Radiofrekuensi Ablasi
Ikhtisar
Radiofrekuensi ablasi melibatkan penggunaan arus listrik untuk membakar sebagian kecil jaringan saraf guna mencegah pengiriman sinyal rasa sakit. Prosedur ini dapat memberikan bantuan jangka panjang bagi pasien yang menderita nyeri kronis, terutama di bagian punggung bawah, leher, dan sendi yang mengalami arthritis.
Penggunaan radiofrekuensi ablasi untuk nyeri kronis didasarkan pada asumsi bahwa melewati aliran listrik frekuensi tinggi di sekitar jalur nociceptive dapat mengganggu sinyal rasa sakit. Energi panas yang terkait dengan radiofrekuensi ablasi menyebabkan kerusakan jaringan, dengan penargetan saraf yang bertanggung jawab dalam mengirimkan dan/atau mengubah sensasi rasa sakit.
Definisi radiofrekuensi ablasi
Radiofrekuensi ablasi (RFA), juga dikenal sebagai fulgurasi, adalah teknik medis di mana sebagian dari sistem konduksi listrik jantung, tumor, atau jaringan yang rusak lainnya dihancurkan dengan menggunakan panas yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi menengah.
Arus listrik telah digunakan sejak tahun 1950-an untuk menginduksi lesi termal yang dapat diprediksi; namun, penggunaan radiofrekuensi untuk nyeri kronis baru muncul dalam literatur pada tahun 1970-an. Asumsi dasarnya adalah bahwa arus radiofrekuensi disalurkan melalui elektroda yang ditempatkan di dekat jalur nociceptive untuk mengganggu sinyal rasa sakit.
Energi termal menyebabkan kematian jaringan yang dapat diprediksi dan bertujuan untuk mengendalikan saraf yang bertanggung jawab dalam mengirimkan dan/atau mengatur sensasi rasa sakit. Saat ini, terdapat beberapa jenis metode ablasi termal berdasarkan asumsi dasar yang telah dijelaskan sebelumnya.
Anatomi dan Fisiologi
Energi termal umumnya digunakan untuk mengobati gangguan nyeri kronis pada punggung dan leher dengan cara menerapkannya di dekat atau pada sumber saraf perifer sepanjang level sumsum tulang belakang. Hal ini telah digunakan untuk mengobati ketidaknyamanan pada sendi facet dengan fokus pada cabang medial dari ramus dorsalis utama. Selain itu, digunakan juga untuk mengobati nyeri punggung yang berasal dari diskus dengan menargetkan ramus communicans.
Ganglion akar dorsal merupakan target lain untuk nyeri punggung radikuler, dan cabang lateral saraf merupakan target lain untuk penyakit sakroiliak. Penelitian juga menunjukkan efektivitasnya dalam sindrom nyeri wajah, nyeri toraks, dan sindrom nyeri panggul anterior/posterior secara lebih jarang.
Indikasi
Lesi yang terbentuk pada suhu 40 dan 67 derajat Celsius memiliki relevansi klinis yang kecil. Para penulis berspekulasi bahwa keuntungan terapeutik dapat dikaitkan dengan arus listrik daripada suhu. Hal ini menghasilkan penemuan radiofrekuensi berdenyut (pulsed radiofrequency/PRF). Mereka berhipotesis bahwa dengan menerapkan arus listrik radiofrekuensi dengan voltase yang lebih tinggi secara berdenyut, mereka dapat menghindari suhu neurodestruktif, memberikan waktu bagi panas untuk tersebar dan mengurangi bahaya kerusakan jaringan termal.
Setelah pemberian PRF, penelitian laboratorium mengungkapkan tanda-tanda stres otak dan kerusakan substruktur seluler. Namun, penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa waktu reaksi yang buruk dari alat pengukur suhu tidak dapat secara dapat diandalkan mengecualikan kemungkinan lonjakan suhu sementara, yang meragukan peran arus listrik dalam menyebabkan kerusakan jaringan.
Saat ini, tidak ada bukti yang jelas tentang gangguan jalur nyeri sebagai respons terhadap arus listrik frekuensi tinggi. Dipercaya bahwa keuntungan terapeutik yang dilaporkan merupakan hasil dari kerusakan elektrik dan termal yang bersamaan. PRF telah meningkatkan popularitas dan kegunaannya dibandingkan ablasi radiofrekuensi konvensional karena dianggap lebih aman dan efektif secara terapeutik.
PRF telah digunakan untuk mengobati ganglion akar dorsal pada semua tingkatan tulang belakang dalam berbagai sindrom nyeri, termasuk nyeri radikuler, nyeri diskogenik, nyeri facetogenik, neuralgia postherpetik, nyeri post-amputasi, dan nyeri pascaoperasi herniorafi inguinal. Ini juga dapat digunakan bersama dengan saraf perifer lainnya, seperti saraf cabang medial, saraf supraskapular, saraf interkostal, dan saraf pudendal.
Ini memungkinkan pengobatan berbagai penyakit, mulai dari nyeri bahu hingga meralgia parestetika. Saraf-saraf splanknik digunakan untuk nyeri pankreas, sedangkan saraf dorsal penis digunakan untuk ejakulasi dini. Ini juga mempengaruhi sistem saraf pusat dan ganglion otonom pada kasus neuralgia trigeminal, ganglion sfenopalatin pada kasus nyeri kepala dan leher, dan rantai simpatis lumbar pada kasus sindrom nyeri regional kompleks.
Ablasi radiofrekuensi dengan pendinginan air (water-cooled radiofrequency/WCRF) adalah jenis ablasi radiofrekuensi lainnya. Pendekatan sebelumnya dalam elektrofisiologi jantung dan ablasi tumor digunakan untuk mengembangkan teknik ini. Meskipun ide dasarnya tetap sama, WCRF menggunakan aliran air kontinu untuk mendinginkan elektroda multikanal.
Metode pendinginan aktif ini mencegah elektroda mencapai suhu jaringan yang berlebihan. Akibatnya, arus RF dapat terus mengalir tanpa batas waktu, menyebabkan lesi termal yang lebih besar. Selain itu, lesi WCRF menghasilkan lesi yang berbeda dengan daerah bola yang langsung lebih dingin secara signifikan, yang dikenal sebagai isoterma, di sekitar probe. Setelah itu, terdapat isoterma yang lebih panas, dengan isoterma suhu yang semakin rendah secara berturut-turut saat jarak dari probe meningkat.
Ukuran lesi, seperti pada ablasi radiofrekuensi konvensional, dipengaruhi oleh ukuran probe, suhu elektroda, dan durasi arus. Pendingin panas aktif dan pasif adalah dua elemen lain yang dapat mempengaruhi ukuran dan penampilan lesi. Aliran darah dalam pleksus vena epidural dan aliran cairan serebrospinal dalam sakus tekalis keduanya merupakan pendingin panas aktif. Struktur otot dan tulang adalah contoh pendingin panas pasif.
Krioneurolisis adalah pendekatan alternatif dalam bidang pengobatan neurolitik termal. Keuntungan metode ini termasuk tidak adanya perkembangan neuroma atau hiperalgesia, yang dapat menjadi efek samping dari pemotongan bedah, ablasi radiofrekuensi, atau neuroliisis kimia. Proses krioneurolisis tampaknya disebabkan oleh cedera pada vasa nervorum, yang menyebabkan edema endoneurial, tekanan, dan kematian aksonal.
Saraf beregenerasi dengan kecepatan sekitar 1 hingga 1,5 milimeter per minggu dari komponen jaringan ikat yang terjaga dan lapisan basal lamina sel Schwann. Waktu yang diperlukan bagi akson proksimal untuk mereinnervasi jaringan yang dituju menentukan durasi analgesia, yang biasanya berlangsung dari minggu hingga bulan. Aplikasi krioneurolisis yang paling umum disebutkan dalam literatur adalah untuk pengelolaan nyeri pasca-torakotomi.
Keberhasilan ini mengarah pada penggunaannya dalam berbagai sindrom nyeri kronis, seperti neuralgia trigeminal, nyeri wajah atipikal, nyeri tulang belakang dan ekstremitas, sindrom nyeri perut, dan nyeri perineum atipikal. Pengalaman penanganan prosedur tampaknya menjadi batasan tunggal untuk jangkauan kegunaan krioablasi.
Pengobatan Tumor dengan RFA
RFA dapat digunakan untuk mengobati keganasan pada paru-paru, hati, ginjal, tulang, serta jarang digunakan pada organ tubuh lainnya. Setelah diagnosis tumor dikonfirmasi, probe RFA berbentuk jarum dimasukkan ke dalam tumor. Gelombang radiofrekuensi yang melewati probe meningkatkan suhu dalam jaringan tumor, sehingga menghilangkan tumor tersebut. RFA dapat digunakan untuk mengobati kanker kecil, baik yang berasal dari organ itu sendiri (tumor primer) maupun yang menyebar ke organ tersebut (tumor sekunder/metastasis). Kesesuaian RFA untuk tumor tertentu ditentukan oleh sejumlah kriteria.
RFA biasanya dilakukan sebagai operasi rawat jalan, namun terkadang mungkin memerlukan penginapan singkat di rumah sakit. Untuk mengobati karsinoma hepatoseluler, RFA dapat dikombinasikan dengan kemoterapi yang diberikan secara lokal (kanker hati primer). Sebagai terapi untuk karsinoma hepatoseluler, teknik yang saat ini sedang dalam uji coba fase III menggunakan panas rendah dari probe RFA (hipertermia) untuk merangsang pelepasan obat kemoterapi terkonsentrasi dari liposom yang peka terhadap panas di sekitar jaringan yang diablas (HCC). Ablasi radiofrekuensi juga digunakan dalam pengobatan kanker pankreas dan saluran empedu.
RFA telah semakin penting dalam pengobatan tumor tulang jinak, terutama osteoma osteoid. Sejak diperkenalkan pada tahun 1990-an untuk pengobatan osteoma osteoid, prosedur ini telah terbukti dalam berbagai penelitian menjadi lebih invasif dan lebih murah, menghasilkan kerusakan tulang yang lebih sedikit, serta memiliki keamanan dan efektivitas yang sebanding dengan teknik bedah, dengan 66 hingga 95 persen pasien melaporkan peredaan gejala.
Meskipun RFA memiliki tingkat keberhasilan awal yang tinggi, terdapat catatan kekambuhan gejala setelah terapi RFA, dengan beberapa penelitian menunjukkan tingkat kekambuhan yang sebanding dengan pengobatan bedah. RFA juga semakin sering digunakan dalam pengobatan paliatif penyakit tulang metastasis yang menyebabkan nyeri pada pasien yang tidak memenuhi syarat atau tidak merespons pengobatan standar.
Energi Radiofrekuensi untuk Penyakit Jantung
Radiasi radiofrekuensi digunakan untuk menghilangkan jalur listrik yang tidak normal yang menyebabkan aritmia jantung pada jaringan jantung. Hal ini digunakan untuk mengobati atrial flutter berulang (Afl), fibrilasi atrium (AF), takikardia supraventrikular (SVT), takikardia atrium, takikardia atrial multifokal (MAT), dan beberapa jenis aritmia ventrikel. Probe (elektroda) yang memancarkan energi terpasang pada ujung kateter, yang dimasukkan ke dalam jantung melalui pembuluh darah. Kateter ini disebut ablator.
Sebelum menghilangkan jaringan yang bertanggung jawab, dokter melakukan "pemetaan" pada daerah jantung untuk mencari aktivitas listrik yang tidak normal (penelitian elektrofisiologi). Ablasi saat ini merupakan pengobatan konvensional untuk SVT dan flutter atrium normal, dan juga dapat digunakan pada AF, baik untuk memblokir simpul atrioventrikular setelah pemasangan pacu jantung atau untuk mengganggu konduksi di dalam atrium kiri, terutama di sekitar vena pulmonalis.
Pada beberapa kasus, seperti bentuk re-entry intra-nodal (jenis SVT yang paling umum), yang juga dikenal sebagai takikardia nodal atrioventrikular reentran atau AVNRT, ablasi dapat dilakukan melalui krioablasi (pembekuan jaringan dengan menggunakan pendingin yang mengalir melalui kateter), yang menghindari risiko blok jantung lengkap, yang bisa menjadi komplikasi ablasi radiofrekuensi pada kondisi ini.
Namun, krioablasi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Ablasi menggunakan mikrowave, di mana jaringan diablasikan dengan energi mikrowave yang "memanggang" jaringan sekitarnya, ablasi ultrasonik, di mana getaran mekanis menciptakan efek pemanasan, dan ablasi laser juga telah dikembangkan tetapi tidak secara luas digunakan.
Kontraindikasi
Ablasi radiofrekuensi memiliki beberapa kontraindikasi. Penolakan pasien, peningkatan tekanan intrakranial, dan infeksi lokal adalah kontraindikasi mutlak. Karena banyak operasi dilakukan di dekat tulang belakang, penggunaan penilaian klinis yang kuat dan standar perawatan harus diterapkan saat menghadapi penggunaan obat antikoagulan dan diatesis pendarahan.
Studi koagulasi harus diperiksa ulang sesuai kebutuhan. Bateremia dan anatomi bawaan atau bedah yang tidak normal adalah kontraindikasi relatif. Karena ini adalah operasi elektif, penting untuk mempertimbangkan risiko dan manfaatnya, serta mendokumentasikan persetujuan dan pemahaman pasien.
Prosedur
Peralatan
Seperti banyak operasi, diperlukan ruangan yang memadai untuk mendukung material dan tenaga kerja yang diperlukan sejak awal. Meja/ranjang prosedur yang dapat dengan nyaman menopang pasien sambil membatasi kerusakan posisi, peralatan pencitraan fluoroskopi, dan meja untuk meletakkan alat-alat bedah secara steril termasuk komponen yang lebih besar.
Monitor harus digunakan untuk memantau oksigenasi, pernapasan, sirkulasi, dan suhu pasien, terutama jika sedasi sedang dipertimbangkan. Tenaga medis yang berkualifikasi juga harus hadir jika sedasi dalam atau anestesi umum diperlukan. Jarum introducer, kateter dengan elektroda, dan antarmuka peralatan digunakan selama proses. Oksigen tambahan, alat hisap, dan kereta kode harus berada di dekat dan mudah diakses.
Personil
Metode ablasi saraf termal hanya boleh dilakukan oleh profesional yang sangat berpengalaman dan memiliki keahlian sebelumnya dalam melakukan operasi tulang belakang di bawah fluoroskopi. Mereka seringkali merupakan spesialis kedokteran nyeri yang bersertifikat, memiliki pelatihan fellowship, dan memiliki latar belakang dalam anestesiologi, kedokteran fisik dan rehabilitasi (PM&R), kedokteran keluarga, neurologi, kedokteran darurat, dan psikiatri.
Seorang perawat yang bertugas sebagai perawat penjaga sering hadir untuk membantu dengan peralatan dan dukungan pasien, seperti halnya dengan banyak operasi lainnya. Seorang teknisi radiologi juga membantu dalam pemindaian gambar radiografi.
Teknik
Untuk menghambat sinyal nyeri, arus radiofrekuensi yang dipandu kateter disampaikan melalui elektroda yang ditempatkan di dekat jalur nociceptive. Hal ini dilakukan dengan menggunakan fluoroskop. Mengejutkannya, arus tersebut memanaskan jaringan di sekitar elektroda sementara elektroda itu sendiri dipanaskan secara pasif oleh jaringan sekitarnya.
Ketika suhu target tercapai, arus dimatikan dalam prosedur radiofrekuensi standar. Arus kemudian dihidupkan untuk menjaga suhu jaringan pada level yang ditentukan.
Siklus arus yang dihidupkan dan dimatikan menjaga suhu jaringan yang ditentukan tetap konstan. Jaringan saraf mulai rusak pada suhu di atas 45 derajat Celsius; namun, perlu dijaga agar suhu tidak naik di atas titik produksi gas jaringan (80 hingga 90 derajat Celsius). Meskipun penelitian awal menunjukkan bahwa serat C- dan A-delta yang tidak mielinasi dihancurkan secara selektif pada suhu tertentu, data lebih lanjut menunjukkan bahwa semua serat saraf hancur secara tidak berbeda setelah perawatan radiofrekuensi.
Ablasi radiofrekuensi dengan suhu tinggi umumnya dibatasi pada denervasi faset untuk meminimalkan kerusakan termal pada serat sensorik dan motorik; namun, rentang suhu arbitrari antara 55 hingga 70 derajat Celsius digunakan untuk lesi ganglion akar dorsal. Arus radiofrekuensi diperiodekan selama 20 milidetik dengan frekuensi 2 Hz selama 120 detik selama PRF. Tegangan diatur sedemikian rupa sehingga suhu maksimum tetap di bawah 42 derajat Celsius.
Saat ini, penggunaan radiofrekuensi berpendingin air (WCRF) terbatas pada presentasi klinis di mana pain generator diyakini memiliki banyak sumber inervasi. WCRF memiliki dua pendekatan dasar. Untuk disfungsi sendi sakroiliak, pendekatan monopolar digunakan, sedangkan untuk nyeri diskogenik, teknik bipolar digunakan. Elektroda dengan ukuran 17 gauge dan ujung aktif 4 milimeter digunakan untuk mengaplikasikan arus selama 150 detik dengan target suhu 60 derajat Celsius untuk disfungsi sendi sakroiliak.
Prosedur pendinginan telah dikenal sejak zaman kuno dapat menghasilkan analgesia; namun, suhu ambang batas -20 derajat Celsius harus dicapai untuk mencapai efek neurolitik jangka panjang. Selain itu, efektivitasnya dipengaruhi tidak hanya oleh suhu, tetapi juga oleh durasi cryosectioning, ukuran probe, jarak probe ke saraf target, dan jumlah siklus pembekuan yang digunakan. Cryoprobe modern adalah tabung aluminium dengan dua saluran yang terhubung ke sumber gas karbon dioksida atau gas nitrous oksida. Umumnya, target suhu probe berkisar antara -50 hingga -70 derajat Celsius.
Komplikasi
Perdarahan, infeksi, cedera saraf akibat penusukan jarum, penempatan, dan luka bakar akibat penempatan pad grounding yang buruk adalah efek samping yang mungkin terjadi pada lesi termal. Masalah pascaprosedur yang paling umum adalah nyeri sementara. Meskipun kemungkinan terjadinya neuroma dan regenerasi saraf lebih rendah setelah krioneurolisis, nyeri neuropatik adalah konsekuensi yang paling sering dilaporkan.
Alopeksia dan kelainan pigmentasi juga telah dicatat, yang menjadi masalah terutama ketika lesi termal dilakukan di dekat wajah. Untungnya, efek samping dan masalah dari pengobatan neurolik termal cukup jarang terjadi. Teknik yang tepat, bimbingan radiografi, prosedur steril, checklist pra-prosedur yang sesuai, dan keahlian prosedural yang lebih tinggi dapat mengurangi risiko dan insiden.
Signifikansi Klinis
Mempelajari efektivitas klinis dari berbagai metode pengobatan dapat membantu dalam pengembangan teknik yang berhasil. Aplikasi paling umum dari radiofrekuensi pulsatile adalah untuk pengobatan nyeri radikuler serviks atau lumbar. Telah terbukti bahwa PRF juga efektif dalam pengobatan sindrom facet.
PRF telah terbukti secara klinis efektif dalam pengobatan neuralgia trigeminal, dan beberapa studi kasus telah menggambarkan penggunaannya untuk nyeri bahu. Solusi PRF lainnya didasarkan pada laporan kasus tunggal atau seri kasus. Meskipun studi observasional menunjukkan kegunaannya, diperlukan uji coba terkontrol yang lebih besar karena data saat ini menunjukkan efikasi yang bervariasi untuk berbagai penyakit yang dilaporkan. Selain itu, efikasi yang dilaporkan sebagian besar bersifat jangka pendek.
Satu seri kasus dengan 15 pasien menunjukkan efektivitas klinis untuk ablasi radiofrekuensi berpendingin air (WCRF) pada pasien dengan nyeri diskogenik. Laporan kasus lain mendukung penggunaannya dan menunjukkan bahwa efektivitas klinis masih dalam tahap awal. Seperti yang disebutkan sebelumnya, sebagian besar penggunaan krioablasi tercatat dalam pengobatan nyeri pascatorakotomi, dengan banyak data yang berasal dari tahun 1980-an.
Pendekatan ini digunakan karena adanya peningkatan prevalensi nyeri neuropatik dalam kelompok penelitian. Telah ada beberapa laporan mengenai penggunaan krioablasi untuk mengurangi ketidaknyamanan di kepala, wajah, dan leher.
Penggunaan krioablasi pada nyeri pascaoperasi setelah herniorafi mengurangi penggunaan analgesik pascaoperasi dalam kelompok penelitian. Dua uji coba lainnya tidak menemukan perbedaan penggunaan analgesik atau penilaian nyeri yang signifikan secara statistik, tetapi mereka menemukan peningkatan insiden gangguan sensorik pada kelompok yang menjalani terapi.
Nyeri kronis tetap menjadi salah satu gangguan yang paling sulit ditangani. Karena sifatnya yang multifaktorial, terapi yang diberikan bersifat multimodal, mencakup pengobatan medis, fisik, dan intervensi. Seiring dengan upaya komunitas medis untuk membatasi penggunaan narkotika dalam pengobatan nyeri kronis, penggunaan prosedur intervensi akan tetap menjadi pilihan terapi penting dalam memerangi nyeri yang sulit diobati. Ablasi radiofrekuensi, jika dilakukan dengan benar, telah membantu secara klinis dalam mengurangi gejala dan mengurangi ketergantungan obat pada diagnosis yang kompleks ini.
Kesimpulan
Ablasi radiofrekuensi umumnya digunakan untuk mengobati nyeri dan berbagai penyakit lainnya. Perlu dicatat bahwa pendekatan ini hanya merupakan salah satu bentuk pengendalian nyeri, dan memiliki kelemahan tertentu. Ini bukan pengganti bentuk lain dari penghilangan nyeri, tetapi merupakan terapi yang melengkapi. Pendekatan interprofesional yang melibatkan perawat dan farmasis dapat membantu dalam pemilihan pasien yang paling mungkin mendapatkan manfaat dari pengobatan ini. Setelah dipilih, teknik ini membutuhkan kolaborasi interprofesional untuk berhasil.
Biasanya, ahli bedah, teknisi ultrasonografi, dan perawat terlibat dalam proses ini. Teknisi ultrasonografi akan membantu dalam penempatan dan konfirmasi. Karena pasien biasanya sadar selama operasi, perawat akan membantu dalam memantau tanda-tanda vital dan mengurangi kecemasan. Obat-obatan yang umum digunakan harus tersedia bagi perawat. Tim interprofesional harus menyadari dan siap menghadapi masalah apa pun yang mungkin muncul.
Selain itu, anggota tim harus segera mengungkapkan setiap kekhawatiran kepada ahli bedah yang melakukan prosedur tersebut. Pengawasan perawatan akan tetap dilakukan setelah terapi. Selain itu, edukasi pasien seringkali diperlukan, dengan pertanyaan pasien yang tidak dapat dijawab oleh perawat disampaikan kepada ahli bedah untuk diskusi lebih lanjut. Pendekatan tim interprofesional menghasilkan hasil terbaik dengan ablasi radiofrekuensi.