Penyakit hati

Penyakit hati adalah proses terus-menerus peradangan, kerusakan, dan regenerasi parenkim hati, yang dapat menyebabkan fibrosis dan sirosis. Mereka ditandai dengan kerusakan progresif fungsi hati yang meliputi sintesis faktor pembekuan, protein lain, detoksifikasi produk berbahaya metabolisme, dan ekskresi empedu.

Spektrum etiologi luas untuk penyakit hati kronis, yang meliputi racun, penyalahgunaan alkohol untuk waktu yang lama, infeksi, penyakit autoimun, kelainan genetik dan metabolik. Sirosis adalah tahap akhir dari penyakit hati kronis yang mengakibatkan gangguan arsitektur hati dan saat ini penyebab kematian paling umum ke-11 secara global dan kanker hati adalah penyebab utama kematian ke-16; Gabungan, mereka menyumbang 3,5% dari semua kematian di seluruh dunia.

Mereka menyumbang sekitar 2 juta kematian per tahun di seluruh dunia, 1 juta karena komplikasi sirosis dan 1 juta karena hepatitis virus dan karsinoma hepatoseluler.

Transplantasi hati adalah transplantasi organ padat kedua yang paling umum, namun kurang dari 10% dari kebutuhan transplantasi global terpenuhi pada tingkat saat ini.

Epidemiologi penyakit hati

Penyakit hati kronis adalah salah satu penyebab kematian yang sering terjadi, terutama di negara berkembang. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan frekuensi penyakit hati kronis. Mayoritas penyakit hati di dunia industri termasuk penyakit hati alkoholik, hepatitis virus kronis, termasuk hepatitis B dan C, penyakit hati berlemak non-alkohol (NAFLD), dan hemochromatosis. Di Amerika Serikat, sekitar 4,5 juta orang (1,8 persen dari populasi orang dewasa) memiliki penyakit hati kronis dan sirosis.

Penyakit hati kronis dan sirosis bertanggung jawab atas 41.473 kematian (12,8 kematian per 100.000 orang). Sirosis adalah salah satu dari 20 penyebab utama tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kecacatan dan kehilangan tahun kehidupan. Sekitar 2 miliar orang di seluruh dunia minum alkohol, dan hingga 75 juta memiliki gangguan penggunaan alkohol dan berisiko mengalami kerusakan hati terkait alkohol.

Lebih dari 2 miliar orang mengalami obesitas atau kelebihan berat badan, dan lebih dari 400 juta menderita diabetes; Keduanya adalah faktor risiko untuk penyakit hati berlemak non-alkohol dan karsinoma hepatoseluler. Secara global, prevalensi hepatitis virus tetap tinggi, meskipun kerusakan hati yang disebabkan oleh obat menjadi penyebab hepatitis akut yang lebih umum.

Patofisiologi penyakit hati

Penyakit hati ditandai dengan proses fibrosis hati yang konstan dan berkelanjutan, deformasi arsitektur jaringan hati, dan sel-sel hati nekrosis. Sementara fibrosis biasanya ireversibel, mungkin reversibel pada tahap awal. Jika tidak diobati, penyakit hati kronis biasanya menyebabkan fibrosis permanen, pembentukan nodul regenerasi, dan perkembangan sirosis hati.

Tingkat perkembangan fibrosis ditentukan oleh etiologi yang mendasari, variabel lingkungan, dan faktor inang. Pasien dengan kofeksi HIV-HCV memiliki tingkat tercepat, sedangkan sirosis bilier primer memiliki yang paling lambat. Tingkat perkembangan fibrosis meningkat seiring bertambahnya usia, sementara wanita menunjukkan perkembangan fibrosis hati yang lebih bertahap di semua kecuali penyakit hati alkoholik. Demikian pula, polimorfisme genetik diidentifikasi sebagai alasan yang mendasari perbedaan dalam kemajuan tingkat fibrosis dan perkembangan penyakit yang lebih parah pada orang-orang tertentu dibandingkan dengan orang lain dengan etiologi yang mendasari yang sama.

Fibrosis hati didefinisikan sebagai pengendapan matriks ekstraseluler sebagai respons terhadap kerusakan hati persisten yang disebabkan oleh penyebab apa pun. Sel stellate hati (HSC), yang merupakan sel laten penyimpanan vitamin A yang terletak di wilayah antara sinusoid dan hepatosit, memulai rute umum.

Menanggapi kerusakan hati kronis, HSC berdiferensiasi menjadi myofibroblast fibrogenik proliferatif, yang mengatur ekspresi reseptor inflamasi seperti reseptor kemokin, ICAM-1, dan mediator inflamasi lainnya dengan mengeluarkan kemokin dan kemoterapi leukosit lainnya. Fase pro-inflamasi atau inisiasi ini juga mempengaruhi gen dan ekspresi fenotipik sel-sel hati, membuat mereka lebih rentan terhadap sitokin inflamasi ini, dan kegigihan sel HSC aktif memuncak dalam matriks ekstraseluler membangun dan fibrosis progresif.

Histopatologi

Dalam situasi patologis, sel stellate diasumsikan sebagai sumber kolagen. Kerusakan hati kronis merangsang sel-sel stellate hati, yang menjadi aktif dan diubah menjadi sel-sel seperti myofibroblast. Matriks ekstraseluler kemudian ditata. Peradangan kronis, pelepasan sitokin oleh sel-sel parenkim yang terluka, dan gangguan matriks ekstraseluler adalah pemicu yang terkenal untuk sel stellate.

Sirosis sistem bilier dibedakan oleh degenerasi berbulu hepatosit periseptal, menghasilkan pembentukan nodul "lingkaran cahaya" dan berbentuk tidak teratur yang menonjol (pola mikronodular "jigsaw"). Fibrosis secara bertahap menghubungkan vena sentral tetangga dan saluran portal, mengakibatkan penyumbatan aliran keluar vena dan di veno-portal atau veno-sentris ("lobulation terbalik") sirosis.

Etiologi berdampak pada pola fibrosis hati. Infeksi virus hepatotropik kronis menghasilkan ekspansi portal, fibrosis periportal, fibrosis septal (bridging), dan sirosis. Penyakit hati berlemak non-alkohol dewasa dan penyakit hati alkoholik keduanya menginduksi fibrosis, yang dimulai dengan distribusi perivenular sentrilobular dan berkembang menjadi fibrosis sinusoidal.

Jenis penyakit hati

Penyakit hati akut

Timbulnya gejala tidak melebihi enam bulan maka pasien dianggap memiliki penyakit hati akut. Sebagian besar kasus adalah episode peradangan atau kerusakan hepatosit yang membatasi diri, yang sembuh tanpa menyebabkan komplikasi lebih lanjut.

Penyakit hati kronis

Pasien dengan gejala penyakit hati yang bertahan selama lebih dari enam bulan memiliki penyakit hati kronis. Hal ini terjadi ketika perubahan struktural permanen dalam hati terjadi sekunder untuk kerusakan hepatosit lama.

Penyebab penyakit hati

Penyakit Hati Alkoholik-penyakit hati dari minum.

Konsumsi alkohol adalah faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit hati. Penyakit hati alkoholik adalah spektrum penyakit yang meliputi hati berlemak alkoholik dengan atau tanpa hepatitis, alkohol hepatitis (reversibel karena konsumsi akut) untuk sirosis (ireversibel). Pasien dengan gangguan penggunaan alkohol yang parah sebagian besar mengembangkan penyakit hati kronis; Ini adalah penyebab paling sering dari penyakit hati.

Penyakit hati non-alkohol (NAFLD/ NASH)

Sindrom metabolik (obesitas, hiperlipidemia dan diabetes mellitus) terkait dengan penyakit hati berlemak non-alkohol (NAFLD). Steatohepatitis non-alkohol berkembang pada beberapa orang ini, menghasilkan fibrosis hati. Semua faktor risiko sindrom metabolik memiliki potensi untuk memperburuk proses penyakit.

Hepatitis Virus Kronis

Infeksi hepatitis B, C, dan D kronis adalah penyebab paling umum dari penyakit hati kronis di Asia Timur dan Afrika Sub-Sahara.

Ada beberapa virus yang dapat menyebabkan hepatitis:

• Hepatitis A: menyebar melalui rute fecal-oral dan lebih sering terjadi di daerah dengan kebersihan dan sanitasi yang tidak memadai. Tidak ada perkembangan infeksi pada penyakit hati kronis atau status pembawa.
• Hepatitis B: dapat menyebabkan penyakit akut atau infeksi kronis, dan meskipun ketersediaan vaksinasi yang sangat efektif dan kemajuan dalam pengobatan antivirus, itu terus menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius di seluruh dunia. Kontak dengan darah atau cairan tubuh yang terkontaminasi menyebabkan penularan, dan biasanya ditransfer dari ibu yang terinfeksi ke bayinya selama kelahiran.

Ketika terkena virus sebagai seorang anak, kemungkinan infeksi kronis cukup besar (90%) dibandingkan dengan kurang dari 5-10% untuk orang dewasa yang memperoleh infeksi.

• Hepatitis C: adalah virus yang ditularkan melalui darah yang biasanya menyebar melalui berbagi peralatan penggunaan obat suntik. Tato, elektrolisis, tindik telinga, akupunktur, dan transfer dari ibu ke bayi menimbulkan kemungkinan risiko infeksi hepatitis C.

Pasien biasanya asimtomatik setelah terkena virus hepatitis C, sementara sekitar 20% mengembangkan hepatitis akut dan mungkin mengalami kelesuan, kelemahan, dan anoreksia. Sekitar 85% dari mereka yang terinfeksi virus mendapatkan penyakit kronis. Dalam 20 tahun, 20-30% orang dengan infeksi hepatitis C kronis maju ke penyakit hati stadium akhir, dengan sejumlah kecil mengembangkan karsinoma hepatoseluler.

• Hepatitis D: juga dikenal sebagai virus delta dan hanya dapat mereplikasi di hadapan virus hepatitis B. Kombinasi keduanya meningkatkan risiko perkembangan hepatitis kronis dan sirosis.
• Hepatitis E: ditularkan melalui rute fecal-oral. Kecuali pasien memiliki penyakit hati yang sudah ada sebelumnya, infeksi umumnya ringan dan hanya berlangsung beberapa minggu. Hepatitis E tidak menyebabkan infeksi kronis.

Penyakit hati genetik:

• Defisiensi antitrypsin Alpha-1: Ini adalah penyebab genetik yang paling umum dari penyakit hati kronis di kalangan anak-anak.
• Hemochromatosis herediter: gangguan resesif autosomal penyerapan zat besi karena mutasi yang melibatkan gen HFE yang mengatur penyerapan zat besi dari usus, zat besi yang berlebihan diserap dari saluran pencernaan. Akibatnya, ada peningkatan patologis dalam total berat badan (seperti ferritin dan hemosiderin). Proses ini mengarah pada generasi radikal bebas hidroksil, yang pada gilirannya menyebabkan fibrosis organ.
• Penyakit Wilson: gangguan resesif autosomal yang menyebabkan akumulasi tembaga dalam tubuh (terutama di hati dan otak), yang dapat menyebabkan hepatitis, fibrosis dan sirosis.

Penyebab Autoimun

Penyakit hati autoimun adalah kondisi yang tidak biasa di mana autoantibodi menghancurkan jaringan hati. Mayoritas orang yang muncul dengan kondisi ini memiliki sirosis. Perempuan lebih mungkin terpengaruh daripada laki-laki.

• Sirosis bilier primer (PBC): ditandai dengan penghancuran saluran bilier intrahepatik, serta peradangan portal dan jaringan parut. Hal ini menyebabkan penyakit kuning kolestatik dan hati parenkim fibrosis. PBC lebih sering terjadi pada wanita paruh baya. Tingkat fosfatase alkali PBC meningkat.
• Primary Sclerosing Cholangitis (PSC): umumnya terkait dengan kolitis ulserativa. Kondisi ini ditandai dengan penurunan ukuran saluran empedu intrahepatis dan ekstrahepatik karena peradangan dan fibrosis.
• Hepatitis autoimun (AIH): Ini adalah bentuk hepatitis inflamasi kronis, lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dan ditandai dengan autoantibodi tinggi seperti antibodi antinuklear, antibodi otot anti-polos, dan hipergammaglobulinemia.

Cedera hati yang diinduksi obat:

Banyak obat telah dikaitkan dengan disfungsi hati. Hal ini dapat disebabkan oleh toksisitas obat langsung atau toksisitas metabolit. Pasien dengan penyakit hati yang sudah ada sebelumnya tidak memiliki risiko tinggi hepatotoksisitas yang diinduksi obat pada umumnya (kecuali methotrexate dan sodium valproate). Hampir semua jenis penyakit hati akut atau kronis dapat disebabkan oleh obat-obatan. Dalam kebanyakan situasi, menghentikan obat akan menghasilkan resolusi kerusakan hati.

Idiopathic / cryptogenic, sekitar 15%.

Tanda dan gejala penyakit hati

Tanda dan gejala dapat tidak spesifik, seperti kelesuan, anoreksia, atau penurunan berat badan, atau mereka dapat spesifik untuk kondisi yang telah dikembangkan pasien. Hipertensi portal, insufisiensi hepatoseluler, dan karsinoma hepatoseluler adalah tiga konsekuensi utama. Penyakit hati kronis yang didekompensasi mungkin bermanifestasi sebagai salah satu komplikasi yang tercantum di bawah ini:

Hipertensi Portal

Hipertensi portal disebabkan oleh penyebab sirosis dan noncirrhotic resistensi terhadap aliran darah portal. Hipertensi portal didefinisikan sebagai tekanan vena portal lebih dari tujuh milimeter merkuri (mmHg); Namun, karakteristik atau masalah klinis tidak muncul sampai tekanan portal melebihi 12 mmHg.

Penyebab hipertensi portal diklasifikasikan sebagai prehepatis (misalnya, trombosis vena portal), hati (misalnya, sirosis), dan posthepatic (misalnya, sindrom Budd Chiari). Penyebab paling umum dari hipertensi portal adalah sirosis dan schistosomiasis hati, dengan sirosis yang lebih umum di negara-negara industri. Berikut ini adalah efek dari hipertensi portal jangka panjang:

• Varises esofagus: bermanifestasi sebagai melena atau perdarahan GI atas. Sirosis hati menyebabkan peningkatan tekanan portal, yang dapat mengakibatkan varises esofagus atau lambung. Konsekuensi yang paling mengancam jiwa dari penyakit hati kronis adalah perdarahan varises esofagus.
• Ubur-ubur caput
• Wasir
• Asites: Ini adalah akumulasi cairan di rongga peritoneal karena tekanan portal yang meningkat, penurunan albumin, dan vasodilatasi splanchnic (karena pelepasan oksida nitrat). Sebagian besar pasien mengembangkan asites pada tahap akhir sirosis. Temuan klinis pada pasien tersebut adalah distensi perut, pergeseran kusam, dan gelombang cairan.

Ensefalopati Hati

Gangguan hati menyebabkan penyakit neuropsikiatri ini. Di hati, produk metabolik beracun seperti amonia didetoksifikasi. Pasien sirosis memiliki eliminasi yang buruk dari bahan kimia ini dari tubuh, menghasilkan tingkat amonia yang tinggi. Tingkat amonia di atas ambang batas tertentu dapat mempengaruhi kesadaran. Ensefalopati hati dapat terjadi pada hampir setengah dari pasien penyakit hati kronis yang didekompensasi.

Pasien mungkin menunjukkan gejala variabel seperti kelesuan, apatis, disorientasi terhadap waktu, perubahan kepribadian, perilaku yang tidak pantas, somnolence hingga semi-pingsan, atau koma. Infeksi, perdarahan GI, hiperkalemia, TIPS, obat-obatan sedating, dan alkalosis semuanya dapat memperburuk ensefalopati hati.

Ikterus

Penyakit kuning adalah perubahan warna kekuningan mata, kulit, dan selaput lendir yang disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin atau di bawahnya. Ketika total bilirubin melebihi 2 mg / dl, penyakit kuning terbukti secara klinis. Seperti penyakit hati kronis, parenkim hati hancur, dan bilirubin tidak menyulap, menyebabkannya bersarang di banyak jaringan di seluruh tubuh. Karena penumpukan garam empedu, ada pruritus.

Peritonitis Bakteri Spontan (SBP)

Ini adalah salah satu efek yang paling parah dan menyiksa dari penyakit hati kronis. Bakteri (E., Klebsiella, Streptococcus pneumonia) menginfeksi cairan ascitic setelah melewati sistem pencernaan. Peradangan disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui cairan ke membran peritoneal. SBP ditandai dengan demam, ketidaknyamanan perut umum, nyeri, dan tidak adanya suara usus.

Hiperestrinisme

Katabolisme estrogen terhambat pada penyakit hati kronis, yang mengakibatkan akumulasi estrogen dalam tubuh. Palmar eritema, angiomas laba-laba, ginekomastia (jaringan subareolar sensitif yang diperbesar), dan atrofi testis adalah manifestasi hiperestrinisme.

Sindrom Hepatorenal (HRS)

Sindrom hepatorenal adalah sejenis gagal ginjal fungsional di mana ginjal tetap normal tetapi ada penurunan progresif dalam fungsi ginjal. Ini adalah diagnosis pengecualian. Penyakit hati kronis menyebabkan produksi vasokonstriktor, yang menyebabkan penyempitan arteri ginjal. Kriteria berikut telah dijelaskan:

• Penyakit hati kronis dengan hipertensi portal atau gagal hati lanjut
• Terus meningkat kreatinin, biasanya lebih dari 0,3 mg / dl dalam waktu 48 jam atau dua kali lipat dari baseline dalam waktu tujuh hari.
• Oliguria dengan tidak adanya atau proteinuria minimal
• Urine sodium kurang dari 10 meq/L
• Kegagalan untuk meningkatkan dengan ekspansi volume dan menghentikan diuretik.
• Tidak adanya shock
• Tidak ada penggunaan obat nefrotoksis baru-baru ini
• Tidak adanya penyakit parenkim ginjal

Koagulasi

Hati menghasilkan faktor pembekuan, sehingga pasien memiliki koagagopati dan bermanifestasi atau berkontribusi terhadap mudah memar dan pendarahan per saluran pencernaan.

Diagnosis penyakit hati

Diagnosis penyakit hati kronis tergantung pada etiologi dan komplikasi penyakit.

Virus hepatitis B dan C: Serologi, tes fungsi hati (AST, ALT),, dan PCR dengan genotipe

Penyakit hati alkoholik: Peningkatan kadar AST>ALT (3: 1) dengan riwayat asupan alkohol kronis. Endoskopi bagian atas dapat mendiagnosis dan mengobati varises esofagus. Pada endoskopi, kita dapat mengukur ukuran varises. Varises kecil kurang dari 5 mm, dan varises besar lebih besar dari 5 mm.

Hemochromatosis: Angkat serum besi, ferritin, penurunan TIBC, dan biopsi hati. Pengujian genetik dapat mendeteksi mutasi pada gen HFE.

Penyakit Wilson: Mengangkat tembaga urin, penurunan serum ceruloplasmin, dan biopsi hati. Pengujian genetik untuk gen ATP7B.

Penyakit hati berlemak non-alkohol: Diagnosis pengecualian dan ALT>AST. Ultrasonografi hati sangat informatif.

Hepatitis autoimun: Peningkatan penanda autoimun antibodi anti-nuklir, antibodi otot anti-polos, antibodi anti aktin dan ANCA.

Kekurangan antitrypsin Alpha 1: Penurunan tingkat antitrypsin alpha-1

Sirosis bilier primer: Peningkatan kadar fosfatase alkali dengan antibodi antimitochondrial

Budd-Chiari dan penyakit veno-oklusif: CBC, profil pembekuan, dan studi pencitraan seperti ultrasound doppler atau computed tomography dengan studi kontras dapat menilai adanya gumpalan di vena hati (Budd-Chari) dan vena portal dalam trombosis vena portal.

Obat untuk penyakit hati

Pasien dengan penyakit hati kronis sebagian besar hadir dengan salah satu komplikasi:

Varises esofagus: Salah satu konsekuensi yang paling fatal adalah perdarahan terkait varises, dan terapi melibatkan resusitasi cairan agresif, vasopresor (octreotide, terlipressin), dan endoskopi. Dalam keadaan darurat, ligasi pita endoskopi dan skleroterapi suntik adalah perawatan yang paling sering digunakan untuk perdarahan varises.

Propranolol digunakan untuk pencegahan varises esofagus primer dan sekunder. Asites membutuhkan penggunaan diuretik (furosemide, spironolactone) dan pembatasan natrium.

Ensefalopati hati: Prinsip pengobatan utama adalah untuk mengatasi faktor pemicu. Pasien dengan ensefalopati hati umumnya membaik dengan menghilangkan faktor pencetus, serta rifaximin dan lactulose.

Laktulosa bekerja dengan mengubah amonia menjadi ion amonium, yang mengurangi penyerapan dari sistem pencernaan. Rifaximin adalah obat yang digunakan untuk mengurangi generasi amonia oleh bakteri usus. Pada individu dengan sindrom hepatorenal, transplantasi hati adalah terapi kuratif.

Sindrom hepatorenal: Tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki penyebab yang mendasarinya. Modalitas pengobatan tergantung pada tingkat keparahan dan lokasi pasien termasuk norepinefrin atau terlipressin dengan infus albumin atau midodrine, octreotide dengan infus albumin. Prosedur TIPS pada beberapa pasien dapat membantu dan transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan yang pasti pada pasien yang gagal untuk menanggapi semua perawatan lainnya.

Karsinoma hepatoseluler (HCC): Pengobatan didasarkan pada sistem pementasan kanker hati klinik Barcelona dalam pengelolaan HCC:

• Tahap awal (lesi HCC tunggal): Reseksi dan ablasi.
• Tahap menengah: Kemoembolisasi transarterial dan embolisasi radio.
• Penyakit metastasis: Sorafenib

Garis besar untuk pengelolaan penyakit hati yang paling umum:

Virus Hepatitis: antivirus langsung yang mencapai pemberantasan HCV dan Interferon-alpha.

Penyakit hati alkoholik: Pantangan alkohol.

Penyakit hati berlemak non-alkohol: Pengobatan komponen sindrom metabolik seperti manajemen diabetes mellitus dan dislipidemia.

Hepatitis autoimun: Kortikosteroid dan obat imunosupresif lainnya.

Hemochromatosis herediter: Phlebotomy dan besi-chelators.

Penyakit Wilson: Tembaga-chelators.

Kekurangan Alpha-1-antitrypsin: transplantasi hati.

Hepatitis yang diinduksi obat: Mengidentifikasi dan menghentikan obat yang menyinggung.

Cholangitis bilier primer (PBC): Asam ursodeoxycholic (UDCA).

Primary sclerosing cholangitis (PSC): transplantasi hati.

Sindrom Budd-Chiari: Antikoagulasi, trombolisis atau angioplasti dengan atau tanpa stenting, TIPS, atau transplantasi hati.

Kesimpulan

Penyakit hati didefinisikan sebagai proses peradangan, penghancuran, dan regenerasi parenkim hati, yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati yang meliputi sintesis faktor pembekuan, protein lain, detoksifikasi produk berbahaya metabolisme, dan ekskresi empedu. Spektrum etiologi luas yang meliputi racun, penyalahgunaan alkohol, infeksi, penyakit autoimun, kelainan genetik dan metabolik. Sirosis adalah tahap akhir dari penyakit hati kronis yang mengakibatkan gangguan arsitektur hati. Tanda dan gejala dapat tidak spesifik, seperti kelesuan, anoreksia, atau penurunan berat badan, atau mereka dapat spesifik untuk kondisi yang telah dikembangkan pasien seperti hipertensi portal, insufisiensi hepatoseluler, dan karsinoma hepatoseluler. Tes fungsi hati, teknik pencitraan, dan temuan histopatologis dapat digunakan untuk mendiagnosis sebagian besar dari mereka dengan penyakit hati. Pengobatan penyebab yang mendasarinya, manajemen komplikasi dan terapi simtomatik adalah komponen utama dalam proses pengobatan.