Tromboflebitis

Pengantar

Produksi bekuan darah dalam konteks peradangan atau kerusakan vena disebut sebagai tromboflebitis. Banyak penyakit intrinsik, melalui berbagai sindrom hiperkoagulopati, dapat membuat seseorang rentan terhadap tromboflebitis.

Respon tromboflebitis juga dapat dipicu oleh situasi traumatik. Selain itu, aliran balik yang berkelanjutan ke dalam vena yang telah diobati dengan agen sklerosis dapat menyebabkan flebitis. Secara lebih umum, flebitis berkembang jika pembuluh perforator di area skleroterapi tidak diidentifikasi dan diobati.

Definisi tromboflebitis

Tromboflebitis superfisial adalah kondisi peradangan pada vena superfisial yang seringkali terkait dengan trombosis vena. Biasanya mempengaruhi anggota gerak bawah, terutama vena saphena magna (60-80% hingga 80%) atau vena saphena parva/pendek (10% hingga 20%). Namun, dapat terjadi di tempat lain (10% hingga 20%) dan dapat terjadi secara bilateral (5% hingga 10%).

Secara historis, proses yang cukup umum ini dianggap tidak berbahaya dan dapat sembuh sendiri. Baru-baru ini, tromboflebitis superfisial, juga dikenal sebagai trombosis vena superfisial (SVT), telah dikaitkan dengan berbagai penyakit tromboemboli vena, terutama trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE).

Oleh karena itu, ini melibatkan lebih dari sekadar diagnosis klinis dan terapi pendukung. Individu yang terkena berisiko lebih tinggi mengalami episode tromboemboli vena berulang. Istilah tromboflebitis superfisial dan trombosis vena superfisial akan digunakan secara bergantian dalam artikel ini.

Epidemiologi

Prevalensi sebenarnya dari tromboflebitis superfisial masih belum diketahui. Di Prancis, sebuah penelitian berbasis masyarakat menunjukkan bahwa insiden SVT adalah 0,64 persen, sementara penelitian berbasis masyarakat lain menemukan bahwa insidennya setengah dari DVT dan setara dengan PE. Menurut penelitian lainnya, frekuensinya pada populasi umum dua hingga enam kali lipat dari DVT dan PE.

SVT sering dijumpai pada populasi pasien rawat jalan; umumnya pada wanita yang membentuk 50% hingga 70% dari jumlah pasien yang terkena menurut satu penelitian; usia 60 tahun; indeks massa tubuh lebih besar dari 25 kg/m2; dan mereka dengan varises.

Orang dengan riwayat SVT memiliki risiko seumur hidup empat hingga enam kali lipat lebih tinggi terkena DVT atau PE. Sementara tingkat kematian dalam tiga bulan pada individu dengan DVT atau PE lebih dari 5%, pada mereka dengan SVT kurang dari 1%. Salah satu penjelasan kemungkinan untuk penurunan kematian pada pasien SVT adalah bahwa mereka lebih muda dan memiliki lebih sedikit komorbiditas terkait.

Selama kondisi hiperkoagulabilitas, bekuan darah dapat bermigrasi ke dalam vena dalam di pertemuan saphenofemoral, pertemuan saphenopopliteal, atau dari vena perforator, sehingga terjadi hubungan antara SVT dengan DVT atau PE.

Etiologi

Risiko SVT dapat meningkat karena kondisi hiperkoagulabilitas, ketidakmampuan bergerak secara ekstensif, atau kerusakan dinding arteri. Tromboflebitis superfisial menyumbang 5,4 persen dari risiko populasi yang disesuaikan untuk DVT atau PE. Pada beberapa kasus trombofilia yang dapat diwariskan, SVT menjadi gejala utama.

Beberapa penelitian menemukan bahwa SVT terjadi pada 11% hingga 15% individu dengan defisiensi protein C atau S dan sekitar 40% pasien dengan mutasi faktor V Leiden. Namun, menurut penelitian lain, temuan-temuan ini tidak signifikan secara statistik.

Selama kehamilan, risiko SVT serupa dengan DVT, dan sering terjadi lebih sering pada periode pascapersalinan. Faktor risiko SVT meliputi usia lanjut, estrogen eksogen, gangguan autoimun atau infeksi, obesitas, trauma atau operasi baru-baru ini, keganasan saat ini, riwayat penyakit tromboemboli vena, serta gagal napas atau gagal jantung. Kejadian sebelumnya meningkatkan kemungkinan kejadian di masa depan. Varises dianggap sebagai faktor predisposisi yang paling penting secara klinis untuk SVT, karena terjadi pada 75% hingga 88% pasien.

Patofisiologi

Keadaan hiperkoagulabilitas

Sejumlah kondisi hiperkoagulabilitas primer dan sekunder dapat dievaluasi melalui pengambilan riwayat pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan sistem. Sebelum tahun 1993, hanya tiga faktor hiperkoagulabilitas herediter yang telah diidentifikasi: antitrombin III, protein C, dan protein S. Saat ini, 60-70 persen pasien trombosis dapat didiagnosis mengalami trombofilia yang diwariskan.

Para ahli mengklasifikasikan kondisi hiperkoagulabilitas yang diwariskan menjadi lima kategori utama:

1. Defek kualitatif atau kuantitatif dari inhibitor faktor koagulasi,
2. Peningkatan level atau fungsi faktor koagulasi,
3. Hiperhomosisteinemia,
4. Defek sistem fibrinolitik, dan
5. Perubahan fungsi trombosit.

Berikut adalah trombofilia herediter yang spesifik. Sebagian besar gangguan herediter ini memiliki mutasi gen yang diakui, beberapa di antaranya digunakan untuk mendiagnosis kondisi tersebut. Kekurangan Protein C sendiri terkait dengan lebih dari 160 kelainan genetik yang menyebabkan penyakit. Berikut adalah kecacatan kualitatif/kuantitatif inhibitor faktor koagulasi:

• Kekurangan antitrombin
• Kekurangan protein C
• Kekurangan protein S
• Kekurangan heparin kofaktor II
• Kekurangan penghambat jalur faktor pembekuan jaringan
• Kekurangan trombomodulin

Peningkatan level/fungsi faktor koagulasi adalah sebagai berikut:

• Resistensi protein C aktif dan faktor V Leiden
• Mutasi gen protrombin (G20210A)
• Disfibrinogenemia dan hiperfibrinogenemia

Defek sistem fibrinolitik adalah sebagai berikut:

• Plasminogen
• Aktivator plasminogen jaringan
• Penghambat fibrinolisis yang dapat diaktifkan oleh trombin
• Faktor XIII
• Lipoprotein (a)

Kondisi perubahan fungsi trombosit adalah sebagai berikut:

• Glikoprotein GPIb-IX trombosit
• GPIa-IIa
• GPIIb-IIIa

Frekuensi sindrom trombotik yang diwariskan dalam populasi umum saat ini diperkirakan satu dari setiap 2500-5000 orang; di antara individu dengan riwayat trombosis, prevalensinya meningkat menjadi 4%. Riwayat trombosis vena dalam (DVT) meningkatkan kemungkinan terjadinya trombosis vena pascaoperasi dari 26% menjadi 68%, dan riwayat DVT dan emboli paru (PE) memprediksi insiden trombosis hampir 100%.

Artikel ini tidak membahas informasi lebih lanjut tentang kondisi hiperkoagulabilitas. Kondisi yang paling sering ditemui dijelaskan dengan lebih rinci di bawah ini. Pembaca disarankan untuk merujuk ke sejumlah artikel tinjauan tentang kondisi hiperkoagulabilitas untuk informasi lebih lanjut.

Faktor risiko genetik yang paling umum untuk trombosis vena adalah resistensi terhadap protein C aktif (APC). Sebagian besar kasus disebabkan oleh mutasi titik pada gen faktor V, yang mencegah APC memotong dan menghancurkan faktor V aktif, mempromosikan pertumbuhan bekuan yang berkelanjutan. Mutasi ini bersifat heterozigot pada sekitar 3-8 persen individu kulit putih, meningkatkan risiko trombosis vena sepanjang hidup sebesar 5 kali lipat dibandingkan dengan populasi umum.

Defisiensi faktor yang diwariskan

Meskipun kerusakan endotel dianggap diperlukan untuk trombosis simtomatik, trombosis vena dapat disebabkan oleh defisiensi salah satu faktor antikoagulan. Defisiensi antitrombin III, protein C, dan protein S ditemukan pada sekitar 5% pasien yang tampaknya sehat di bawah usia 45 tahun yang dirujuk untuk pemeriksaan trombosis vena.

Defisiensi antitrombin (antitrombin III) memengaruhi satu dari setiap 2000-5000 orang dan merupakan kondisi trombotik yang paling prothrombotik dari trombofilia herediter. Defisiensi antitrombin yang diperoleh dapat terjadi akibat penyakit hati atau penggunaan kontrasepsi oral. Antitrombin berikatan dengan faktor-faktor koagulasi, membatasi aktivitas biologis dan trombosis.

Komponen antikoagulan utama lainnya termasuk protein C dan protein S, dua protein yang bergantung pada vitamin K. Protein S berfungsi sebagai ko-faktor dalam aksi APC pada faktor Va dan VIIIa. Frekuensi defisiensi protein C heterozigot di Amerika Serikat diperkirakan satu kasus pada setiap 60-300 orang sehat.

Lebih dari 95% pasien tidak menunjukkan gejala. Namun, kekurangan yang signifikan dalam salah satu protein dapat mempredisposisikan seseorang terhadap DVT. Bahkan, 75% individu dengan defisiensi protein S yang homozigot mengembangkan trombosis vena sebelum usia 35 tahun.

Meskipun kekurangan faktor dapat menyebabkan trombosis vena, perubahan genetik pada faktor V yang menyebabkan resistensi terhadap APC memiliki prevalensi setidaknya sepuluh kali lebih tinggi daripada variasi lainnya. Perubahan genetik ini ditemukan pada sekitar sepertiga pasien DVT yang dirujuk untuk pemeriksaan. Faktor-faktor pemicu trombosis, seperti kehamilan dan penggunaan kontrasepsi oral, ada pada 60% individu ini. Resistensi terhadap APC dijelaskan pada kondisi hiperkoagulabilitas di awal bagian Patofisiologi.

Kekurangan dalam sistem fibrinolitik, terutama plasminogen, mempengaruhi hingga 10% populasi yang sehat. Risiko trombosis rendah ketika kelainan-kelainan ini terjadi sendiri. Tingkat plasminogen yang tidak normal dapat mempredisposisikan seseorang terhadap trombosis dalam kondisi-kondisi tertentu.

Antibodi antifosfolipid dapat menyebabkan trombosis vena dan arteri, serta keguguran spontan berulang. Mereka dapat muncul sebagai kondisi trombofilik primer atau sebagai manifestasi sekunder penyakit autoimun. Antikoagulan seperti lupus terlihat pada 16-33 persen pasien lupus eritematosus, serta banyak orang dengan penyakit autoimun lainnya. Trombosis dapat terjadi pada 30-50% orang yang memiliki antikoagulan seperti lupus yang beredar.

Gejala tromboflebitis

Pasien dengan tromboflebitis superfisial umumnya memiliki daerah yang kemerahan, panas, inflamasi, dan sensitif di atas jejak vena superfisial. Seringkali terdapat benjolan yang terasa. Mungkin ada edema di sekitar daerah tersebut atau disertai dengan gatal.

Pembengkakan yang signifikan pada tungkai lebih umum terkait dengan DVT dan harus dihubungkan dengan SVT hanya setelah DVT telah dikecualikan. Pasien mungkin memiliki riwayat trauma sebelumnya, seperti kanulasi intravena atau infus iritan, serta skleroterapi baru-baru ini untuk varises.

Riwayat medis yang komprehensif diperlukan untuk mengidentifikasi faktor risiko tromboemboli vena. Pasien yang berusia di atas 40 tahun yang tidak memiliki faktor risiko tambahan harus dievaluasi untuk adanya kanker yang mendasari. Pasien dengan tromboflebitis migran, kondisi paraneoplastik yang terkenal, harus diselidiki lebih lanjut untuk adanya keganasan yang mendasari.

Tromboflebitis migran umumnya terkait dengan kanker pankreas atau kanker viseral lainnya dan dikenal sebagai sindrom Trousseau. Ini dapat menjadi gejala utama dalam 5% hingga 15% kasus kanker pankreas, terutama di bagian tubuh dan ekor.

Diagnosis Tromboflebitis

Secara tradisional, tromboflebitis superfisial didiagnosis secara klinis. Namun, karena semakin diakui adanya hubungan dengan DVT atau PE yang bersamaan, ultrasonografi kompresif disarankan. Pemeriksaan fisik tidak secara akurat menentukan tingkat penyakit; dalam hingga 77% kasus, pemeriksaan fisik terbukti mengabaikannya.

Ultrasonografi kompresif dapat mendeteksi adanya DVT bersamaan, menilai ukuran bekuan darah, dan mengonfirmasi diagnosis. Penelitian Prospektif Observasional Tromboflebitis Superfisial (POST) memeriksa pemeriksaan dupleks vena pada tungkai bawah yang terkena dan menemukan bahwa 23,5 persen pasien juga memiliki DVT.

Lebih dari setengah dari DVT ini tidak terkait dengan SVT; 17% mempengaruhi ekstremitas bawah kontralateral, sementara hanya 1% memiliki DVT terisolasi di tungkai kontralateral.

Data ini mendukung penggunaan ultrasonografi untuk menilai SVT secara rutin. Penelitian POST juga bertujuan untuk mengidentifikasi hasil akustik yang meningkatkan kemungkinan adanya DVT bersamaan. Penelitian tersebut menemukan bahwa risiko meningkat secara signifikan jika terlibat vena perforator, dengan rasio odds 8,1, atau jika SVT hadir kurang dari 3 cm dari pertemuan saphenofemoral, dengan rasio odds 3,3.

Pemeriksaan D-dimer hanya sedikit berguna dalam mengidentifikasi SVT. Nilainya bervariasi pada SVT dan tidak dapat digunakan untuk membedakan SVT terisolasi dengan DVT.

Para ahli tidak sepakat mengenai apakah individu dengan tromboflebitis superfisial parah tanpa penyebab yang jelas harus dievaluasi untuk trombofilia, mengingat adanya hubungan antara hiperkoagulabilitas dengan SVT. Namun, belum ada penelitian definitif yang menetapkan hubungan antara hiperkoagulabilitas dan SVT.

Seperti yang disebutkan sebelumnya, tromboflebitis migran harus diselidiki untuk keganasan viseral. Pasien yang berusia di atas 40 tahun yang mengalami serangan tromboflebitis pertama harus diperiksa untuk keganasan yang mendasarinya. Penyakit Mondor didefinisikan sebagai tromboflebitis superfisial pada vena payudara superfisial.

Penatalaksanaan Tromboflebitis

Meskipun telah dilakukan beberapa penelitian, masih terdapat perbedaan pendapat mengenai terapi terbaik untuk tromboflebitis superfisial.

Beberapa teknik telah diusulkan untuk mengelola gejala, mengurangi perluasan bekuan darah, dan mengurangi risiko emboli paru pada tromboflebitis superfisial dengan risiko rendah. Trombosis dengan risiko rendah adalah yang tidak terkait dengan adanya gangguan tromboemboli lain atau kecenderungan terhadapnya. Obat antiinflamasi nonsteroid, kompres panas, dan antikoagulan dianggap tepat dalam kasus-kasus ini.

Pasien yang memiliki SVT di ekstremitas bawah dengan panjang minimal 5 cm, SVT proksimal ke lutut, terutama dalam 10 cm dari pertemuan saphenofemoral, gejala parah, keterlibatan vena saphena magna yang lebih besar, riwayat SVT/penyakit tromboemboli vena sebelumnya, keganasan aktif, atau operasi baru-baru ini berisiko lebih tinggi. Menurut studi Cochrane tahun 2018, individu-individu ini harus diberikan fondaparinux 2,5 mg secara subkutan selama 45 hari.

Terapi topikal dan bedah telah dibahas, namun diketahui bahwa bukti mengenai pengobatan-pengobatan ini dan dampaknya pada penyakit tromboemboli vena masih belum memadai, sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut saat ini. Disarankan untuk melakukan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan heparin berat molekul rendah.

Beberapa obat telah diteliti untuk pengobatan individu yang mengalami tromboflebitis superfisial akibat infus. Menurut analisis Cochrane tahun 2015, tidak ada rekomendasi konsensus mengenai keamanan, dosis yang diperlukan, atau durasi pengobatan untuk terapi topikal, obat antiinflamasi nonsteroid, atau antikoagulasi sistemik.

Kaus kaki kompresi dapat digunakan dengan atau tanpa terapi lain di Inggris, namun saat ini tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai penggunaannya di Amerika Serikat.

• Antibiotik hanya berguna jika terdapat infeksi yang jelas.

Fokus utama dalam pengobatan sindrom Trousseau adalah menghilangkan kanker yang mendasarinya. Namun, mengingat bahwa beberapa mekanisme berkontribusi terhadap pembentukan bekuan darah, heparin merupakan terapi yang disarankan. Heparin dengan berat molekul rendah telah digunakan, namun beberapa di antaranya terbukti kurang efektif dibandingkan heparin; oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut.

Fondaparinux juga telah diteliti, namun terbukti kurang efektif dibandingkan heparin, dan nilainya memerlukan penelitian tambahan. Sebuah studi kasus mengusulkan untuk memulai dengan heparin dan kemudian beralih ke antikoagulan oral, namun tidak menyebutkan agen atau jadwal dosis yang harus digunakan.

Penyakit Mondor, yang dibahas secara terpisah, seringkali bersifat self-limiting dan bersifat jinak, dan dapat sembuh dalam empat hingga delapan minggu. Jika disebabkan oleh vasculitis, kanker, atau kondisi hiperkoagulabilitas, pengobatan ditujukan pada penyebab yang mendasari.

Prognosis

Etiologi yang mendasari mempengaruhi prognosis tromboflebitis superfisial. Prognosisnya umumnya baik pada SVT dengan risiko rendah, meskipun terdapat risiko kambuh yang nyata. Dengan pengobatan yang efektif, prognosis keseluruhan juga sangat baik pada pasien dengan SVT risiko tinggi. Prognosis pasien dengan SVT yang disebabkan oleh tumor yang mendasarinya ditentukan oleh mekanisme penyebabnya.

Komplikasi Tromboflebitis

Jika diobati secara dini, baik SVT maupun DVT memiliki prognosis yang baik. Rencana pengobatan yang tepat harus menghasilkan pemulihan yang cepat. Setelah kondisi akut selesai, metode pengobatan varises berikut dapat dipertimbangkan: ambulatory phlebectomy, ligation dan stripping, ablasi radiofrekuensi endovenous, dan ablasi laser endovenous.

Menurut registri pasien besar di Italia, DVT menyebabkan edema (79,8 persen), nyeri (74,6 persen), dan eritema (26,1 persen). Jika tidak diobati, DVT juga dapat dikaitkan dengan perkembangan PE yang mengancam jiwa. Begitu pula, tromboflebitis superfisial bukanlah sesuatu yang sepele. Jika tidak diobati, peradangan dan bekuan dapat menyebar ke sistem vena dalam melalui vena perforator. Perluasan ini dapat menyebabkan kerusakan katup dan kemungkinan emboli paru.

Kemajuan dari SVT menjadi DVT dapat terjadi pada hingga 15% individu. Mengejutkan, meskipun telah diobati, 10% kasus SVT mengalami kekambuhan, perluasan, atau perkembangan menjadi DVT. Keberadaan faktor risiko trombotik yang diperoleh meningkatkan kemungkinan terjadinya VT dalam rasio sepuluh hingga seratus. Kemungkinan kambuh yang lebih tinggi terkait dengan tromboflebitis superfisial.

Kombinasi DVT dengan SVT dikatakan lebih umum terjadi pada orang yang tidak memiliki varises daripada mereka yang memiliki varises (60% vs 20%). Oleh karena itu, orang dengan SVT rentan terhadap DVT karena variabel intrinsik lainnya.

Dalam sebuah studi dengan 145 individu, 23 persen dari tungkai yang terkena menunjukkan perluasan proksimal ke pertemuan saphenofemoral akibat tromboflebitis superfisial (SFJ). PE teridentifikasi pada 7 (33,3 persen) dari 21 individu dengan tromboflebitis vena saphena magna (GSV) di atas lutut. Varises terlihat pada 17 dari 21 individu tersebut. Hanya satu dari tujuh partisipan dalam penelitian ini memiliki tanda klinis yang mengindikasikan PE. Dalam sebuah studi dengan 78 individu, insiden DVT adalah 25% (32%) dari mereka dengan SVT di bawah lutut.

Kesimpulan

Tromboflebitis didefinisikan sebagai peradangan trombotik dari vena superfisial yang sebelumnya sehat, sedangkan varikoflebitis dijelaskan sebagai peradangan yang terkait dengan varises. Yang terakhir tampaknya menjadi penyebab paling umum dari oklusi vena trombotik. Berbeda dengan trombosis vena yang disebabkan oleh keterlibatan trombotik pada vena dalam, tromboflebitis biasanya sembuh tanpa komplikasi, dan baik tromboflebitis maupun varikoflebitis tidak terkait dengan risiko emboli paru.

Manifestasi klinis tromboflebitis adalah pembuluh darah superfisial yang terasa sensitif, keras, dan dapat sangat menyakitkan jika terjadi peradangan. Bagian ekstremitas bawah paling sering terkena. Selulitis bakteri dan limfangitis adalah dua diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan. Penyebab tromboflebitis, yang jarang terjadi tanpa faktor pencetus, bisa berupa lesi mekanis seperti kelainan pada vena atau trauma pada dinding vena, serta penyakit primer lain seperti penyakit autoimun, endangiitis obliterans, atau kanker; terutama, jika terlokalisasi di daerah punggung, terjadi secara bersamaan di berbagai wilayah, atau memanjang ke dalam pembuluh darah vena. Kadang-kadang, phlebitis terkait dengan TB dan sifilis.

Secara iatrogenik, tromboflebitis dapat terjadi akibat aplikasi yang tidak tepat dari senyawa kimia yang menyebabkan cedera dinding vena, serta akibat kateter atau kanula yang ditempatkan di dalam tubuh. Kondisi ini dapat menyebabkan sepsis dan emboli paru. Di sisi lain, varikoflebitis menyumbang sekitar 90% dari semua kasus phlebitis dan merupakan konsekuensi akhir yang umum dari varises pada sistem vena superfisial.

Mengingat prevalensi penyakit tromboemboli vena yang terjadi secara bersamaan dan risiko kemajuan penyakit, sangat penting bagi anggota tim perawatan kesehatan untuk menyadari bahwa tromboflebitis superfisial tidak lagi dianggap sebagai kondisi yang ringan. Oleh karena itu, jika non-penyedia layanan kesehatan menemukan tanda-tanda seperti itu, mereka sebaiknya membawa masalah ini ke perhatian penyedia layanan. Penyedia layanan kesehatan harus memiliki ambang batas rendah untuk melakukan ultrasonografi pada kedua tungkai yang terkena dan yang tidak terkena.

Selain itu, penting bagi tim perawatan kesehatan yang terdiri dari klinisi, perawat, praktisi tingkat menengah, dan apoteker untuk mengenali bahwa tromboflebitis migran membutuhkan evaluasi tim karena merupakan presentasi yang jarang dari keganasan viseral dan memerlukan upaya tim yang terkoordinasi untuk mengobati pasien demi hasil terbaik.