Állkapocs deformitások

 

Áttekintés

Az állkapocs deformitása olyan állapot, amely befolyásolja az állkapocs kialakulását, alakját és méretét. Általánosságban elmondható, hogy az állkapocs rendellenességei akkor fordulnak elő, ha a mandibularis folyamatok fúziójában zavar vagy hiba lép fel. 

A mandibula, jobban, mint az emberi csontváz bármely más csontja, a legkülönbözőbb tipikus növekedési anomáliákkal rendelkezik. Ennek oka a mandibula komplex szimmetrikus növekedési mintázatának eltérése, Mivel ez az arcváz egyetlen mozgó része, a mandibula különösen fontos szerepet játszik a megjelenésben. 

Ez jelentős hatással van az egyén beszéd- és masztírozási képességére, valamint az arc általános esztétikai és kifejező jellemzőire. Ha bármilyen rendellenesség van a méretben vagy a helyzetben, a maxilla ugyanazokkal a problémákkal szembesül. 

 

Mi az állkapocs deformitás?

A deformitást abnormális alakként, eltorzultságként vagy a természetes elrendezés hiányaként írják le. Az embereknek két állkapcsuk van, egy felső és egy alsó.

Az egyik vagy mindkét állkapocs eltorzulását állkapocs-deformitásoknak nevezik. A mandibula egyetlen csont az alsó állkapocsban, A felső állkapocs egy funkcionális egység, amely négy különböző csontból áll: a jobb és a bal maxillae, valamint a jobb és bal palatinus csontok, az utóbbi pedig ezeknek a csontoknak a zygoma alatt elhelyezkedő szakaszaira utal.

Klinikailag a felső állkapocsot néha "maxilla" -nak nevezik, ami zavaró lehet, mert csontra is utal. Néhány állkapocsfejlődési rendellenesség a méhben alakul ki, és a születéskor nyilvánvaló, míg a többiek később, felnőttkorban alakulnak ki. 

Ezeket számos tényező okozza, többek között: genetikai hibák, deformációk, méhen belüli zavarok, fertőzések, traumák vagy nem megfelelő működés.

Az állkapocs rendellenességei megváltoztatják az állkapocs legalább egy geometriai tulajdonságát:

• Méret 
• Pozíció
• Tájékozódás 
• Alak 
• Szimmetria

Az állkapocs deformitása lehet az elsődleges probléma egy adott beteg számára, vagy másodlagos lehet betegség, sérülés vagy funkcionális károsodás miatt. 

Egy olyan nő, akinek a családjában előfordult mandibularis prognatizmus, aki a pubertás idején alakult ki, egy példa egy olyan betegre, akinek elsődleges problémája a deformitás. 

A fiatalkori ízületi gyulladás (betegség) okozta condylar pusztulás miatt elülső nyitott harapású fiatalember, a condylar törés és a temporomandibularis ízületi (TMJ) ankylosis okozta retrognathiában és arc aszimmetriában szenvedő tinédzser gyermekkorban (sérülés), valamint a szájlégzés miatt elülső nyitott harapású beteg mind a másodlagos deformitások példái.

 

Az állkapocs deformációinak osztályozása

Az állkapocscsontok hat geometriai tulajdonsággal rendelkeznek: méret, pozíció, tájolás, alak, szimmetria és teljesség. Az állkapocs deformációit az általuk érintett attribútum alapján osztályozzák.

• Méret

A méret deformációk akkor fordulnak elő, ha az állkapocs túl nagy vagy túl kicsi. A patológiás megnagyobbodást hiperpláziának, míg a normál méret elérésének elmulasztását hypoplasiának nevezik.

A micrognathia a mandibularis hypoplasia szinonimája, míg a macrognathia a mandibularis hiperplázia szinonimája. 

A makrogenia és a mikrogénia kifejezések a méretre is utalnak, a makrogenia egy nagy állra, a mikrogénia pedig egy kis állra utal.

• Pozíció

Az abnormális állkapocspozíciók mind a négy kardinális irányban megtalálhatók. A prognatizmus és a retrognatizmus abnormális anteroposterior pozíciók.

Az anteroposterior pozíciót jellemzően a koponyaalaphoz viszonyítva mérik. Amikor egy állkapocs túl messze van előre, akkor prognatizmusnak nevezik, amikor túl messze van, akkor retrognatizmusnak nevezik. 

A laterognathia olyan deformitás, amelyben az állkapocs mindkét irányban elmozdul a középsíktól keresztirányban. 

Függőlegesen az állkapocs túl messze lehet lefelé, ami túlzott lefelé irányuló elmozdulást eredményez, vagy túl messze felfelé, ami elégtelen lefelé irányuló elmozdulást eredményez.

• Tájékozódás

A malrotációk akkor fordulnak elő, ha az állkapocs helytelenül van orientálva, a tengelyt, amelyen a rendellenes forgás történik, ezeknek a malrotációknak az osztályozására használják. 

Az állkapocsról azt mondják, hogy rendellenes hangmagassággal rendelkezik, amikor a keresztirányú arctengely körül malrotálódik, amikor az állkapocs az anteroposterior tengely körül malrotálódik, abnormális gördülése van, ez az állapot nem lehet. Végül abnormális elfordulás akkor következik be, amikor az állkapocs a függőleges tengely körül rosszul forog.

• Alak

Az alakzat egy objektum geometriai jellemzője, amely nem méret, pozíció vagy tájolás. A torz állkapocs olyan, amely rendellenes alakú.

• Szimmetria

Az emberi arc szimmetriája van az egyik sík, a medián körüli reflexióban. 

Az arcszimmetria fennállásához két feltételnek kell teljesülnie. 

Először is, az arc minden egységének szimmetrikusnak kell lennie, ezt az állapotot objektumszimmetriának nevezik. 

Másodszor, minden egységnek szimmetrikusan kell igazodnia a szimmetrikus síkhoz, amelyet szimmetrikus igazításnak neveznek. 

Az állkapocs szimmetria-deformációkat alakíthat ki az objektum aszimmetriája vagy helytelen igazítása következtében. 

A mandibularis aszimmetria és a maxilláris aszimmetria az objektumszimmetria rendellenességeire utal, míg az aszimmetrikus igazítás az aszimmetriát okozó abnormális igazításra utal.

• Teljesség

A "teljesség" kifejezés az állkapocs teljességére utal. Az állkapocs hiányos lehet, mert az egyik folyamata nem fejlődött ki teljesen, mint például a mandibularis condylar folyamat agenezise, amely a hemifacialis microsomia-ban látható. A teljesség az állkapocs embriológiai folyamatai miatt is kudarcot vallhat, amelyek nem olvadnak össze, vagy egy szerzett hiba.

A különböző típusú állkapocs-deformációk (méret, helyzet, tájolás, alak, szimmetria és teljesség) gyakran társulnak. Az aszimmetrikus igazítás például nem fordulhat elő legalább egy másik deformitás hiányában.

 

Milyen hatással vannak az állkapocs deformációi a fogakra?

Az állkapocs deformációi is befolyásolhatják a fogakat. Malocclusio akkor fordulhat elő, ha a fogív egy vagy több foga rosszul van beállítva, vagy ha a felső és az alsó fogív nincs összehangolva.

A fogíven belüli deformitás befolyásolhatja a fogak igazítását, kiegyenlítését vagy távolságát. A fogak elrendezését egy ívben igazításnak nevezik.

A metszők metszőélei és a szemfogak, premolárok és molárisok bukkális-cuspal gerincei ideális irányban ívet alkotnak.

• A fogak elmozdulása, a fogak billentése és a fogak forgása mind eltérést okozhat. 
• A fogat fizikailag elmozdítják az íven kívül az elmozdulás során.
• A fog rendellenesen ferde a billentésben.
• A fog forgása eltolódik a hosszú tengelye körüli rendellenes forgás miatt.
• Ha egy fog infraokklúzió vagy supraocclusion, akkor az okklúziós síkja alatt vagy felett helyezkedik el.
• A fogászati szintezést a teljes fogívre a Spee görbe mérésével ítélik meg. 

Az összes fog csúcsainak sík síkot vagy ívelt síkot kell tartalmazniuk, enyhén felfelé irányuló konkávsággal a központi metszőfogtól az utolsó molárisig. A mély vagy fordított Spee görbét fogászati deformitás okozhatja. Amikor a fogak csúcsai éles, felfelé görbületű síkot követnek, a Spee görbéje mély. Ha a sík görbülete lefelé konkáb, a görbe megfordul. A fogíven belüli fogakat általában el kell helyezni;vagyis a szomszédos fogaknak zsúfoltság nélkül kell érintkezniük. Ha diasztemák léteznek, vagy az ív nem tudja befogadni a fogakat, a távolság rendellenes. A túlzott fogtávolság az első feltétel, a fogászati zsúfoltság pedig a második.  Ezenkívül fogászati deformációk fordulhatnak elő, ha a felső és az alsó ív nincs szinkronban. Nem elég, ha a felső és az alsó fogak ívben vannak elrendezve ahhoz, hogy normális elzáródás következzen be.  A felső és alsó fogívek helyzetét, alakját és fogméretét is össze kell hangolni. A malocclusiont a diszharmonikus fogívpozíciók okozzák. Ez az eltérés mindhárom kardinális síkban előfordulhat: anteroposterior, függőleges és keresztirányú. 

Végül keresztirányú eltérés léphet fel a maxilláris és a mandibularis fogívek között. A maxilláris hátsó fogak bukkális csúcsai általában laterálisak a mandibularis fogakéhoz képest. 

A hátsó keresztcsapás akkor következik be, amikor az ellenkezője következik be. Súlyos esetekben az összes alsó fog beszorulhat a felső fogak belsejébe, ezt az állapotot Brodie-harapásnak nevezik. Ezzel szemben az ollós harapás akkor következik be, amikor a felső fogak az alsó fogak belsejében vannak. 

 

Az állkapocs deformációk tünetei

A deformált állkapocs személy fizikailag és pszichológiailag is szenved. Még akkor is, ha nem használják, rontja az evést, a légzést, az alvást, a beszélgetést és az állkapocs mozgását. Ezek a kérdések a rendellenesség típusától, a beteg fájdalomküszöbétől és életkorától, valamint a rendellenesség súlyosságától függően eltérőek. 

Az orvosok és a szakértők ezen a területen viszont három jelentős rendellenességet azonosítottak, amelyeket az alábbiakban ismertetünk:

• Nehéz rágni

Az állkapocs rendellenességei miatt a felső és az alsó állkapocs nem fedi át megfelelően az étel rágásakor, ami fájdalmat és kényelmetlenséget, valamint hiányos rágást eredményez, ami számos emésztési problémához és más betegséghez vezethet.

• Rendellenes légzés

Az állkapocs rendellenességekkel rendelkező betegek a szájukon keresztül lélegeznek, ami egészségügyi problémákat okoz, mivel az orr-légzés jelentős mennyiségű légszennyezést távolít el. A szájlégzés számos állkapocsproblémát okoz, beleértve az ebben a részben másutt leírt kis állkapcsot is.

• Abnormális megjelenés

Az állkapocs rendellenességekkel rendelkező betegek a leglátványosabb arcdeformitásokkal rendelkeznek. A malocclusiók jellemzően fiatal korban jelentkeznek azoknál a csecsemőknél, akik hosszabb ideig cumit használtak, vagy akik hozzászoktak a hüvelykujj szopásához. 

Nemcsak deformálja az arcot, hanem félénkséget és önbizalomhiányt is okoz.

 

Az állkapocs deformitások kezelése

Különböző műveletek használhatók az állkapocs deformációinak kijavítására. Az ortognatikus műtét vagy a figyelemelterelő osteogenezis felhasználható az állkapocs méretének, helyzetének, tájolásának, alakjának vagy szimmetria deformitásainak korrigálására. Az állkapocs teljességének deformitása rekonstrukciós műtétet tesz szükségessé.

 

Ortognatikus műtét tervezése

Az ortognatikus kifejezés összetett szó, amely "egyenes állkapocsot" jelent. Ennek eredményeként az ortognatikus műtét az állkapocs-kiegyenesítő műtétre utal. Ez magában foglalja az állkapocs eltávolítását és legalább egy szegmensének áthelyezését.

A műtét előtti fogszabályozás, a műtét és a műtét utáni fogszabályozás az ortognatikus sebészeti kezelés három különböző szakasza.

A fogszabályozó a fogakat igazítja és kiegyenlíti, eltávolítja a nem kívánt kompenzációkat, és koordinálja a fogíveket az első szakaszban. A műtétet a második szakaszban végzik. A fogszabályozó a fogszabályozó a végső szakaszban fejezi be a fogszabályozó mozdulatokat.

A kezelés tervezése a kezelés sajátosságainak meghatározásának folyamata. A hivatalos kezeléstervezést kétszer kell elvégezni, egyszer a fogszabályozó kezelés előtt (a kezdeti kezelési terv) és egyszer a műtét előtt.

• Kezdeti kezelési terv

A fogszabályozó kezelés megkezdése előtt a kezdeti kezelési terv befejeződik. Az előzetes tervezés elsődleges célja egy fogszabályozási terv létrehozása.  Az előzetes műtéti tervet a fogszabályozónak és a sebésznek kell elfogadnia. Ez a terv kritikus, mert befolyásolja a fontos fogszabályozási döntéseket, például a fogászati extrakciókat, a fogászati kompenzáció eltávolítását és az osteotomiák interdentális tereinek létrehozását.

• Sebészeti kezelési terv

A műtét ütemezése előtt a sebésznek meg kell határoznia, hogy a beteg készen áll-e.

Ez magában foglalja annak megerősítését, hogy a műtét előtti fogszabályozási célok teljesültek, és hogy a beteg egészségét optimalizálták a lehető legalacsonyabb műtéti kockázat biztosítása érdekében. A sebészek előrehaladási fogászati modelleket kapnak annak biztosítására, hogy a műtét előtti fogszabályozási célok teljesüljenek.

A megfelelő elzáródás biztosítása érdekében kézzel artikulálják az I. osztályú elzáródásban lévő modelleket. Ha a következő feltételek teljesülnek, jó elzáródás érhető el:

• A fogászati ellátások már nem állnak rendelkezésre.
• A fogak megfelelően vannak igazítva, ami sima ívet eredményez.
• A felső és az alsó fogív azonos alakú és méretű.
• A szomszédos peremgerinceket kiegyenlítették.
• Az interproximális tereket lezárták.
• A Spee görbéje lapos vagy minimális.
• A hátsó fogak labiolingvális dőlésszöge normális.
• Normál incisalis overjet és overbite
• Az okklúziós érintkezések maximalizálódnak, mivel a fogméret-eltéréseket (Bolton) megoldották.

A beteg készen áll a műtétre, ha jó intercuspációt észlelnek, és a műtét kockázatai elfogadhatók. Az apikális bázis deformitás jelenléte miatt a jó intercuspáció nem mindig lehetséges. 

Az apikális alap az állkapocscsont egy része, amely a fogak apicjei körül helyezkedik el, és meghatározza a foggyökerek helyzetét. A maximális intercuspáció nem érhető el, ha az apikális bázisok deformálódnak, mert a foggyökereket nem szabad a csonton kívülre mozgatni. 

Például a megfelelő presebészeti fogszabályozás ellenére, amikor a maxilláris apikális bázis keskeny, a hátsó fogak keresztbe kerülnek. Ilyen esetekben a maxillát szegmentálni kell (két vagy több fogtartó csontszegmensre kell osztani) a tágulás érdekében.

Ha a jó intercuspáció nem lehetséges apikális alapprobléma miatt, a sebésznek szegmentálnia kell a fogászati modelleket, hogy megnézze, lehetséges-e a jó elzáródás.  Amikor a fogászati modelleket szegmensekre vágják, minden darabot kézzel artikulálnak az elzáródásba, mielőtt újra összeszerelnék és ragasztanák őket. Ha a sebész megerősíti, hogy a műtét biztonságosan elvégezhető a betegen, akkor műtétre késznek tekintik.

 

Mintázás

A modellezési fázisban létrejön a craniofaciális komplexum 3D-s virtuális modellje. Ennek a modellnek a következőket kell tartalmaznia:

1. Van egy centrikus mandibula, pontosan renderelje a csontvázat, a fogakat és az arc lágy szövetét, 
2. Legyen megfelelő referenciakerete

A CASS 3D virtuális modelleknek tartalmazniuk kell egy mandibulát egy centrikus kapcsolatban.

A centrikus kapcsolat (CR) a kondilák helyzetére utal a glenoid fossa-n belül.

Fontos referenciapozíció az ortognatikus sebészetben, mert ez az egyetlen reprodukálható fogfüggetlen mandibuláris helyzet. Ezenkívül a condyles körülbelül 20 fokkal elfordulhatnak egy tengely körül, amely ebben a helyzetben mindkét condyle középpontja közelében halad.

Az autorotáció a mandibula forgása a csuklótengely körül.

• Tervezés

A CASS-ben a műtétet VTO megközelítéssel tervezik, ami azt jelenti, hogy a műtétet addig szimulálják, amíg a kívánt végeredményt el nem érik. A sebészeti szimulációt háromdimenziós kompozit modelleken végzik speciális szoftverek segítségével. Ezek a programok három alapvető dolgot tehetnek: csontokat vághatnak és mozgathatnak, fogakat artikulálhatnak és lágy szöveteket alakíthatnak át. 

• Csontok vágása és mozgatása

Az osteotomiát szimuláló számítógépes műveletet csontvágásnak nevezik. Vágószerszámként egy egyszerű sík vagy a szomszédos síkok háromdimenziós tömbje választható ki.  

A pozíció, a tájolás, a méret és a vastagság mindkét opcióban állítható. A kezelő úgy végez vágást, hogy először behelyezi a vágószerszámot a tervezett osteotomiába, majd aktiválja a vágási parancsot. 

Ez a művelet egy objektumot két új objektumra oszt, amelyek újraszínezéssel vagy átnevezéssel különböztethetők meg. Amikor a csontok mozognak, kétféle átalakuláson mennek keresztül: fordítás és forgatás. 

• A fordítás forgatás nélküli mozgásra utal (csúszó)
• Az elforgatás egy pont megfordítására utal.

A tervezés során mindkét típusú átalakításra szükség van. 

A fordítás elvégezhető a koordináta-rendszer tengelyeinek irányában, míg a forgatás bármely forgáspont körül elvégezhető.  A szoftver lehetővé teszi a felhasználó számára, hogy kiválassza a forgási középpontot.

• Fogászati artikuláció

A hagyományos tervezés magában foglalja a kő fogászati modellek kézi artikulálását a végső elzáródás meghatározásához. Ez a manőver gyors és megbízható, a korai kapcsolatok könnyen azonosíthatók, megkönnyítve az okklúziós beállításokat. A végső elzáródás digitális létrehozása azonban nehéz. 

A felső és alsó digitális fogászati modellek átfedő képek. Ezenkívül a CASS-ban nincs tapintható érzés, és nincsenek valós idejű ütközési korlátok sem. Ezen tényezők miatt két fogászati modell elzáródása időbe telik. A végső elzáródást először a jelenlegi CASS rutin kőmodelljein állapítják meg.

Ezt követően a modelleket a végső elzáródásban szkennelik, hogy digitális-végső-elzáródási sablont hozzanak létre. Ez a sablon egy számítógép által generált objektum, amely a felső és az alsó fogakat ábrázolja a végső elzáródásukban.

Két részre oszlik: 

1. Felső (felső fogak) 
2. Alsó (alsó fogak). 

A létrehozás után a sablont importálják a CASS szoftverbe, és az összetett modell állkapcsainak a végső elzáródáshoz igazítására használják. Az igazítás kétlépéses eljárás.  A sablont először az egyik állkapocshoz igazítják. A másik állkapocs ezután a sablonhoz igazodik.  

A felső és az alsó fogak végső elzáródásban vannak, mint a sablonban; Ha a sablon egyik részét az egyik állkapocshoz, majd az ellenkező állkapcsot a sablonhoz igazítja, az automatikusan végső elzáródásba helyezi az állkapcsokat.

• Lágyszöveti morfózis

A jelenlegi szoftvercsomagok képesek szimulálni a lágyszöveti változásokat, amelyeket a csontos vagy dento-csontos szegmensek mozgása okoz, és ehhez különböző stratégiákat alkalmaznak. A szimulációs módszereknek pontosnak és gyorsnak kell lenniük. 

Mindkettő elérése azonban kihívást jelent, mivel ezek a jellemzők fordítottan kapcsolódnak egymáshoz; minél pontosabb a modell, annál tovább tart az előkészítés és a futtatás.  Az arc lágyszöveti borítékja heterogén szerkezet, amely különböző típusú szövetekből áll, amelyek mindegyike saját mechanikai tulajdonságokkal rendelkezik: bőr, zsír, kötőszövet, izom és nyálkahártya. 

Ezenkívül a tulajdonságok bonyolultak, mert nemlineárisak és anizotrópok.

• Tervezési algoritmusok

Az ortognatikus műtétet az egyik vagy mindkét állkapocs deformációinak kijavítására használják. Az egypofás műveletet könnyebb megtervezni, mint a kettős állkapocs műveletet. Az egy- és kétpofás műtétek tervezési algoritmusait követő szakaszok a legegyszerűbb forgatókönyvtől kezdve a legbonyolultabbig haladnak. 

• Egypofás maxilláris műtét

A CASS-ben a legegyszerűbb műtét az egypofás maxilláris műtét, amelyet akkor hajtanak végre, amikor a maxilla deformálódik, de a mandibula normális.

A tervező három döntést hoz ebben a forgatókönyvben: végső elzáródás, függőleges maxilláris helyzet (azaz a felső fogászati középpont helyzete) és egy értékelés a komplementer genioplasztika szükségességének meghatározására.

• Egypofás mandibularis műtét

A következő legnehezebb eljárás az egypofás mandibularis műtét, amelyet akkor hajtanak végre, amikor a mandibula deformálódik, de a maxilla normális.  Feltételezve, hogy mandibularis ramus osteotomiákat (sagittalis, függőleges vagy fordított L osteotomia) tartalmaz.

Négy döntést kell meghozni:

1. Végső elzáródás,
2. Jobb oldali proximális szegmensigazítás
3. Bal oldali proximális szegmensigazítás
4. Végső szimmetria.

 

• Kettős állkapocs műtét 

Ha mindkét állkapocs deformálódik, vagy az állkapcsok közötti rés olyan nagy, hogy mindkét állkapcsot meg kell mozgatni, még akkor is, ha az egyik normális, kettős állkapocs műtétre van szükség.  A kettős állkapocs művelet bonyolult, többlépcsős folyamat.

A stratégia nélküli tervezés időt pazarol, hibákhoz vezet, és nem kielégítő eredményeket hoz.  A szerzők létrehoztak egy tervezési algoritmust, hogy segítsék a sebészeket ebben a folyamatban.

• Felkészülés a terv végrehajtására 

A tervezés haszontalan, ha a műtét során nem valósítható meg.  A végső cél a tervezett műtéti eredmény elérése. Ez az ortognatikus sebészetben érhető el, amikor a csontszegmenseket pontosan a tervezett helyre helyezik.

Számos eljárást és készüléket fejlesztettek ki erre a célra, és ezek mindegyike szükségessé teszi a műtét előtti előkészítést. A dentát és a nem dentate mozgatható csontszegmensek az állkapocs osteotomiákból eredhetnek.  Az osteotomiák elhelyezkedése határozza meg az előállított szegmensek típusát és számát.

A genioplasztikában például egy mozgatható, nem fogazott szegmens jön létre.  Egyetlen dentate szegmenst állítanak elő egy standard LeFort I osteotomiában. A mandibularis ramus osteotomiákban három szegmens jön létre: egy disztális és két proximális; a disztális fogazott, de a proximálisok nem. 

 

Következtetés

Az állkapocs deformitások gyakori állapotok, amelyek az enyhétől a súlyos hibákig terjedhetnek, amelyek műtétileg korrigálhatók. Bizonyos esetekben a felső vagy az alsó állkapocs, vagy mindkettő túl lassan vagy túl gyorsan nőhet, ami rossz fogfogyatkozást vagy nem megfelelő fogbeállítást eredményez az első őrlőfogakhoz képest.

Az állkapocs deformitásait genetikai tényezők, trauma és bizonyos születési rendellenességek okozhatják, a felső és az alsó állkapocs közötti növekedési különbségek mellett.