Kelainan pada Tulang

Tulang merupakan jaringan hidup yang terus-menerus mengalami perubahan untuk memastikan kekuatan tulang yang kuat, yang diperlukan untuk aktivitas skelet vital yang efisien dan jangka panjang. Tulang memiliki tiga fungsi penting: pertama, memberikan dukungan dan titik hubungan bagi otot-otot; kedua, melindungi organ-organ penting seperti sumsum tulang dan otak; dan ketiga, berfungsi sebagai jaringan metabolik dengan cadangan kalsium dan fosfat yang signifikan. Tulang kortikal memiliki peran mekanis dan melindungi tubuh, sedangkan tulang trabekular berfungsi sebagai sumber kekuatan dan, yang lebih penting, sebagian besar aktivitas metabolik. Karena tulang trabekular merupakan lokasi utama pergantian tulang, itu juga merupakan situs gangguan perombakan tulang, yang umumnya dikenal sebagai penyakit tulang metabolik. Perombakan tulang adalah fenomena fisiologis di mana osteoklas (sel yang meresap tulang) menghancurkan tulang yang sakit atau rusak dan osteoblas menggantinya dengan tulang baru (yaitu, sel yang membentuk tulang).

Tulang terdiri dari 10 persen sel, 60 persen kristal mineral (hidroksiapatit kristalin), dan 30 persen bahan matriks organik. Kolagen tipe 1 menyumbang 88 persen dari bahan matriks, dengan protein lain menyumbang 10 persen dan lipid dan glikosaminoglikan (GAG) menyumbang 1-2 persen. Perombakan tulang normal menjaga keseimbangan ketat antara resorpsi tulang (dimediasi oleh osteoklas) dan produksi tulang (dimediasi oleh osteoblas) untuk memastikan tidak ada perubahan besar dalam densitas tulang atau kekuatan mekanik setelah setiap siklus perombakan pada tulang normal yang sehat. Kopling produksi tulang dan resorpsi tulang, yang melibatkan sejumlah sistem sinyal yang disinkronkan, mengatur keseimbangan yang tepat. Namun, dalam beberapa kondisi penyakit, ketidakcocokan antara resorpsi tulang dan produksi tulang dapat terjadi, menyebabkan perombakan tulang yang tidak normal dan perkembangan penyakit tulang.

Osteoporosis

Osteoporosis adalah kondisi yang meningkatkan kerapuhan tulang dan meningkatkan risiko patah tulang akibat kepadatan tulang yang rendah dan degenerasi struktur rangka. Osteoporosis didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai skor kepadatan mineral tulang (BMD) yang lebih dari 2,5 standar deviasi di bawah rata-rata untuk wanita kulit putih muda yang normal. Osteoporosis adalah kondisi yang umum terjadi dan mempengaruhi jutaan orang di Amerika Serikat. Kondisi ini memiliki potensi untuk merusak. Orang dengan osteoporosis berisiko lebih tinggi mengalami patah tulang, yang dapat mengakibatkan keterbatasan fisik dan potensial menurunnya kesehatan fisik dan mental. Jenis osteoporosis yang paling umum adalah osteoporosis umum, yang mempengaruhi seluruh tulang. Osteoporosis juga dapat berkembang pada area terisolasi pada tulang akibat cedera atau gangguan yang membatasi tekanan otot pada tulang, seperti kelumpuhan anggota tubuh. Osteoporosis dapat muncul dalam berbagai cara. Osteoporosis primer adalah jenis osteoporosis yang paling umum, yang didefinisikan sebagai osteoporosis yang tidak disebabkan oleh kondisi lain. Osteoporosis sekunder mengacu pada kehilangan tulang yang disebabkan oleh kondisi atau obat-obatan tertentu.

Osteoporosis Primer

Osteoporosis primer sebagian besar merupakan penyakit pada lanjut usia, dan disebabkan oleh efek kumulatif perubahan pergantian tulang dan degenerasi seiring bertambahnya usia seseorang. Jenis osteoporosis ini juga dikenal sebagai osteoporosis yang terkait usia. Istilah osteoporosis pasca menopause juga digunakan karena wanita pasca menopause memiliki risiko yang lebih tinggi. Osteoporosis primer jarang terjadi pada orang muda (termasuk anak-anak dan remaja), meskipun dapat terjadi. Karena asal-usul sebenarnya dari kondisi ini sering tidak diketahui, jenis penyakit yang tidak biasa ini sering disebut osteoporosis idiopatik (penyebab tidak diketahui). Karena mekanisme yang tepat bagaimana proses penuaan menyebabkan kehilangan tulang tidak diketahui (misalnya, mengapa beberapa wanita pasca menopause mengalami osteoporosis dan yang lain tidak), osteoporosis terkait usia sebagian besar bersifat idiopatik.

• Osteoporosis Idiopatik

Osteoporosis idiopatik adalah jenis osteoporosis yang tidak dapat dijelaskan dan dapat mempengaruhi anak-anak dan remaja, meskipun jarang terjadi. Osteoporosis juvenil dapat mempengaruhi anak-anak sehat berusia antara 8 dan 14 tahun. Pematangan tulang melambat dalam jangka waktu yang signifikan. Gangguan ini dapat bersifat sedang, hanya menyebabkan satu atau dua vertebra tulang belakang roboh, atau dapat bersifat serius, mempengaruhi hampir seluruh vertebra tulang belakang. Sekitar saat pubertas, kondisi ini biasanya memasuki remisi (secara spontan), dan pertumbuhan tulang normal kembali. Pasien dengan varian kondisi yang ringan hingga sedang dapat mengembangkan kelengkungan tulang belakang (kifosis) dan tinggi badan pendek, sedangkan mereka yang menderita penyakit yang lebih parah mungkin mengalami cacat seumur hidup.

Pada orang muda, osteoporosis primer jarang terjadi. Penyakit ini sering dipicu oleh kondisi atau faktor lain pada rentang usia ini, seperti gangguan makan atau penggunaan kortikosteroid. Ketika jenis osteoporosis primer idiopatik menyerang remaja, baik pria maupun wanita terpengaruh sama banyaknya (ini berbeda dengan osteoporosis primer terkait usia, yang lebih sering terjadi pada wanita). Ciri-ciri penyakit ini dapat bervariasi secara signifikan, dan dapat disebabkan oleh lebih dari satu penyakit. Beberapa orang dewasa muda dengan osteoporosis primer idiopatik mungkin memiliki gangguan dasar dalam pengendalian aktivitas sel tulang, yang mengakibatkan produksi tulang yang berkurang, resorpsi tulang yang dipercepat, atau keduanya. Orang lain dengan varian kondisi yang sedang mungkin hanya gagal mendapatkan massa tulang yang cukup selama pertumbuhan mereka. Bahkan tanpa pengelolaan, kondisi ini dapat memiliki perkembangan sedang dalam beberapa kasus, dengan hanya fraktur kompresi tulang belakang tanpa gejala sebagai fitur klinis. Namun, fraktur tulang belakang yang multipel lebih mungkin terjadi dalam rentang waktu 5-10 tahun, menyebabkan penurunan tinggi badan hingga 15 cm.

• Osteoporosis Terkait Usia

Jenis osteoporosis yang paling umum adalah osteoporosis terkait usia. Ada beberapa penyebab yang mungkin terjadi pada kondisi ini, tetapi kehilangan tulang yang menyebabkan osteoporosis biasanya dimulai pada usia dini, di mana langkah-langkah korektif (seperti perbaikan pola makan dan latihan fisik) dapat memperlambat perkembangan penyakit ini. Meskipun mempengaruhi baik pria maupun wanita, prevalensinya hingga tiga kali lebih tinggi pada wanita. Hal ini terjadi sebagian karena wanita mengalami dua fase kehilangan tulang terkait usia: fase cepat yang dimulai pada menopause dan berlangsung selama 4-8 tahun, dan fase berkelanjutan yang lebih lambat yang berlangsung seumur hidup. Pria, di sisi lain, hanya mengalami fase berkelanjutan yang lambat. Akibatnya, wanita kehilangan massa tulang lebih banyak daripada pria. Wanita kehilangan 5-10% tulang kortikal (yang membentuk lapisan keras luar tulang) dan 20-30% tulang trabekular selama fase cepat kehilangan tulang (yang mengisi ujung tulang ekstremitas dan badan vertebra tulang belakang, tempat terjadinya sebagian besar fraktur osteoporosis). Pada pria dan wanita, fase lambat kehilangan tulang menyebabkan penurunan 20-25% tulang kortikal dan trabekular dalam jangka waktu yang lebih lama.

Baik fase cepat kehilangan tulang pada wanita pasca menopause maupun fase lambat kehilangan tulang pada lansia pria dan wanita sebagian besar disebabkan oleh kekurangan estrogen, meskipun faktor lain seperti genetika dan nutrisi juga berperan. Fase cepat kehilangan tulang pada wanita dimulai ketika indung telur menghasilkan estrogen lebih sedikit setelah menopause. Ketika estrogen tidak lagi berinteraksi dengan reseptor estrogen pada tulang, resorpsi tulang meningkat dan produksi tulang melambat secara dramatis. Lapisan luar kortikal tulang menjadi lebih tipis, dan arsitektur tulang trabekular rusak sebagai hasilnya. Lebar luar tulang dapat memperluas seiring bertambahnya usia, yang membantu menjaga kekuatan tulang.

Fase lambat kehilangan tulang, di sisi lain, diyakini disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk perlambatan pertumbuhan tulang terkait usia, konsumsi kalsium dan vitamin D yang lebih rendah, latihan fisik yang berkurang, serta kehilangan manfaat potensial estrogen pada homeostasis kalsium di usus dan ginjal, serta efeknya pada tulang. Hal ini mengganggu penyerapan kalsium di usus secara lebih lanjut, serta kemampuan ginjal untuk mempertahankan kalsium. Ketika jumlah kalsium yang diambil dari makanan tidak cukup untuk menggantikan kehilangan kalsium dalam tinja dan urin, kalsium serum menurun. Akibatnya, kadar hormon paratiroid meningkat, mengambil kalsium dari tulang untuk menggantikan kehilangan tersebut, yang memperburuk osteoporosis.

Osteoporosis Sekunder

Osteoporosis seringkali berkembang sebagai akibat sekunder dari penyakit lain atau penggunaan obat pada orang dewasa muda dan bahkan orang tua. Berbagai gangguan, serta beberapa obat dan bahan kimia berbahaya, dapat menyebabkan atau berkontribusi pada timbulnya osteoporosis. Osteoporosis sekunder mengacu pada orang yang mengembangkan penyakit ini sebagai akibat faktor eksternal tersebut. Mereka biasanya mengalami lebih banyak kehilangan tulang dibandingkan dengan orang normal berusia, jenis kelamin, dan ras yang sama. Menurut beberapa statistik, sebagian besar pria dan wanita dengan osteoporosis memiliki penyebab sekunder penyakit ini. Selain itu, hingga sepertiga wanita pasca menopause dengan osteoporosis memiliki gangguan medis lain yang dapat menyebabkan osteoporosis.

• Penyakit-penyakit Turunan

Osteoporosis sekunder telah dikaitkan dengan beberapa penyakit turunan. Penyebab yang paling umum adalah hiperkalsiuria idiopatik dan fibrosis kistik. Pasien dengan fibrosis kistik memiliki kepadatan tulang yang jauh lebih rendah dan risiko patah tulang yang lebih tinggi akibat berbagai variabel, termasuk malabsorpsi kalsium dan vitamin D, penurunan produksi steroid seks dan pertumbuhan seksual yang terhambat, dan peningkatan mediator inflamasi. Beberapa orang dengan hiperkalsiuria idiopatik memiliki kekurangan kemampuan ginjal untuk menyimpan kalsium. Jika mereka disarankan untuk mengurangi asupan kalsium guna menghindari batu ginjal, penyakit ini dapat memburuk. Orang-orang ini memiliki kepadatan tulang rendah, dan mereka mungkin mendapatkan manfaat dari obat-obatan yang mengurangi pengeluaran kalsium dalam urin. Kelainan genetik lainnya, meskipun jarang terjadi, harus diperiksa setelah penyebab osteoporosis yang lebih umum telah dieliminasi.

• Penyakit Kelenjar Paratiroid

Hiperparatiroidisme primer adalah penyakit yang cukup umum yang ditandai dengan peningkatan pelepasan hormon paratiroid pada orang tua, terutama wanita pasca menopause. Penyebab yang paling umum adalah tumor jinak (adenoma) pada satu atau lebih kelenjar paratiroid; kejadian keganasan kelenjar paratiroid sangat jarang terjadi (kurang dari 0,5 persen dari waktu). Karena sebagian besar pasien sekarang mencari perhatian medis ketika kadar kalsium yang tidak biasa tinggi dalam darah terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin, manifestasi klinis telah berkembang selama 30 tahun terakhir dari penyakit yang jarang tapi sangat bergejala yang melibatkan batu ginjal dan penyakit tulang menjadi penyakit yang umum tetapi cukup asimtomatik. Pada hiperparatiroidisme primer, tulang kortikal biasanya terpengaruh lebih banyak daripada tulang trabekular.

• Penyakit Saluran Pencernaan

Penyakit tulang dapat disebabkan oleh gangguan yang mengurangi penyerapan kalsium dan fosforus di usus atau mengurangi ketersediaan vitamin D. Osteoporosis disebabkan oleh malabsorpsi sedang, sedangkan osteomalasia disebabkan oleh malabsorpsi yang signifikan. Penyakit celiac, yang disebabkan oleh inflamasi usus halus akibat gluten, adalah faktor penyebab osteoporosis sekunder yang signifikan dan sering terlewatkan. Demikian pula, osteoporosis dan patah tulang telah ditemukan pada pasien yang menjalani gastrektomi (pengangkatan sebagian lambung), terutama pada wanita. Bahkan pada wanita obesitas morbida dengan kepadatan tulang normal, kehilangan tulang dapat terjadi setelah operasi bypass lambung. Pasien dengan penyakit Crohn dan kolitis ulserativa memiliki tingkat osteoporosis dan patah tulang yang lebih tinggi. Glukokortikoid, yang sering digunakan untuk mengobati kedua penyakit tersebut, diyakini berperan dalam osteoporosis. Demikian pula, gangguan yang mempengaruhi fungsi hati (sirosis bilier primer, hepatitis aktif kronis, sirosis hati) dapat menyebabkan gangguan penyerapan vitamin D, serta kehilangan tulang melalui jalur lain. Sirosis bilier primer terkait dengan tingginya tingkat osteoporosis. Patah tulang lebih umum terjadi pada orang dengan penyakit hati akibat alkohol dibandingkan dengan pasien dengan jenis penyakit hati lainnya, meskipun ini bisa disebabkan oleh risiko jatuh yang lebih tinggi pada peminum berat.

Rakhitis dan Osteomalasia

Rakhitis (penyakit yang mempengaruhi anak-anak) dan osteomalasia (penyakit yang mempengaruhi orang dewasa) adalah gangguan yang cukup jarang karena dapat dicegah dengan menyediakan kadar vitamin D yang cukup. Gangguan ini berpotensi fatal bagi individu yang menderita.

Rakhitis adalah sindrom yang disebabkan oleh keterlambatan dalam penambahan mineral kalsium dan fosfat pada tulang yang sedang tumbuh, yang menyebabkan kelainan tulang, terutama kaki yang bengkok, sebagai akibat dari berbagai penyakit pada anak. Osteomalasia adalah versi kondisi ini pada orang dewasa. Mineralisasi tulang yang tidak memadai tidak menghasilkan deformitas tulang pada orang dewasa karena pertumbuhan longitudinal telah berakhir, tetapi dapat menyebabkan patah tulang, terutama pada tulang penopang beban seperti panggul, pinggul, dan kaki. Banyak orang dengan rakhitis dan osteomalasia melaporkan nyeri tulang dan kelemahan otot meskipun mereka tidak memiliki patah tulang.

Penyebab paling umum rakhitis dan osteomalasia adalah sejumlah kondisi lingkungan. Meskipun jarang, penyakit ini dapat diturunkan dari generasi ke generasi karena mutasi genetik dalam gen yang membuat enzim yang mengubah vitamin D 25-hidroksi menjadi bentuk aktif, 1,25-dihidroksi vitamin D, atau gen yang membuat reseptor vitamin D. Penyakit-penyakit yang menyebabkan kehilangan fosforus yang signifikan dari tubuh juga dapat menyebabkan osteomalasia. Ini dapat diwarisi atau didapatkan pada pasien dengan keganasan yang melepaskan protein yang mengganggu transportasi fosforus di ginjal.

Kekurangan vitamin D karena kurangnya paparan sinar matahari adalah alasan yang paling umum. Hal ini terutama berlaku di iklim utara, di mana cahaya musim dingin tidak memiliki kemampuan untuk menghasilkan vitamin D di kulit. Akibatnya, mereka yang tinggal di iklim utara lebih berisiko mengalami kondisi ini, terutama imigran dengan pigmen kulit yang lebih gelap yang menghambat produksi vitamin D atau mereka yang sering menutup diri. Kondisi ini juga dapat mempengaruhi anak-anak yang terbatas di rumah mereka dan orang yang terkurung di rumah (misalnya karena kesehatan kronis atau kerapuhan). Pasien dengan penyakit saluran pencernaan, seperti gastrektomi, penyakit malabsorpsi, dan reseksi usus kecil, berisiko lebih tinggi karena penyakit-penyakit ini mengganggu penyerapan vitamin D dari makanan.

Kekurangan fosfat menyebabkan jenis kedua rakhitis dan osteomalasia. Gangguan ini dapat diwarisi melalui generasi (dikenal sebagai rakhitis hipofosfatemia terkait X), meskipun lebih sering disebabkan oleh faktor lain. Individu dengan gangguan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk menyimpan fosfat dengan cepat, serta mereka dengan gangguan tubulus ginjal yang mempengaruhi lokasi penyerapan kembali fosfat, berisiko mengalami kondisi ini. Meskipun sebagian besar makanan mengandung fosfat tinggi, kekurangan fosfat juga dapat disebabkan oleh mengonsumsi jumlah besar antasida yang mengandung hidroksida aluminium, yang menghambat penyerapan fosfat dari makanan. Akhirnya, orang dengan defisiensi asam pada sekresi tubulus ginjal yang didapat atau bawaan, serta mereka yang mengonsumsi obat-obatan tertentu yang berinteraksi dengan penyerapan fosfat atau proses remodeling tulang, dapat mengembangkan rakhitis akibat kekurangan fosfat.

Osteodistrofi Ginjal

Orang dengan gangguan ginjal kronis berisiko tidak hanya mengalami rakhitis dan osteomalasia, tetapi juga osteodistrofi ginjal, suatu kondisi tulang yang kompleks. Karakteristik gangguan ini adalah aktivasi perputaran tulang yang disebabkan oleh peningkatan hormon paratiroid dan keterlambatan mineralisasi tulang yang disebabkan oleh penurunan sintesis ginjal 1,25-dihidroksi vitamin D. Selain itu, beberapa orang mengalami kondisi yang dikenal sebagai penyakit tulang adinamik, yang ditandai oleh kegagalan produksi tulang. Karena komplikasi ini, seringkali diperlukan pengambilan sampel tulang untuk diagnosis yang akurat. Tanda klinis kondisi ini muncul pada saat pasien mencapai tahap gagal ginjal akhir, termasuk kista tulang akibat hormon paratiroid yang berlebihan merangsang resorpsi tulang. Meskipun hemodialisis dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan gagal ginjal kronis, itu tidak akan menghentikan perkembangan osteodistrofi.

Sebenarnya, pengelolaan dialisis pasien dapat menyebabkan kelainan tulang tambahan yang tumpang tindih dengan osteodistrofi yang ada, meningkatkan risiko patah tulang. Meskipun transplantasi ginjal (yang diberikan kepada jumlah pasien dialisis yang semakin banyak) dapat membalikkan banyak gejala osteodistrofi ginjal, obat anti-rejeksi dapat menyebabkan kehilangan tulang dan patah tulang pada pasien transplantasi.

Penyakit Paget pada Tulang

Penyakit Paget pada tulang adalah penyakit kronis yang mempengaruhi proses perombakan tulang pada tulang belakang, panggul, kaki, dan kepala. Tingkat keparahannya dapat dikurangi jika terdeteksi secara dini. Orang dengan penyakit ini mengalami peningkatan kehilangan tulang di lokasi yang terkena akibat peningkatan jumlah osteoklas yang hiperaktif. Meskipun pertumbuhan tulang meningkat untuk mengkompensasi kerugian, sintesis cepat tulang baru menghasilkan struktur yang tidak teratur. Penyakit ini juga dikaitkan dengan peningkatan perkembangan pembuluh darah dan jaringan ikat dalam sumsum tulang. Deformitas atau patah tulang lebih mungkin terjadi seiring bertambahnya usia tulang. Penyakit ini mungkin tidak menunjukkan gejala klinis atau gejala, atau dapat disertai dengan nyeri tulang, deformitas, patah tulang, atau osteoartritis pada sendi yang berdekatan dengan tulang yang terkena, tergantung pada lokasi terjadinya. Penyakit Paget pada tulang dapat menyebabkan berbagai masalah neurologis akibat jaringan saraf yang terjebak oleh tulang yang terkena. Sejumlah kecil pasien (mungkin kurang dari 1% dari waktu) juga mengalami perkembangan osteosarkoma sebagai komplikasi penyakit ini.

Meskipun penyakit Paget adalah penyakit tulang yang kedua paling umum setelah osteoporosis, masih banyak pertanyaan tentang patofisiologi penyakit ini yang belum terjawab. Penyakit Paget memiliki kecenderungan familial yang kuat, meskipun belum ditemukan mutasi genetik tunggal yang dapat menjelaskan semua kasus. Penyakit Paget dapat diwariskan melalui generasi dalam keluarga yang terkena; 15-40% pasien memiliki anggota keluarga yang menderita kondisi ini. Menurut penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat, anggota keluarga dekat pasien dengan penyakit Paget memiliki risiko 7 kali lebih tinggi untuk memiliki penyakit ini daripada seseorang yang tidak memiliki anggota keluarga yang terkena. Namun, dalam sebagian besar kasus, faktor lingkungan kemungkinan memiliki peran. Sebagai contoh, penyakit Paget telah dikaitkan dengan infeksi virus lambat akibat campak dalam beberapa penelitian.

Kasus yang Mungkin Terjadi

Penyakit Paget dapat menunjukkan gejala yang bervariasi karena mempengaruhi tulang di seluruh tubuh. Sebagai contoh, seorang pria berusia enam puluhan datang ke dokternya dengan keluhan nyeri panggul. Dokter mungkin mendiagnosisnya dengan arthritis dan memberinya resep ibuprofen atau acetaminophen. Beberapa tahun kemudian, tes skrining menunjukkan tingkat fosfatase alkali yang tinggi. Tes ini kemudian akan memicu penggunaan scan tulang dan radiografi, yang mungkin mengungkapkan adanya penyakit femur Paget. Namun, pada saat ini, kaki pria tersebut kemungkinan sudah membengkok dan sendinya sudah rusak, yang keduanya tidak dapat dipulihkan dengan pengobatan. Namun, pengobatan dengan bisfosfonat dapat menghentikan perkembangan penyakit. Akibatnya, pria tersebut akan merasakan nyeri seumur hidup dan berjalan dengan limp. Pria tersebut, keluarganya, dan dokternya, dengan alasan yang masuk akal, berharap diagnosis telah dibuat lebih awal. Mereka memutuskan untuk memeriksa keluarga pria tersebut karena penyakit Paget sering terjadi dalam keluarga. Pemeriksaan ini mengungkapkan bahwa adik laki-laki pria tersebut juga menderita kondisi yang sama. Ia segera mendapatkan pengobatan, dan tidak ada cacat yang muncul.

Kesimpulan

Pengetahuan kita tentang gangguan perombakan tulang dan terapi yang ditargetkan sedang berkembang dengan cepat seiring dengan terjawabnya pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab tentang biologi tulang. Dengan menggunakan konsep unit anatomi fungsional dasar multiseluler sebagai dasar untuk memahami patofisiologi berbagai gangguan tulang, kita dapat memprediksi dan menjelaskan dasar patofisiologi dari berbagai gangguan tulang. Osteoporosis primer, baik yang terkait dengan menopause maupun yang terkait dengan usia, adalah yang paling umum dari delapan tipe perombakan tulang. Penemuan tentang fungsi RANK/RANKL dan osteoprotegerin dalam osteoklastogenesis adalah contoh dari penemuan biologi dasar yang telah diaplikasikan dalam praktik klinis.

Penemuan tentang impuls yang mengontrol diferensiasi sel punca mesenkimal—bukan hanya menjadi osteoblas tetapi juga menjadi sel lemak, kondrosit, dan sel otot—dapat membantu kita memahami lebih baik deposit mineral dan kelainan pembentukan tulang, serta dapat mengarah pada pengembangan terapi pembentukan tulang anabolik baru. Meskipun kelainan molekuler dalam fungsi osteoklas jarang terjadi pada osteoporosis, kelainan tersebut telah menetapkan komponen-komponen penting dan modulasi molekuler dari aktivitas osteoklas. Pengetahuan yang lebih luas tentang komponen molekuler yang rumit pada perombakan tulang kemungkinan akan mengarah pada pengembangan terapi baru yang lebih inovatif di masa depan.