Rekonstruksi Ligamen Saluran Anterior (Rekonstruksi ACL)

Ikhtisar

Salah satu dari dua ligamen saluran silang yang membantu menstabilkan sendi lutut adalah ligamen saluran anterior. Ligamen ini adalah ikatan kuat dari jaringan penghubung dan serat kolagen yang membentang ke arah posteromedial dari aspek anteromedial pada regio interkondilar tibial hingga kondil femur lateral. Ligamen ini merupakan ligamen yang paling sering terluka pada lutut, dan sering terjadi pada pemain sepak bola, sepak takraw, dan bola basket.

Ligamen saluran anterior (ACL) dan ligamen saluran silang posterior (PCL) membentuk salib (atau "x") di dalam lutut, mencegah gerakan ke depan atau ke belakang yang berlebihan dari tibia relatif terhadap femur saat fleksi dan ekstensi. ACL juga memberikan stabilitas rotasional pada lutut ketika terkena stres dalam posisi varus atau valgus. Robekan dan cedera ACL adalah cedera umum pada lutut, dengan 100.000 hingga 200.000 kasus dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat.

Perawatan non-operatif

Perawatan non-operatif umumnya diberikan kepada mereka dengan tuntutan fungsional yang rendah, jenis dan tingkat keparahan robekan ACL, waktu cedera, dan evaluasi berikutnya. Seorang ortopedi dan fisioterapis akan terus memantau dan merawat pasien, yang hanya akan memperbaiki status fungsional dan stabilitas pasca-cedera. Perlu dicatat bahwa sekitar separuh pasien yang awalnya memilih jalur non-operatif akan kemudian memilih perbaikan operatif.

Perawatan non-operatif lebih disukai ketika pasien:

• Berusia di atas 35 tahun
• Tidak mengalami subluksasi anterior tibia atau hanya mengalami subluksasi minimal
• Tidak mengalami cedera intra-artikular tambahan
• Tidak aktif secara fisik

Perawatan operatif

Banyak faktor yang memengaruhi keputusan untuk menjalani perawatan bedah, termasuk tingkat aktivitas fisik dasar pasien, tuntutan fungsional, usia, pekerjaan, dan cedera terkait lainnya, jika ada. Atlet dan orang yang lebih muda dan lebih aktif cenderung memilih perbaikan dan rekonstruksi bedah. Kandidat perbaikan/rekonstruksi bedah lainnya termasuk mereka yang mengalami ketidakstabilan lutut yang signifikan dan/atau cedera pada struktur lutut yang lain.

Biasanya, graft jaringan diperlakukan secara bedah. Menurut tinjauan sistematis terkini, 81% dari mereka yang menjalani rekonstruksi ACL kembali melakukan aktivitas atletik, 66% kembali ke tingkat persaingan sebelum cedera, dan 55% atlet tingkat tinggi kembali bermain dan bersaing seperti biasa.

Meskipun demikian, dilaporkan bahwa 90 persen dari mereka yang menjalani perbaikan bedah kembali berfungsi secara normal. Faktor eksternal, seperti rasa takut terhadap cedera berulang, dapat menjadi faktor sekunder yang berkontribusi pada persentase yang lebih rendah dalam kembali bermain.

Mengapa saya memerlukan rekonstruksi ACL?

Rekonstruksi ACL mungkin menjadi pilihan bagi Anda jika Anda mengalami cedera ACL dan lutut Anda tidak stabil (sering lemas). Tidak setiap cedera ACL memerlukan operasi. Dokter atau ahli bedah Anda akan menjelaskan opsi pengobatan yang tersedia dan menjelaskan mana yang terbaik untuk Anda. Namun, ada beberapa situasi di mana operasi lebih mungkin direkomendasikan, antara lain:

• Bermain olahraga tingkat tinggi yang membutuhkan banyak gerakan putaran, seperti sepak bola atau bola basket, dan ingin kembali bermain
• Memiliki pekerjaan yang sangat fisik atau manual, seperti pemadam kebakaran, petugas polisi, atau bekerja di bidang konstruksi
• Mengalami kerusakan pada bagian lain dari lutut yang juga dapat diperbaiki dengan operasi

Rekonstruksi Ligamen Saluran Anterior (Rekonstruksi ACL)

Rekonstruksi bedah bertujuan untuk mengembalikan stabilitas dan mempertahankan ROM aktif penuh. ACL normal memberikan stabilitas fungsional dengan menahan translasi anteroposterior dan subluksasi rotasional.

Teknik rekonstruksi berbeda, begitu pula dengan bahan graft yang tersedia. Pilihan manajemen bedah dapat bervariasi tergantung pada gejala pasien serta tingkat dan jenis aktivitasnya. Khususnya, jika olahraga yang dijalani membutuhkan gerakan rotasi. Pengelolaan konservatif merupakan pilihan, tetapi prospek jangka panjangnya tidak secerah prosedur bedah.

Untuk rekonstruksi ACL, tidak ada standar emas. Setiap ahli bedah menggunakan teknik yang berbeda dan memiliki preferensi yang berbeda. Teknik terbaru menghasilkan hasil yang masih belum pasti dalam hal hasil jangka panjang. Artroskopi vs bedah terbuka, rekonstruksi intra vs ekstra-artikular, penempatan terowongan femoral, jumlah serat graft, single vs double bundle, dan metode fiksasi semuanya adalah teknik yang berbeda.

Rekonstruksi ekstra-artikular telah digunakan untuk mengatasi pergeseran penting, dan telah terbukti memiliki efek yang lebih besar daripada rekonstruksi intra-artikular, tetapi kurang memiliki stabilitas residual. Rekonstruksi intra-artikular menjadi metode yang lebih disukai, tetapi tidak mengembalikan kinematika lutut normal. Double bundle dianggap lebih anatomis dan memberikan dukungan lebih baik, terutama selama beban rotasi. Hal ini dapat mereplikasi ikatan anteriomedial dan posteriolateral dengan bantuan tendon gracilis dan semitendinosus.

Pada akhirnya, metode single bundle (bagian AM) dikatakan memiliki instabilitas rotator. Untuk mencapai stabilitas jangka panjang, semua ligamen dan pembatas kapsuler harus isometrik dalam rentang gerakan penuh. Fungsi isometrik ACL dicapai melalui susunan dua ikatan seratnya (anteriomedial dan posteriolateral) dan ikatannya.

ACL terdiri dari serat-serat individu yang membentuk konfigurasi spiral dan membentang ke area ikatan yang luas. Situs ikatan ligamen tidak boleh diubah selama rekonstruksi karena struktur yang kompleks.

Ada dua teknik yang berbeda digunakan untuk rekonstruksi ACL:

• Rekonstruksi ekstra-artikular
• Rekonstruksi intra-artikular

Rekonstruksi ekstra-artikular

Prosedur ekstra-artikular untuk subluksasi anterior tibial umumnya digunakan pada tahun 1970-an dan 1980-an untuk menghilangkan pergeseran pivot. Namun, metode ini kurang diminati karena stabilitas residual dan perkembangan perubahan degeneratif. Rekonstruksi ekstra-artikular telah digunakan sendiri atau bersamaan dengan rekonstruksi intra-artikular. Meskipun rekonstruksi intra-artikular menjadi pilihan yang lebih disukai, namun tidak sepenuhnya mengembalikan kinematika lutut.

Karena rekonstruksi intra-artikular menciptakan pembatasan statis, biasanya disertai dengan menghubungkan epikondil femur lateral dengan tuberkel Gerdy, dengan pembatasan kolagen yang sejajar dengan lintasan intra-artikular ACL. Hal ini juga menghindari masalah pasokan darah yang tidak memadai ke rekonstruksi intra-artikular. Pita atau traktus iliotibialis, yang menghubungkan epikondil femur lateral dengan tuberkel Gerdy, digunakan dalam sebagian besar prosedur ini.

Tuberkel Gerdy ditemukan sebagai titik ikatan terbaik untuk rekonstruksi ekstra-artikular pada ketidakstabilan rotatori anterolateral. Prosedur ini digunakan utamanya jika terjadi ketidakstabilan anterior yang parah akibat cedera atau peregangan lambat struktur kapsuler penstabilisasi sekunder atau sisi lateral lutut, bersamaan dengan rekonstruksi intra-artikular.

Kerugian:

• Mengurangi subluksasi rotatori anterolateral tetapi tidak mengembalikan anatomi dan fungsi normal ACL.
• Memiliki tingkat kegagalan yang tinggi ketika digunakan secara tunggal.

Prosedur Intra-artikular

Kemajuan prosedur artroskopi telah menghasilkan hasil yang lebih baik dalam rehabilitasi cedera ACL. Prosedur ini mungkin melibatkan insisi artrotomi kecil yang menjaga otot vastus medialis obliquus terhubung ke patella. Prosedur ini dapat dilakukan dengan menggunakan teknik artroskopi endoskopik atau insisi ganda.

Berbagai jaringan/graft, termasuk mekanisme ekstensor, tendon patellar, traktus iliotibialis, tendon semitendinosus, tendon gracilis, dan meniskus, telah digunakan untuk merekonstruksi ACL yang robek secara anatomis. Semua ini dapat digunakan dalam autograft, yaitu graft yang diambil dari pasien yang menjalani operasi. Allograft dan ligamen sintetis adalah dua pilihan lainnya. Langkah-langkah dalam prosedur ini adalah sebagai berikut:

• Pemilihan graft: Jenis graft yang digunakan ditentukan oleh durasi operasi. Autograft tulang patellar dan autograft tendon hamstring adalah autograft yang paling umum digunakan (semitendinosus dan gracilis).
• Artroskopi diagnostik dilakukan bersamaan dengan debridemen atau perbaikan meniskus yang diperlukan. Retakan parsial, retakan berbentuk gagang ember yang tergeser, dan kondisi permukaan artikular, termasuk sendi patellofemoral, semuanya diperhatikan dengan baik.
• Pemotongan graft: Untuk mendapatkan graft, dibuat insisi mini dari ujung distal patella hingga 2,5 cm di bawah tuberkulum tibia. Setelah menarik struktur lainnya, graft yang akan diambil diberi garis tajam dan diambil dengan menggunakan pisau gergaji mikro yang bergetar. Biasanya, profil segitiga plug tulang diperoleh.

Rehabilitasi pra-operatif

Program rehabilitasi pra-operatif juga penting untuk menjaga kekuatan otot selama menunggu rekonstruksi. Ditemukan bahwa defisit kekuatan kuadrisep pra-operatif sebesar 20% merupakan salah satu prediktor terpenting dari hasil klinis yang buruk, dengan penurunan 15% pada dua tahun pasca-operasi ketika terdapat defisit.

Selain itu, kekuatan kuadrisep yang lebih rendah dibandingkan dengan sisi kontralateral dikaitkan dengan skor tes loncat yang lebih rendah dan skor fungsional Komite Dokumentasi Lutut Internasional (IKDC) yang lebih rendah, meskipun tidak secara signifikan. Memang, program latihan rehabilitasi selama lima minggu pada pasien dengan cedera ACL terbukti secara signifikan memperbaiki hasil fungsional lutut mereka.

Pemulihan setelah rekonstruksi ACL

Pemulihan setelah rekonstruksi ACL biasanya membutuhkan waktu enam bulan hingga satu tahun untuk pulih sepenuhnya. Beberapa hari setelah operasi, Anda akan bertemu dengan seorang fisioterapis, yang akan memberikan program rehabilitasi yang disesuaikan dengan Anda, termasuk latihan-latihan yang dipersonalisasi. Ini akan bervariasi tergantung pada berbagai faktor, termasuk tingkat kerusakan lutut Anda dan tingkat aktivitas yang ingin Anda lanjutkan.

Mengikuti program rehabilitasi akan membantu Anda memulihkan kekuatan penuh dan rentang gerak pada lutut Anda. Banyak orang dapat berjalan tanpa kruk dalam waktu dua minggu setelah menjalani operasi. Biasanya, membutuhkan waktu enam hingga sembilan bulan untuk dapat kembali berolahraga.

Waktu pemulihan bervariasi dari satu orang ke orang lain dan ditentukan oleh olahraga yang Anda mainkan dan seberapa baik Anda pulih. Beberapa orang menggunakan penyangga lutut ketika kembali berolahraga. Namun, penyangga tersebut dapat terasa besar dan tidak nyaman. Anda tidak perlu mengenakannya karena tidak terlihat memengaruhi kinerja lutut Anda. Namun, karena lutut Anda akan mendapatkan dukungan, Anda mungkin merasa lebih percaya diri.

Selama pemulihan, Anda dapat mengonsumsi obat pereda nyeri yang dijual bebas seperti parasetamol atau obat antiinflamasi seperti ibuprofen. Pastikan untuk membaca informasi pasien yang disertakan dengan obat Anda, dan jika Anda memiliki pertanyaan, mintalah saran dari apoteker Anda. Untuk membantu mengurangi nyeri dan pembengkakan, aplikasikan kompres es (atau kacang polong beku yang dibungkus dengan handuk) pada lutut Anda. Namun, jangan mengaplikasikan es langsung pada kulit karena dapat menyebabkan kerusakan.

Ahli bedah Anda akan dapat memberi tahu Anda kapan Anda akan dapat kembali bekerja, mengemudi, dan melakukan aktivitas lainnya.

Apa yang Diharapkan?

Operasi artroskopi sering dilakukan sebagai prosedur rawat jalan, yang berarti Anda tidak perlu menginap di rumah sakit. Namun, pada beberapa kasus, operasi lain mungkin memerlukan beberapa hari di rumah sakit.

Anda akan merasa lelah selama beberapa hari. Lutut Anda akan membengkak, dan Anda mungkin mengalami mati rasa di sekitar sayatan. Kemungkinan juga bahwa pergelangan kaki dan kaki Anda memar atau membengkak. Untuk mengurangi pembengkakan, terapkan es pada area yang terkena. Sebagian besar gejala ini akan hilang dalam beberapa hari, dan Anda akan melihat perbaikan pada lutut Anda segera.

Jaga agar sayatan tetap bersih dan kering selama proses penyembuhan, dan perhatikan tanda-tanda infeksi.

Rehabilitasi fisik setelah operasi rekonstruksi ACL dapat memakan waktu beberapa bulan hingga satu tahun. Waktu yang dibutuhkan untuk kembali melakukan aktivitas normal atau olahraga bervariasi dari orang ke orang. Kebanyakan orang membutuhkan setidaknya 6 bulan untuk kembali melakukan aktivitas normal setelah operasi.

Perbandingan Pengobatan Konservatif dan Bedah

Pengobatan bedah untuk robekan ACL dianggap sebagai "standar emas" perawatan pada orang dewasa yang ingin kembali beraktivitas seperti sebelum cedera. Pengobatan non-bedah pada lutut yang tidak memiliki ACL sebelumnya telah diajukan sebagai alternatif, tetapi terkait dengan hasil fungsional yang buruk.

Perawatan non-bedah, khususnya, menghasilkan skor hasil fungsional yang buruk dan cukup baik yang mencegah sebagian besar pasien untuk kembali melakukan aktivitas seperti sebelum cedera, serta peningkatan insiden pembedahan ACL sekunder dan meniskus. Seiring dengan hasil yang lebih baik dari rekonstruksi ACL, operasi sekarang menjadi perawatan pilihan pertama untuk lutut yang tidak memiliki ACL pada pasien yang aktif.

Meskipun pengobatan konservatif untuk lutut tanpa ACL telah kurang disukai karena hasil yang buruk dalam sepuluh hingga lima belas tahun terakhir, sebuah uji klinis acak terbaru menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan karakteristik tertentu dapat dikelola secara efektif tanpa operasi. Dalam penelitian ini, disarankan bahwa program rehabilitasi terstruktur dengan opsi rekonstruksi ACL di tahap berikutnya, jika diperlukan, dapat menghasilkan hasil yang serupa dengan rekonstruksi ACL yang dilakukan secara dini.

Morbilitas dan risiko cedera lutut terlambat tampaknya lebih besar daripada manfaat potensial dari pendekatan konservatif, terutama pada pasien aktif yang ingin kembali melakukan aktivitas seperti sebelum cedera.

Pada pasien tanpa ACL, frekuensi cedera meniskus dan tulang rawan berikutnya lebih tinggi pada pasien yang belum mencapai kematangan tulang. Pada pasien yang belum mencapai kematangan tulang, ditemukan hubungan antara retakan meniskus medial dan waktu untuk rekonstruksi ACL, yang mengindikasikan bahwa penundaan pengobatan mungkin menjadi penyebab etiologi cedera meniskus ini.

Studi serupa juga menemukan peningkatan insiden cedera tulang rawan yang berhubungan dengan retakan meniskus medial, selain hubungan di atas.

Menurut data MRI yang dikumpulkan secara prospektif, sekitar 20% pasien yang belum mencapai kematangan tulang dengan kondisi tanpa ACL akan mengalami cedera meniskus baru dalam empat tahun berikutnya. Oleh karena itu, keputusan untuk melakukan atau tidak melakukan operasi pada cedera ACL pada anak harus mempertimbangkan risiko tinggi cedera lutut yang mungkin terjadi dan konsekuensi jangka panjangnya.

Komplikasi Operasi Rekonstruksi ACL

Secara umum, operasi rekonstruksi ACL tidak memiliki risiko besar. Namun, komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat dari operasi atau selama rehabilitasi dan pemulihan meliputi hal-hal berikut:

• Masalah terkait operasi itu sendiri:

1. Mati rasa pada area bekas sayatan operasi.
2. Infeksi pada sayatan operasi.
3. Kerusakan pada struktur, saraf, atau pembuluh darah.
4. Pembekuan darah di kaki.

• Komplikasi pada graft tendon (kekenduran, peregangan, cedera ulang, atau jaringan parut). Sekrup yang menahan graft pada tulang kaki dapat menyebabkan komplikasi dan harus diangkat.
• Rentang gerak terbatas, biasanya pada ekstrem. Misalnya, Anda mungkin tidak dapat mengencangkan atau membengkokkan satu kaki sepenuhnya seperti kaki yang lain. Hal ini jarang terjadi, dan dalam beberapa kasus, operasi tambahan atau manipulasi di bawah anestesi dapat bermanfaat. Rehabilitasi bertujuan mengembalikan rentang gerak antara 0 derajat (lurus) dan 130 derajat (melengkung) (melentur atau fleksi). Penting untuk dapat meluruskan lutut agar Anda dapat berjalan secara normal.
• Crepitus adalah gesekan pada patella saat bergerak melawan ujung bawah tulang paha (femur), yang dapat terjadi pada orang yang sebelumnya tidak mengalaminya sebelum operasi. Hal ini dapat menyebabkan rasa sakit dan berdampak pada performa atletik Anda. Dalam kasus yang jarang terjadi, patella dapat patah selama operasi atau akibat jatuh ke lutut segera setelah operasi.
• Sakit saat berlutut di tempat di mana graft tendon diambil dari tendon patellar atau pada tulang kering (tibia) di mana graft tendon hamstring atau patellar ditempatkan.
• Graft tendon mengalami cedera kembali (seperti ligamen asli). Operasi kedua lebih sulit dan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah daripada operasi pertama.

Memahami dampak jangka panjang dari robekan ACL adalah hal yang penting. Setelah mengalami robekan ACL, insiden osteoartritis (OA) lutut meningkat menjadi antara 15% hingga 20%, peningkatan sepuluh kali lipat. Diperkirakan lebih dari setengah pasien yang mengalami cedera ACL akan mengembangkan OA yang bergejala dalam 10 hingga 20 tahun mendatang.

Robekan ACL, ketika dikombinasikan dengan meniskektomi, dapat meningkatkan risiko OA. Secara khusus, dalam sebuah studi kohort dengan pemantauan selama sepuluh tahun, adanya meniskus yang utuh dikaitkan dengan temuan radiografik normal pada sekitar 88 persen pasien dibandingkan hanya 63 persen ketika dilakukan meniskektomi. Dibandingkan dengan cedera meniskus saja, robekan ACL telah terbukti menyebabkan perubahan radiografik pada usia yang lebih muda, menunjukkan pentingnya cedera ini.

Jenis kelamin laki-laki, BMI yang lebih tinggi, waktu antara cedera hingga rekonstruksi, meniskektomi sebelumnya, dan adanya degenerasi tulang rawan di kompartemen medial saat operasi semuanya terkait dengan perkembangan OA lutut berdasarkan temuan radiografik di masa depan.

Alternatif untuk Rekonstruksi ACL

Jika Anda mengalami cedera ACL, kemungkinan Anda akan menjalani terapi fisik terlebih dahulu, meskipun operasi diperlukan. Biasanya, operasi tidak dilakukan segera karena dokter bedah akan memberi Anda waktu untuk membiarkan pembengkakan mereda.

Alternatif dari operasi adalah melanjutkan terapi fisik. Anda mungkin menemukan bahwa ini sudah cukup untuk Anda. Untuk melindungi lutut Anda, dokter Anda juga mungkin merekomendasikan langkah-langkah seperti mengenakan penyangga lutut saat melakukan latihan yang membebani berat badan. Anda juga dapat memilih untuk menunda operasi dan fokus pada terapi fisik. Mereka yang membutuhkan operasi nantinya memiliki hasil yang sama baiknya dengan mereka yang dioperasi dalam beberapa minggu setelah cedera.

Berkonsultasilah dengan dokter Anda untuk informasi lebih lanjut. Mereka dapat memberi Anda saran tentang pilihan pengobatan terbaik untuk situasi dan kebutuhan Anda.

Kesimpulan

Rekonstruksi ligamen silang anterior (ACL) adalah salah satu prosedur ortopedi yang paling umum dilakukan di seluruh dunia.

Tim interprofesional yang terdiri dari dokter di departemen gawat darurat, dokter bedah ortopedi, dokter olahraga, praktisi perawat, dan fisioterapis adalah yang paling cocok untuk diagnosis dan penanganan ACL.

Pecahnya ligamen silang anterior adalah peristiwa yang menghancurkan bagi setiap pasien, dan penanganan yang tepat sangat penting tidak hanya untuk memastikan kembali aktivitas sebelum cedera tetapi juga untuk mencegah komplikasi jangka panjang dari cedera lutut. Meskipun terdapat beberapa kontroversi dalam rekonstruksi ACL, penelitian sistematis mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan penting.

Pada pasien yang ingin melanjutkan tingkat aktivitas sebelum cedera, penanganan bedah untuk cedera ACL tampaknya menjadi solusinya. Waktu rekonstruksi dan rehabilitasi sangat penting untuk hasil yang berhasil. Karena setiap jenis graft memiliki keuntungan dan kerugian yang berbeda, sangat penting untuk dengan hati-hati memilih graft untuk setiap pasien. Terakhir, teknik bedah harus mematuhi prinsip-prinsip dasar biomekanika dan anatomi ACL untuk memastikan penempatan graft yang tepat dan hasil klinis yang positif.

Terapi "RICE" yang meliputi istirahat, es, kompresi pada lutut yang terkena, dan elevasi ekstremitas bawah yang terkena digunakan sebagai pengobatan akut. Pasien harus tidak menahan berat badan dan, jika diperlukan, dapat menggunakan kruk atau kursi roda. Obat-obatan yang dijual bebas seperti NSAID dapat memberikan penghilangan nyeri, tetapi ini biasanya tergantung pada kebijakan dokter yang merawat.

Seleksi pasien, teknik bedah, rehabilitasi pascaoperasi, dan instabilitas ligamen pendukung sekunder yang terkait semuanya berperan dalam keberhasilan rekonstruksi ligamen silang anterior.

Kegagalan graft juga dapat disebabkan oleh kesalahan dalam pemilihan graft, penempatan terowongan, ketegangan, atau metode fiksasi. Studi perbandingan dalam literatur menunjukkan bahwa terlepas dari jenis graft yang digunakan, hasilnya serupa. Pemilihan graft adalah insidental terhadap tujuan utama operasi, yaitu penempatan terowongan.