Tiroidektomi

Pengantar

Kanker tiroid berasal dari kelenjar tiroid, yang merupakan bagian dari sistem endokrin. Hormon yang diproduksi oleh kelenjar tiroid mengatur suhu tubuh, detak jantung, dan metabolisme. Jenis kanker tiroid yang paling umum, yaitu papiler dan folikuler, merespons dengan baik terhadap terapi. Sebagian besar kanker tiroid dapat diobati. Terapi yang paling umum untuk kanker tiroid adalah operasi. Tergantung pada ukuran dan lokasi tumor, dokter bedah Anda dapat mengangkat sebagian kelenjar tiroid (lobektomi) atau seluruh kelenjar (tiroidektomi).

Apa itu Tiroidektomi?

Tiroidektomi adalah operasi yang terdokumentasi dengan baik untuk mengangkat kelenjar tiroid. Ini adalah teknik yang populer dalam ilmu kedokteran modern dan dapat digunakan untuk mengobati kanker, penyakit jinak, atau penyakit hormonal yang tidak responsif terhadap pengobatan konvensional.

Tiroidektomi adalah pengobatan yang sulit untuk dilakukan dengan aman dan berhasil karena struktur leher anterior yang sensitif, pentingnya jaringan sekitarnya, dan ruang kerja yang terbatas. Tiroidektomi sebagai operasi telah berkembang seiring pemahaman anatomi dan prosedur bedah. Billroth dan Kocher merupakan pionir tiroidektomi konvensional pada tahun 1870-an dan melaporkan tingkat kematian 8 persen, yang dianggap sebagai kesuksesan yang cukup besar pada waktu itu.

Anatomi kelenjar tiroid

Hormon tiroid, yang merupakan hormon pengatur dengan berbagai aktivitas fisiologis penting, disekresikan oleh kelenjar tiroid, yaitu kelenjar endokrin. Kekurangan dan kelebihan fungsi tiroid menyebabkan kumpulan gejala nonspesifik, dan disfungsi tiroid merupakan faktor dalam diagnosis banding untuk sejumlah gejala yang sama. Meskipun demikian, hipotiroidisme secara tradisional dikaitkan dengan sensitivitas terhadap dingin, kulit kering, kelesuan, sembelit, edema pretibia, dan penambahan berat badan.

Gejala hipertiroidisme meliputi penurunan berat badan, sensitivitas terhadap panas, osteoporosis, kelemahan otot, tremor otot, rambut rapuh atau rontok, dan fibrilasi atrium. Kelenjar tiroid dikelilingi oleh empat kelenjar paratiroid, yang fungsi utamanya adalah mengatur kadar kalsium dalam darah melalui pelepasan hormon paratiroid (parathermone, PTH).

Kelenjar tiroid memiliki dua lobus lateral dan isthmus pusat dengan atau tanpa lobus piramidal ketika terbentuk sepenuhnya (40-50%). Tiroid terletak pada lapisan tengah fasia serviks yang dalam dan terhubung dengan kartilago tiroid dan kartilago krikoid melalui ligamen suspensori anterior dari sisi superior-medialnya. Ligamen Berry menghubungkan sisi posterior-medial dengan cincin trakea pertama dan kedua, serta kartilago krikoid. Kelenjar tiroid ditutupi secara anterior oleh otot sternohioid dan sternotirooid. Tuber Zuckerkandl menonjol dari sisi posterior dan lateral lobus tiroid.

Kelenjar tiroid adalah organ yang sangat vaskular. Arteri tiroid superior, cabang dari arteri karotis eksternal, dan arteri tiroid inferior, cabang dari batang tirokervikal, adalah sumbangan arteri utama.

Jenis Tiroidektomi

• Hemitiroidektomi — Istmus seluruhnya diangkat bersama dengan 1 lobus. Dilakukan pada penyakit jinak hanya pada 1 lobus.
• Tiroidektomi subtotal — Operasi paling umum untuk gondok multinodular adalah mengangkat sebagian besar kedua lobus, meninggalkan sekitar 4-5 gram (setara dengan ukuran kelenjar tiroid normal) jaringan tiroid di satu atau kedua sisi.
• Tiroidektomi parsial — Pengangkatan kelenjar di depan trakea setelah mobilisasi.
• Tiroidektomi hampir total — Kecuali sedikit jaringan tiroid (di satu atau kedua sisi) di sekitar titik masuk saraf laringeal rekuren dan kelenjar paratiroid superior, kedua lobus diangkat.
• Tiroidektomi total — Seluruh kelenjar diangkat. Dilakukan dalam kasus kanker tiroid papiler atau folikuler, serta karsinoma tiroid medular. Sekarang ini adalah prosedur yang paling umum untuk gondok multinodular.

Indikasi Tiroidektomi

Nodul tiroid, hipertiroidisme, gondok obstruktif atau substernal, kanker tiroid terdiferensiasi (papiler atau folikuler), kanker tiroid medular (MTC), kanker tiroid anaplastik, limfoma tiroid primer (operasi terbatas pada biopsi jaringan), dan metastasis ke tiroid dari kanker primer di luar tiroid dapat diobati dengan tiroidektomi (paling umum kanker ginjal dan paru-paru).

Nodul tiroid adalah fenomena global yang mempengaruhi 1% pria dan 5% wanita secara klinis. Sebagian besar nodul bersifat jinak, dengan sekitar 5% menunjukkan keganasan. Nodul tiroid dapat ditemukan melalui ultrasonografi resolusi tinggi pada hingga 68% orang yang dipilih secara acak yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi skrining, dengan kecenderungan pada wanita dan orang tua.

Gondok adalah pertumbuhan abnormal pada kelenjar tiroid yang dapat bersifat difus atau nodular. Gondok terkait dengan kekurangan yodium dan sangat umum di wilayah-wilayah dengan kekurangan yodium. Gondok dapat ditemukan pada sekitar seperempat populasi dalam individu-asimtomatik yang kekurangan yodium, dengan prevalensi yang semakin tinggi pada populasi lanjut usia. Namun, sebagian besar tidak akan menjadi kandidat operasi atau mengalami nodul tiroid yang memerlukan operasi.

Gondok juga dapat muncul di daerah yang tidak mengalami kekurangan yodium yang signifikan. Gondok seringkali multinodular di beberapa daerah dan dapat disebabkan oleh penyakit autoimun tiroid seperti tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves.

Tiroidektomi dapat dibenarkan baik pada penyakit ganas maupun jinak dengan selektivitas yang tinggi. Kanker tiroid, gondok multinodular toksik, adenoma toksik, gondok dengan gejala kompresif, penyakit Graves yang tidak responsif terhadap pengobatan medis atau bagi yang pengobatan medisnya tidak direkomendasikan, misalnya mereka yang mencoba hamil, adalah contoh indikasi.

Sebagian besar nodul tiroid tidak memerlukan pengangkatan. Aspirasi jarum halus (AJH) sering digunakan untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas pada nodul yang berisiko tinggi terhadap kanker. Ketika nodul memiliki ukuran lebih dari 1 cm, non-fungsional (disebut sebagai nodul "dingin"), dan/atau menunjukkan hasil ultrasonografi yang mencemaskan, mereka sering memenuhi persyaratan untuk biopsi. Beberapa asosiasi telah menerbitkan strategi pengobatan untuk nodul tiroid.

Kontraindikasi

Karena risiko terjadinya thyroid storm intraoperatif atau pascaoperasi, hipertiroidisme parah yang tidak terkontrol (misalnya penyakit Graves) adalah kontraindikasi relatif terhadap operasi. Meskipun tiroidektomi dapat dilakukan selama kehamilan untuk kasus kanker, banyak ahli merekomendasikan penundaan operasi hingga setelah melahirkan jika memungkinkan karena risiko anestesi terhadap janin. Operasi selama kehamilan diindikasikan untuk kasus kanker yang parah atau gangguan saluran napas. Jika tiroidektomi elektif dilakukan selama kehamilan, sebaiknya dilakukan pada trimester kedua.

Bagaimana cara saya mempersiapkan diri untuk operasi tiroid?

• Pemeriksaan gambaran tiroid:

Ultrasonografi adalah standar emas untuk pemeriksaan gambaran tiroid pertama. Dalam beberapa situasi, modalitas pencitraan lain seperti tomografi komputer (CT) atau resonansi magnetik digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit. Pada kasus kanker tiroid agresif, seperti karsinoma anaplastik atau karsinoma tiroid papiler yang lanjut atau berulang, tomografi emisi positron dapat digunakan.

Jika kelenjar tiroid meluas di bawah inlet toraks, pemeriksaan CT dada dapat membantu menentukan apakah diperlukan pendekatan sternotomi. Perluasan nodul di luar lengkung aorta atau ke dalam mediastinum posterior, keberadaan penyakit nodal mediastinum, kalsifikasi kapsuler (menunjukkan kesulitan dalam diseksi jaringan lunak), dan bentuk kerucut dari gondok semuanya terkait dengan kebutuhan akan sternotomi. Meskipun faktor risiko ini ada, sternotomi sangat jarang dilakukan.

• Pemeriksaan laboratorium:

Tingkat hormon tiroid-stimulasi tiroid (TSH) darah diperlukan untuk semua pasien guna mengidentifikasi apakah mereka euthiroid, hipertiroid, atau hipotiroid sebelum operasi. Tes antibodi reseptor tirotropin (TRAb) harus dilakukan pada individu dengan bukti serologis hipertiroidisme untuk menyingkirkan penyakit Graves.

Jika hasil TRAb negatif tetapi terdapat nodul atau nodul pada ultrasonografi, skintigrafi tiroid harus dilakukan untuk menyingkirkan adenoma toksik atau gondok multinodular toksik. Antibodi peroksidase tiroid (TPO) dapat dikumpulkan dalam konteks hipotiroidisme untuk menyingkirkan tiroiditis Hashimoto. Pemeriksaan untuk mencurigai kanker tiroid medular dapat meliputi kalsitonin, antigen embrio karsinogenik (CEA), dan pengujian genetik untuk kanker tiroid medular, mirip dengan yang digunakan untuk neoplasia endokrin multipel tipe 2.

• Pemeriksaan laring:

Operasi tiroid dapat menyebabkan parese atau kelumpuhan pita suara jika saraf laringeal rekuren (RLN) mengalami cedera. Evaluasi suara praoperasi disarankan, dengan laringoskopi fleksibel serat optik yang khusus dipertimbangkan jika ditemukan anomali vokal. Tiroidektomi rawat jalan biasanya dianggap aman untuk pasien yang dipilih dan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman, meskipun keputusan akhir tergantung pada ahli bedah yang melakukan operasi.

Pasien ditempatkan di atas meja operasi dalam posisi telentang, dan anestesi umum diberikan. Jika peralatan pemantauan seperti itu direncanakan, pasien diintubasi dengan tabung endotrakeal (ETT) pemantauan saraf. ETT harus ditempatkan dengan benar dengan sensor pemantauan saraf laringeal rekuren yang terletak di antara pita suara, dan operasi monitor harus divalidasi setelah intubasi sesuai dengan rekomendasi produsen perangkat tersebut.

Kemudian pasien diletakkan dengan leher hiperditekstensi; bantalan bahu dapat digunakan untuk membantu dalam postur ini. Tergantung pada kecenderungan ahli bedah, kepala dapat ditempel atau dibantalkan pada tempat tidur. Membentangkan leher dan meletakkan kepala pada bantalan donat juga akan membantu dalam paparan bedah. Tulang rawan tiroid, tulang rawan krikoid, lobus tiroid, dan not kernal dipalpasi untuk mengidentifikasi tanda anatomi.

Not kernal dan mandibula berfungsi sebagai tanda untuk mendefinisikan garis tengah anatomi. Tulang rawan krikoid dan tonjolan tiroid telah diidentifikasi. Jika memungkinkan, sayatan bedah dibuat di lipatan kulit alami sekitar 2 cm di atas not kernal. Sayatan normal memiliki panjang 4-6 cm; sayatan yang lebih besar mungkin diperlukan untuk tiroidektomi massif atau jika disertai dengan diseksi leher lateral. Leher kemudian dibersihkan dengan cairan pembersih bedah, dan pasien ditutupi dengan hati-hati untuk menjaga tanda-tanda anatomi tetap terlihat.

Jika peralatan pemantauan seperti itu digunakan, monitor saraf laringeal rekuren terhubung ke kabel dari ETT dan dinyatakan berfungsi. ETT menggunakan masukan EMG dari otot vocalis untuk memantau fungsi RLN. Ketika terjadi perubahan dalam output saraf ke otot vocalis atau ketika ahli bedah menggunakan probe saraf untuk merangsang RLN, monitor dapat memberikan peringatan. Parese atau kelumpuhan pita suara pascaoperasi mempengaruhi 83 hingga 85 persen individu yang mengalami kehilangan sinyal intraoperatif.

Teknik Bedah

Kulit, jaringan subkutan, lemak, dan platysma dipotong. Setelah itu, flap kulit dinaikkan di bawah platysma dan di atas otot sternohioid. Flap superior dan inferior dinaikkan hingga mencapai tingkat tulang rawan tiroid dan tonjolan sternal. Untuk mengurangi perdarahan yang tidak perlu, vena jugularis anterior dan jaringan vena superfisial di bawah platysma harus diidentifikasi dan dilestarikan.

Dengan memotong raphe median, otot-otot strap (sternohioid dan sternotirooid) dilateralisasi hingga kapsul tiroid terlihat. Otot-otot strap kadang-kadang perlu dipisahkan secara horizontal untuk meningkatkan eksposur saat pengangkatan gondok multinodular besar. Jika otot-otot ini harus dipisahkan, sebaiknya dilakukan sejauh mungkin di bagian atas untuk menjaga inervasi otot-otot strap oleh ansa cervicalis.

Ketika melakukan tiroidektomi total, sebaiknya dimulai dari sisi yang lebih kecil jika diagnosisnya terbukti ganas atau dari sisi yang lebih besar jika kondisinya jinak. Dalam kasus komplikasi intraoperatif atau cedera saraf yang membutuhkan penghentian awal pengobatan, ini memungkinkan pengangkatan jaringan yang paling kritis sebelum penyelesaian operasi. Perlu ditekankan bahwa ada beberapa teknik tiroidektomi, di antaranya hanya salah satu yang dibahas secara mendalam di sini.

Diseksi tajam dari jaringan areolar longgar permukaan kelenjar tiroid berlanjut lateral hingga mencapai selaput karotid. Hal ini dapat dilakukan melalui diseksi dengan jari yang tepat atau melalui retraksi jaringan dan koteri bipolar. Ini menggambarkan luas diseksi secara lateral. Lobus digerakkan dengan lembut ke arah garis tengah, dan vena tiroid sentral ditemukan, diikat, dan dipisahkan (terkadang dilakukan setelah kedua kutub ditangani). Setelah itu, lobus ditarik ke arah anteromedial untuk mengungkap arteri dan vena tiroid superior.

Setelah diperiksa, arteri dan vena tersebut diikat dan dipisahkan sesegera mungkin dari kelenjar untuk mengurangi kerusakan pada saraf laringeal superior (SLN). Dalam semua tiroidektomi, beberapa ahli bedah ingin mengidentifikasi SLN secara pasti. Kelenjar paratiroid superior harus diidentifikasi dan dilestarikan selama diseksi ini. Setelah mengidentifikasi kelenjar paratiroid inferior, vena tiroid inferior diikat dan dipisahkan saat mendekati kelenjar tiroid. Lobus kemudian ditarik ke medial untuk mengungkap saraf laringeal rekuren.

Saraf laringeal rekuren hampir selalu ditemukan dalam beberapa milimeter dari arteri tiroid inferior, meskipun dapat berada di permukaan atau dalam. Perlu dicatat bahwa saat kelenjar ditarik ke arah anterior dan medial untuk memungkinkan diseksi saraf, saraf ditarik ke tubuh kelenjar tiroid, membentuk lengkungan. Setelah saraf ditemukan dan dibebaskan, saraf kembali ke posisi anatomi. Setelah ditemukan, saraf dapat diperiksa secara hati-hati hingga titik masuknya ke laring di persendian krikotiroid, sementara lobus tiroid dipisahkan dari saraf laringeal rekuren.

Kelenjar paratiroid juga dapat berfungsi sebagai penanda selama pencarian saraf laringeal rekuren. Kelenjar superior sering kali terletak di sepanjang bagian posterior kapsul tiroid dalam rongga yang lebih dalam (dorsal) dari rongga RLN. Kelenjar inferior memiliki posisi yang bervariasi, tetapi diasumsikan berada di depan (ventral) rongga RLN. Setelah komponen ini diidentifikasi dan dilestarikan, kelenjar dapat diangkat dan ligamen Berry dipisahkan atau diatasi menggunakan koteri bipolar untuk membebaskan kelenjar.

Ligamen Berry harus dipisahkan sejauh mungkin dari trakea tanpa memasuki trakea. Disarankan untuk mengangkat kelenjar ke garis tengah. Istmus dapat diikat dengan simpul bedah atau dipisahkan menggunakan perangkat seperti pisau harmonik selama hemitiroidektomi. Lobus pertama yang diangkat dapat dikeluarkan untuk memaksimalkan ruang kerja di leher selama tiroidektomi total, atau dapat dibiarkan di tempatnya sehingga seluruh kelenjar tiroid dapat diangkat secara utuh.

Dalam beberapa kasus, ahli bedah mungkin mempertimbangkan pengiriman potongan beku intraoperatif. Potongan beku kurang berguna pada nodul yang memenuhi kriteria Bethesda 3 dan 4 karena perkembangan pengujian molekuler. Namun, potongan beku dapat dipertimbangkan pada nodul Bethesda 5 (yang dicurigai ganas) untuk menentukan apakah tiroidektomi total harus dilakukan, terutama pada pasien lanjut usia atau yang memiliki penyakit penyerta, dan pada pasien yang tidak patuh dengan kekhawatiran ahli bedah terhadap tindak lanjut.

Lapangan operasi diperiksa untuk hemostasis sebelum penutupan. Otot strap yang dipisahkan dan platysma disusun kembali dengan jahitan yang dapat diserap seperti Vicryl 3-0, kemudian kulit disusun kembali. Banyak ahli bedah memilih untuk memasang drainase untuk melacak dan memantau aliran keluar. Drainase yang ditanam setelah tiroidektomi dengan diseksi leher juga dapat digunakan untuk memeriksa kebocoran kylus, yang dapat membuat drainase terlihat keruh.

Jika ditemukan bahwa kelenjar paratiroid mengalami deaskularisasi intraoperatif, kelenjar tersebut harus direimplantasi untuk mengurangi risiko hipoparatiroidisme pascaoperasi. Sebagian kecil materi dapat dianalisis oleh patologi menggunakan potongan beku sebelum reimplantasi untuk memastikan bahwa jaringan tersebut benar-benar jaringan paratiroid. Alternatifnya, letakkan materi dalam cawan kecil berisi saline. Lemak akan mengapung, sedangkan jaringan paratiroid akan tenggelam karena kerapatannya yang lebih besar. Setelah itu, kelenjar tersebut harus dihancurkan menjadi bagian kecil dan ditempatkan di otot sternokleidomastoid atau strap yang dekat. Untuk menandai kantong reimplantasi, letakkan klip bedah di atasnya.

Hal ini memudahkan identifikasi jika pasien mengalami hiperparatiroidisme di kemudian hari dan jaringan harus dihapus. Jika kelenjar paratiroid terlihat secara signifikan membesar intraoperatif dibandingkan dengan kelenjar paratiroid lainnya, dan jika dicurigai adanya adenoma paratiroid, dapat dilakukan pengukuran PTH intraoperatif. Ahli bedah kemudian dapat memutuskan untuk mengangkat kelenjar paratiroid yang dicurigai. Sebelum reseksi, potongan beku dari kelenjar ini dapat dikirimkan untuk konfirmasi patologi.

Apa pemulihan setelah operasi tiroid?

Anda mungkin mengalami sakit tenggorokan sementara, nyeri leher, kesulitan menelan, atau suara lemah setelah tiroidektomi atau lobektomi tiroid Anda. Makanan Anda akan dibatasi untuk malam hari setelah operasi, tetapi seharusnya kembali normal pada hari berikutnya dalam kebanyakan kasus. Kami akan merencanakan kunjungan tindak lanjut, memberikan instruksi pemulihan di rumah, dan menjelaskan obat-obatan yang disarankan sebelum Anda meninggalkan rumah sakit.

Sebagian besar orang dapat pulang ke rumah pada hari setelah operasi, tetapi pemulihan membutuhkan sekitar dua minggu. Hindari mengangkat beban berat dan tugas lain yang dapat membebani leher Anda selama hingga tiga minggu setelah operasi. Perendaman atau membersihkan lokasi sayatan juga dihindari setidaknya satu minggu untuk memungkinkan penyembuhan yang tepat. Mandi biasanya diperbolehkan setelah sekitar satu hari.

Nyeri di lokasi sayatan Anda akan hilang setelah beberapa hari, meskipun bisa berlangsung seminggu atau lebih. Hubungi kantor kami jika Anda mengalami pembengkakan yang cepat di leher, yang dapat menunjukkan infeksi.

Tingkat kalsium Anda mungkin menurun setelah operasi karena gangguan pada kelenjar paratiroid yang menjaga keseimbangan kalsium. Anda mungkin mengalami mati rasa dan kesemutan di jari-jari tangan atau sekitar bibir jika kalsium turun. Kami akan memeriksa kadar kalsium Anda dengan tes darah dan memberikan rekomendasi tentang cara mengonsumsi suplemen kalsium jika diperlukan.

Komplikasi

• Perdarahan: Kasus yang parah dapat menyebabkan kompresi saluran napas dan berpotensi mengancam jiwa.
• Hipoparatiroidisme: Menyebabkan hipokalsemia, yang dapat menimbulkan gejala dan mengancam jiwa jika tidak diobati. Hingga sepertiga individu setelah tiroidektomi total akan mengalami hipokalsemia sementara setelah operasi. Untuk menghindari masalah, penting untuk mengikuti rencana manajemen kalsium yang konsisten setelah tiroidektomi total atau lengkap.
• Cedera pada saraf laringeal rekuren menyebabkan suara serak dan dalam beberapa kasus, aspirasi. Biasanya bersifat sementara, tetapi dalam 1% kasus, bisa bersifat permanen.
• Cedera pada saraf laringeal superior menyebabkan perubahan nada suara. Tingkat cedera yang dilaporkan berkisar dari 0% hingga 58%.
• Infeksi pascaoperasi: sekitar 6% dari kasus.
• Cedera pada kerongkongan.
• Cedera pada trakea.
• Sindrom Horner.
• Disfagia.

Kesimpulan

Tiroidektomi adalah pengangkatan bedah seluruh atau sebagian kelenjar tiroid. Ini adalah terapi utama untuk sebagian besar pasien tumor tiroid. Pilihan operasi tiroid dapat mencakup pengangkatan sebagian kelenjar tiroid (juga dikenal sebagai lobektomi tiroid atau hemitiroidektomi), tiroidektomi lengkap, atau tiroidektomi total ditambah pengangkatan kelenjar getah bening.