Bedah Katup Jantung Minimal Invasif

Pendahuluan

Klep trikuspid, klep pulmonal, klep mitral, dan klep aorta adalah empat katup dalam jantung yang mengontrol aliran darah. Kerusakan pada katup jantung dapat menyebabkan regurgitasi, yaitu aliran darah yang bocor kembali melalui katup ke arah yang salah. Hal ini juga dapat disebabkan oleh stenosis, yang menyebabkan katup tidak terbuka sebaik seharusnya dan menghambat aliran darah. Selain itu, katup mitral tidak menutup rapat saat terjadi prolaps.

Dokter jantung Anda mungkin menyarankan penggantian atau perbaikan katup jantung jika Anda memiliki katup jantung yang rusak. Selama operasi katup, jantung Anda akan dihentikan secara medis, dan mesin jantung-paru akan digunakan untuk memberikan oksigen dan mengalirkan darah Anda. Dokter bedah akan mengeluarkan katup yang rusak, dan kemudian menempatkan katup pengganti dengan jahitan. Meskipun katup mekanik yang terbuat dari plastik dan logam lebih sering digunakan, katup pengganti dapat diambil dari donor organ.

Beberapa katup yang sakit kadang-kadang dapat diperbaiki; misalnya, jika terdapat penumpukan kalsium pada katup, penumpukan tersebut dapat diangkat secara bedah, dan katup dapat dibentuk ulang untuk menutup lebih kuat. Terkadang, jika lubang katup terlalu besar, jahitan dapat digunakan untuk menutupnya.

Banyak institusi yang menyediakan bedah jantung minimal invasif, yang hanya memerlukan sayatan kecil di dada, dan bedah katup terbuka, yang memerlukan sayatan tulang dada yang signifikan.

Apa itu Bedah Katup Jantung Minimal Invasif?

Bedah katup jantung minimal invasif (MIVS) dilakukan melalui sayatan parasternal, yaitu di sebelah tulang dada, hemi-sternotomi, atau mini-torakotomi kanan (titik akses yang paling umum). Bukti yang tersedia saat ini menunjukkan hasil yang setara atau lebih baik dibandingkan metode bedah standar yang memerlukan sternotomi median penuh. Jika memungkinkan, kanulasi aorta naik anterograd dilakukan (biasanya untuk bedah katup aorta).\

Kanulasi arteri femoral dengan perfusi arteri retrograd adalah metode lain yang sering digunakan. Perfusi arteri retrograd sering digunakan meskipun ada beberapa perbedaan pendapat mengenai apakah hal ini meningkatkan risiko stroke dan masalah vaskular lainnya. Hal ini karena diyakini manfaatnya lebih besar daripada bahayanya.

Untuk akses bicaval, kanulasi vena dapat dilakukan melalui apeks atrium kanan atau vena jugularis interna dan femoral. Setelah membuka Bypass Kardiopulmonal (CPB), klem silang aorta diterapkan pada aorta naik baik secara eksternal pada bedah katup aorta atau secara endoluminal pada bedah katup mitral dan trikuspid menggunakan endobalon.

Ekokardiografi transesofageal penting untuk MIVS untuk diagnosis dan pengobatan patologi katup, implantasi kanula, dan penghilangan udara dari jantung setelah prosedur katup.

Jenis-Jenis Bedah Katup Jantung Minimal Invasif

Terdapat tiga jenis bedah katup jantung minimal invasif:

Bedah Katup Aorta Minimal Invasif

Pada operasi katup aorta, bagian atas dada kanan digunakan untuk mengakses katup aorta, dan sayatan dibuat antara tulang rusuk kedua dan ketiga di dekat tulang dada (sternum). Dokter bedah melakukan prosedur ini dengan cara yang mirip dengan sayatan yang lebih besar melalui tulang dada menggunakan alat dan kamera bedah khusus.

Jantung Anda dihentikan secara medis selama operasi katup, dan mesin jantung-paru digunakan untuk memberikan oksigen dan mengalirkan darah Anda. Tergantung pada jenis penyakit katup yang Anda miliki, dokter Anda dapat memperbaiki katup atau menggantinya. Pada prosedur penggantian katup aorta, katup aorta Anda diangkat, dan katup mekanik atau katup dari sapi atau babi digunakan sebagai pengganti.

Bedah Katup Mitral Minimal Invasif

Antara atrium kiri dan ventrikel kiri jantung terdapat katup yang disebut katup mitral. Katup ini memungkinkan darah mengalir dalam satu arah (dari atrium kiri ke ventrikel kiri) tetapi tidak sebaliknya. Katup mitral memiliki dua lembaran. Katup bikuspid adalah nama lainnya. Karena dua jenis penyakit katup mitral yang berbeda, operasi katup mitral dapat mengganti atau memperbaiki katup mitral yang rusak:

• Stenosis katup mitral. Ini terjadi ketika lembaran katup mitral mengeras, menebal, atau berkumpul. Akibatnya, darah yang dapat melewati pembukaan katup dari atrium kiri ke ventrikel kiri menjadi lebih sedikit.
• Regurgitasi katup mitral. Ini terjadi ketika lembaran katup mitral tidak dapat menutup dengan kuat dan lengkap. Ketika ini terjadi, darah dari ventrikel kiri kembali ke atrium kiri. Waktu demi waktu, kebocoran atau regurgitasi ini dapat merusak otot jantung Anda.

Penggantian Katup Aorta Transkatar (TAVR)

Operasi untuk memperbaiki atau mengganti katup aorta Anda dapat membantu mengurangi gejala dan meminimalkan risiko mengembangkan masalah yang berpotensi fatal ketika katup aorta Anda tidak berfungsi dengan baik karena stenosis aorta. Anda memiliki kesempatan untuk merasa lebih baik dan hidup lebih lama dengan penggantian katup aorta, yang dapat dilakukan baik dengan operasi dada terbuka atau dengan bedah minimal invasif. Namun, TAVR sekarang menjadi jenis perawatan yang paling sedikit invasif.

Dalam TAVR, dokter Anda mengganti katup rusak Anda dengan memasukkan katup baru ke dalam katup aorta Anda. Katup baru tersebut dicengkeram pada posisinya, dan TAVR lebih sedikit invasif dibandingkan operasi perbaikan atau penggantian lainnya. Oleh karena itu, TAVR memiliki banyak manfaat, seperti pemulihan yang lebih cepat dan pengurangan gejala stenosis aorta.

Bedah Perbaikan Katup Minimal Invasif

Perbaikan atau rekonstruksi adalah tahap pertama dalam pengelolaan ketika mengobati katup jantung yang sakit atau rusak karena dapat melindungi katup alami dan membantu menjaga fungsi jantung secara keseluruhan dalam jangka waktu yang panjang. Untuk memperkuat dan mengetatkan katup serta lipatan/daun katupnya, berbagai instrumen canggih dapat digunakan selama perbaikan katup. Rekonstruksi katup memiliki beberapa bentuk, antara lain:

• Annuloplasti. Alat berbentuk cincin yang disesuaikan dimasukkan di sekitar katup untuk mengetatkan atau memperkuat pembukaan katup (anulus).
• Pembentukan kembali. Jaringan berlebih dihilangkan dari lipatan dan daun katup sehingga dapat menutup rapat dan memastikan katup dapat terbuka dan menutup dengan efektif.
• Rekoneksinya. Jika terdapat celah atau robekan pada daun katup, maka daun atau lipatan katup diperbaiki agar dapat terbuka dan menutup dengan efektif.
• Perbaikan struktural tali jantung. Setiap lipatan atau daun katup dijaga pada tempatnya oleh tali dan otot kecil yang bekerja sama untuk membuka dan menutup katup. Tali dapat diganti atau dipotong lebih pendek untuk memungkinkan katup berfungsi dengan baik.
• Komisurotomi. Lipatan dan daun katup dapat mengeras dan terjebak sebagai akibat dari stenosis katup, sehingga menghambat katup berfungsi dengan baik. Jaringan berlebih dapat dihilangkan sehingga lipatan dapat terbuka dan menutup secara penuh.

Penggantian katup mungkin menjadi solusi teraman dan terbaik ketika penyakit atau kerusakan sangat parah. Katup mekanik atau katup jaringan biologis, keduanya menawarkan manfaat yang signifikan, dapat digunakan sebagai pilihan penggantian katup terbaru.

Bedah Katup Minimal Invasif vs Bedah Katup Terbuka

Dalam operasi ini, sternotomi (pemotongan pada tulang dada/tulang rusuk) digunakan untuk memberikan akses langsung dan tidak terhalang ke dada dan katup jantung. Biasanya, bedah katup dilakukan dengan menggunakan mesin jantung-paru untuk memberikan oksigen dan mengalirkan darah saat jantung dihentikan. Salah satu dari empat katup jantung (aorta, mitral, tricuspid, atau pulmonal) dapat diperbaiki atau diganti dengan operasi terbuka.

Sebaliknya, bedah katup minimal invasif mengakses dada dan katup jantung melalui dua sayatan atau lubang kecil (masing-masing beberapa inci panjang). Sebuah alat endoskopi video khusus dimasukkan melalui salah satu sayatan untuk memberikan gambar yang jelas dan rinci dari katup yang terkena. Dokter bedah akan memperbaiki katup dengan menggunakan alat khusus melalui lubang kecil lainnya yang hanya berdiameter beberapa inci, menjaga jantung sesuai struktur alaminya sebanyak mungkin.

Manfaat Bedah Katup Minimal Invasif

Selama beberapa dekade, banyak masalah jantung dan sirkulasi telah berhasil diobati secara bedah menggunakan bedah katup terbuka. Namun, banyak pasien sekarang lebih memilih prosedur bedah minimal invasif. Operasi ini dilakukan dengan menggunakan kombinasi teknik hibrida, kamera kecil, dan instrumen tipis canggih.

Orang dewasa yang menjalani prosedur katup minimal invasif melakukannya di ruang operasi dengan alat diagnostik canggih, teknologi mutakhir, dan kemampuan pencitraan yang canggih. Kemampuan laboratorium kateterisasi jantung dan ruang operasi digabungkan dalam pengaturan ini. Membandingkan metode bedah katup minimal invasif dengan prosedur dada terbuka, terdapat beberapa manfaat, antara lain:

• Masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat. Panjang masa tinggal di rumah sakit dapat dikurangi hingga 50%.
• Komplikasi yang lebih sedikit. Risiko infeksi dan masalah pascaoperasi berkurang selama bedah katup minimal invasif karena tulang dada (sternum) tidak dipotong.
• Nyeri yang lebih sedikit. Dibandingkan dengan operasi jantung terbuka, trauma jaringan dan otot yang lebih sedikit mengurangi rasa sakit.
• Pendarahan yang lebih sedikit. Pasien kehilangan lebih sedikit darah dan lebih sedikit kemungkinan memerlukan transfusi karena sayatan yang lebih kecil.
• Bekas luka yang lebih sedikit. Setelah operasi katup minimal invasif, hanya ada beberapa bekas luka kecil dan/atau bekas luka dua inci yang tersisa.

Kerugian Bedah Jantung Minimal Invasif

• Seleksi pasien. Seleksi pasien mungkin lebih sulit untuk pasien yang sangat besar yang memiliki Pectus Excavatum (jantung dapat dipindahkan lebih dalam ke dalam toraks kiri) dan telah menjalani operasi toraks di masa lalu. Untuk mengekspos lapangan operasi dengan cukup baik, adhesi dari operasi toraks sebelumnya harus dihilangkan.
• Keahlian klinis. Menuntut integrasi sinyal video ke dalam umpan balik visual dan koordinasi tangan-mata, yang membutuhkan tingkat keahlian khusus. Dibutuhkan keahlian untuk menggunakan instrumen yang lebih panjang dan kehilangan sensasi taktil selama operasi yang dibantu oleh robot. Semua hal di atas menunjukkan kurva pembelajaran yang lebih curam untuk menjadi nyaman dengan prosedur-prosedur tersebut.
• Komplikasi vaskular. Setelah kanulasi pembuluh femoral, masalah vaskular dapat berkembang. Jenis komplikasi ini telah banyak dikurangi dengan penilaian praoperatif yang cermat dari arteri iliac, arteri femoral, dan aorta yang dilakukan oleh teknik pencitraan tambahan (angiogram/MRI/CT scan). Perfusi arteri retrograde dan risiko perioperatif stroke masih dilaporkan.
• Cedera. Cedera tarikan saraf frenik harus dicegah selama sayatan perikardial lateral untuk operasi katup mitral.

Kandidat Bedah Katup Jantung Minimal Invasif

Beberapa faktor dapat dipertimbangkan saat memutuskan apakah bedah katup adalah tindakan terbaik untuk katup yang rusak atau sakit. Selain kesehatan umum pasien dan riwayat medisnya, ahli bedah akan mempertimbangkan dengan seksama aspek penting dari situasinya, seperti:

• Gejala yang mengganggu atau menurunkan kualitas hidup.
• Derajat kondisi atau kerusakan katup.
• Kehadiran penyakit atau kerusakan kardiotoraks lainnya.
• Apakah pasien pernah menjalani operasi kardiotoraks di masa lalu.

Pilihan terbaik untuk pasien mungkin bergantung pada berbagai faktor, termasuk bedah katup minimal invasif. Usia dan riwayat medis pasien, selain jenis dan tingkat penyakit katup yang tepat, adalah faktor penting. Kandidat terbaik adalah mereka yang memiliki:

• Katup yang sangat rusak.
• Beberapa katup yang rusak.
• Pembatasan arteri yang parah (penyakit arteri koroner atau penyakit arteri perifer).
• Obesitas.
• Telah menjalani operasi kardiotoraks sebelumnya.

Bagaimana Bedah Katup Jantung Minimal Invasif Dilakukan

Jika seorang pasien memiliki penyakit katup yang terisolasi dan tidak ada penyakit katup aorta yang signifikan secara klinis atau penyakit arteri koroner, mereka mungkin menjadi kandidat untuk bedah katup minimal invasif. Daripada sayatan tengah besar dan pemisahan sternum yang digunakan dalam bedah terbuka konvensional, hanya sayatan kecil sepanjang 4-6 cm dibuat di sisi kanan dada untuk menyelesaikan prosedur.

Ruangan kecil di antara tulang rusuk digunakan untuk prosedur tersebut. Jantung dapat dihentikan sementara katup diperbaiki dengan memasukkan mesin jantung-paru melalui sayatan kecil di pangkal paha. Untuk memasukkan alat-alat minim invasif yang khusus, sebuah retractor lembut ditempatkan untuk memperlebar area kecil antara tulang rusuk. Endoskop (idealnya dengan kamera 3D) dimasukkan untuk mendapatkan gambaran yang berkualitas tinggi dari katup.

Stabilitas dada sepenuhnya dipertahankan saat menggunakan pendekatan ini, pasien sembuh lebih cepat, dan bekas luka kecil akan hampir tidak terlihat setelah pasien pulih sepenuhnya.

Risiko Bedah Katup Invasif Minimal

Pembedahan invasif minimal memang mengandung beberapa risiko, seperti halnya prosedur pembedahan lainnya. Mereka secara aktif mengambil tindakan untuk mencegah dan menghindari bahaya selama dan setelah operasi dengan bantuan ahli bedah kardiotoraks dan tim kooperatif profesional yang benar-benar memahami potensi masalah dan bahaya yang terkait dengan prosedur tersebut. Berbeda dengan pembedahan konvensional, pembedahan invasif minimal memiliki risiko perdarahan berlebihan yang lebih rendah (memerlukan transfusi), risiko infeksi yang lebih rendah, dan tidak ada bahaya terkait sternotomi. Serupa dengan operasi jantung terbuka, operasi katup invasif minimal memiliki beberapa risiko, seperti: 

• Pendarahan atau bekuan darah (serangan jantung atau stroke).
• Infeksi.
• Pneumonia.
• Pankreatitis.
• Kegagalan ginjal.
• Gangguan irama jantung.

Kesimpulan

Pengembangan katup tanpa jahitan harus membuat penggantian katup invasif minimal menjadi lebih sederhana dan lebih cepat dengan risiko stroke yang lebih rendah berkat teknik yang kurang invasif. Katup tanpa jahitan menjadi lebih lazim dalam pengaturan klinis di seluruh dunia. Prosedur ini melibatkan pengangkatan semua selebaran yang sakit dan kalsifikasi katup annular, berbeda dengan penggantian katup transcatheter, yang memungkinkan untuk menanamkan prostesis yang dapat diperluas yang lebih besar. Setelah annulus aorta dibersihkan, katup sapi tanpa jahitan dibangun di atas stent yang dapat mengembang sendiri yang dapat dimasukkan dan dilepaskan agar sesuai dengan annulus.