Thorakoplasztika

A thoracoplasty néven ismert eljárást történelmileg alkalmazták a gerinc deformitásainak kezelésére, miközben a hátsó mellkasfal esztétikáját is javították. Mind a hátsó, mind az elülső gerincsebészeti eljárások tartalmazhatnak thoracoplasty-t. A módszert alkalmazták a bordapúp deformitásának gerincfúzió nélküli korrigálására és a már gerincfúzión átesett gerinc maradék mellkasfal-torzulásának korrigálására is . Az enyhe vagy közepesen súlyos deformitású betegek többségénél a torokplasztika alkalmazása jelentősen csökkent a pedikűrcsavaros rögzítés sikerének köszönhetően, közvetlen gerincvelői derotációs eljárásokkal kombinálva. Mivel a sebészek tudatában voltak annak, hogy képesek hatékonyan kijavítani a deformitásokat, úgy döntöttek, hogy a mellkasfalon való behatolás további műtéti kockázata és lehetséges tüdőfunkciós hatásai nem szükségesek.

Érdekes módon a bordafej-kivágással végzett costotransversectomia módszerek népszerűbbé váltak a pedicle kivonási osteotomiák vagy oszlopreszekciós eljárások módszerének részeként gyermekbetegeknél, mivel a sebészek mind a mellkasi, mind az elülső műtéttől eltávolodtak a mellkasfal megsértésével járó tüdőfunkció csökkenésével kapcsolatos aggodalmak miatt. Az idiopátiás betegek súlyos rendellenességeinek kezelésében a sebészek kiváló háromdimenziós korrekciót kaphatnak a thoracoplasty eljárások és a vontatás és a közvetlen pedikűrcsavaros manipuláció kombinálásával. A sebész konvex és konkáv thoracoplastikákat használhat hasznos eszközként a gerinc mozgósítására a deformitás-korrekciós eljárások során, szükség szerint.

 

Mi az a mellkasi

A torokplasztika (TPL) kifejezés egy sor olyan eljárásra utal, amelyek célja a hemithorax térfogatának csökkentése. Ezt úgy érik el, hogy sok bordát eltávolítanak, ami a mellkasfal összeomlását és a parietális tapadást okozza a zsigeri vagy mediastinalis mellhártyához. Ezeket a technikákat alkalmazták a postpneumonectomia empyema kezelésére, a nem kibontható tüdőt lefedő szeptikus pleurális tér megszüntetésére, a cavitary pulmonalis tuberkulózis tömörítésére és a pleurális rés minimalizálására, amikor a maradék tüdő nem tágul ki eléggé a tüdő reszekció után.

 

Thorakotomia vs Thoracoplasty

A thoracotomia egy sebészeti technika, amelyet a mellkas pleurális területének megnyitására használnak. A mellkasi szervekhez, leggyakrabban a szívhez, a tüdőhöz vagy a nyelőcsőhöz, vagy a mellkasi aortához vagy az elülső gerinchez való hozzáféréshez sebészek (egyes esetekben sürgősségi orvosok vagy mentősök) végzik. A thoracostomia egy kis bemetszés a mellkas falában, amely nyitva tartja a vízelvezető nyílást. Leggyakrabban pneumothoraxok kezelésére használják.

 

Thoracoplasty indikációk

A TPL egy olyan műtét volt, amely alkalmas volt a tüdő felső részének üregeire, jellemzően az alsó lebeny felső részére, valamint a felső lebeny apikális és hátsó részeire. A paravertebrális ereszcsatorna nagy üregei és a tüdő csúcsán mediálisan elhelyezkedő üregek kihívást jelentenek a TPL összeomlása szempontjából. A TPL gyakran nem tudta lezárni az 5 cm-nél kisebb átmérőjű üregeket, és gyakran nem reagált a részleges hörgőelzáródás (feszítőüregek) miatt kitágult üregekre sem. Egy másik állapot, amely kizárja a TPL-t, a tuberkulózis bronchiectasis. Bár ritkán történik meg, kétoldalú TPL lehetséges, ha mindkét oldalon csak három-öt borda van bevonva. Alexander a túlélők 93% -ánál 10% -os halálozási arányról és kavitációs bezárásról számolt be.

A nem kiterjesztett tüdő dekortikációjának kialakulása, az intrathoracikus izomszárny átültetése az empyema és a bronchopleuralis fistula kezelésére, valamint az antibiotikum-terápia és a tuberkulózis pulmonalis reszekciója, a TPL indikációi jelentősen csökkentek. Ezek a megközelítések azonban nem biztos, hogy működnek. Például, ha a tüdő fibrotikus és kibonthatatlan, a dekortikáció sikertelen lesz. A TPL egyszerű, egylépcsős megoldást kínál egy kihívást jelentő kérdésre. Az izomszárnyműtétek és a TPL közötti döntést figyelembe kell venni, ha előrehaladott tüdőrák esetén tüdőreszekciót hajtottak végre, és azt bronchopleuralis fistula vagy empyema bonyolította. Az egylépcsős TPL előnyösebb lehet egy rossz hosszú távú kilátásokkal rendelkező beteg számára, mint a többlépcsős izomszárnyműtét és a hosszabb kórházi tartózkodás.

A parietális mellhártyának vékonynak és rugalmasnak kell lennie ahhoz, hogy a hagyományos extrapleurális TPL hatékonyan eltüntesse a pleurális rést. A korai bronchopleuralis fistula (BPF) és az empyema kezelésében ez nem releváns kérdés. Nem számít, mennyire jól elvezetett a krónikus empyema, a tér eltüntetése lehetetlen, mert a parietális mellhártya túl vastag és merev lett. Ennek eredményeként a TPL a Grow, Kergin és Andrews módosításokká fejlődött.

 

Thoracoplasty előkészítés

Amikor a műtét előtti választás a technika alkalmazására történik, a leghatékonyabban végzik a torokplasztikát. A sebész felmérheti a fennmaradó mellkasfal kontúrját, miután a rendellenességet a műtőben kijavították, mielőtt eldöntené, hogy alkalmazza-e a módszert. Az in situ műszerezéssel a folyamat végrehajtása nagyobb kihívást jelent, és a nagyobb primer görbekorrekció másodlagos nyeresége elvész. Ezenkívül elengedhetetlen, hogy a műtét előtt áttekintsük a technika használatát a beteg családjával. A betegnek át kell esnie a megközelítéshez szükséges további műtéten és az esetleges mellékhatásokon. Fontos megemlíteni a tüdőfunkció valószínű átmeneti csökkenését . Ha a betegek jól tájékozottak, a sebész gyakran jól megérti, hogy a betegek mit várnak a műtéti eredményektől, ami segíthet a döntéshozatalban. Váratlanul sok beteg úgy dönt, hogy továbblép a mellkasi technikákkal, ha a sebész úgy érzi, hogy jelentős javulást kínálnak a mellkasfal kontúrjában. Ennek az az oka, hogy a pedikűrcsavaros konstrukciókkal kapott kiváló radiográfiai eredmények nem mindig felelnek meg a páciens mellkasfal alakjával való elégedettségének.

A rendellenességek kezelésénél a thoracoplasty-t úgy kell megtervezni, hogy a deformitás csúcsához legközelebb eső legkiemelkedőbb bordákkal rendelkező területet célozza meg. Az apikális 5 borda kis darabjai eltávolíthatók, ami jelentősen javítja a mellkasfal alakját. A tizedik borda jellemzően a legalacsonyabb eltávolított borda. Természetes mobilitásuk és a legtöbb rendellenesség csúcsától való távolságuk miatt a 11. vagy 12. bordákon végzett mellkasi vastagbél kevesebb javulást eredményez. Ezenkívül azoknál a tinédzsereknél, akik kemény támlájú iskolai székeken ülnek, a 10. borda kinyúlhat és kényelmetlen kiemelkedővé válhat, ha a torokplasztika a 9. bordánál végződik.

A sebésznek elő kell készítenie egy mellkasi csövet, és tájékoztatnia kell a családot a lehetőségről. Még akkor is, ha a reszekció extrapleurális, a helyi hátsó hematoma áthaladhat a mellhártyán, és nagy effúziót okozhat, amely szükségessé teheti a mellkasi cső behelyezését néhány nappal a műtét után. A beteg családja és a sebész egyaránt meglehetősen csalódott, amikor a mellkascső telepítése késik, és ez késlelteti a beteg kisülését.

 

Thorakoplasztikai eljárás

A gerinc alapos szubperiostealis boncolását végezzük a beteggel, aki a hátán fekszik. A legszembetűnőbb bordák a fejlődési rendellenesség domború oldalán láthatók, jellemzően négy-öt bordán. Amikor a proximális bordaszegmensek megszűnnek, minden disztális borda, amely hozzájárul a hátsó kiemelkedéshez, klinikailag nyilvánvalóbbá válhat. Az erector spinae izmok felett és a thoracolumbar fascia alatt lévő síkot elektrokautery és tompa disszekció keverékével fejlesztették ki. Ha áthidaló idegek vannak jelen, óvatosan kell eljárni azok védelme érdekében. A síkot a longissimus izom (mediálisan) és az iliocostalis izom (oldalirányban) közötti tompa disszekció hozza létre. A borda kiemelkedésének dorzális csúcsa ezen az izomsíkon keresztül látható.

A periosteum bemetszéséhez az elektrokautert oldalirányban 1 cm-rel, mediálisan pedig 2-3 cm-rel a kiemelkedés dorzális csúcsához használják, a bordával egy vonalban. Száraz szivaccsal vagy Alexander boncolással a periosteumot koponya- és caudalis irányban hámozzák. Ezt az eljárást a borda ventrális oldala körül végezzük. Ehhez egy Doyen övvisszahúzó használható. A neurovaszkuláris köteget és a ventrális mellhártyát különös gondossággal kell védeni. Az interosztális neurovaszkuláris köteg véletlen sérülésének elkerülése érdekében a bordavágót óvatosan mozgatják az alsóbbról a felsőbbrendűre a borda körül. Először az oldalsó bordavágás történik. A mediális vágást ezután a borda befogása után végezzük el.

Figyelembe véve, hogy a borda kiemelkedésének csúcsa jellemzően kellően oldalirányban helyezkedik el ehhez az ízülethez, nincs szükség a costotransverse artikuláció megzavarására. A csigolya derotációja után a torokplasztika helyének mediális maradék bordaszegmense ritkán válik nyilvánvalóvá. Ebben a szakaszban ajánlott a thoracoplasty helyének alapos vizsgálata. A borda vágott végeiből gyakran előforduló kisebb csontvérzést általában figyelmen kívül lehet hagyni. A felszívódó csontviasz akkor hasznosítható, ha a kioltott csontvérzés kiterjedtté válik. Az érrendszeri vérzés szabályozására tamponádot vagy bipoláris cauterizációt kell alkalmazni . A mellkascsövet a mellhártya megsértésének kezelésére használják. A mellkascsövet azonban nem rutinszerűen helyezik be. A periostealis hüvely a bordák végeit szabadon hagyja. Az erector spinae izmokat ezután a thoracolumbar fascia-hoz közelítik, amelyet ezt követően egy 0 méretű futó, önzáró, polidioxanon varrattal varrnak össze. Ehelyett használhatja a 0 . számú poliglaktint is. A csontmalomban a bordaszegmenseket lebontják és autológ csontpótlásként használják. A műtét után nincs szükség semmilyen ortózisra. Körülbelül 3 hónap elteltével a bordák feloldásának és átalakításának radiográfiai jelei általában megjelennek.

 

Mi történik a mellkasi plasztika után

A mellkasplasztika után nagyjából egy hetet töltesz a kórházban. Legalább néhány nap telik el a mellkasi csővel a helyén. Orvosi csapata motiválni fogja Önt egy rövid, támogatott sétára, köhögésre és az ösztönző spirométer használatára. A csapatod segít a fájdalmad kezelésében. Egészségügyi szakembere tájékoztatni fogja Önt az állapot diagnosztizálására végzett torokplasztika eredményeiről, valamint az esetleges következő intézkedésekről.

 

Mellkasi helyreállítás

A műtétet követően folytathatja rendszeres étkezési rutinját. A székrekedés megelőzése érdekében érdemes minden nap rostkiegészítőt szednie. Ha orvosa nem javasolja, hogy korlátozza a folyadékbevitelt, akkor annyit kell tudnia inni, amennyit csak akar. Vegye be a fájdalomcsillapítókat az előírás szerint. Ne tartsa vissza a lélegzetét, mert ez tüdőgyulladást okozhat. A torokplasztika után nagyjából egy hétig marad a kórházban. Az eljárás után azonban nagyjából két hónapot kihagyhat a munkából. Be kell tartania az orvosi csapat utasításait arra vonatkozóan, hogy mikor folytathatja a szexuális tevékenységet, a nehéz emelést és a sporttevékenységet. Folytatnia kell a légzés javítására irányuló kísérleteit, amikor otthon van, ami mély légzéssel, köhögéssel és az ösztönző spirométer használatával jár. Ezenkívül egészségügyi szakembere kar- és vállgyakorlatokat javasolhat.

 

Thoracoplasty szövődmények

A thoracoplasty tüdőfunkcióra gyakorolt hatásai túlmutathatnak az ebben a fejezetben korábban tárgyaltakon, és számos más, jól megmagyarázott lehetséges problémát is tartalmazhatnak. Az egyik leggyakoribb posztoperatív következmény a pleurális jogsértés. Az előfordulási gyakoriságot mindig 5% körülire becsülték, de a betegekkel és a technikával kapcsolatos tényezők mindig befolyásolják ezt. Nem ajánlott megkísérelni a javítást, ha nagy pleurális szakadást okoztak. Alternatív megoldás lehet egy mellkasi cső behelyezése a pleurális hibán keresztül. A hemothorax vagy pneumothorax a pleurális megsértés nem megfelelő gondozásából eredhet.

A pleurális effúzió kimutatása a gyógyulási folyamat során nem szokatlan. Néha ez lehet egy pleurális jogsértés, amelyet a műtét során elmulasztottak. Általában a széles körben elterjedt pleurális irritáció okozza. A radiográfiai megfigyelés és a klinikai korreláció az esetek nagy többségében elegendő. A toracentézisre azonban szükség lehet, ha az effúzió nagyobb lesz. A mellkascső behelyezése javasolt, ha a toracentézis nem oldja meg a problémát.

A thoracoplastyt követően az intercostalis neuralgia lehetséges. Bár hosszabb ideig tartó tünetekről számoltak be, ez jellemzően átmeneti. Ennek a problémának kevésbé gyakorinak kell lennie, ha a periosteum megmarad a borda expozíciójakor, és az interosztális neurovaszkuláris köteg gondosan védett.

 

Fájdalmas a mellkasi plasztika

Kétségtelen, hogy a mellkasi plasztika fáj. A kellemetlen érzés légzési problémákat okozhat, amelyek végül tüdőgyulladást vagy atelektázist okozhatnak. Számos módszer létezik, amelyeket orvosi csapata használhat a kellemetlenségek kezelésére. Ezek közé tartozhatnak olyan módszerek, mint az orális fájdalomcsillapítók szedése, fájdalomcsillapítók beadása IV-en keresztül, vagy epidurális katéter behelyezése, hogy csak néhányat említsünk. A kényelmetlenség hosszú ideig tarthat. A thoracotomia utáni fájdalom szindróma a kifejezés erre.

 

Következtetés

A mellkasi plasztikát évek óta használják a gerincferdüléses műtéttel együtt a posztoperatív esztétika fokozására és az autológ csontátültetés forrásaként. A gerincvelői sebészek most lényegesen jobb háromdimenziós deformitáskorrekciót tudnak elérni, ami javította a kozmózist, köszönhetően a gerinc műszerezésének (például a szegmentális pedikűrcsavaroknak) és a deformitás-korrekciós módszereknek (például a közvetlen csigolyatest derotációjának). Mindazonáltal a fennmaradó aszimmetrikus hátsó borda kiemelkedésének minimalizálásával a thoracoplasty jelentős klinikai megjelenésjavulást biztosít. Az, hogy a torokplasztika klinikailag fontos módon befolyásolja-e a tüdőfunkciót, még mindig vita tárgyát képezi.