Terapi Resinkronisasi Jantung (TRJ)

Pendahuluan

Gagal jantung sistolik merupakan masalah serius di Amerika Serikat saat ini, dengan 550.000 kasus baru yang didiagnosis setiap tahun, yang menyebabkan 287.000 kematian. Meskipun pengobatan farmakologis telah secara signifikan meningkatkan hasil pada individu dengan gagal jantung sistolik, jumlah rawat inap terus meningkat dan tetap menjadi beban keuangan yang signifikan. Terapi resinkronisasi jantung bertujuan untuk mengembalikan sinkronisasi mekanis dengan menstimulasi listrik jantung secara terkoordinasi.

Apa itu TRJ dan bagaimana dapat membantu jantung Anda?

Terapi resinkronisasi jantung (TRJ) melibatkan penempatan elektroda ke dalam ventrikel kiri dan kanan jantung, serta atrium kanan sesekali, untuk mengobati gagal jantung dengan mengoordinasikan fungsi ventrikel kiri dan kanan melalui pacu jantung, sebuah perangkat kecil yang dimasukkan ke dalam dinding dada bagian dalam.

Terapi resinkronisasi jantung (TRJ) diperkenalkan pada tahun 1990-an dan telah mengubah pengobatan bagi banyak pasien dengan gejala gagal jantung sistolik kronis. Sistem TRJ terdiri dari dua komponen.

• Perangkat jantung, yang pada dasarnya merupakan komputer kecil dengan baterai, ditempatkan di dalam casing logam titanium yang kompak dengan ukuran seperti jam saku.
• Kabel isolasi yang disebut lead dimasukkan untuk mengirimkan sinyal informasi dari jantung Anda ke perangkat jantung dan impuls listrik ke jantung Anda.

TRJ memiliki pengaruh signifikan pada pengelolaan sebagian besar pasien dengan gagal jantung (GJ) dan durasi QRS yang tidak normal. TRJ diperkenalkan pada tahun 1990-an dan mengubah terapi bagi banyak pasien dengan gejala GJ sistolik kronis. Tujuan utama TRJ adalah meningkatkan fungsi mekanis ventrikel kiri dengan mengembalikan sinkronisasi ventrikel kiri pada pasien dengan kardiomiopati dilatasi dan pelebaran QRS, yang sebagian besar disebabkan oleh blok cabang bundel kiri. Ini melibatkan penempatan lead CS untuk pacing ventrikel kiri, serta penempatan lead endokardial RV yang biasa, dengan atau tanpa lead atrium kanan (RA).

Irama jantung normal

Jantung adalah pompa yang menjaga aliran darah ke seluruh tubuh. Jantung terdiri dari empat ruang. Dua ruang atas (atrium kanan dan kiri) menerima darah saat kembali dari tubuh melalui vena. Ruang bawah (ventrikel kanan dan kiri) bertanggung jawab memompa darah ke seluruh tubuh melalui arteri. Jantung, seperti pompa lainnya, memiliki sistem listrik yang mengatur cara kerjanya.

Untuk menjalankan fungsinya (memompa darah ke seluruh tubuh), jantung membutuhkan aliran listrik atau impuls listrik untuk menciptakan detak jantung. Impuls listrik ini biasanya berasal dari ruang kanan atas jantung (atrium kanan) di lokasi yang dikenal sebagai simpul sino-atrial (SA). Simpul SA adalah pacu jantung alami jantung. Simpul SA mengirimkan impuls listrik yang menyebabkan jantung berdetak 60 hingga 100 kali setiap menit.

Detak jantung Anda mungkin lebih cepat jika Anda sedang berolahraga, melakukan pekerjaan fisik, atau mengalami stres yang tinggi. Saat Anda istirahat atau tidur, detak jantung Anda melambat. Beberapa obat mungkin membuat detak jantung Anda melambat. Semuanya normal.

Impuls listrik dikirim melalui sistem konduksi jantung dari simpul SA. Impuls tersebut merambat secara merata di sepanjang atrium kanan dan kiri, menyebabkannya berkontraksi.

Ketika impuls berjalan melalui atrium kanan, ia tiba di simpul atrioventrikular (AV). Ini adalah komponen penting dalam jantung karena menyediakan satu-satunya sambungan listrik antara ruang atas dan bawah. Oleh karena itu, simpul AV merupakan satu-satunya cara bagi impuls listrik untuk mencapai ruang pemompaan (ventrikel). Impuls bergerak melalui simpul AV dan masuk ke ruang bawah atau ventrikel jantung. Akibatnya, ventrikel berkontraksi dan memompa darah ke paru-paru dan tubuh.

Kelainan Konduksi Berkembang pada Pasien Kardiomiopati

Beberapa pasien kardiomiopati mengalami masalah pada sistem konduksi jantung. Salah satu kelainan yang paling umum adalah keterlambatan konduksi listrik normal melalui salah satu kabel normal - cabang paket kiri. Left bundle branch block (LBBB) ditandai dengan pelebaran QRS (>120ms) pada EKG 12-lead. Ini terjadi pada sekitar 40% pasien kardiomiopati. Ventrikel kanan terpicu beberapa fraksi detik sebelum ventrikel kiri karena adanya keterlambatan konduksi di sepanjang cabang paket kiri.

Selain itu, LBBB menyebabkan dinding lateral ventrikel kiri mengaktifasi dengan jauh lebih lambat dari biasanya. Pada pasien gagal jantung, ketidaksinkronan ini menyebabkan penurunan fungsi pompa secara keseluruhan pada jantung yang sudah lemah. Pasien dengan LBBB pada EKG dan gejala gagal jantung dapat diuntungkan dari Terapi Resinkronisasi Jantung (TRJ), yang juga dikenal sebagai Pacu Jantung Bi-Ventrikular.

Siapa saja yang menjadi kandidat untuk TRJ?

TRJ sering digunakan pada orang yang memiliki gejala gagal jantung yang signifikan dan berisiko mengalami detak jantung yang cepat, tidak teratur, atau mengancam nyawa. Jika jantung Anda tidak berkontraksi dengan efektif, maka jantung tidak akan memompa darah dengan cukup. Hal ini disebut sebagai fraksi ejeksi yang rendah. Ketika semua alternatif pengobatan lainnya sudah dicoba, perangkat ini dapat membantu meningkatkan fungsi jantung, kualitas hidup, kapasitas berolahraga, dan kelangsungan hidup.

Pasien dengan kardiomiopati dilatasi, baik iskemik maupun noniskemik, fraksi ejeksi ventrikel kiri 0,35 atau kurang, kompleks QRS lebih dari 120 milidetik, irama sinus, dan gejala kelas III atau IV menurut New York Heart Association (NYHA) meskipun terapi medis maksimal untuk gagal jantung adalah kandidat terbaik untuk TRJ.

TRJ untuk individu dengan gagal jantung ringan belum banyak diteliti dan saat ini tidak disarankan. Sebagian besar pasien dalam uji coba TRJ menunjukkan kompleks QRS yang lebar karena adanya hambatan pada cabang paket kiri. Manfaat bagi pasien dengan blok cabang paket kiri dibandingkan dengan blok cabang paket kanan belum diketahui; namun, rekomendasi saat ini untuk TRJ didasarkan pada panjang QRS daripada bentuk QRS.

Masalah TRJ lainnya yang belum terpecahkan termasuk risiko dan manfaat pacing ventrikel kiri tanpa lead ventrikel kanan, risiko dan manfaat pemasangan lead pacing ventrikel kiri secara bedah dibandingkan dengan pendekatan non-torakotomi, dan penggunaan TRJ untuk pasien dengan gejala kelas IV menurut NYHA yang tidak dapat berjalan dan bergantung pada inotropi intravena untuk dukungan hemodinamik.

Aktivasi awal otot papilar anterolateral, yang dapat mengurangi keparahan regurgitasi mitral, adalah keuntungan lain dari pacing dari dinding lateral ventrikel kiri. Regurgitasi mitral juga dapat berkurang seiring waktu karena perombakan balik yang disebabkan oleh TRJ, yang mengurangi ukuran rongga ventrikel kiri, mengurangi diameter anulus mitral, dan memungkinkan kopeptasi daun mitral.

Jenis TRJ

Jenis perangkat TRJ yang Anda butuhkan ditentukan oleh penyakit jantung dan gejala Anda yang spesifik. Setelah evaluasi diagnostik, dokter Anda akan memeriksa perangkat-perangkat tersebut dengan Anda untuk menentukan yang terbaik bagi Anda.

• Pacu Jantung Terapi Resinkronisasi Jantung (CRT-P)

Perangkat TRJ ini, juga dikenal sebagai pacu jantung biventrikular, berfungsi hanya sebagai pacu jantung. CRT-P mengirimkan impuls listrik lembut untuk mengendalikan kecepatan kontraksi ventrikel dan mengembalikan fungsi pemompaan yang terkoordinasi.

CRT-P umumnya direkomendasikan untuk mereka yang tidak berisiko tinggi mengembangkan aritmia yang mengancam nyawa seperti takikardia ventrikel (VT). Jika Anda hanya memerlukan pacing detak jantung dan bukan defibrilasi, Anda mungkin menjadi kandidat (sengatan listrik untuk mengembalikan irama jantung normal).

• Defibrilator Terapi Resinkronisasi Jantung (CRT-D)

Perangkat ini menggabungkan pacu jantung dan defibrilator. CRT-D, seperti CRT-P, menyinkronkan kontraksi ventrikel. Perangkat ini juga mendeteksi dan memperbaiki aritmia ventrikel yang berbahaya (dikenal sebagai aritmia ventrikel).

Ketika terjadi aritmia ventrikel, CRT-D mengirimkan sengatan listrik yang lebih kuat ke jantung (defibrilasi). Sengatan listrik ini menghentikan irama yang tidak normal dan mengembalikan detak jantung ke irama dan kecepatan normalnya. Selama defibrilasi, dapat terjadi sengatan ke dada.

CRT-D mungkin cocok untuk mereka yang berisiko tinggi mengalami VT, jenis aritmia yang dapat menyebabkan henti jantung mendadak atau kematian.

Apa yang terjadi sebelum prosedur Anda?

Anda akan menerima surat dari petugas pendaftaran rumah sakit atau sekretaris Dokter yang mencantumkan tanggal prosedur Anda serta tanggal dan waktu penerimaan di rumah sakit.

Jika Anda sedang mengonsumsi obat antikoagulan (pengencer darah), seperti warfarin, Anda harus menghentikannya 5 hari sebelum pengobatan. Setelah Anda berhenti mengonsumsi warfarin, dokter Anda mungkin akan mengatur Anda untuk mendapatkan suntikan heparin setiap hari.

Pasien yang menjalani operasi di Royal Melbourne Hospital harus menghadiri klinik pra-penerimaan satu hari sebelum operasi. Beberapa pasien dari daerah pedesaan mungkin perlu membuat rencana untuk menginap di rumah kerabat atau teman semalam.

Dokter akan mencatat riwayat medis Anda selama klinik pra-penerimaan. Anda juga akan membutuhkan EKG dan tes darah. Dokter juga akan menentukan waktu Anda harus berada di rumah sakit keesokan harinya untuk penerimaan.

Sebelum setiap prosedur, Anda harus berpuasa setidaknya enam jam. Jika operasi Anda dijadwalkan pada siang hari, Anda boleh makan sarapan ringan. Jangan makan atau minum setelah tengah malam jika prosedur Anda di pagi hari, kecuali untuk tegukan air untuk membantu menelan pil Anda.

Pemasangan perangkat TRJ saat ini merupakan operasi yang relatif umum dilakukan. Hal ini dilakukan di bawah anestesi lokal dengan obat penenang untuk membantu Anda merasa tenang, atau di bawah anestesi umum. Hal ini akan dibahas dengan Anda oleh dokter Anda. Operasi ini memakan waktu sekitar dua jam dan dilakukan di laboratorium kateter jantung.

Ini adalah ruangan khusus yang dilengkapi dengan meja pasien, tabung sinar-X, monitor EKG, dan peralatan lainnya. Personel laboratorium akan berpakaian seperti personel teater rumah sakit dan akan memakai topi dan masker selama operasi.

Sejumlah besar elektroda pemantauan EKG akan terhubung ke dada Anda. Biasanya seorang perawat atau dokter akan memasang jalur intravena di belakang tangan Anda. Hal ini diperlukan sebagai metode yang dapat diandalkan untuk memberikan obat kepada Anda selama percobaan tanpa perlu suntikan tambahan. Manset tekanan darah juga akan ditempatkan di lengan Anda dan secara otomatis mengembang pada titik-titik tertentu selama proses.

Apa yang terjadi selama prosedur?

Perangkat biasanya ditanamkan di sisi kiri dada, tepat di bawah tulang selangka. Larutan steril khusus digunakan untuk menyiapkan daerah tersebut, yang mungkin terasa dingin. Selembar kain steril besar akan ditutupkan di atas Anda, sebagian menutupi wajah Anda. Seorang perawat akan selalu ada di samping Anda dan Anda akan diperbolehkan melihat keluar dari bawah kain ke samping. Anda akan diberikan oksigen untuk dihirup melalui tabung kecil yang ditempatkan di bawah lubang hidung Anda atau melalui masker yang menutupi wajah Anda.

Dokter akan memberikan anestesi lokal ke daerah di bawah tulang selangka tempat perangkat TRJ akan ditanamkan pada awal perawatan. Ini akan terasa sakit selama beberapa detik sampai daerah tersebut mati rasa. Anda mungkin merasakan tekanan yang kuat di daerah bahu selama perawatan, tetapi seharusnya tidak terlalu tidak nyaman. Jika Anda merasakan nyeri atau ketidaknyamanan, beri tahu perawat atau dokter.

Tiga lead (kabel khusus yang menghubungkan perangkat TRJ ke jantung) dimasukkan melalui vena di bawah tulang selangka ke jantung. Dengan bantuan sinar-X, lead tersebut dimanuver ke jantung. Lead konvensional pertama kali dimasukkan, satu ke atrium kanan dan satu ke ventrikel kanan. Lead ini dihubungkan ke dinding jantung menggunakan kait kecil atau sekrup kecil. Tabung tipis pendek (disebut sheath) digunakan untuk mencapai sinus koroner, dan lead ventrikel kiri ditransfer melalui sheath ke cabang lateral sinus koroner. Perangkat TRJ kemudian akan terhubung ke ketiga lead tersebut.

Karena bentuk kawat ketiga, tidak selalu mungkin untuk memasukkannya ke dalam sinus koroner. Dalam beberapa kasus, rujukan ke dokter bedah kardiovaskular untuk perawatan kedua guna menanamkan lead menggunakan teknik bedah terbuka terbatas adalah kemungkinan. Jika lead LV tidak dapat ditanamkan dengan berhasil, hal ini akan dibahas dengan Anda.

Apa yang terjadi setelah Pemasangan TRJ?

Anda akan dibawa ke ruang pemulihan. Anda akan berada di sana sampai efek obat penenang hilang. Dokter Anda akan meresepkan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan. Anda kemungkinan besar perlu menginap semalam di rumah sakit sambil tenaga medis memeriksa dan mengatur pengaturan perangkat TRJ Anda.

Sangat penting bagi Anda untuk mengikuti semua rekomendasi tenaga medis dan menjalani semua kunjungan tindak lanjut setelah Anda keluar dari rumah sakit.

Berikut ini adalah apa yang bisa Anda harapkan setelah Anda pulang:

• Anda seharusnya dapat mengikuti diet normal Anda.
• Mengangkat, mengejan, dan menggerakkan lengan yang terkena (biasanya kiri) harus dihindari selama 4 hingga 6 minggu pertama. Tanyakan kepada dokter Anda kapan Anda dapat melanjutkan aktivitas-aktivitas ini.
• Jaga perban tetap bersih dan kering sampai tenaga medis mengizinkan Anda melepasnya dan mandi.
• Periksa luka sayatan Anda untuk tanda-tanda infeksi. Beri tahu dokter Anda jika Anda mengalami demam, kemerahan, ketidaknyamanan, keluarnya cairan, pendarahan, atau pembengkakan.

Berikut ini kemungkinan instruksi jangka panjang untuk menjalani hidup dengan perangkat TRJ Anda:

• Pastikan tenaga medis memeriksa fungsi perangkat Anda secara teratur. Hal ini sebaiknya dilakukan setidaknya sekali setiap enam bulan.
• Bawalah kartu identifikasi pacu jantung TRJ Anda dan beri tahu semua perawat tentang perangkat Anda.
• Baterai pacu jantung Anda akan bertahan sekitar 6-10 tahun. Dokter Anda akan dapat memberi tahu Anda sekitar 6 bulan sebelum baterai habis. Penggantian pacu jantung TRJ adalah proses yang sederhana.
• Semua peralatan listrik harus dijaga setidaknya 6 inci dari pacu jantung TRJ Anda. Mereka dapat mengganggu operasinya.
• Hindari perangkat dengan medan magnetik tinggi jika disarankan. Ini termasuk generator dan peralatan seperti microwave. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang apa yang harus dihindari, konsultasikan dengan tenaga medis Anda.
• Sebagian besar sinar-X dan detektor logam tidak berbahaya, namun wadah logam yang digunakan untuk pemeriksaan di bandara harus dihindari. Sebagian besar peralatan saat ini kompatibel dengan MRI.

Apa Risiko Pemasangan TRJ?

Pemasangan TRJ adalah prosedur yang relatif sering dilakukan dan memiliki risiko yang rendah, dan semua komplikasi akan segera ditangani. Meskipun sebagian besar orang yang menjalani pemasangan TRJ tidak mengalami masalah, Anda harus menyadari risiko-risiko berikut:

• Hematoma (memar besar) - Hal ini dapat terjadi di lokasi pemasangan pacu jantung. Ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan membutuhkan waktu beberapa minggu untuk sembuh.
• Pneumotoraks - Lead pacu jantung harus dimasukkan ke dalam jantung melalui vena kecil di bawah tulang selangka Anda selama operasi. Vena ini cukup dekat dengan paru-paru, dan ada kemungkinan kecil terbentuk lubang kecil di paru-paru secara tidak sengaja (pneumotoraks). Jika hal ini terjadi, biasanya akan sembuh dengan sendirinya. Namun, terkadang mungkin perlu ditempatkan tabung kecil untuk mengeluarkan udara. Hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan memperpanjang waktu penginapan di rumah sakit.
• Pelepasan Lead - Meskipun lead pacu jantung ditempatkan dengan hati-hati di dalam jantung Anda, salah satunya mungkin bergeser dan perlu disesuaikan pada beberapa kesempatan. Biasanya ini didiagnosis dengan memeriksa pacu jantung dalam 24 jam pertama setelah operasi.
• Infeksi - Ada kemungkinan sangat kecil bahwa pacu jantung dapat terinfeksi. Jika hal ini terjadi, biasanya pacu jantung harus dikeluarkan untuk membersihkan infeksi.
• Perforasi Jantung - Jarang, salah satu lead dapat menembus jantung, menyebabkan darah mengumpul di sekitar jantung. Jika hal ini terjadi, masalah tersebut akan segera ditangani. Ini adalah kejadian yang sangat jarang.
• Trombosis Vena Subklavia - Ada kemungkinan terbentuk bekuan darah di vena subklavia. Vena inilah yang dilalui oleh lead untuk mencapai jantung.

Apa yang bisa Anda harapkan?

Selama 48 jam pertama, Anda mungkin mengalami sedikit rasa sakit di lokasi pemasangan. Beri tahu dokter atau perawat jika rasa sakit ini berlanjut atau jika ada rasa sakit lainnya.

Tim akan menggunakan monitor telemetry dan holter untuk memantau irama jantung Anda selama Anda berada di rumah sakit. Setelah Anda pulang, perangkat baru Anda akan dimonitor melalui pemancar, pemantauan telepon, dan sesi tindak lanjut. Jika diperlukan, penggantian baterai dapat dilakukan sebagai operasi rawat jalan.

Dibutuhkan beberapa minggu setelah pemasangan untuk melanjutkan aktivitas normal. Konsultasikan dengan dokter Anda sebelum meninggalkan rumah sakit untuk mendapatkan petunjuk tentang perawatan luka, mandi (biasanya tidak disarankan hingga beberapa hari kemudian), bergerak, mengemudi, intensitas latihan, area atau peralatan yang harus dihindari, dan kapan Anda dapat kembali bekerja.

Kesimpulan

TRJ adalah pilihan terapi yang telah tervalidasi secara ilmiah bagi beberapa orang yang menderita gagal jantung. Perangkat TRJ mengirimkan impuls listrik ke kedua ruang bawah jantung untuk membantu mereka berdetak lebih terkoordinasi. Hal ini dapat meningkatkan kemampuan jantung Anda dalam mengedarkan darah dan oksigen ke seluruh tubuh. TRJ dapat mengurangi rawat inap akibat gagal jantung dan mortalitas akibat segala penyebab pada orang dengan gejala gagal jantung. Pada individu dengan fibrilasi atrium persisten, blok cabang kanan, keterlambatan konduksi intraventrikular nonspesifik, atau hanya perpanjangan sedikit durasi QRS, manfaatnya sedikit atau bahkan tidak ada.