hipertóniás szívbetegség szövődményei

A hipertóniás szívbetegség a tartós magas vérnyomással járó szív- és érrendszeri problémákkal kapcsolatos komplikációs állapot. A magas vérnyomás a korai szív- és érrendszeri betegségek és a szív- és érrendszeri halálozás leggyakoribb módosítható kockázati tényezője, és folyamatos monitorozásra van szükség a problémák észleléséhez és azok progressziójának késleltetéséhez.

A hosszan tartó hipertónia növeli a bal kamrai hipertrófiát, ami szívelégtelenséghez vezet (mind a szisztolés, mind a diasztolés). Az excentrikus hipertrófia a szívizom oxigénigényének növekedését okozza, ami angina vagy ischaemia tüneteket okozhat. Az izom hipertrófia megváltoztathatja a vezetési útvonalakat, ami pitvarfibrillációhoz és ischaemiás stroke-hoz vezethet.

Az akut vérnyomásváltozások hajlamosíthatják az egyéneket az intracerebrális vérzésre vagy a retinopátiára. A hosszan tartó magas vérnyomás a szívbetegségek kialakulásának leggyakoribb kockázati tényezője, amely magában foglalja az ateroszklerotikus betegséget, a szívelégtelenséget, a szelepbetegséget, a pitvarfibrillációt és a cerebrovascularis betegséget, a krónikus vesebetegséget, a retinabetegséget és az anyagcsere-betegséget. A tartós magas vérnyomás felelős az összes stroke és ischaemiás szívbetegség több mint feléért.

Hogyan lehet megelőzni a hipertóniás szívbetegségeket?

A magas vérnyomásban szenvedők nem tudnak a betegségükről, mivel nincsenek tünetek. A magas vérnyomás korai felismerése segíthet elkerülni a szívbetegségeket, a stroke-ot, a látási problémákat és a krónikus vesebetegséget.

Az életmódbeli változások, mint például az étrendi tanácsadás, a súlycsökkentés és a rendszeres aerob tevékenység ösztönzése, az alkoholfogyasztás mérséklése és a dohányzásról való leszokás, minimalizálhatják a szív- és érrendszeri betegségek és a halálozás kockázatát. A magas vérnyomás szabályozása és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése szintén szükségessé teheti a gyógyszeres kezelést, csakúgy, mint a szívelégtelenség kezelése vagy a szívritmuszavarok szabályozása. 

A hipertóniás szívbetegségben szenvedő betegeknek kerülniük kell a nem szteroid gyulladáscsökkentők, köhögéscsillapítók és szimpatomimetikumokat tartalmazó dekongesztánsok alkalmazását, hacsak orvosuk másként nem rendelkezik, mivel ezek súlyosbíthatják a magas vérnyomást és a szívelégtelenséget.

A JNC 7 szerint a BP céljainak a következőknek kell lenniük:

• Kevesebb, mint 140/90 Hgmm komplikált hipertóniában szenvedő betegeknél.
• Kevesebb, mint 130/85 Hgmm cukorbetegeknél és vesebetegségben szenvedőknél, akiknél kevesebb, mint 1 g / 24 órás proteinuria van.
• Kevesebb, mint 125/75 Hgmm vesebetegségben szenvedő betegeknél és több mint 1 g / 24 órás proteinuria.

Következtetés

A hipertóniás szívbetegség a magas vérnyomásproblémák egy csoportjára utal, amelyek károsítják a szívet. Ha a halotti anyakönyvi kivonaton a szívbetegség és a magas vérnyomás közötti ok-okozati összefüggést jeleznek vagy sugallnak, a kifejezés magában foglalja a szívelégtelenséget és a magas vérnyomás egyéb szívvel kapcsolatos következményeit. 2013-ban a hipertóniás szívbetegség összesen 1,07 millió embert ölt meg.

A hipertóniás szívbetegséget fizikai változások, valamint a szívizom, a koszorúerek és a nagy erek megváltozott fiziológiája jellemzi. A bal kamrai hipertrófia a leghatásosabb kardiovaszkuláris kockázati tényező, valamint a célszervi válasz a növekvő utóterhelésre. A hipertrófia regressziója csökkenti a morbiditást és a halált.

Szívelégtelenség fordulhat elő a szívizom kontraktilitásának csökkenése hiányában. Az ischaemiás szívbetegség akkor alakul ki, ha nincs epikardiális koszorúér-betegség. Kapcsolat van a bal pitvari méret és a pitvarfibrilláció között. A hipertóniás egyének nagyobb valószínűséggel tapasztalnak potenciálisan halálos kamrai aritmiákat és hirtelen szívhalált. 

Az aortagyökér mérete és a vérnyomás közötti összefüggés gyengébb az előre jelzettnél; Az aorta disszekció és a vérnyomás közötti kapcsolat azonban nagyobb. A túlélés javulni fog a bal kamrai hipertrófia, a szívelégtelenség, az ischaemiás szívbetegség és a pitvarfibrilláció gondos monitorozásával és kezelésével.