Operasi Bypass Lambung

Obesitas semakin meningkat, dengan Amerika Serikat saat ini menempati peringkat kedua di dunia. Obesitas (berdasarkan indeks massa tubuh atau BMI) mempengaruhi 40 persen penduduk Amerika Serikat, menurut data CDC, melibatkan sekitar 100 juta orang dewasa. Hampir 5 persen dari populasi tersebut mengalami obesitas berat (BMI lebih dari atau sama dengan 40). Obesitas meningkatkan risiko terjadinya diabetes, kanker, hipertensi, hiperkolesterolemia, sleep apnea obstruktif, penyakit kardiovaskular, penyakit serebrovaskular, penyakit refluks asam (GERD), osteoartritis, dan steatosis hati, di antara komorbiditas lainnya.

Pada tahun 2008, total biaya perawatan kesehatan tahunan akibat obesitas di Amerika Serikat mencapai 200 miliar dolar, dengan biaya untuk satu orang obesitas melebihi 1.500 dolar dari orang dengan berat badan normal, yang menjadi beban keuangan yang besar. Biaya penanganan penyakit terkait obesitas di Inggris diperkirakan mencapai 6 miliar euro setiap tahun, dan akan meningkat menjadi 11 miliar euro pada tahun 2050, menurut National Health System.

Indeks massa tubuh adalah pengukuran berat tubuh seseorang dibandingkan dengan tinggi tubuh mereka, dan memiliki hubungan yang kuat dengan lemak tubuh total.

Definisi obesitas menurut WHO adalah memiliki BMI 30 atau lebih.

Obesitas dapat diobati dengan pengobatan non-operatif atau operasi bariatric. Perbaikan pola makan, olahraga, perubahan perilaku, dan obat resep merupakan bagian dari rencana pengobatan non-operatif. Sebagian besar, rekomendasi diet dan aktivitas fisik terbukti tidak efektif. Sebuah studi lintas-sectional menggunakan Behavioral Risk Factor Surveillance pada 11 ribu orang di Amerika Serikat menunjukkan bahwa meskipun mayoritas populasi berusaha menurunkan berat badan, hanya 20 persen yang berhasil mengurangi asupan energi dan berolahraga selama 150 menit per minggu. Intervensi farmakologis juga memiliki hasil jangka panjang yang buruk dalam pengelolaan berat badan, dengan penurunan berat rata-rata hanya sebesar 4 persen.

Apa itu Operasi Bypass Lambung?

Operasi Bypass Lambung, juga dikenal sebagai Operasi Roux-En-Y, adalah teknik laparoskopi yang melibatkan pembentukan kantong lambung dan dilakukan untuk mencapai penurunan berat badan yang signifikan dan berkelanjutan pada individu yang mengalami obesitas berat. Bypass lambung dengan satu anastomosis adalah alternatif yang kurang invasif dibandingkan dengan operasi bypass Roux-en-Y tradisional.

Anatomi

Berikut adalah empat daerah anatomi dari lambung:

• Kardia adalah bagian atas lambung yang terletak langsung di bawah persimpangan gastroesofageal.
• Fundus adalah bagian dinding melengkung lambung yang terletak dekat dengan dan lateral terhadap kardia.
• Badan lambung terletak tepat di bawah kardia dan fundus, dan merupakan bagian utama lambung.
• Pilorus adalah sambungan yang membentuk celah sudut antara badan dan pilorus, dan merupakan struktur yang sesuai dengan tingkat tulang belakang L1. Pilorus terdiri dari antrum, kanal, dan sfingter, dan berperan sebagai saluran yang menghubungkan lambung dengan usus kecil.

Kelengkungan lambung:

• Kelengkungan besar dimulai dari puncak kardial dan membentuk lengkungan panjang untuk membentuk batas lateral fundus, badan, dan pilorus antrum. Arteri gastroepiploika dan arteri lambung pendek menyuplai darah ke daerah ini.
• Kelengkungan kecil dimulai dari persimpangan gastroesofageal dan membentang hingga ke depresi miring pada permukaan medial lambung. Arteri lambung kiri dan arteri lambung kanan menyuplai kelengkungan kecil.

Struktur sekitar anatomi:

• Lambung terhubung dengan kerongkongan dan separuh kiri diafragma secara superior.
• Dinding perut, diafragma, lobus kiri hati, dan omentum besar terletak anterior lambung.
• Kantung kecil terletak posterior lambung. Pankreas, ginjal kiri, dan kelenjar suprarenal adalah organ retroperitoneal, sedangkan limpa dan arteri splenik adalah struktur intraperitoneal.

Hubungan dengan peritoneum:

• Omentum besar adalah lapisan ganda peritoneum yang melewati rongga peritoneal dan berasal dari kelengkungan besar lambung. Omentum besar melingkupi kolon transversum dan berhubungan dengannya. Tujuan omentum besar adalah menempel pada jaringan yang meradang dan mencegah penyebaran penyakit ke seluruh rongga peritoneal.
• Omentum kecil bertanggung jawab menghubungkan lambung dengan hati. Omentum kecil berasal dari kelengkungan kecil lambung dan menuju ke hati.

Dua omentum memisahkan rongga peritoneal menjadi kantung yang lebih besar dan lebih kecil, yang terhubung melalui foramen Winslow.

Suplai darah:

Batang celiac dan cabang-cabangnya menyediakan sistem anastomotik yang padat untuk memasok darah ke lambung.

• Arteri lambung kanan - merupakan cabang dari arteri hepatika komun
• Arteri lambung kiri - merupakan cabang ketiga dari batang celiac
• Arteri gastroepiploika kanan - merupakan cabang dari arteri gastroduodenal (cabang dari arteri hepatika komun)
• Arteri gastroepiploika kiri - merupakan cabang dari arteri splenik.

Drainase sistem vena:

Vena lambung pendek dan vena gastroepiploika kosong ke vena mesenterika superior, sedangkan vena lambung kanan dan vena lambung kiri kosong langsung ke vena porta hepatis.

Persarafan:

• Pasokan saraf parasimpatis ke lambung disediakan oleh saraf vagus (saraf kranial ke-10).
• Bagian 6, 7, 8, dan 9 sumsum tulang belakang toraks memberikan asal saraf simpatis untuk memasok saraf lambung.

Persyaratan Operasi Bypass Lambung

Di dunia saat ini, terdapat indikasi tertentu untuk operasi bypass lambung. Dokter dapat melakukan operasi ini dalam kasus-kasus langka obstruksi saluran keluar lambung yang disebabkan oleh tumor ganas atau tukak peptikum.

Institut Kesehatan Nasional mengeluarkan pernyataan konsensus mengenai pemilihan pasien operasi bariatric. Pasien yang memenuhi salah satu dari kriteria berikut dianggap memenuhi syarat untuk menjalani operasi:

• BMI lebih dari 40
• BMI 35-40 dengan salah satu kondisi terkait obesitas berikut:

1. Diabetes tipe 2
2. Sindrom Pickwickian
3. Kardiomiopati terkait obesitas
4. Sleep apnea yang mengganggu aktivitas sehari-hari
5. Osteoartritis yang mengganggu aktivitas sehari-hari

Pasien harus telah mencoba dan gagal menurunkan berat badan yang sesuai dengan penyesuaian diet yang diarahkan untuk dipertimbangkan menjalani operasi bypass lambung. Individu juga harus mematuhi panduan diet dan latihan pascaoperasi.

Kontraindikasi Operasi Bypass Lambung

Kontraindikasi absolut:

• Kehamilan
• Penyakit ginjal tahap akhir
• Penyakit arteri koroner tidak stabil
• Gagal jantung berat
• Sirosis
• Hipertensi portal

Kontraindikasi relatif:

• Penyakit Crohn
• Masalah psikososial, seperti penyalahgunaan obat atau alkohol.
• Pasien dengan gangguan intelektual berat kemungkinan tidak cocok sebagai kandidat, karena harus ada tingkat kesadaran pasien yang tinggi terhadap risiko dan implikasi gaya hidup dari operasi.
• Pasien dengan epilepsi harus meninjau pengobatan obat mereka karena operasi bypass dapat mempengaruhi penyerapan obat. Keputusan yang hati-hati harus diambil.

Peralatan Operasi Bypass Lambung

Meskipun terdapat banyak prosedur untuk melakukan operasi bypass lambung, langkah-langkah dan peralatan yang dibutuhkan umumnya serupa dan meliputi hal-hal berikut:

• Tabung orogastrik
• Nathanson liver retractor
• Retraktor Lange Bach
• Klip arteri
• Laparoskop sudut 30 derajat
• Sumber cahaya dan monitor
• Insufflator gas
• Trokar Hasson
• Tiga alat pegangan usus yang aman
• Dissektor ultrasonik laparoskopik (misalnya, pisau harmonik)
• Peralatan elektrokauter
• Irigator hisap laparoskopik
• Klip laparoskopik
• Pelindung luka medium
• Stapler potong linear laparoskopik
• Scalpel

Personel:

Sebelum dipertimbangkan untuk operasi bariatric, pasien harus dievaluasi oleh tim multidisiplin. Ahli gizi, ahli jiwa, tim bedah, dan dokter perawatan primer termasuk di antara mereka yang terlibat. Bagian operasi membutuhkan anggota berikut:

• Anestesiolog
• Kepala ahli bedah
• Perawat membantu sterilisasi
• Perawat sirkulasi

Persiapan:

Semua pasien harus menjalani endoskopi dengan pemeriksaan H. pylori, ultrasonografi abdomen, tes fungsi paru (spirometri), dan evaluasi laboratorium rutin sebelum operasi.

Klasifikasi risiko pasien merupakan bidang penelitian yang bertujuan untuk meningkatkan kelompok-kelompok klien yang ditawarkan operasi bypass lambung.

Skor Risiko Kematian Bedah Obesitas (OS-MRS), yang telah disetujui untuk digunakan dalam operasi bypass lambung, terdiri dari item-item berikut:

• Jenis kelamin pria
• Usia sama dengan atau lebih dari 45 tahun
• BMI sama dengan atau lebih dari 50
• Adanya hipertensi
• Risiko terkena kondisi tromboemboli yang diakui.

Pasien dengan risiko rendah (kelas A): 0-1 poin.

Pasien dengan risiko sedang (kelas B): 2-3 poin.

Pasien dengan risiko tinggi (kelas C): 4-5 poin.

Pasien kelas C paling sering terlibat dalam operasi bypass lambung.

Antibiotik praoperasi dan tindakan pencegahan tromboemboli vena diberikan kepada pasien setengah jam sebelum operasi. Di zona praoperasi, gunting digunakan untuk mencukur rambut perut. Kateter foley dimasukkan setelah anestesi diberikan, dan garis orogastrik ditempatkan di dalam lambung.

Teknik Operasi Bypass Lambung

Berikut adalah beberapa pendekatan dan varian yang paling umum digunakan oleh ahli bedah dalam operasi bypass lambung:

• Persiapan dan masuk ke rongga perut
• Pembentukan lambung Roux
• Anastomosis jejuno-jejunal
• Pembentukan kantong lambung
• Anastomosis gastro-jejunal
• Endoskopi
• Penutupan

Pasien berada dalam posisi terlentang dengan kedua kaki terbuka saat berada dalam anestesi umum. Setelah pasien dipersiapkan dan ditutup, ahli bedah utama berdiri di antara kaki, dan monitor ditempatkan di atas kepala pasien. Pneumoperitoneum dapat sulit didirikan pada individu yang sangat obesitas. Jarum Veress umumnya dimasukkan di hipokondrium kanan, dengan trokar optik dimasukkan 3-5 cm di atas pusar. Port 12 mm tambahan dimasukkan di kuadran atas kiri dan kanan, masing-masing. Untuk menarik hati, port 5 mm dan retractor Nathanson dimasukkan ke dalam lengan Martin.

Pembentukan Kantong Lambung

Dengan meletakkan pasien dalam posisi Trendelenburg terbalik, menarik lobus hati kiri dengan retractor Nathanson, dan menarik omentum inferior, akses yang tepat ke persimpangan gastroesofageal dapat dicapai.

Kru kiri diafragma dan ligamen gastrohepatik terbuka dengan memulai pemotongan pada sudut His. Untuk memobilisasi lambung, bagian pars flaccida dan lampiran retro-gastric dipisahkan. Kantong kecil diakses melalui kelengkungan kecil arteri dan vena lambung kiri, yang memisahkan cabang-cabang saraf dan vena dari arteri dan vena.

Kantong lambung yang ideal memiliki kapasitas hingga 30 cc dan sebagian besar terdiri dari kelengkungan kecil lambung. Dalam tindak lanjut jangka panjang, pendekatan ini telah menunjukkan penurunan berat badan yang konsisten selama 15 tahun terakhir. Dengan memulai dari batas bawah lemak miring, stapler lurus didorong secara melintang. Diberikan gigitan sepanjang 2-3 cm. Kemudian, stapler lurus ditembakkan secara vertikal menuju sudut His.

Pembentukan Biliopankreatik Limb

Limb biliopankreatik (limb aferen) terdiri dari duodenum dan jejunum proksimal, yang terhubung secara proksimal dengan bagian lambung yang tersisa. Enzim pencernaan dari lambung, sistem hepatobiliari, dan pankreas terdapat dalam limb ini. Pada bypass lambung konvensional, limb biliopankreatik dibentuk dengan mengukur sekitar 40 cm dari ligamen Treitz dan membaginya dengan stapler.

Pembentukan Jejunum-jejunum Anastomosis

Limb Roux diukur dari titik pembagian jejunum sejauh 75 hingga 150 cm, dengan rata-rata 120 cm. Pada titik ini, limb biliopankreatik dihubungkan dengan segmen distal jejunum, membentuk jejunojejunostomi sisi ke sisi yang disebut anastomosis JJ.

Pembentukan Gastrojejunostomi

1. Retro-kolik retro-gastric: membuat defek pada mesokolon transversum dan memindahkan limb Roux ke posterior lambung yang tersisa. Ini menciptakan tempat ketiga yang mungkin untuk hernia internal terbentuk, yang harus dijahit sebelum penyelesaian tindakan.
2. Ante-kolik ante-gastric: limb Roux dibawa ke anterior kolon transversum dan sebelum lambung yang tersisa dalam posisi ini. Pada semua prosedur, celah antara mesenteri limb Roux dan mesokolon transversum harus dijahit dengan jahitan, selain ruang yang dihasilkan oleh anastomosis jejuno-jejunum.

Pemeriksaan Bocor

Pemeriksaan bocor endoskopi atas dilakukan sebelum tindakan selesai ketika gastrojejunostomi terlihat. Kantong lambung dan gastrojejunostomi direndam dalam larutan garam saat pasien berada dalam posisi Trendelenburg. Untuk menguji kepatenan, endoskop dimasukkan melalui gastrojejunostomi dan kemudian diperluas dengan gas. Anastomosis yang direndam diperiksa untuk gelembung udara, yang bisa menunjukkan adanya kebocoran. Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan pewarna biru metilen daripada gas saat memeriksa kebocoran.

Perawatan Pascaoperasi

Protokol perawatan pascaoperasi dan lama rawat inap berbeda. Menginap semalam biasanya aman untuk sebagian besar pasien. Pulang segera terkait dengan tingkat kematian dan morbiditas yang lebih tinggi.

Komplikasi-Komplikasi Operasi Bypass Lambung

Komplikasi Awal

1. Kelepasan anastomosis: Ini adalah kondisi yang berpotensi mematikan. Biasanya muncul dalam waktu satu hari dan dapat terjadi pada sekitar 3 persen dari total kasus. Uji kebocoran yang dilakukan selama operasi dapat membantu mengurangi risiko kebocoran. Pemasangan tabung T atau laparoskopi dan koreksi yang sama mungkin diperlukan. Penyembuhan pasien ini sering tertunda karena comorbiditas dan kondisi katabolik yang tidak dapat dihindari akibat operasi ini.
2. Perdarahan: Pasien dapat mengalami perdarahan dari anastomosis dan garis stapel dan biasanya akan sembuh secara spontan, tetapi mungkin memerlukan transfusi darah saat menunggu berhenti.
3. Obstruksi usus awal: Dapat terjadi akibat kesalahan Roux-en-O, di mana terjadi sumbatan loop tertutup akibat kesalahan identifikasi cabang Roux dan BP. Striktur iatrogenik pada anastomosis JJ, hernia situs port, dan volvulus usus kecil dapat menyebabkan obstruksi usus awal.
4. Penyakit tromboemboli vena: Ini adalah penyebab kematian yang paling umum setelah operasi bypass lambung. Gangguan tromboemboli bertanggung jawab atas 50% dari semua kematian setelah operasi bypass lambung. Pemompa betis periodik, stoking kompresi, dan profilaksis farmakologis setidaknya selama seminggu setelah operasi adalah langkah pencegahan penting.
5. Tukak marginal: perkembangan tukak lambung pada mukosa jejunal di anastomosis gastrojejunal. Ditemukan pada 1 hingga 16 persen pasien yang menjalani operasi bypass lambung. Cedera asam pada mukosa jejunal yang banyak terpapar menyebabkan penyakit ini.
6. Fistula gastrogastric: adalah hubungan anomali antara kantong yang dibentuk secara buatan dan bagian lambung yang tersisa. Mempengaruhi sekitar 1 hingga 2 persen individu yang memiliki lambung terbagi selama operasi bypass lambung. Fistula gastrogastric dapat disebabkan oleh transeksi lambung yang tidak memadai, kebocoran anastomosis, perforasi tukak marginal, atau erosi benda asing.

Komplikasi Jangka Panjang

1. Hernia internal: dapat terjadi dalam satu dari tiga cara selama operasi bypass lambung. Hernia dapat terjadi setelah usus herniasi akibat adanya cacat yang terbentuk antara mesenteri jejunum cabang lambung dengan mesokolon transversum. Dua hernia lainnya dapat terjadi pada cacat mesenteri anastomosis JJ atau cacat mesenteri pada bagian mesokolon jika cabang Roux melintasi retro-kolik. Struktur usus berubah seiring berkurangnya berat badan, dan kelainan mesenterik dapat diperjelas atau terjadi. Gejala subakut seperti nyeri atau kembung pasca makan umum, meskipun gejala akut seperti penjepitan juga dapat terjadi.
2. Striktur anastomosis gastrojejunal: Ketegangan berlebih dan teknologi utama dalam prosedur pembuatan anastomosis merupakan faktor kontribusi.
3. Kekurangan mikronutrien: dapat berkembang dan terapi suplemen seumur hidup diperlukan untuk menghindari defisiensi yang disebabkan oleh hilangnya penyerapan usus di daerah DJ. Defisiensi tiamin, vitamin B12, asam folat, zat besi, seng, dan vitamin D umum terjadi.
4. Pembentukan batu empedu: dapat terjadi pada hingga 30 persen orang yang kehilangan berat badan dengan cepat. Kolangiopankreatografi retrograde endoskopi tidak dapat mengobati batu saluran empedu umum pada pasien yang menjalani operasi bypass. Oleh karena itu, kolangiografi di atas meja sering digunakan selama kolesistektomi laparoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan ini.
5. Sindrom dumping: disebabkan oleh transit cepat makanan ke dalam jejunum yang dianastomosis pada anastomosis GJ, yang menyebabkan malaise pasca makan.
6. Tidak mampu menurunkan berat badan: Ini dapat terjadi meskipun operasi dilakukan dengan baik. Penurunan berat badan setelah bypass bisa sulit dipertahankan bagi beberapa orang, karena pola makan berlebihan pasien yang kembali. Bypass lambung memiliki tingkat kematian sekitar 2 per 1000, yang lebih tinggi dibandingkan sleeve gastrectomy dan gastric banding, yang memiliki mortalitas terendah dari ketiganya.

Berapa Lama Waktu yang Dibutuhkan untuk Operasi Bypass Lambung

Di ruang operasi, lensa kamera dipasang pada layar monitor. Ini memungkinkan operator untuk melihat ke dalam lambung saat melakukan prosedur, yang memakan waktu sekitar dua hingga tiga jam.

Diet Jangka Panjang Setelah Operasi Bypass Lambung

Kami menyarankan pasien kami untuk membawa catatan makanan 24 jam saat kunjungan mereka untuk menilai nutrisi yang tepat. Kami menyarankan mereka untuk minum setidaknya 3L air setiap hari dan menjauhi minuman manis dan alkohol. Karena ukuran kantong lambung terbatas, yang menyebabkan individu mengonsumsi jumlah makanan yang lebih sedikit, diet setelah operasi lambung dapat tidak mencukupi. Konsumsi protein seringkali menjadi perhatian, dengan sebagian besar orang mengonsumsi kurang dari jumlah yang optimal untuk berat badan tubuh. Sebagian besar pasien dapat mengonsumsi 0,8-1 g protein/kg berat badan ideal dari kombinasi makanan dan suplemen cair, yang menghasilkan asupan protein harian sebesar 60-80 g.

Berikut adalah lima panduan untuk konsumsi cairan (untuk mendorong asupan cairan dan meningkatkan kenyang antara makan):

• Tidak ada cairan selama makan; mulai minum setidaknya 30 menit setelah makan. Penting untuk tidak memberikan beban berlebihan dan memperluas kantong lambung.
• Minumlah minuman dengan tegukan daripada menggunakan sedotan, yang dapat meningkatkan jumlah udara yang ditelan.
• Disarankan untuk minum setidaknya 1,5 liter (6 gelas) cairan setiap hari. Suplemen cair tinggi protein, susu skim, dan minuman nonkarbonasi tanpa gula sebaiknya dimasukkan. Lebih baik minum kopi atau teh tanpa kafein.
• Berhenti makan dan minum ketika Anda merasa kenyang. Ketika kantong lambung terisi berlebihan, itu akan meregang, yang menyebabkan asupan yang lebih banyak.
• Hindari minuman berkarbonasi karena gelembung gas dapat membebani kantong lambung.

Biaya Operasi Bypass Lambung

Biaya rawat inap untuk bypass lambung Roux-en-Y (RYGB) berkisar antara $20.000 hingga $30.000 (termasuk prosedur dan perawatan sebelum, selama, dan setelah operasi).

Kesimpulan

Bypass lambung Roux-en-Y adalah operasi malabsorpsi yang digunakan untuk membantu orang-orang dengan BMI 40 atau lebih untuk menurunkan berat badan, atau yang memiliki BMI 35 atau lebih dan memiliki masalah terkait obesitas. Operasi bypass lambung dapat dilakukan secara terbuka, secara laparoskopi, atau secara robotik. Bypass lambung laparoskopi adalah operasi penurunan berat badan yang paling populer kedua. Operasi ini memiliki keuntungan ekonomi dan kepuasan pasien yang jelas dibandingkan dengan teknik terbuka standar, dengan hasil yang serupa. Setelah bypass lambung laparoskopi, pasien diharapkan menurunkan sekitar 60 persen berat badan berlebih dan memiliki pengelolaan jangka panjang yang baik terhadap komplikasi terkait obesitas. Bypass lambung laparoskopi dapat dilakukan dengan morbiditas rendah dan hasil yang sangat baik setelah dokter memiliki pengetahuan yang cukup. Tindak lanjut setelah operasi bypass lambung sangat penting dan memerlukan pendekatan multidisiplin. Bagi sebagian besar pasien, manfaatnya jauh melebihi risikonya, dan mereka kemungkinan akan menikmati hidup yang lebih baik dan lebih lama sebagai hasil dari operasi ini. Pasien harus memahami bahwa operasi ini hanya alat bantu dan mengurangi berat badan dan menjaga berat badan tetap stabil akan memerlukan usaha yang signifikan dari pihak mereka, terutama dalam hal pola makan sehat dan olahraga. Tindak lanjut adalah kunci untuk mencapai hasil jangka panjang yang terbaik.