Csontszarkóma

Áttekintés

A leggyakoribb primer gyermek csontrák az osteosarcoma, amely primitív csontképző (osteoid generáló) mesenchymalis sejtekből származik. Elsődleges (nincs mögöttes csontpatológia) vagy másodlagos (mögöttes patológia, amely rosszindulatú degeneráción / átalakuláson ment keresztül) kategóriába sorolható, ami az összes primer csontdaganat körülbelül 20% -át teszi ki.

Az osteosarcoma rendkívül heterogén módon nyilvánul meg, lehetővé téve, hogy különböző alcsoportokra osztható legyen a differenciálódás mértéke, a csonton belüli elhelyezkedés és a szövettani variancia alapján. Ezeknek a szarkómáknak a képalkotó megjelenése, demográfiája és biológiai aktivitása nagyon változó, összehasonlítva más csontdaganatokkal.

A kezelési lehetőségek és a túlélés drámaian javult az elmúlt években, köszönhetően számos orvosi, sebészeti és tudományos szakember fáradhatatlan erőfeszítéseinek. 

 

A csontszarkóma epidemiológiája

Az osteosarcoma koreloszlása bimodális. A kezdeti csúcs 10 és 14 év közötti korban következik be, egybeesve a pubertás növekedési hullámával. Ez az altípus az elsődleges osteosarcomák nagy többségét teszi ki. Az osteosarcoma előfordulási aránya a 0 és 14 év közötti gyermekeknél négy eset egymillió főre, etnikai hovatartozástól vagy nemtől függetlenül. A 0 és 19 év közötti gyermekek esetében ez az arány évente ötmillió főre jutó esetre emelkedik.

A következő észrevehető csúcs a 65 év feletti egyéneknél fordul elő, amikor az osteosarcoma előfordulása nagyobb valószínűséggel másodlagos rosszindulatú daganat, amelyet a Paget-betegség rosszindulatú degenerációja, a csontinfarktus helyszínei stb. Okoznak. Megfigyelték, hogy a beteg életkora összefügg a túléléssel; Az idősebb emberek túlélési aránya a legalacsonyabb. Az osteosarcoma okozta halálozási arány folyamatosan csökken, évente körülbelül 1,3%-kal. Nemtől függetlenül az 5 éves teljes túlélési arány 68% körül van.

Az osteosarcoma a hetedik legelterjedtebb fiatalkori rosszindulatú daganat, amely az összes gyermekdaganat körülbelül 2,4% -át teszi ki. A legelterjedtebb rák a leukémia (30%), amelyet a központi idegrendszer rosszindulatú daganatai (22,3%), a neuroblasztóma (7,3%), a Wilms-daganat (5,6%), a non-Hodgkin limfóma (4,5%), a rabdomioszarkóma (3,1%) és a retinoblastoma (2,8%) követ.

A milliós esetszámra jutó 6,8 esetszámmal a feketék az az etnikai csoport, amelyet a legnagyobb valószínűséggel érint az osteosarcoma. A spanyolajkúak a második helyen állnak, az egymillió emberre jutó előfordulási arány 6,5 eset. Ez a rák évente 4,6 eset / millió ember érinti.

Az osteosarcoma előfordulási gyakoriságáról korábban azt jelentették, hogy nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél, 5,4 eset jutott egymillió férfira és 4 eset egymillió nőre.

 

Az osteosarcoma patofiziológiai és radiológiai jellemzői

Az osteosarcomák gyakoribbak a csontnövekedési helyeken, valószínűleg azért, mert a proliferáció miatt az osteoblastic sejtek ezen a helyen nagyobb valószínűséggel szereznek olyan mutációkat, amelyek sejttranszformációhoz vezethetnek (az RB gén és a p53 gén általában érintett).

A daganat egy hosszú csont végén helyezkedhet el (általában a metafízisben). Általában a sípcsont vagy a humerus proximális végét, vagy a combcsont disztális végét érinti. Az esetek 60% -ában az osteosarcoma a térd körüli régiót, 15% -át a csípőnél, 10% -át a vállnál és 8% -át az állkapocsnál érinti. A derékszögben sugárzó meszes csont tumor spiculái miatt a daganat szilárdnak, keménynek és szabálytalannak tűnik ("fenyőfa", "lepke-evett" vagy "napkitörés" a röntgenvizsgálaton). Ezek a derékszögek együttesen Codman-háromszöget hoznak létre, amely tipikus, de nem diagnosztikus osteosarcoma. A környező szöveteket megszállták.

Az osteoid (csontképződés) jelenléte a tumorban az osteosarcoma jellegzetes mikroszkópos jellemzője. A tumorsejtek nagyon pleomorfak (anaplasztikusak), sok szokatlan mitózissal. Ezek a sejtek osteoid-tumor csontot hoznak létre, amelyet szabálytalan trabeculák (amorf, eozinofil / rózsaszín) jellemeznek, mag meszesedéssel vagy anélkül (hematoxilinofil / kék, szemcsés).

Az osteoid mátrix tumorsejteket tartalmaz. A daganat a tumorsejtek jellemzői alapján jellemezhető (függetlenül attól, hogy hasonlítanak-e a csontsejtekre, porcsejtekre vagy fibroblaszt sejtekre). Multinukleáris osteoclast-szerű nagy sejtek láthatók osteosarcomákban. 

 

Milyen okai vannak a csontszarkómának?

Számos kutatási szervezet vizsgálja a rákos őssejteket és azok tumortermelő képességét, valamint azokat a géneket és fehérjéket, amelyek különböző fenotípusokat indukálnak:

• A nem kapcsolódó állapotok sugárterápiája ritka ok lehet.
• Egy kis számfeletti marker kromoszóma vagy egy óriás rúd kromoszóma van jelen az alacsony fokú OS tumorsejtjeiben, beleértve az alacsony fokú központi operációs rendszert és a paraostealis OS-t, amelyek különböző potenciálisan rákellenes géneket hordoznak, és úgy gondolják, hogy hozzájárulnak ezen operációs rendszerek kialakulásához.
• A családi esetek, amikor a 13q14 kromoszóma deléciója inaktiválja a retinoblastoma gént, az osteosarcoma kialakulásának magas kockázatával jár.
• A csontdiszpláziák, beleértve a Paget-féle csontbetegséget, a rostos diszpláziát, az enchondromatosist és az örökletes többszörös exosztózisokat, növelik az osteosarcoma kockázatát.
• A Li–Fraumeni-szindróma (csíravonal TP53 mutáció) az osteosarcoma kialakulásának hajlamosító tényezője.
• A Rothmund–Thomson-szindróma (azaz a veleszületett csonthibák, haj- és bőrdiszplázia, hipogonadizmus és szürkehályog autoszomális recesszív összefüggése) a betegség fokozott kockázatával jár.
• Az Sr-90 nagy dózisai, becenevén csontkereső, növelik a csontrák és a leukémia kockázatát az állatokban, és feltételezhetően ezt teszik az emberekben.

Nincs meggyőző kapcsolat a víz fluoridálása és a rák vagy a rák halálozása között, mind általában, mind különösen a csontrák és az osteosarcoma esetében. Egy sor tanulmány kimutatta, hogy a vízben lévő fluorid tartalmának nincs kapcsolata az osteosarcomával. A fluorid-expozíció és az osteosarcoma közötti kapcsolatra vonatkozó nézetek az Egyesült Államok Nemzeti Toxikológiai Programjának 1990-es kutatásából származnak, amely nem meggyőző bizonyítékot talált a fluorid és az osteosarcoma közötti kapcsolatra férfiaknál.

Valójában a fluorid természetesen jelen van a vízforrásokban, de sok közösség úgy döntött, hogy extra fluoridot ad hozzá olyan mértékben, hogy minimalizálja a fogszuvasodást. A fluorid arról is híres, hogy képes ösztönözni az új csontok termelését. További tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a fluorozott víz emberben nem jelent osteosarcoma kockázatát. A kutatás nagy része az osteosarcoma betegek számának nyomon követését foglalta magában bizonyos településeken, ahol az ivóvízben változó fluoridkoncentráció volt.

Ennek következtében az osteosarcoma betegek és a tumorkontrollok csontmintáinak medián fluoridkoncentrációja nem különbözik lényegesen egymástól. Kimutatták, hogy a csontok fluoridkoncentrációja, valamint az osteosarcomában szenvedő betegek fluoridexpozíciója nem különbözik az egészséges emberektől. 

 

A csontszarkóma jelei és tünetei

Az osteosarcoma tünetei hosszú ideig, talán hetekig vagy hónapokig tartósak lehetnek, mielőtt a betegek orvoshoz fordulnának. A leggyakoribb tünet a csontfájdalom, amely a testmozgással romlik. A szülők gyakran aggódnak amiatt, hogy gyermeküknek kificamodott a bokája, ízületi gyulladása alakult ki, vagy egyre nagyobb fájdalmai vannak. A kórelőzményben szereplő traumás váz- és izomrendszeri sérülés jelen lehet vagy sem.

Az osteosarcoma telangiectatikus változatosságának kivételével, amely patológiás törésekhez kapcsolódik, a patológiás törések nem az osteosarcoma közös jellemzője. A kényelmetlenség következtében sétálhat egy sántítással. A daganat méretétől és helyétől függően duzzanatot vagy csomót lehet rögzíteni, vagy nem. A szisztémás tünetek, mint például a limfómában (láz, éjszakai izzadás stb.), meglehetősen ritkák.

A légzőszervi tünetek nem gyakoriak, de amikor előfordulnak, súlyos tüdőérintettségre utalnak. A további tünetek ritkák, mivel a más helyekre történő áttétek rendkívül ritkák.

A fizikális vizsgálati eredmények jellemzően az elsődleges tumor helyére összpontosítanak, és a következőket tartalmazhatják:

• A tapintható tömeg lehet gyengéd és meleg, túlburjánzó pulzálással vagy zúzódással vagy anélkül, bár ezek a jelek nem specifikusak.
• Közös részvétel csökkent mozgástartománnyal.
• Helyi vagy regionális limfadenopátia (szokatlan).
• Légzőszervi leletek áttétes formákkal.

 

Hogyan diagnosztizálják az osteosarcoma-t?

A Nemzeti Átfogó Rákhálózat 2020. évi irányelvei az osteosarcoma kezdeti értékeléséhez (1.2020-as verzió):

Klinikai anamnézis és fizikális vizsgálat

A laktát-dehidrogenáz (LDH) és az alkalikus foszfatáz (ALP) szintjének laboratóriumi elemzése: 

Az első munka során biokémiai markereket, például szérum alkalikus foszfatázt (ALP) és laktát-dehidrogenázokat (LDH) értékelnek, mert bizonyítékot adnak a diagnózisra és a prognózisra. Az osteosarcoma-val járó megnövekedett osteoblastic aktivitás miatt az ALP-szint megemelkedik. A rendkívül magas szintek nagy daganatterheléssel járnak, és gyakran rossz prognosztikai indikációnak tekintik őket. Az is kritikus fontosságú, hogy a kezelési folyamat későbbi szakaszában felmérjük a biomarker szintjét, mivel a szintek sikeres terápiával csökkenhetnek, vagy a maradék betegség vagy visszaesés esetén emelkedhetnek.

 

Az elsődleges tumor helyének diagnosztikai képalkotása:

• Röntgenfelvételek: Míg az MRI az osteosarcoma diagnosztizálásának aranystandardja, a röntgenfelvételek általában az első olyan vizsgálat, amelyet akkor szereztek meg, amikor a fizikai vizsgálat során lehetséges csonttömeget találnak. Az osteosarcoma hagyományos röntgenfelvétele a következő jellemzőket mutathatja: medulláris és kortikális csontpusztulás, permeatív vagy lepke által fogyasztott kéreg, "Sunburst" konfiguráció (agresszív periostitis miatt), "Codman háromszög" konfiguráció (a periosteumnak a csonttól való emelkedése miatt), rosszul meghatározott "bolyhos" vagy "felhőszerű" csontos elváltozás, lágyszöveti tömeg, osteoid meszesedése.

 

• Mágneses rezonancia képalkotás: a gyanús elváltozás röntgenfelvételen történő azonosítása után MRI-re lehet szükség a további jellemzéshez. Az MRI nélkülözhetetlen eszköz a csonton belüli és kívüli daganat mértékének meghatározásához. Az érintett csont egészét, valamint a daganat feletti és alatti egy ízületet be kell vonni a vizsgálatba, hogy a "kihagyásos" elváltozások ne maradjanak ki. 

Az MRI pontosan és pontosan meg tudja határozni a daganat mértékét a szomszédos lágyrészekben, az ízületek érintettségét, függetlenül attól, hogy a daganat keresztezi-e a fizikát, a legközelebbi neurovaszkuláris köteg közelségét. A kezelés szinte minden aspektusa értékelhető MRI-vel, a végtagkímélő reszekció műtét előtti értékelésétől a kemoterápiás válasz mértékéig tumor nekrózis, zsugorodás és jobb kapbuláció formájában. Az osteosarcoma MRI-ben szerzett hagyományos szekvenciák a következőket mutathatják ki:

T1 súlyozott képek

1. Nem csontosodott lágyrész komponens: közbenső jelintenzitás
2. Osteoid komponensek: alacsony jelintenzitás
3. Peritumorális ödéma: közbenső jelintenzitás
4. A vérzés szétszórt fókuszai: változó jelintenzitás a krónikusság alapján

T2 súlyozott képek

1. Nem elcsontosodott lágyrész komponens: nagy jelintenzitás
2. Osteoid komponensek: alacsony jelintenzitás
3. Peritumorális ödéma: magas jelintenzitás

 

• Számítógépes tomográfia (CT): A CT-t általában a biopszia tervezésének és a betegség stádiumának elősegítésére használják. Hacsak a szóban forgó csontos lézió nem elsősorban litikus, a CT nem feltétlenül növeli jelentősen a daganat közvetlen értékelését röntgenfelvételt és MRI-t követően. Litikus elváltozások esetén kis mennyiségű mineralizált anyag kimutathatatlan lehet sima filmen és MRI-n. A mellkas CT-je viszont a metasztázisok értékelésének választott módja.

 

Nukleáris képalkotás:

• Pozitronemissziós tomográfia: A PET képalkotás egyfajta nukleáris medicina képalkotás, amely erősen metabolikus elváltozásokat észlel. Létfontosságú eszköz a tumor méretének értékeléséhez és a finom rendellenességek szűréséhez, ha az első diagnosztikai képalkotás során gyanús tömeget azonosítanak. A PET a terápiás kúra későbbi részében hasznos az ismétlődés kimutatására.

 

• Radionuklid csontvizsgálat: A technécium 99 metilén-difoszfonát (Tc99 MDP) csontszkennelés hatékony és könnyen elérhető képalkotó módszer a csontos áttétek kimutatására. Ez egy olcsóbb, de kevésbé specifikus alternatívája a PET képalkotásnak.

 

Az osteosarcoma biopsziája:

Biopsziára van szükség, ha a fizikai vizsgálat, a laboratóriumi elemzés és a diagnosztikai képalkotás megállapítja az osteosarcomával kompatibilis elváltozás fennállását. Annak érdekében, hogy minimálisra csökkentsék a kiújulást a traktus rákos sejtekkel való valószínű vetése miatt, a végső sebészeti beavatkozásnak magában kell foglalnia a biopsziás traktus kivágását, amelyet tetoválni kell a könnyű azonosítás érdekében. A biopsziát végző sebésznek ideális esetben ugyanannak a személynek kell lennie, aki a reszekciót végzi, hogy ismerjék a biopszia menetét és hatókörét.

Magas pontossága miatt hagyományosan a biopszia nyitott megközelítését tartották a legjobb alternatívának. Az elmúlt években azonban a kutatások azt találták, hogy a nyílt technika olyan problémák fokozott kockázatával jár, mint a fertőzés, a rossz sebgyógyulás és a hely tumorsejt-vetése.

Ennek eredményeként a magbiopszia nagyrészt felváltotta a hagyományos nyílt technikát, nemcsak a műtéti ágy tumorsejt-szennyeződésének csökkent veszélye miatt, hanem az olcsóbb költségek és a rövidebb gyógyulási idő miatt is. Különösen fontos azoknak a betegeknek, akiknek lehetőségük van végtagkímélő műtétekre, amelyekben a lehető legtöbb helyi szövetet a lehető legbiztonságosabban meg kell kímélni.

Fontos, hogy a legújabb kutatások kimutatták, hogy a finomtűs aspiráció hatástalan a biopszia szempontjából, mivel nem biztosít elegendő szövetmintát a megbízható diagnózishoz. A biopsziát követően a patológusoknak friss vagy fagyasztott formában kell tanulmányozniuk a szövetmintákat a végleges diagnózis, osztályozás és szövettani altipizálás érdekében, amelyek mindegyike befolyásolja az orvosi és sebészeti kezelés megközelítését. 

 

Az osteosarcoma kezelése

Az osteosarcoma választott kezelése a daganat teljes radikális műtéti en bloc kimetszése. Bár a betegek körülbelül 90% -a végtagmentő műtéten eshet át, az olyan problémák, mint a fertőzés, a protézis lazítása és az egyesülés hiánya, vagy a helyi tumor kiújulása további műtétet vagy amputációt igényelhetnek.

A mifamurtidet a műtét után adják a betegnek a daganat eltávolítására, és kemoterápiával együtt alkalmazzák a maradék rákos sejtek elpusztítására, csökkentve az ismétlődés esélyét. Ezen túlmenően, amikor a daganatot eltávolították, a rotációs plasztika lehetséges.

Az osteosarcomában szenvedő betegek egy orvosi onkológus és egy ortopéd onkológus szakértelmét élvezik, akik tapasztalattal rendelkeznek a szarkómák kezelésében. A jelenlegi ellátás színvonala a neoadjuváns kemoterápia (a műtét előtt alkalmazott kemoterápia), amelyet sebészeti rezekció követ. A daganatos sejtnekrózis (sejthalál) aránya a daganatban a műtét után jelzi a prognózist, és tájékoztatja az onkológust arról is, hogy a műtét után meg kell-e változtatni a kemoterápiás rendet.

Ha lehetséges, a végtagmentő ortopédiai műtétet (vagy bizonyos esetekben amputációt) kombinálják a nagy dózisú metotrexát és a leucovorin mentés, az intraarteriális ciszplatin, az adriamicin, az ifoszfamid és a mesna, a BCD (bleomicin, ciklofoszfamid, daktinomicin), az etopozid és a muramil-tripeptid kombinációjával. A rotációs plasztika egy lehetőség. Ha a nekrózis sebessége alacsony, az ifoszfamid adjuváns terápiaként adjuváns kezelésként adható.

Az osteosarcoma kezelésének hatékonysága ellenére az egyik legalacsonyabb gyermekrák túlélési aránya van. A legjobban dokumentált 10 éves túlélési arány 92%; Az alkalmazott kezelés egy intenzív intraarteriális kezelés, amely az arteriográfiás válasz alapján szabja meg a terápiát. Bizonyos tanulmányokban a hároméves eseménymentes túlélés 50 és 75 százalék között változik, míg az ötéves túlélés 60 és 85 százalék között mozog. Összességében az öt évvel ezelőtt kezelt betegek 65–70%-a még ma is él. Ezek tipikus túlélési arányok, amelyek jelentősen eltérnek az egyéni nekrózis arányától függően.

A filgrasztim és a pegfilgrasztim javítja a fehérvérsejtek és a neutrofil szintjét. A vérszegénység vérátömlesztéssel és alfa epoetinnel kezelhető. Az osteosarcoma sejtvonalak paneljének számítógépes vizsgálata új közös és specifikus kezelési célpontokat (proteomikus és genetikai) tárt fel osteosarcomában, míg a fenotípusok nagyobb relevanciát mutattak a tumor mikrokörnyezetében. 

 

Az osteosarcoma prognózisa

A prognózis három csoportra oszlik:

I. szakasz: az osteosarcoma ritka, és magában foglalja a parostealis osteosarcoma vagy az alacsony fokú központi osteosarcoma. Kiváló prognózisa (>90%) széles reszekcióval.

II. szakasz: A prognózist a tumor elhelyezkedése (proximális sípcsont, combcsont, medence stb.), A tumor tömegének mérete és a neoadjuváns kemoterápia által okozott nekrózis mértéke határozza meg. Más kóros jellemzők, mint például a p-glikoprotein mértéke, függetlenül attól, hogy a tumor cxcr4-pozitív vagy Her2-pozitív, szintén elengedhetetlenek, mivel ezek távoli tüdőáttétekhez kapcsolódnak.

A metasztatikus osteosarcomában szenvedő betegek jobb prognózissal rendelkeznek, ha hosszabb ideig tartanak az áttétekig (több mint 12 hónaptól 4 hónapig), kevesebb metasztázissal rendelkeznek, és reszektálhatók. Előnyösebb, ha kevesebb áttéttel rendelkezik, mint az áttétek hosszabb késleltetése. Azok, akiket hosszabb ideig (több mint 24 hónap) kezeltek, és kevesebb csomóval rendelkeznek (kettő vagy kevesebb), a legjobb prognózissal rendelkeznek, kétéves túlélési arány 50% -os metasztázisok után, ötéves túlélési arány 40% és 10 éves túlélési arány 20%. A prognózis rosszabb, ha az áttétek mind helyi, mind regionális jellegűek.

III. szakasz: A fő tumor és a tüdőcsomók reszektivitása, az alapul szolgáló tumor nekrózisának mértéke és talán a metasztázisok száma határozza meg az osteosarcoma prognózisát tüdőmetasztázisokkal. A teljes túlélési arány 30% körül van.

A fiatalkori rákos halálesetek ismeretlen számát a csontok és ízületek rosszindulatú daganatai okozzák. Az osteosarcoma halálozási aránya évente nagyjából 1,3% -kal csökken.

 

Következtetés

A rosszindulatú csontdaganatokat elsődleges (abnormális csont- vagy porcsejtekből eredő) vagy másodlagos (normál csont- vagy porcsejtekből eredő) (más daganatok csontmetasztázisai) jellemzik. Ezeknek a daganatoknak a rákos sejtjei hasonlítanak a csontsejtek korai típusaira, amelyek általában elősegítik az új csontszövet kialakulását, de az osteosarcoma csontszövete gyengébb, mint a normál csontokban. 

Az osteosarcomák többsége gyermekeknél, serdülőknél és fiatal felnőtteknél fordul elő. Bár a tinédzserek a leggyakrabban szenvedő korcsoport, az osteosarcoma bármely életkorban előfordulhat.

Az osteosarcomák a leggyakoribb elsődleges csontdaganatok. Ez a daganat különbözik az elsődleges helytől, a radiológiai jellemzőktől és a beteg korától, amikor gyakran felmerül. Gyakori az éjszaka vagy a testmozgással fokozódó fájdalom, és általában ödéma kíséri.

A daganat típusától és stádiumától függően kemoterápiára, sugárkezelésre és/vagy végső műtéti kivágásra lehet szükség. A csontdaganatok más primer rosszindulatú daganatok metasztázisai következtében is kialakulhatnak. Az áttétek jellemzően a gerincben és a medencében találhatók, és általában tüdő-, emlő- vagy prosztatarák okozza őket.

A kezelés a mögöttes rákra, valamint az áttétek miatti fájdalomkezelésre és törésmegelőzésre összpontosít.