Bedah Aorta Toraks

Ikhtisar

Aneurisma aorta toraks, yang merupakan pembengkakan tidak normal pada dinding melemah dari aorta di dalam dada, dapat menyebabkan berbagai gejala dan dalam beberapa kasus, masalah yang mengancam jiwa. Karena risiko yang signifikan yang ditimbulkannya, aneurisma toraks harus didiagnosis dan diobati secepat mungkin.

Setiap tahun, sekitar 15.000 orang di Amerika Serikat terkena aneurisma aorta toraks, yang merupakan penyebab kematian terbesar ke-13. Menurut penelitian, orang dengan aneurisma aorta toraks besar yang tidak diobati lebih mungkin meninggal akibat masalah yang terkait dengan aneurisma mereka daripada dari penyebab lainnya.

Cara terbaik untuk mengobati aneurisma aorta toraks tergantung pada ukurannya dan kecepatan perkembangannya, lokasi, dan kesehatan umum pasien. Ketika aneurisma memiliki diameter lebih dari dua kali lipat diameter normal arteri darah aorta yang sehat, risiko pecah meningkat.

Apa itu Aneurisma Aorta Toraks?

Aorta adalah arteri darah utama tubuh. Ia bertanggung jawab untuk mengangkut darah yang mengandung oksigen dari jantung ke seluruh tubuh. Aneurisma aorta adalah daerah pembengkakan dan melemah pada dinding aorta. Arteri darah ini membesar seiring waktu dan berisiko pecah (ruptur) atau terpisah (diseksi). Hal ini dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa dan dalam kasus yang parah, kematian.

Setelah terbentuk, aneurisma akan tumbuh secara perlahan dan semakin melemah. Aneurisma toraks dapat diperbaiki atau diangkat melalui operasi, atau dapat ditempatkan jaring logam (stent) untuk mendukung arteri darah dan mencegah pecah.

Kata "toraks" mengacu pada bagian aorta yang melalui dada (aneurisma aorta toraks). Aneurisma lebih umum terjadi pada aorta yang melalui perut (aneurisma aorta abdominal).

Lokasi

Aneurisma Aorta Toraks (TAA) terjadi pada aorta toraks, atau bagian atas aorta, dan juga rentan terhadap pecah.

TAA dibagi lebih lanjut menjadi tiga kelompok berikut:

• Aneurisma aorta naik.
• Aneurisma lengkung aorta (arteri yang bercabang dari bagian atas aorta dan membentuk lengkungan).
• Aneurisma toraks menurun, juga disebut aneurisma torakoabdominal.
• Aneurisma Torakoabdominal (TAAAs) - Aneurisma yang ada pada kedua segmen aorta (toraks dan abdominal) disebut aneurisma torakoabdominal (TAAAs).

Penyebab & Faktor Risiko

Ada beberapa penyebab untuk ini. Pada orang di bawah usia 40 tahun, aneurisma pada aorta naik umumnya disebabkan oleh kelemahan dinding aorta akibat penyakit jaringan ikat seperti sindrom Marfan dan Ehler-Danlos atau kelainan katup aorta biskupid bawaan. Setelah terjadi diseksi aorta, orang muda dapat mengembangkan aneurisma aorta torakoabdominal. Cedera tumpul juga dapat menyebabkannya. Aterosklerosis adalah penyebab paling umum dari aneurisma aorta menurun, sedangkan aneurisma lengkung aorta dapat disebabkan oleh diseksi, aterosklerosis, atau peradangan.

Faktor risiko yang paling penting adalah hipertensi dan merokok, sementara peran variabel keturunan semakin diakui. Sekitar 10% pasien memiliki anggota keluarga lain yang memiliki aneurisma aorta. Penting juga dicatat bahwa orang yang telah memiliki aneurisma di bagian tubuh lain lebih mungkin untuk mengembangkan aneurisma aorta toraks.

Seberapa Umum TAA?

Setiap tahun, sekitar 45.000 orang di Amerika Serikat meninggal akibat gangguan pada aorta dan cabang-cabangnya. Diseksi aorta, kejadian yang berpotensi fatal yang disebabkan oleh robekan pada dinding aorta, mempengaruhi 5 hingga 10 orang per juta setiap tahun, terutama pria berusia antara 50 dan 70 tahun; sekitar separuh dari kasus pada wanita di bawah usia 40 tahun terjadi selama kehamilan. Sebagian besar kematian ini disebabkan oleh komplikasi penyakit aneurisma toraks.

Tanda & Gejala

Aneurisma aorta toraks mungkin tidak disertai dengan gejala. Ketika gejala muncul, mereka mungkin terkait dengan lokasi, ukuran, dan tingkat pertumbuhan aneurisma.

Nyeri tiba-tiba dan akut yang disebabkan oleh aneurisma toraks mungkin menunjukkan keadaan darurat medis yang mengancam jiwa.

Gejala aneurisma toraks dapat mencakup:

• Nyeri di rahang, leher, atau punggung atas.
• Nyeri di dada atau punggung.
• Sesak napas, batuk, atau sesak napas akibat tekanan pada trakea (saluran napas).
• Serak karena tekanan pada pita suara.
• Kesulitan menelan akibat tekanan pada kerongkongan.

Gejala aneurisma aorta toraks dapat menyerupai kondisi lain. Segera konsultasikan dengan dokter untuk diagnosis yang akurat.

Bagaimana Diagnosis Aneurisma Aorta Toraks Dilakukan?

Dokter Anda akan melakukan riwayat medis lengkap dan pemeriksaan fisik. Beberapa tes lain yang mungkin dilakukan meliputi:

1. CT scan (computed tomography). Tes ini menggunakan sinar-X dan teknologi komputer untuk menciptakan gambar horizontal atau aksial (juga dikenal sebagai irisan) dari tubuh. CT scan memberikan gambaran komprehensif dari area tubuh mana pun, seperti tulang, otot, lemak, dan organ. CT scan memberikan informasi lebih detail daripada sinar-X biasa.
2. Magnetic resonance imaging (MRI). Tes ini menghasilkan gambaran komprehensif organ dan struktur dalam tubuh dengan mengombinasikan magnet besar, gelombang radio, dan komputer.
3. Echocardiogram (juga disebut echo). Tes ini mengevaluasi anatomi dan fungsi jantung dengan menggunakan gelombang suara yang ditangkap oleh sensor elektronik untuk membuat gambar bergerak jantung dan katup jantung, serta struktur di dalam dada seperti paru-paru dan ruang di sekitar paru-paru dan organ di dada.
4. Echocardiogram transesofagus (TEE). Tes ini menggunakan echocardiography untuk mendeteksi aneurisma, kondisi katup jantung, dan keberadaan robekan pada lapisan aorta. TEE dilakukan dengan memasukkan probe dengan transduser melalui tenggorokan.
5. Rontgen dada. Tes ini menggunakan sinar radiasi elektromagnetik yang tidak terlihat untuk menciptakan gambar di film dari jaringan, tulang, dan organ dalam.
6. Angiogram. Ini adalah gambar sinar-X dari pembuluh darah yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit seperti aneurisma, penyempitan pembuluh darah, atau sumbatan. Pewarna (kontras) akan disuntikkan ke dalam arteri menggunakan kateter yang tipis dan fleksibel. Pada sinar-X, pewarna membuat pembuluh darah terlihat.

Apakah Diseksi Aorta Dapat Memperburuk TAA?

Ya, diseksi aorta dimulai dengan robekan pada lapisan dalam dinding aorta toraks. Dinding aorta terdiri dari tiga lapisan jaringan. Ketika lapisan paling dalam dinding aorta robek, darah mengalir masuk ke dalam dinding aorta, memisahkan lapisan jaringan. Hal ini menyebabkan melemahnya dinding aorta, dengan kemungkinan pecah. Diseksi aorta adalah kondisi yang berpotensi fatal. Nyeri dada atau punggung atas yang parah dan persisten, sering kali digambarkan sebagai "robekan" adalah gejala yang paling umum dilaporkan dari diseksi aorta akut. Rasa tidak nyaman ini dapat berpindah dari satu lokasi ke lokasi lainnya.

Ketika diagnosis diseksi aorta ditegakkan, biasanya dilakukan tindakan operasi atau pemasangan stent dengan segera.

Indikasi

Indikasi untuk pengobatan bedah dapat dirangkum sebagai berikut:

1. Ukuran aorta - Diameter aorta naik 5,5 cm, atau dua kali diameter aorta normal yang berdekatan; diameter aorta menurun 6,5 cm; kurangkan 0,5 cm dari pengukuran batas jika Anda memiliki sindrom Marfan, riwayat keluarga aneurisma, atau kelainan jaringan ikat, katup aorta bikuspid, stenosis aorta, diseksi, atau sedang menjalani operasi jantung lainnya; laju pertumbuhan 1 cm/
2. Aneurisma simtomatik; Pasien simtomatik, tidak peduli ukuran aneurisma, harus menjalani pengangkatan aneurisma. Pasien dengan gejala parah membutuhkan tindakan darurat.
3. Ruptur aorta akibat trauma: Tindakan darurat direkomendasikan dalam kasus ruptur akut. Ruptur aorta naik ke perikardium dapat menyebabkan tamponade akut. Ruptur aorta toraks menurun dapat mengakibatkan hemotoraks kiri.
4. Diseksi aorta naik akut: Pasien dengan diseksi aorta naik akut memerlukan operasi segera. Mereka dapat menyebabkan ruptur, tamponade, insufisiensi aorta akut, serangan jantung, atau iskemia organ akhir. Diseksi aorta toraks menurun akut tidak memerlukan intervensi bedah kecuali jika diperparah oleh ruptur, malperfusi (misalnya, iskemia visceral, ginjal, neurologis, atau anggota gerak), diseksi progresif, nyeri kronis berulang, atau kegagalan terapi medis.
5. Pseudoaneurisma: Pseudoaneurisma, juga dikenal sebagai pseudoaneurisma pembuluh, terjadi ketika dinding pembuluh darah robek dan darah bocor mengumpul di jaringan sekitarnya. Ini juga dikenal sebagai aneurisma palsu. Pembuluh arteri atau vena melemah dan membengkak dalam aneurisma sejati, kadang-kadang membentuk kantong yang berisi darah.
6. Aneurisma saccular besar.
7. Aneurisma mikotik.
8. Koarktasi aorta.
9. Kompresi bronkus oleh aneurisma.
10. Fistula aortobronkial atau aortoesofagus.

Bedah Aneurisma Aorta Toraks

Operasi pada aorta naik:

• Penggantian akar aorta dengan mempertahankan katup:

Setelah aorta dipotong di persimpangan sinotubular, katup diperiksa untuk anatomi yang tepat. Jika memungkinkan, graft tabung dengan ukuran yang tepat dipilih untuk memungkinkan kohesi lembaran katup aorta tanpa insufisiensi aorta. Graft tabung dirancang untuk menghasilkan sinus aorta selama prosedur remodeling. Sinus aorta asli Valsalva diangkat, dan ostium koroner digerakkan. Neosinus graft tabung dijahit ke katup aorta berlekuk dengan menggunakan polipropilena 4-0 yang mengalir dan pita penyerap.

Jahitan Tycron diletakkan sepanjang bidang horizontal subannular dan dijalin melalui graft tabung dalam prosedur reimplantasi. Katup aorta berlekuk dimasukkan ke dalam graft tabung, dan garis jahitan proksimal ditutup. Untuk memastikan kecukupan katup, katup aorta berlekuk ditempatkan di dalam graft, dan garis jahitan subkoronari sepanjang katup berlekuk diselesaikan dengan menggunakan polipropilena 4-0 yang mengalir. Keberhasilan katup dalam graft dievaluasi. Ostium koroner diimplantasi kembali dalam graft. Graft dijahit ke aorta distal setelah diukur secara distal.

• Penggantian akar aorta:

Aorta dipotong dan katup aorta diangkat. Annulus diukur, dan saluran berkatup yang tepat, akar tanpa stent, komposit mekanis, atau homograft dikirimkan ke area operasi. Ostium koroner telah diaktivasi. Jahitan annulus dijalin melalui saluran katup. Dengan demikian, jahitan proksimal diamankan. Reimplantasi ostium koroner Garis jahitan distal diselesaikan untuk katup mekanis komposit, namun, tergantung pada panjang akar tanpa stent atau homograft, dapat diperlukan perpanjangan graft Dacron tambahan.

Arteri koroner kanan dan kiri dipecah sebagai tombol dan diimplantasi ke dalam graft komposit Dacron sebagai tombol aorta dalam prosedur Bentall termodifikasi ("tombol").

Meskipun jarang digunakan, teknik Cabrol dapat digunakan ketika robekan aorta atau diseksi mencapai ostium koroner. Teknik ini juga dapat digunakan ketika mobilisasi ostium koroner yang tepat tidak memungkinkan (misalnya, akibat jaringan parut setelah reoperasi) atau ketika ostium koroner terlalu rendah. Tombol koroner dipecah dan dihubungkan ke graft penyangga Dacron 6 atau 8 mm terpisah, yang kemudian dihubungkan ke graft komposit Dacron.

Pendekatan ini menghasilkan anastomosis bebas tegangan pada tombol koroner serta akses hemostasis yang lebih baik.

• Anastomosis distal terbuka:

Arrest sirkulasi hipotermik dalam yang dalam digunakan, baik dengan atau tanpa perfusi otak antegrad atau retrograd. Ketika suhu mencapai 18°C (64,4°F), pompa dimatikan dan jalur arteri ditutup. Klamp silang aorta dilepas dan pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg. Anastomosis distal dilakukan secara terbuka menggunakan polipropilena 4-0 yang mengalir dan pita penyerap. Anastomosis distal dapat terjadi pada tingkat arteri inominata atau, dalam kasus penggantian hemiarkus, di permukaan bawah lengkung hingga tingkat arteri subklavia kiri.

Setelah anastomosis selesai, pompa dihidupkan kembali dengan aliran darah antegrad ke graft baru dan graft tabung proksimal terbuka untuk membersihkan udara dan debris. Graft kemudian diklem, dan perbaikan aorta proksimal dilakukan saat pasien dipanaskan kembali.

Hipotermia mengurangi penggunaan oksigen. Konsumsi oksigen jaringan berkurang 10% untuk setiap penurunan suhu 1o C.

Di dalam darah, udara (yaitu, nitrogen) larut dengan lemah. Dengan menyaturasi area operasi dengan karbon dioksida, bahaya emboli udara berkurang. Karbon dioksida memiliki kepadatan yang lebih tinggi daripada udara dan oleh karena itu menggantikannya. Karbon dioksida larut dengan cepat dalam darah dan mengurangi risiko embolisasi. Setiap karbon dioksida yang diserap dalam sirkulasi dieliminasi dengan meningkatkan kecepatan pompa jantung-paru.

Perbaikan aneurisma lengkung aorta:

Kanulasi untuk perbaikan lengkung aorta berbeda antara kelompok. Di antaranya adalah arteri femoral, arteri aksila kanan, dan aorta naik. Perbaikan lengkung aorta membutuhkan arrest sirkulasi hipotermik; periode aman arrest untuk meminimalkan kerusakan saraf adalah 30-45 menit pada suhu 18°C (64,4°F), meskipun beberapa merekomendasikan periode yang lebih singkat yaitu 25 menit. Perfusi otak antegrad yang sedemikian rupa direkomendasikan untuk mengurangi kerusakan saraf. Orang lain merekomendasikan pendinginan hingga 11-14°C.

Sirkuit dimatikan setelah pasien mencapai suhu yang sesuai. Aliran melalui vena cava superior didirikan untuk perfusi otak retrograd selama rekonstruksi lengkung aorta. Aliran dilanjutkan melalui arteri aksila dengan arteri inominata diklem untuk perfusi otak antegrad, atau kateter perfusi terpisah dimasukkan ke dalam arteri inominata, karotid kiri, dan subklavia kiri.

Perbaikan aneurisma toraks menurun

Drainase cairan serebrospinal, reimplantasi arteri interkostal, bypass parsial, dan hipotermia sedang adalah tindakan untuk mengurangi kerusakan sumsum tulang belakang. Pembedahan torakoabdominal atau torakotomi kiri dilakukan. Untuk tipe I dan II Crawford, aorta diklem langsung setelah subklavia kiri atau di antara karotid kiri dan subklavia kiri. Tipe III dan IV Crawford memiliki titik klem yang lebih distal.

Bypass femoral atrium didirikan melalui sirkuit Bio-Medicus, dan pasien didinginkan hingga 32-34°C (89,6-93,2°F). Klem silang distal T4-T7 digunakan untuk mempertahankan perfusi sumsum tulang belakang, visceral, dan ginjal. Polipropilena 4-0 yang mengalir dan pita penyerap digunakan untuk mencapai anastomosis proksimal. Setelah prosedur selesai, klam silang proksimal ditarik dan diterapkan lebih distal pada graft tabung. Jika memungkinkan, klam silang distal didorong secara berturut-turut untuk memfasilitasi perfusi visceral dan ginjal. Arteri interkostal dapat diimplan kembali jika diinginkan atau ditutup rapat.

Kateter langsung dapat dimasukkan ke dalam arteri visceral dan ginjal untuk memberikan perfusi kontinu jika klam silang sekuensial tidak mungkin dilakukan.

Jika aneurisma distal membentang ke ginjal, anastomosis distal dapat dibuat miring untuk mencakup pembuluh visceral, ginjal, dan aorta distal. Arteri visceral dan ginjal dihubungkan kembali ke graft tabung jika aneurisma distal membentang hingga bifurkasi. Meskipun arteri renal kiri biasanya membutuhkan anastomosis terpisah, arteri seliaka, arteri mesenterika superior, dan arteri renal kanan sering digabungkan menjadi satu pulau. Saat graft tabung memberikan perfusi ke arteri interkostal dan abdominal, pasien dipanaskan kembali dan bypass parsial dihentikan. Metode distal terbuka digunakan untuk melakukan anastomosis distal pada bifurkasi.

Penempatan stent graft endovaskular adalah pilihan yang layak untuk TAA menurun yang cocok. Paparan arteri femoral atau iliaka dilakukan di bawah anestesi umum atau lokal dan sedasi, tergantung pada ukuran arteri femoral atau iliaka pasien dan jumlah stent-graft yang diperlukan. Selang dimasukkan, dan kawat diarahkan ke lengkung menggunakan fluoroskopi. Setelah kawat lentur berada di lokasi yang tepat, kawat diganti dengan kateter yang lembut dan dikawat ulang dengan kawat yang lebih keras untuk memasukkan perangkat. Selang diganti dengan selang perangkat yang tepat. Penempatan angiocatheter dilakukan di lipatan pangkal paha kontralateral.

Setelah angiografi dan penempatan stent, perangkat dimuat dan diposisikan, dan dideploy dengan pengawasan fluoroskopi. Untuk stabilitas, lebih dari satu stent dapat digunakan, dengan tumpang tindih sebanyak mungkin. Untuk menutup endograft ke aorta, zona pendaratan proksimal dan distal ditiupkan. Bagian stent-graft yang saling menumpuk juga ditiupkan. Endoleak dideteksi melalui angiografi. Endoleak mungkin memerlukan penggunaan stent tambahan.

TAAAs dapat memengaruhi arteri yang memasok visera abdomen. Dalam contoh ini, graft stent aorta dengan fenestrasi atau cabang yang mengarah ke arteri yang ditutupi telah dirancang untuk perbaikan secara total endovaskular. Graft-gaft ini sering dipersonalisasi sesuai dengan anatomi pasien, tetapi penelitian baru menunjukkan bahwa graft cabang yang tidak dipersonalisasi mungkin berfungsi untuk sebagian besar pasien.

Graft stent aorta kemudian ditempatkan dengan hati-hati, dengan fenestrasi atau cabang yang teratur sejajar dengan visera abdomen. Arteri visceral abdomen kemudian di-kanulasi dengan kawat panduan terpisah secara retrograd untuk arteri yang mengarah ke arah kranial atau secara antegrad untuk arteri yang mengarah ke arah kaudal melalui arteri brakialis. Setelah itu, stent tertutup penyejajaran digunakan untuk membentuk zona penutup visceral.

Rekonstruksi lengkung aorta juga beragam. Pada dasarnya, ini melibatkan melakukan anastomosis distal ke aorta di luar arteri subklavia kiri sebagai prosedur distal terbuka dengan atau tanpa "trunk gajah" (elephant trunk). Tiga pembuluh darah kepala dapat di-anastomosis ulang secara individual atau sebagai pulau. Mereka dapat diimplantasi kembali langsung ke graft atau di-anastomosis dengan graft terpisah, yang kemudian melekat pada graft lengkung aorta.

Komplikasi Operasi Aorta Toraks

Morbilitas dan kematian awal terkait dengan perdarahan, kerusakan otak (misalnya, stroke), gagal jantung, dan kegagalan paru (misalnya, sindrom distress respirasi akut [ARDS]). Pembedahan darurat, usia tua, diseksi, gagal jantung kongestif (CHF), waktu CPB yang lebih lama, penggantian lengkung aorta, pembedahan jantung sebelumnya, kebutuhan untuk revaskularisasi koroner simultan, dan reoperasi karena perdarahan adalah faktor risiko. Mortalitas terlambat terutama disebabkan oleh penyakit jantung atau aorta distal.

Stroke adalah penyebab utama morbiditas dan kematian, dan biasanya disebabkan oleh embolisasi material aterosklerotik atau bekuan darah. Ekokardiografi transesofageal (TEE) dan ultrasonografi epiaorta dapat berguna dalam menentukan lokasi klamping. Pasien yang menjalani perbaikan lengkung aorta memiliki risiko tertinggi terhadap kerusakan otak baik permanen maupun sementara. Perfusi serebral retrograd berguna untuk membersihkan sisa-sisa emboli, tetapi dapat berbahaya, menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan edema otak. Perfusi serebral antegrad mengurangi kerusakan neuron selama berhenti sirkulasi hipotermik. Risiko stroke sama antara pembedahan bedah terbuka dan perawatan endovaskular untuk TAA menurun.

Infark miokard dapat terjadi akibat kesulitan teknis pada implantasi ostia koroner selama penggantian akar untuk aneurisma aorta naik, yang memerlukan reoperasi. Konsekuensi lain yang berpotensi fatal termasuk disfungsi paru dan gagal ginjal.

Komplikasi paling parah dari perbaikan TAA menurun dan TAAA adalah paraparesis dan paraplegia, baik secara langsung maupun tertunda. Meskipun dilakukan drainase cairan serebrospinal, reimplantasi arteri interkostal, pemantauan potensial terpanggil, hipotermia sedang, dan bypass atrial femoral, kerusakan sumsum tulang belakang tetap terjadi. Pemasangan graft stent endovaskular belum menghilangkan paraplegia sumsum tulang belakang; prevalensinya bervariasi secara signifikan, dengan kejadian keseluruhan sebesar 2,7 persen.

Endoleak, fraktur stent, migrasi atau trombosis graft stent, ruptur arteri iliaka, diseksi retrograd, mikroembolisasi, dan fistula aortoesofagus termasuk komplikasi pemasangan stent endovaskular.

Kesimpulan

Aneurisma aorta toraks adalah perluasan atau pembengkakan bertahap pada sebagian aorta di dalam dada (thoraks). Aorta, pembuluh darah utama tubuh, dimulai dari jantung dan berjalan hingga ke pelvis, di mana ia bercabang ke arah kaki. Semakin besar aneurisma, semakin besar kemungkinan ia pecah, menyebabkan kerusakan dinding aorta dan mungkin perdarahan fatal.

Aneurisma aorta toraks sering kali ditemukan secara kebetulan saat Anda menjalani pemeriksaan untuk alasan lain.

Dalam beberapa kasus, aneurisma aorta toraks dapat terlihat pada foto sinar-X rutin. Tes pencitraan lanjutan seperti tomografi terkomputasi (CT) atau resonansi magnetik (MRI) memberikan informasi lebih lanjut.

Ketika risiko pecah lebih besar daripada risiko prosedur, operasi direkomendasikan. TAA adalah singkatan dari perbaikan aneurisma aorta toraks terbuka.

Diseksi aorta toraks adalah mekanisme terpisah yang menyebabkan robekan pada dinding aorta. Hal ini dapat disebabkan oleh aneurisma atau berkembang secara spontan menjadi aneurisma.

Terapi endovaskular kadang-kadang digunakan dan merupakan prosedur yang lebih sedikit invasif. Perbaikan endograft aorta toraks (TEVAR) mengatasi aneurisma dengan menggunakan perangkat kecil yang dimasukkan ke dalam aorta melalui sayatan kecil atau tusukan di pangkal paha.