Autologous kartilago rusuk

Apa itu autologous kartilago rusuk?

Rinoplasti merupakan salah satu operasi paling sulit dalam bedah plastik. Keberhasilannya dalam jangka panjang tergantung pada penggunaan graft dengan kekuatan yang cukup untuk dukungan yang tepat dan tingkat resorpsi yang rendah. Graft rinoplasti dapat dibuat dari bahan autologous, homologous, atau alloplastik. Ketika kartilago septal yang cukup tidak tersedia, kartilago rusuk autologous digunakan sebagai bahan graft untuk rinoplasti sekunder. Autologous mengindikasikan bahwa sel atau jaringan yang ditransplantasikan diperoleh dari orang yang sama.

Banyak pasien memilih prosedur augmentasi seperti graft implan buatan dan injeksi filler untuk mencapai jembatan hidung yang lebih tinggi dan ujung hidung yang lebih halus. Jika dilakukan dengan benar, graft kartilago rusuk autologous adalah bahan graft yang sangat fleksibel yang dapat digunakan untuk meningkatkan hidung dengan masalah yang lebih sedikit.

Rinoplasti merupakan salah satu operasi paling sulit dalam bedah estetika. Pilar utama dari rinoplasti sekunder yang berhasil adalah rekonstruksi struktur osseokartilaginous (tulang dan kartilago) hidung. Operasi sekunder sering dilakukan 12 bulan setelah rinoplasti awal. Diagnosis klinis yang benar dan investigasi yang detail mengenai kelainan hidung dan arsitektur dibutuhkan untuk rinoplasti sekunder yang berhasil.

Mengapa pasien mencari autologous kartilago rusuk?

Dorsum hidung yang rendah dan ujung hidung yang kasar adalah masalah estetika hidung yang paling umum. Oleh karena itu, sebagian besar rinoplasti melibatkan peningkatan dorsum hidung dengan implan autologous atau buatan serta operasi ujung hidung.

Dukungan internal sering hilang dalam rinoplasti revisi serta beberapa rinoplasti awal, seperti rinoplasti etnis. Saluran udara hidung roboh dan cacat estetika muncul akibat kekurangan dukungan internal. Salah satu tujuan utama rinoplasti canggih adalah memperbaiki dan mengembalikan dukungan internal ini, yang sering dilakukan melalui penggunaan transplantasi kartilago.

Pasien yang sebelumnya telah menjalani rinoplasti augmentasi sering ingin merevisi. Oleh karena itu, ketika seorang pasien datang untuk augmentasi, ahli bedah harus menentukan apakah klien sebelumnya telah menjalani rinoplasti (atau beberapa rinoplasti).

Meskipun terkait dengan sejumlah masalah besar dan kecil, implan hidung buatan untuk augmentasi tetap populer karena keefektifannya. Operasi revisi untuk masalah ini melibatkan memperbaiki kelainan bentuk hidung dan memperbaiki masalah fungsional, yang membutuhkan jumlah kartilago yang signifikan. Rinoplasti revisi lebih sulit daripada rinoplasti primer karena membutuhkan rekonstruksi yang rumit dan kerangka dapat menjadi lemah.

Von Mangoldt pertama kali menggunakan kartilago autologous dalam rinoplasti pada tahun 1900 untuk hidung yang terkena sifilis. Bahan transplantasi autologous yang paling umum digunakan untuk augmentasi adalah kartilago septal (dari septum hidung), kartilago konkal (dari kartilago telinga), dan kartilago rusuk (dari kartilago rusuk). Masing-masing memiliki keuntungan dan kerugian sendiri.

Graft dengan tingkat resorpsi yang rendah dan kekuatan yang cukup untuk mempertahankan kerangka memberikan hasil jangka panjang yang konsisten. Jaringan autologous direkomendasikan daripada material alloplastik karena tingkat infeksi, kontraktur luka, dan ekstrusi yang lebih rendah pada implan autologous.

Sebelum memutuskan di mana dan bagaimana menggunakan transplantasi autologous, kita harus terlebih dahulu memahami sifat-sifatnya. Kartilago telinga sangat elastis, memiliki ketebalan yang cukup dan lengkungan alami. Oleh karena itu, dapat digunakan di lokasi yang membutuhkan lengkungan, atau dapat dimodifikasi dengan memotongnya menjadi dua bagian dan menjahit sisi-sisi yang saling berlawanan untuk menciptakan graft yang lebih lurus.

Kartilago septal melimpah pada orang Barat tetapi jarang dan lemah pada orang Asia, sehingga tidak cocok untuk augmentasi. Selain itu, orang yang menjalani operasi revisi mungkin tidak memiliki sisa atau kartilago konkal yang dapat diambil. Kartilago rusuk memiliki keuntungan menyediakan jumlah yang banyak, tetapi dapat menyebabkan perubahan bentuk yang tidak diinginkan, yang merupakan konsekuensi umum dan tidak terduga, dan juga meninggalkan bekas luka pada dada.

Graft dengan tingkat komplikasi minimal dan kepuasan pasien jangka panjang yang baik dianggap sebagai yang terbaik untuk grafting. Karakteristik ini terdapat pada autograft (misalnya, kartilago rusuk autologous), yang dianggap sebagai pilihan yang lebih disukai untuk rinoplasti. Setiap pasien yang menjalani rinoplasti harus diperiksa secara menyeluruh karena hasilnya bervariasi dari pasien ke pasien.

Penilaian praoperasi

Diperlukan pemahaman yang mendalam mengenai kebutuhan pasien. Apa yang dianggap oleh ahli bedah sebagai tinggi dorsum hidung yang memadai atau proyeksi ujung hidung mungkin tidak cukup untuk pasien. Dalam kasus-kasus ini, pendekatan pemodelan untuk menunjukkan hasil operasi yang diantisipasi dapat dibagikan dengan pasien, tetapi hasil yang realistis harus dijelaskan.

Sebelum operasi, dokter meminta pasien untuk menjalani tes anestesi umum standar seperti hitung darah lengkap, profil pendarahan, golongan darah, tes fungsi ginjal, sinar-X dada, dan elektrokardiogram (EKG). Pemotongan rusuk juga mungkin memerlukan CT scan dada untuk memeriksa osifikasi rusuk, yang umum terjadi pada orang di atas usia 40 tahun, meskipun orang yang lebih muda juga dapat memiliki rusuk yang terosifikasi. Prosedur ini dapat dilakukan oleh satu tim atau dua tim, dengan satu tim fokus pada hidung dan yang lain pada pemotongan rusuk. Metode kedua membutuhkan waktu operasi yang lebih sedikit, dan biasanya rusuk dipotong dari sisi kiri karena ahli bedah yang bekerja pada hidung biasanya berada di sebelah kanan.

Apa prosedur untuk implantasi kartilago rusuk autologous?

Memilih kartilago yang sesuai:

Jumlah kartilago yang diperlukan menentukan rusuk mana yang akan dipotong, dan harus menyediakan bagian terpanjang dan terlurus. Biasanya, sayatan dibuat di atas rusuk ke-6 atau ke-7 sebelah kanan. Beberapa ahli bedah juga memilih rusuk mengambang (pasangan terakhir dari rusuk manusia) dekat batas kosong inferolateral.

Demikian pula, ketika lebih banyak kartilago diperlukan, ahli bedah akan mengambil rusuk ke-8 atau ke-9. Bagian medial dari kartilago rusuk ke-7 cukup panjang untuk menampung graft ekstensi septal caudal atau columellar strut, dan implant dorsal dapat dengan mudah dipotong dari bagian tulang rusuk yang lebar dan tebal.

Sayatan:

Pada pasien pria, sayatan dilakukan langsung di atas rusuk yang dipilih. Sayatan pada pasien wanita dibuat 5 mm di atas lipatan inframammary (di bawah payudara) dan sepanjang 5 cm. Untuk alasan kosmetik, sayatan tidak boleh melebihi batas medial lipatan inframammary.

Bekas luka dari lokasi sayatan adalah kekhawatiran yang paling penting ketika memotong rusuk, namun sayatan yang lebih kecil dengan jahitan hati-hati dan menyembunyikan bekas luka di lipatan inframammary dapat menyembunyikan bekas luka pascaoperasi dan mengatasi kekhawatiran pasien tentang bekas luka tersebut. Setelah tanda-tanda dibuat, area tersebut disuntikkan dengan lidokain 1% dengan epinefrin 1:100.000. Sayatan sepanjang 2-3 cm dengan menggunakan pisau No. 10 atau 15 pada bagian tengah lipatan inframammary.

Jika pasien wanita memutuskan untuk menjalani augmentasi payudara di masa depan, sayatan harus berjarak 7,5-8 cm di bawah puting, yang merupakan lipatan inframammary baru yang diharapkan. Pada wanita yang telah menjalani augmentasi payudara, ahli bedah harus berhati-hati agar tidak merusak kapsul implan.

Diseksi dan ekstraksi graft rusuk:

Ahli bedah kemudian hati-hati membedah lapisan jaringan subkutan dan fasial otot, mencapai dan membelah otot-otot ekstra-kostal di atas rusuk. Otot rectus abdominis dan oblique abdominis dibelah dan diregangkan secara vertikal.

Dengan menusuk rusuk yang mendasar dengan jarum suntik, rusuk dikenali dan diperiksa untuk osifikasi. Rusuk yang dipilih kemudian terlihat, diikuti oleh sayatan longitudinal pada perikondrium di sepanjang sumbu tengahnya. Di bawah rusuk, dilakukan sayatan sub-perikondrial melingkar yang hati-hati, mengungkapkan permukaan belakangnya. Penting untuk menghindari cedera pada perikondrium, yang dapat menyebabkan masalah seperti pneumothorax.

Dokter juga memanen beberapa perikondrium dari sisi atas rusuk untuk digunakan sebagai bahan graft. Elevator yang melengkung atau sudut tepat digunakan di bawah penglihatan langsung untuk mengangkat rusuk dari perikondrium yang mendasar.

Pisau digunakan untuk memotong rusuk setengah ketebalannya sebelum melanjutkan dengan elevator. Rusuk dipotong di tengah dekat sternum dan lateral di pertemuan tulang rusuk. Panjang rusuk yang diekstraksi adalah 4,5-6 cm. Dalam situasi revisi, dokter mungkin juga perlu memanen sebagian dari rusuk yang berdekatan. Material graft ini direndam dalam saline normal dengan gentamisin. Sementara hidung sedang dioperasi, graft dijaga dalam larutan ini dan diperiksa untuk perubahan bentuk.

Penutupan:

Kami membilas situs donor dengan saline termal sebelum penutupan dan mencari gelembung udara ketika ventilasi tekanan positif digunakan. Ini akan membantu kami memastikan bahwa tidak ada kerusakan pleura paru atau pneumothorax (ketika udara bocor ke ruang antara paru-paru dan dinding dada).

Penutupan dilakukan secara bertahap. Fasia di atas otot ditutup menggunakan jahitan terputus-putus dari vicryl 3-0 untuk mengurangi nyeri pascaoperasi dan mempromosikan aliran darah yang tepat. Jahitan vicryl 4-0 digunakan untuk penutupan subkutan, sementara jahitan terputus-putus nylon 6-0 digunakan untuk penutupan kulit. Untuk mencegah pengangkatan jahitan, PDS 5-0 atau vicryl mungkin digunakan secara subkutan.

Diseksi hidung

Teknik terbuka trans-kolumela digunakan, dengan sayatan inverted-V. Sayatan inverted-V dibuat sepanjang tengah kolumela, yang bergabung dengan sayatan marjinal bilateral.

Menggunakan gunting tenotomy dan elevator, flap kulit diangkat hingga mencapai perikondrium kartilago lateral bawah. Jaringan subkutan berlebih pada pasien dengan kulit tebal dapat diangkat (tetapi tidak agresif) untuk definisi ujung yang lebih baik pascaoperasi.

Septum diakses dengan memisahkan dua krus medial dan mengidentifikasi plane sub-perikondrial septum kaudal.

Septum diisolasi dari kartilago lateral atas dengan mengangkat flap mukoperikondrium bilateral. Strut dorsal-kaudal septum tetap dipertahankan untuk stabilitas septum. Meskipun graft septal yang dipanen ini dapat digunakan sebagai graft perpanjangan septum kaudal (CSEG) atau graft pelurus, pada situasi revisi mungkin tidak memadai.

Pengukiran dan penempatan kartilago rusuk:

Kami mengukur tinggi hidung di nasion, rhinion, dan ujung hidung sebelum memahat transplantasi kartilago rusuk. Ini memungkinkan kami untuk menentukan jumlah pengukiran graft kami. Graft dorsal dan spreader dipotong dari bagian tengah rusuk yang diangkat. Saat memotong graft, ketebalan kulit pasien diperhitungkan.

Hasil akhir mungkin tidak sejelas pada orang yang memiliki kulit tebal seperti pada orang yang memiliki kulit tipis. Garis tajam dan sudut diperhalus oleh kulit tebal. Ahli bedah membentuk graft menjadi bentuk "fusiform" dengan ujung yang meruncing dan bagian tengah yang lebih lebar. Bagian cekung dari graft berfungsi sebagai bagian bawah implan.

Untuk mengidentifikasi tinggi dan lebar yang tepat dari bentuk hidung yang diprediksi, pengukiran dan penyelesaian yang tepat dilakukan, diikuti dengan verifikasi serial dengan meletakkan graft ke dalam flap jaringan lunak kulit hidung.

Untuk mencegah warping, sayatan seimbang dibuat dalam beberapa arah pada kartilago. Sebagian besar warping terjadi dalam 15-60 menit setelah pengambilan; oleh karena itu, penting untuk menunggu warping awal untuk menyejajarkan kembali graft sebelum penempatan. Dengan demikian, graft dipotong secara seimbang di kedua sisi, menghasilkan potongan melintang graft yang seimbang.

Bagian superior graft, yang akan ditempatkan di atas radix, diposisikan dengan orientasi konvergen ke atas untuk bertumpu pada tulang di bawahnya. Untuk augmentasi tambahan, kartilago rusuk tambahan dapat ditempatkan di bawah cangkok onlay.

Ujung ekor cangkok tulang rusuk yang dipanen meruncing dan harus berakhir tepat di luar kartilago lateral bawah, memungkinkan mobilitas sepertiga bagian bawah hidung. Hasil akhirnya adalah hidung yang sesuai dengan fitur wajah lainnya. Graft onlay dipasang pada tempatnya menggunakan 2 atau 3 jahitan fiksasi PDS 5.0 yang melilit cangkok dan melewati kartilago lateral atas bilateral.

Selama pembedahan hidung, kapsul dari implan silikon sebelumnya disimpan dan digunakan sebagai cangkok kamuflase. Demikian pula, perikondrium tulang rusuk atau fasia temporalis yang dipanen dapat digunakan untuk membungkus tulang rusuk dan menyembunyikan kelainan.

Pascabedah Perawatan Autologus Kartilago Kosta

Setelah penutupan luka, rontgen dada pascaoperasi standar dapat disarankan. Untuk menghindari hematoma, sayatan pada dada dibalut dengan perban secara perlahan dan dipertahankan selama tiga hari. Dalam kebanyakan kasus, drainase tidak diperlukan.

Terlepas dari tujuan atau jumlah pemanenan kartilago kosta, rasa sakit adalah keluhan paling umum. Banyak penulis mengamati bahwa rasa sakit pada area donor sering mencapai puncaknya dalam seminggu pertama dan secara bertahap berkurang selama tiga bulan berikutnya. Pengendalian bekas luka adalah bagian penting dari perawatan pascabedah kartilago kosta autologus. Retraksi kulit unidireksional berguna selama pemanenan untuk mengurangi gesekan pada tepi kulit dan mengurangi gesekan kulit yang tidak diinginkan.

Luka ditutup dalam empat lapisan: otot, fascia, jaringan subkutan, dan kulit. Jahitan berlapis dapat membantu mengurangi ketegangan vertikal yang disebabkan oleh peregangan tubuh bagian atas. Setiap hari selama seminggu, salep antibiotik harus diaplikasikan pada bekas luka sayatan. Triamcinolone dapat disuntikkan di tempat pemanenan kartilago kosta sebagai strategi profilaksis pada pasien dengan riwayat keloid atau bekas luka hipertrofik. Jahitan luka dibuka dalam satu minggu, dan lembaran bekas luka silikon dapat digunakan selama dua bulan untuk meminimalkan bekas luka yang terlihat.

Apa kKeuntungan dari kartilago costal autologus?

Ketika diperlukan volume jaringan yang cukup besar, kartilago costal autologus adalah pilihan yang sangat baik. Kartilago costal memiliki rasa yang menyenangkan dan vitalitas yang tinggi, serta mudah dikumpulkan dalam jumlah besar. Ketika kartilago septal yang cukup tidak tersedia, kartilago costal autologus digunakan sebagai bahan graft untuk rhinoplasty sekunder. Ini adalah sumber kartilago paling melimpah untuk graft autologus.

Kartilago costal autologus juga menawarkan dukungan struktural dan peningkatan dorsal, yang sering dibutuhkan ketika abnormalitas yang ditemukan cukup signifikan. Dalam hal ini, kebutuhan akan volume dan kekuatan yang signifikan membatasi penggunaan kartilago septal dan aurikular.

Sifat-sifat ini menjadikannya bahan yang sangat baik untuk peningkatan kontur dan, khususnya, dukungan struktural. Namun, mengklaim manfaat spesifik dari graft tulang rusuk dalam setiap kekurangan membutuhkan penelitian yang lebih banyak dengan ukuran sampel yang lebih besar dalam setiap kategori deformitas dan tindak lanjut yang lebih lama.

Apa kerugian dan efek buruk dari kartilago kosta autologous?

Autralogous costal cartilage juga memiliki beberapa kelemahan dan efek samping. Meskipun costal cartilage dapat menyediakan volume yang cukup, namun bisa menyebabkan warping yang merupakan konsekuensi umum dan tidak terduga, dan juga meninggalkan bekas luka di dada.

Warping:

Warping dianggap sebagai masalah utama dari transplantasi costal cartilage. Warping adalah kecenderungan alami kartilago untuk membengkok atau melengkung seiring waktu, yang menyebabkan profil estetik yang cacat pada periode pascaoperasi. Warping adalah komplikasi paling umum dari penggunaan transplantasi costal cartilage dalam rinoplasti, yang mencapai 10% dari semua kasus.

Beberapa hipotesis telah diajukan untuk warping. Beberapa mengklaim bahwa gaya tegangan permukaan menyebabkan costal cartilage melengkung. Yang lain telah menunjukkan bahwa polisakarida protein dalam kartilago menyebabkan tegangan tarik internal yang mengubah struktur. Pada kenyataannya, warping disebabkan oleh aksi gabungan semua gaya tersebut

Kartilago harus dipotong dengan merata di kedua sisi untuk mempertahankan penampang transplantasi yang simetris. Sebagian besar warping terjadi dalam waktu 15 hingga 60 menit setelah pemanenan. Menunggu warping awal dan menyesuaikan transplantasi sebelum pemasangan dapat mengurangi masalah ini secara signifikan.

Meskipun penggunaan K-wire untuk menambatkan transplantasi costal cartilage dapat menghindari warping, terutama pada graft dorsum dan columellar yang lebih besar, masalah seperti infeksi, ketidaknyamanan, mati rasa pada mukosa palatal anterior, dan ekstrusi K-wire dapat terjadi.

Pneumothorax:

Komplikasi yang paling penting selama pengambilan kartilago costal adalah pneumothorax, yang dapat dicegah dengan menjaga perikondrium pada permukaan bawah tulang rusuk. Pemeliharaan perikondrium dalam mempromosikan perkembangan kondrosit (sel kartilago), mengurangi resorpsi, dan meningkatkan kekuatan tarik.

Nyeri:

Rasa sakit setelah pengambilan kartilago rusuk diidentifikasi sebagai morbiditas yang signifikan dalam meta-analisis penelitian. Ini dapat dikurangi dengan melakukan pengambilan graft dengan "pemisahan" otot daripada "pemotongan," menyuntikkan xylocaine (anestesi lokal) pada luka pada akhir proses, dan menggunakan analgesia pascaoperasi.

Untuk mengurangi nyeri bedah yang parah, obat anestesi yang tahan lama sebelumnya diterapkan secara lokal pada saraf interkostal. Namun, penelitian lain baru-baru ini telah menunjukkan bahwa nyeri yang ekstrem dapat dikurangi dengan memodifikasi prosedur pengambilan rusuk. Misalnya, perlu ekstra hati-hati untuk tidak merusak bungkus neurovaskular garis inferior setelah elevasi perikondrium superior dan inferior.

Infeksi:

Meskipun tingkat infeksi sangat rendah, hal ini terjadi pada operasi revisi, durasi operasi yang lama, dan penggunaan perikondrium. Ini dapat diobati dengan drainase dan antibiotik intravena, dan komplikasi jarang terjadi.

Dislokasi kartilago:

Dislokasi kartilago costal otonom telah dikaitkan dengan keahlian ahli bedah daripada dengan kartilago itu sendiri.

Kesimpulan

Untuk mencapai jembatan hidung yang lebih tinggi dan ujung hidung yang lebih halus, banyak pasien memilih perawatan augmentasi seperti implan buatan dan suntikan pengisi. Bila dilakukan dengan benar, graft tulang rusuk autologus adalah bahan graft yang sangat fleksibel yang dapat digunakan untuk memperbesar hidung dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Keprihatinan kosmetik hidung yang paling umum adalah dorsum hidung yang rendah dan ujung hidung yang kurang terdefinisi. Oleh karena itu, sebagian besar operasi hidung melibatkan augmentasi dorsum hidung atau operasi ujung hidung yang melibatkan bahan transplantasi nasal autologus atau buatan.

Pada tahun 1900, Von Mangoldt pertama kali menggunakan kartilago autologus pada rhinoplasty pada hidung yang terkena sifilis. Kartilago septal (dari septum nasal), kartilago cangkok (dari kartilago telinga), dan kartilago costal adalah bahan transplantasi autologus yang paling sering digunakan untuk augmentasi (dari kartilago rusuk). Setiap jenis memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

Kartilago costal memiliki keuntungan dalam menyediakan volume yang besar, namun dapat menyebabkan warping, yang merupakan efek samping yang umum dan tidak terduga, serta meninggalkan bekas luka pada dada.

Graft dengan tingkat komplikasi yang rendah dan kepuasan pasien jangka panjang yang tinggi dianggap sebagai yang terbaik untuk grafting. Properti ini ditunjukkan pada autograft (misalnya, kartilago costal autologus), yang dianggap sebagai pilihan yang diutamakan untuk rhinoplasty. Karena keberhasilan rhinoplasty berbeda dari pasien ke pasien, setiap pasien harus dievaluasi dengan benar.

Sangat penting bagi dokter untuk memiliki pemahaman yang lengkap tentang kebutuhan pasien. Apa yang dianggap dokter sebagai tinggi dorsum hidung yang sesuai atau proyeksi ujung hidung yang sesuai untuk pasien mungkin tidak cukup. Dalam hal ini, metodologi pemodelan yang menunjukkan hasil pascaoperasi yang diharapkan dapat dibahas dengan pasien, namun hasil yang realistis harus dijelaskan.

Rasa sakit adalah keluhan paling umum, terlepas dari tujuan atau jumlah kartilago costal yang dipanen. Banyak profesional mencatat bahwa rasa sakit di daerah donor biasanya mencapai puncaknya dalam seminggu pertama dan kemudian berkurang secara bertahap selama tiga bulan berikutnya.

Risiko paling umum dari pemanenan kartilago costal autologus adalah warping dan ketidaknyamanan pascaoperasi. Masalah yang lebih jarang meliputi perkembangan bekas luka, infeksi, pneumothorax, dan perpindahan kartilago.