Lasik szemműtét

Áttekintés

Napjainkban az excimer lézeres műtét az egyik leggyakoribb szemészeti művelet. Az Egyesült Államokban évente több ezer beteget operálnak meg a különböző fénytörési problémák kijavítására. Biztonságosságuk és hatékonyságuk miatt a LASIK (lézerrel segített in situ keratomileusis) és a PRK (Photorefractive keratectomia) a legszélesebb körben végzett sebészeti kezelésekké váltak ezen a területen, bár mindkettőnek vannak bizonyos hátrányai.

A műtét utáni kényelmetlenség, az elmosódás és a késleltetett vizuális helyreállítás a PRK-val kapcsolatos leggyakoribb problémák közé tartozik. A LASIK viszont olyan hátrányokat tartalmaz, mint a lehetséges szárnyakkal kapcsolatos problémák (intra- és posztoperatív), az interfészekkel kapcsolatos nehézségek és a LASIK utáni ectasia.

A lézerrel segített in situ keratomileusis meghatározása

A lézerrel segített in situ keratomileusis (LASIK) egy standard szemészeti sebészeti kezelés, amelyet a töréshibák kijavítására használnak. Dr. Gholam Peyman 1989-ben találta fel a LASIK-ot. Dr. Ioannis volt az első, aki közzétette a LASIK fekvőbeteg-kezelés alkalmazását. Ez a műtét gyorsan népszerűvé vált a rövidebb gyógyulási idő és a műtét utáni kevesebb probléma miatt, kompromisszumok nélkül.

A LASIK az egyik leginkább ellenőrzött és elemzett sebészeti eljárás, amely a klinikai gyakorlatba való bevezetése óta az FDA felülvizsgálatán ment keresztül.

Harminc évvel később, a technika és a technológia fejlődésével a LASIK továbbra is hatékony, kiszámítható és biztonságos eredményeket produkál, a betegek elégedettségről számolnak be a műtéttel szemben a szemüveg vagy kontaktlencse használatához képest.

Történelmi távlat

A LASIK jelentőségének megértése a töréskorrekcióban szükségessé teszi a történelem megértését. A japán Dr. Tsutomu Sato az 1930-as években tette meg az első nagy előrelépést a radiális keratotomiával végzett fénytöréses kezelésben. A szaruhártyát úgy lapították le, hogy nagy bemetszéseket hajtottak végre a Descemet membránjába, ami segített korrigálni a rövidlátást.

Ezek a mély bemetszések azonban számos problémát okoztak, beleértve a szaruhártya dekompenzációját is. Alternatív eljárásokat fejlesztettek ki, mint például Dr. Antonio Méndez hatszögletű keratektómiája Mexikóban. Akkoriban még mindig nehéz volt megjavítani az asztigmatizmussal vagy aszimmetrikus szaruhártyával rendelkező személyeket.

A keratomileusis a szaruhártya átformálásának orvosi szava, amelyet José Barraquer spanyol szemész vezetett be az 1950-es és 1960-as években. Kezdetben egy mikrokeratomot használt, egy mechanikus szerszámot egy oszcilláló éles pengével, amely levágja a szaruhártya felső rétegét, hogy lenticule-t hozzon létre és megmutassa az alatta lévő sztrómát.

Anatómia és fiziológia

A szaruhártya felelős a szem fénytörő erejének egy részéért. A szem fénytörési teljesítményének körülbelül kétharmadáért felelős. Myopic, hyperopic és asztigmatikus betegeknél a LASIK megváltoztatja a szaruhártya fénytörő erejét.

A szaruhártya egy fél milliméter vastag szövet, amely lefedi a szem elülső felületét. Az öt réteget egy laphámréteg, az elülső alapmembrán (Bowman-féle), a keratocitákkal és kollagénnel töltött sztróma és a hátsó alapmembrán alkotja egyrétegű endotheliummal, amely elválasztja azt a szem elülső kamrájától.

A LASIK műtét kezdetben megváltoztatja a szaruhártya fénytörő erejét azáltal, hogy csuklós szaruhártya-fedelet képez a hámból, Bowman membránjából és a szaruhártya-sztróma felületes szakaszából. A stroma hátsó rétegei ablációs terápiának vannak kitéve.

Ennek eredményeként a rövidlátó kezelés során a központi szaruhártya-görbületet ablációval csökkentik, és a szem teljes fénytörő ereje csökken az emmetropia vagy a normál látás elérése érdekében. A paracentrális régió hiperopikus terápiára lapított, ami meredekebb központi szaruhártyát és a fénytörő erő növekedését eredményezi. A stroma-célzott lézeres kezelést követően a szárnyat kicserélik, és a fedél pereme mentén reepithelializáció következik be. A varratok nem szükségesek.

Jelzések

Az alacsony vagy magas rövidlátásban szenvedő, asztigmatizmussal rendelkező vagy nem rendelkező betegek számára előnyös lehet a LASIK. Bebizonyosodott, hogy a LASIK javíthatja a rövidlátást; Mindazonáltal jellemzően alacsony vagy közepes rövidlátású betegeknél ajánlott, mivel ezeknél az egyéneknél nagyobb az emmetropia kialakulásának kockázata.

Ez a technika biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a hyperopia és az asztigmatizmusban szenvedőknél is. Míg a LASIK kiszámíthatóbb kimenetelű hyperopiát tud kezelni, javasoljuk, hogy a LASIK-ot hiperopikus és asztigmatikus betegeken végezzék.

A töréshiba típusa és súlyossága, valamint egyéb tényezők, például a beteg életkora, a szaruhártya vastagsága, a kristályos lencseváltozások, a keratometria és a szaruhártya topográfiai eredményei mind befolyásolják a szemészeti sebész döntését, hogy excimer lézeres ablációt vagy más kezelési lehetőségeket végez a beteg számára.

A LASIK ma már a leggyakrabban használt lézerterápia a fénytörési hibák kezelésére. Eltekintve attól, hogy hasznos a refraktív problémák széles körében, a betegeknek nagyon minimális kellemetlenségük van azokhoz a módszerekhez képest, amelyek nem hoznak létre szárnyat, és a gyógyulási idő a kiindulásig csak néhány nap.

Kritikus fontosságú, hogy a LASIK reális elvárásait megbeszéljük a beteggel. Ezek a műveletek gyakran drágák, és nem fedezi őket a biztosítás, mivel a vállalkozások inkább esztétikai, mint orvosi szempontból szükségesnek tartják őket. Két lézer (excimer lézer és femtoszekundumos lézer) használata a legtöbb klinikán a magas költségeket jelenti, amelyek szemenként 1,500 és 2,500 dollár között mozognak.

Továbbá a beteget tájékoztatni kell arról, hogy a LASIK nem foglalkozik presbyopiával, és hogy továbbra is szükség lehet olvasószemüvegre. Egy későbbi korban rövidlátó eltolódás lehetséges szürkehályog kialakulásával.

Ellenjavallatok

Abszolút ellenjavallatok

• Fénytörési instabilitás

Az instabilitást az előző évben 0,5 D-nél nagyobb változásokként definiálják, és a LASIK-ot nem javasolják a betegek számára, mivel ez egy állandó műtét, és a gyorsan változó szemen történő műtét súlyos következményekkel járhat, mint például a posztoperatív ectasia. A terhesség, a szoptatás és az ellenőrizetlen cukorbetegség mind olyan tényezők, amelyek hozzájárulhatnak a fénytörő instabilitáshoz, az FDA LASIK ajánlásai szerint.

• Szaruhártya Ectasia

A szaruhártya tipikus vastagsága 540 és 550 mikron között van. A keratectasia kialakulásának esélye 5% -kal nő, ha a preoperatív szaruhártya kevesebb, mint 500 mikron, vagy a posztoperatív maradék stromális vastagság kisebb, mint 250 mikron.

• Keratoconus

A szaruhártya ectasia lehetősége miatt a kúp alakú szaruhártya abszolút ellenjavallata a LASIK-nak. A gyakorlónak szem előtt kell tartania a szubklinikai keratoconust is, mint például a forme fruste keratoconus (FFK), amely olyan keratoconus, amely nem azonosítható réslámpás és szaruhártya-topográfiai tesztekkel. Ennek eredményeként hamis negatív lehet.

• Ellenőrizetlen szisztémás betegségek

SLE, Sjögren-szindróma, reumatoid artritisz, Graves-kór, Crohn-betegség és egyéb rendellenességek, amelyek keratoconjunctivitis sicca-t vagy más szempatológiát okoznak.

• Aktív fertőzés

A bakteriális blefaritis és a keratitis növelheti a fertőzés és a gyulladás terjedésének kockázatát a szaruhártyán keresztül a szembe.

Relatív ellenjavallatok

• Kor

Míg a LASIK általában nem ajánlott fiataloknak a pubertás alatti fénytörési változások miatt, hatékony volt 18 év alatti egyéneknél, akiknek jelentős rövidlátásuk vagy más súlyos betegségük van.

• Herpes zoster Ophthalmicus vagy Herpes simplex keratitis

Az aktív herpeszfertőzést a műtét előtt kezelni kell. Egy kutatás megállapította, hogy a szemészeti herpesz kórtörténetében szereplő egyéneken való működés biztonságos; Mindazonáltal azt javasolják, hogy a betegek egy évet várjanak, amíg a vírus remisszióban van, mielőtt műtéten esnének át.

• Hályog

A kisebb szürkehályogban szenvedő betegek továbbra is kaphatnak LASIK műtétet, de ha a szürkehályog előrehalad, a LASIK ellenére a látásélesség veszélybe kerülhet. A szürkehályog műtétet követően az intraokuláris lencsebeültetés a LASIK javasolt alternatív módszere.

• Zöldhályog

A LASIK műtéten átesett glaukómában szenvedő betegeknél az intraokuláris nyomás (IOP) félrevezető csökkenése következhet be a szaruhártya vastagságának csökkenése miatt. Továbbá az előrehaladott glaukómás betegeknél nagyobb a látóideg sérülésének kockázata a műtét után az intraokuláris nyomás átmeneti növekedése miatt, amelyet a szaruhártyának adott első szívás okoz.

• Szaruhártya-disztrófia (CD)

Bizonyos rendellenességek, mint például a Fuchs endoteliális szaruhártya-disztrófia, felgyorsíthatók olyan sebészeti eljárásokkal, mint a LASIK. A LASIK után különböző típusú szaruhártya-disztrófiákban szenvedő betegek, mint például a szemcsés szaruhártya-disztrófia és a rácsos szaruhártya-disztrófia, előnyösek lehetnek, bár a betegség kiújulása lehetséges.

• keloidózis

Egyes források azt állítják, hogy azok az egyének, akiknek kórtörténetében keloidok szerepelnek, műtéti eredményeiket akadályozhatja az állapot. Megjegyezték azonban, hogy a refraktív műtéten átesett keloidokkal rendelkező egyének kielégítő eredményeket mutatnak.

• Tanuló mérete

Korábban megfigyelték, hogy a nagyobb pupillaméretű betegeknél nagyobb valószínűséggel tapasztalnak műtét utáni látási problémákat, például glóriát / csillagot, amely tele van fénnyel és vakító fénygel. Az új technológiájú lézerek, a szélesebb ablációs zónák és a blend/átmeneti zónák bevezetésével azonban a nagy pupillaméret és a látási nehézségek közötti kapcsolat gyengül.

Berendezés

• Excimer lézer

Az Egyesült Államok Szövetségi Gyógyszerügyi Hivatala (US FDA) számos excimer lézert engedélyezett, amelyek mindegyike olyan előnyökkel rendelkezik, amelyek a beteg igényei alapján választhatók ki. A lézerek különböznek a sugár méretétől, az ismétlési sebességtől és más funkcióktól, például a szemkövetéstől.

Ma gyakran használják az egyéni LASIK-ot, vagy topográfiai irányítású (a mért szaruhártya-topográfiát használva a lézer beállításához), vagy hullámfront-vezérelt (a szaruhártya fénytörésének kiszámítása a lézer konfigurálásához) technikákat alkalmazva. Ezek a testreszabott lézerek pont- vagy résszkennelő lézerekkel kombinálva használhatók, hogy a szaruhártya pontos szobrászatával csökkentsék a műtét utáni problémákat.

• Femtoszekundumos lézer

A szárnyak különféle technikákkal hozhatók létre, amint azt a módszer részben tárgyaljuk; a LASIK-nál azonban jelenleg az a szokásos stratégia, hogy a szárnyat femtoszekundumos lézerrel állítják elő. A lézer használatának előnye a mechanikai eljárásokkal szemben az, hogy a fedél vékonyabb és pontosabb lehet, ami jobb eredményeket és kevesebb fedéllel kapcsolatos problémát eredményez a műtét után.

Előkészítés

A kontaktlencséket a szűrővizsgálat előtt 1-2 héttel ideiglenesen fel kell függeszteni, hogy a szaruhártya felszíne leülepedjen, lehetővé téve a pontosabb méréseket. A LASIK ellenjavallatainak kimutatása érdekében teljes anamnézist és fizikális vizsgálatot kell végezni. A műtét mérlegelése előtt a látásélességi vizsgálatok mellett átfogó szemvizsgálatot is el kell végezni. Ennek a vizsgának tartalmaznia kell egy réslámpás vizsgát, fundoszkópos vizsgálatot, száraz szem vizsgálatot és intraokuláris nyomásmérést.

A szaruhártya értékelésére keratometriát és pachymetriát alkalmaznak. A LASIK jelöltekhez normál, körülbelül 550 mikronos szaruhártyavastagságra van szükség. A topográfia és a tomográfia kritikus fontosságú a kiváló fénytöréses szűréshez, és a műtét előtti keratoconus szűrés alapellátásává vált.

A Randleman-kritériumok segíthetnek kiválasztani azokat az egyéneket, akiknél nagy a kockázata a műtét utáni szaruhártya-ectasia kialakulásának a jogosultság teljesebb vizsgálatához. A topográfiai eredmények, a szaruhártya vastagsága, az életkor és a gömb alakú manifeszt fénytörés mind figyelembe vett tényezők. A 4-es vagy annál magasabb pontszám a LASIK utáni ectasia kialakulásának jelentős valószínűségét jelzi.

Miután a beteget engedélyezték a LASIK-ra, a Munnerlyn-képletet használják a LASIK-terápia ablációs zónájának és mélységének kiszámítására, amely figyelembe veszi az ablált szövet vastagságát, az optikai zóna átmérőjét és a dioptriás korrekciót. A megváltozott szövetek százalékos aránya (PTA), amely figyelembe veszi a szaruhártya vastagságát, az ablációs mélységet és a szárnyvastagságot, szintén segíti a klinikusokat a LASIK utáni szaruhártya ectasia valószínűségének előrejelzésében; a 40%-os vagy annál magasabb PTA-t összefüggésbe hozták az ectasia kialakulásával. 

Technika

Műtét előtti

Minden berendezést alaposan meg kell vizsgálni a biztonság és annak garantálása érdekében, hogy a beteg topográfiai adatai bekerüljenek az excimer lézerbe. A beteget meg kell tanítani az eljárás rutinjáról, mielőtt aláírná a tájékozott engedélyezési megállapodást.

Sebészeti technika

A LASIK műtétet jellemzően a következőképpen végzik: a beteget az asztalhoz viszik, és kényelmes fekvő testtartásban helyezik el. A másik szemet becsukják, és a műtőszemet spekulummal tartják nyitva. A szemcseppeket a szem érzéstelenítésére használják. A szaruhártyára szívógyűrűt helyeznek, és mikrokeratomot vagy femtoszekundumos lézert használnak a szaruhártya jelölésére a szárny fejlődéséhez.

A lézert arra használják, hogy körvonalazzák a fedelet azáltal, hogy mikro-kavitációs buborékokat hoznak létre egy hasítási síkban. A fedél átmérője, vastagsága, oldalirányú vágási szöge, zsanérhossza és a zsanér elhelyezkedése mind módosítható. A szárnyképződéshez a femtoszekundumos lézer lényegében kiszorította a mikrokeratomot.

A fedél létrehozását követően a sebész óvatosan tükrözi a fedelet, hogy megmutassa az alatta lévő sztrómát. A sebész elhelyezi és aktiválja az excimer lézert, hogy fotoablációval alakítsa a stromális felületet. A fedelet ezután a sebész eredeti helyén cseréli ki. A beteg számára biztonságos, ha ugyanazon a napon mindkét szemén LASIK műtétet végeznek.

Műtét utáni

Mivel a szemszárazság a műtét tipikus mellékhatása, a beteg tartósítószer-mentes műkönnyeket használ. A betegeket arra ösztönzik, hogy rendszeresen használjanak műkönnyeket, de ha a problémák továbbra is fennállnak, szúrós dugókat lehet beadni. Ezenkívül a beteg antibiotikumokat és szteroid szemcseppeket kap, amelyeket az eljárást követő 5-14 napig használhat.

A beteg a praxisa utasításainak megfelelően visszatér sebészéhez, és az értékelést követően további kis LASIK-módosításokra lehet szükség a fennmaradó fénytörési hiba kijavítása érdekében, amelyet javító műtétnek neveznek, általában az első eljárástól számított egy éven belül. A javító műtéteket a betegek körülbelül 10% -án végzik, nagyobb gyakorisággal a magas kezdeti korrekciókkal rendelkező, 40 évesnél idősebb vagy asztigmatizmussal rendelkező betegeknél.

Alternatív eljárások

A fénytörési problémákkal küzdő betegek számára más lézerrel támogatott kezelések is elérhetők lehetnek. Továbbá, a technológia fejlődésével a LASIK változatait a gyakorlatban is hatékonyan átvették.

PRK

Egy tanulmány szerint, míg a LASIK a műtét után hamarabb magasabb látásélességi eredményeket produkál, a PRK-s betegek általában évekkel később jobb fénytörést tartanak. Egy másik kutatás megállapította, hogy a PRK jobb eredményeket ért el az alacsony vagy magas rövidlátású betegeknél, kevesebb problémával, mint a LASIK, annak ellenére, hogy korábbi tanulmányok azt találták, hogy a LASIK-nak jobb eredményei voltak. Több tanulmány bizonyítja, hogy mindkét technika összehasonlítható, de nagyszerű eredményeket hoz.

Annak meghatározásakor, hogy melyik műtét eredményezné a legjobb eredményeket a beteg számára, az orvosnak klinikai ítéletet kell alkalmaznia. Míg a kényelmetlenséget mindig a PRK hátrányaként emlegették, a kötéses kontaktlencsék és az NSAID-ok kombinációja fájdalommentes műtét utáni helyreállítást eredményezett.

Femtoszekundumos lentikula extrakció (FLEx) vagy kis bemetszéses lentikula extrakció (SMILE)

A laphámot a femtoszekundumos lézerrel távolítják el anélkül, hogy fedelet hagynának. A LASIK-hoz képest nagyobb rövidlátású egyéneknél ajánlott. A LASIK-hoz képest a vizsgálatok hasonló klinikai eredményeket mutattak, a műtétet követően alacsonyabb volt a szemszárazság előfordulása.

Lézeres epithelialis keratomileusis (LASEK)

A Lasek olyan kezelés, amelyben alkoholos oldatot használnak a felszíni szaruhártya-réteg eltávolítására. A réteg eltávolításához az Epi-LASEK epi-mikrokeratomot alkalmaz. Mindkét stratégia PRK változat, és hiteles alternatívának tekinthető.

Szövődmények

• Száraz szem

A könnytermelés hiánya okozta szemszárazság a LASIK egyik legelterjedtebb átmeneti káros hatása. Ez annak köszönhető, hogy a könnycsepp reflex megszakad a kezelés során az idegszövet vágása következtében. Több tanulmány szerint a betegek 85-98 százalékánál a műtét után egy héttel alakul ki szemszárazság. Egy hónap elteltével ez a szám nagyjából 60%-ra csökken. Amíg az idegek újra nem nőnek, műkönnyeket és/vagy lyukasztó dugókat használnak.

• Vizuális rendellenességek

A betegek 20% -a jelent valamilyen vizuális változást. Egyesek vakító fényt, glóriát vagy csillagokat felvillanó mintákat tapasztalhatnak a fények, a köd és a csökkent kontrasztérzékenység körül. Az FDA szerint a látáskárosodás általában három-hat hónappal a kezelés után megszűnik.

• Diffúz lamelláris keratitis

A betegeknél homályosság és idegen testérzet is kialakulhat, amelyet a diffúz lamelláris keratitis (DLK) okozhat, amelyet gyakran "szaharai homok" szindrómának, steril gyulladásos reakciónak neveznek. A szaruhártya szárnyfelülete alatt gyulladásos sejtinfiltrátumok lépnek fel. Ez az állapot 50 LASIK eljárásból akár 1-ben is előfordulhat. A DLK gyakran egy-két nappal a műtét után jelenik meg, és megfelelő kortikoszteroid terápiával egy héten belül eltűnik.

• Szaruhártya-fedél szövődmények

A műtét után a microstriae, macrostriae, gomblyuk, hiányos sapka, szabad sapka, sapka elmozdulása és epithelialis ingrowth előfordulása minimális, a betegek 0,1-4 százaléka számolt be valamilyen problémáról. Kimutatták, hogy a szaruhártya szárnyproblémái a látásélesség csökkenését eredményezhetik. 

• A LASIK utáni Ectasia

A műtét előtti vékony szaruhártya növelheti az ectasia vagy a szaruhártya további elvékonyodásának esélyét. Az előfordulási gyakoriság 0,04 és 0,6 százalék között mozgott. A femtoszekundumos rásegítésű LASIK által alkotott keskenyebb szárnyak miatt ez a probléma elkerülhető. Az előző részben említett Randleman-kritériumok az ectasia kialakulásának magas kockázatával járó betegek szűrésére is használhatók. 

• Fertőző keratitis

A LASIK után a betegek kevesebb mint 0,1 százalékánál alakul ki fertőzés. A gram-pozitív organizmusok, mint például a Staphylococcus fajok vagy az atipikus mikobaktériumok a fertőzés leggyakoribb okai, különösen, ha a betegség a műtét után egy-két héttel jelentkezik.

• Ritka szövődmények

Az ischaemiás optikai neuropátia, a retina leválása, az üvegtesti vérzés és a hátsó üvegtesti elválasztás mind potenciális, de rendkívül ritka LASIK-problémák, amelyek a betegek kevesebb mint 0,1 százalékánál fordulnak elő.

Klinikai jelentőség

Bár a LASIK alkalmazható a fénytörési problémák kijavítására, kimutatták, hogy a legmegbízhatóbb azoknál az egyéneknél, akiknek -6,0 D vagy annál kisebb rövidlátása és 2,0 D-nél kisebb asztigmatizmusa van. Egy nemrégiben végzett metaanalízis kutatás megállapította, hogy a LASIK más refraktív műtéti technikákhoz hasonlóan javítja a látásélességet és a betegbiztonságot. Ez a műtét extra előnyt kínál, mivel lehetővé teszi a gyorsabb gyógyulást és a kevesebb posztoperatív kellemetlenséget. Számos tanulmány azt mutatja, hogy a LASIK műtéten átesett személyek az esetek 92-95 százalékában elégedettek voltak.

Következtetés 

A LASEK szemműtétek során különböző megközelítéseket alkalmaznak, hogy megtartsák a nagyon vékony szaruhártya felszíni sejtrétegét (hám), amely a szaruhártya javításához szükséges a lézeres szobrászatot követően. A LASIK lézert vagy mechanikus műszert (mikrokeratomot) használ, hogy vastagabb szárnyat hozzon létre a lézeres szobrászathoz.

A szemészeti sebészek, optometristák, ápolók, orvosi asszisztensek és technikusok a LASIK kezelési csapatának gyakori tagjai. A járóbeteg-ellátásban a csapattagok együttműködnek, hogy megtalálják a legjobb jelölteket a LASIK-ra, hogy elkerüljék a szükségtelen kiadásokat és problémákat a beteg számára. A műtét napján a csapat felelős a szokásos klinikai protokollok betartásáért, például a beteg tájékozott beleegyezésének megszerzéséért az eljáráshoz, a megfelelő jelölésért, hogy melyik szem melyik konkrét kezelést kapja, az eljáráshoz szükséges felszerelések megfelelő elhelyezése és preoperatív értékelése, a műtét előtt lehívott időtúllépés, valamint a betegek oktatása a kezelési folyamat során.

A csapattagok közötti kommunikáció elengedhetetlen a betegállapot bármilyen változásához a műtét előtt, alatt vagy után, és javítja a betegek kimenetelét.