Penyakit Pleura

Ikhtisar

Rongga dada merupakan kompartemen yang dibatasi oleh tulang belakang, tulang rusuk, dan sternum (tulang dada), dan terbagi dari rongga perut oleh diafragma. Selain organ vital lainnya, rongga dada menampung jantung, aorta torakalis, paru-paru, dan esofagus (saluran menelan). Rangka rusuk dan diafragma membentuk dinding rongga dada.

Pleura, membran tipis yang mengilap yang menutupi permukaan dalam rangka rusuk dan membentang di sekitar paru-paru, melapisi rongga dada. Selama pernapasan, pleura biasanya menghasilkan sedikit jumlah cairan yang berfungsi sebagai pelumas untuk paru-paru ketika bergerak bolak-balik melawan dinding dada.

Pleura dan rongga pleura terlibat dalam sejumlah penyakit, masing-masing memiliki penyebab, gejala, dan terapi yang berbeda.

Anatomi Pleura

Paru-paru dan dinding dada bagian dalam dipisahkan oleh dua lapisan pleura. Pleura viseral adalah lapisan sel mesotelium tunggal yang melingkupi jaringan paru-paru. Mereka dipasok dengan darah oleh arteri bronkial yang memasok paru-paru. Berbeda dengan pleura viseral, pleura parietal melingkupi dinding dada bagian dalam dan memiliki stoma yang mengalirkan cairan pleura ke kapiler limfatik dalam jaringan ikat longgar, yang juga mengandung arteri darah sistemik dan saraf.

Limfatik mengalir ke kelenjar getah bening regional masing-masing di sepanjang sternum atau vertebra, akhirnya mengalir ke duktus torakalis dan limfatik kanan. Limfatik memiliki diameter 10um-12um, cukup besar untuk menampung eritrosit yang utuh.

Cairan pleura akan terakumulasi ketika masukannya melebihi laju pengeluaran (filtrasi plasma kapiler yang meningkat) atau ketika laju pengeluaran terhambat (penghambatan drainase limfatik). Kecuali di hilum paru-paru di mana mereka berkelanjutan, jumlah biasa cairan pleura memisahkan dua pleura dengan jarak 10 hingga 20 mikrometer. Pleura parietal memiliki jaringan ikat dan diinervasi oleh serat saraf sensorik, tetapi pleura visceral tidak memiliki jaringan ikat dan diinervasi oleh saraf vagus, sehingga tidak sensitif terhadap rasa sakit.

Saraf frenik memberi pasokan pada pleura parietal di area diafragma sentral, dan keterlibatan saraf ini dapat menyebabkan rasa tidak nyaman yang dirujuk ke bahu ipsilateral. Saraf interkostal pada celah interkostal yang sesuai memasok berbagai bagian pleura parietal.

Peran utama membran pleura dan cairan pleura adalah untuk memfasilitasi gerakan atau gesekan yang lancar dari paru-paru relatif terhadap dinding dada. Pada saat inspirasi, tekanan negatif terbentuk di ruang pleura oleh gerakan keluar dari rongga dada dan penurunan diafragma, sehingga menyebabkan ekspansi paru-paru. Ini menciptakan gradien tekanan negatif dibandingkan dengan tekanan udara, yang memungkinkan udara masuk ke dalam paru-paru.

Pleuritis

Pleuritis adalah tanda dari peradangan pleura yang disebabkan oleh suatu penyakit dan menyebabkan rasa sakit dada lokal. Pleuritis dapat terjadi akibat dari penyakit pleura primer atau akibat dari penyakit sistemik. Pada abad ke-5 SM, Hippocrates mendefinisikan "pleuritis" sebagai "nyeri di sisi tubuh, demam, dan menggigil" yang diikuti oleh "ortopnea" dan takipnea. Pleuritis diklasifikasikan menjadi tiga jenis: "berlebihan empedu", "berlebihan darah" dan "kering".

Epidemiologi

Epidemiologi pleuritis atau pleurisi ditentukan oleh penyebabnya. Penyebab pleuritis bervariasi tergantung pada karakteristik regional, demografis, pekerjaan, komorbid, dan host lainnya.

Etiologi

Radang pleura dapat terjadi akibat beberapa gangguan. Pleuritis berkembang dengan cepat (dalam hitungan menit hingga jam) pada kondisi krisis seperti pneumothorax, sindrom koroner akut, emboli paru, perikarditis akut, dan cedera dinding dada. Tachypnea dan dyspnea adalah gejala umum pada kasus akut dan hiperakut.

Pleuritis yang disebabkan oleh pneumonia virus dan bakteri dapat berkembang dalam waktu beberapa jam hingga beberapa hari. Efusi parapneumonia terjadi pada 20 hingga 40% pasien pneumonia yang dirawat di rumah sakit. Thoracentesis disarankan untuk setiap efusi yang baru terjadi, terutama yang disertai dengan kemungkinan pneumonia. Demam Mediterania familial, endometriosis torakik, dan pneumotoraks spontan berulang dapat menyebabkan pleuritis berulang.

Pleuritis subakut atau kronis umumnya terkait dengan arthritis rheumatoid, kanker, atau TB (hari hingga minggu). Limfoma pleura, tumor serat tunggal pada pleura, angiosarkoma pleura, blastoma pleuropulmonal, dan sarkoma sinovial lebih umum daripada tumor pleura primer, yang semuanya dapat menyebabkan ketidaknyamanan pleuritik. Mesothelioma adalah jenis pleuritis yang jarang terjadi dan memengaruhi pria di atas usia 60 tahun dengan riwayat paparan asbes pekerjaan. Ini menyebabkan ketidaknyamanan pleura yang persisten, parah, dan sulit diobati.

Sejarah dan Pemeriksaan Fisik Pleuritis

Pleuritis menyebabkan ketidaknyamanan akut dan terlokalisasi pada dada atau bahu. Gerakan pernapasan, seperti batuk, bersin, atau gerakan dinding dada/kerongkongan, memperburuk kondisi tersebut. Nyeri dapat muncul sebagai rasa sakit tumpul, tajam, atau hanya seperti "terkejut". Durasi dan frekuensi gejala dapat membantu menentukan penyebabnya. Pleuritis, seperti penyebab nyeri dada lainnya, umumnya didiagnosis melalui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Kecepatan timbulnya gejala (misalnya, hiperekut - emboli paru, pneumotoraks spontan primer, dan peradangan pleura traumatis/ pneumotoraks traumatis), lamanya, dan perkembangan gejala dapat membantu menyempitkan diagnosis banding. Riwayat medis yang teliti dapat membantu menemukan penyakit sistemik yang mendasari seperti lupus eritematosus sistemik, infeksi virus imunodefisiensi manusia, dan infeksi TB.

Riwayat perjalanan, penggunaan tembakau/rokok elektronik, riwayat penggunaan alkohol, dan riwayat penggunaan obat terlarang (terutama melalui intravena) dapat memberikan petunjuk tentang etiologi pleuritis. Hemithoraks yang terkena memiliki redaman pada pukulan, suara napas yang berkurang, dan resonansi vokal/taktile, yang membedakan efusi dari pneumotoraks (resonansi pada pukulan). Suara gesekan pleura dapat terdeteksi pada auskultasi selama inspirasi dan juga dapat dirasakan, dibandingkan dengan gesekan gesekan perikardial, yang terdengar pada kedua inspirasi dan ekspirasi dan masih dapat terdengar setelah gerakan pernapasan berhenti.

Diagnosis Penyakit Pleura

Karena nyeri dada merupakan gejala paling umum pada saat presentasi, dan cenderung terjadi pada sisi kiri, pemeriksaan untuk sindrom koroner akut perlu dilakukan. Jika kecurigaan klinis masih ada, maka harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan yang terperinci, EKG, dan troponin serum. Meskipun nyeri dada pleuritik bukanlah gejala umum dari penyakit jantung iskemik, namun dapat terjadi pada perikarditis akut dan diseksi aorta, keduanya dapat menyebabkan nyeri substernal lokal atau nyeri yang dipindahkan ke bahu.

Foto rontgen dada dapat bermanfaat, meskipun dapat melewatkan nodul kecil dan efusi pleura kecil atau terlokalisasi. Untuk diagnosis yang lebih akurat dari pneumotoraks, emboli paru akut (dengan kontras intravena), dan nodul/massa paru, computed tomography (CT) dada mungkin diperlukan. Keterlibatan pleura harus menimbulkan pemeriksaan sitologi cairan pleura untuk sel-sel ganas.

Manajemen

Pengobatan ditentukan berdasarkan penyebab yang mendasari. Sindrom koroner akut harus ditangani di bawah pengawasan kardiologis yang berpengalaman setempat. Diseksi aorta, terutama tipe A (aorta naik), harus segera ditangani oleh seorang ahli bedah kardiovaskular. Jika terdapat pneumotoraks, pasien dengan pneumotoraks besar (>2 cm dari dinding dada pada level hilum), tidak stabil secara hemodinamik, membutuhkan oksigen baru, mengalami kesulitan bernapas yang signifikan, atau yang tidak memiliki penyakit paru yang mendasari (pneumotoraks spontan sekunder) atau trauma harus segera dievakuasi udara (pneumotoraks traumatik).

Untuk pneumotoraks spontan awal yang stabil secara hemodinamik, aspirasi jarum (tidak lebih rendah dari torakostomi tabung) merupakan pilihan, begitu juga dengan torakostomi tabung untuk pneumotoraks spontan sekunder yang tidak stabil secara hemodinamik, pneumotoraks traumatik, atau hemopneumotoraks.

Embolisme paru dapat diobati dengan berbagai cara, termasuk terapi antikoagulan di rumah, dimulai dengan rawat inap antikoagulasi, obat fibrinolitik sistemik, dan terapi fibrinolitik dengan kateter.

Penentu utama dari manajemen di dalam dan di luar rumah sakit adalah kebutuhan oksigen, keparahan nyeri, tanda-tanda tegangan jantung kanan pada angiografi pulmoner CT atau echocardiogram, komplikasi hemodinamik yang mengancam atau tampak meskipun dilakukan resusitasi volume, kondisi sosial yang dapat menghambat tindak lanjut segera, dan kondisi akut atau kronis yang mungkin memerlukan rawat inap.

Penanganan dan analisis cairan pleura pada kasus efusi pleura tergantung pada ukuran dan sifat gambaran radiologis efusi. Berdasarkan gambaran radiografis, kultur, dan nilai kimia dari cairan pleura, telah diusulkan klasifikasi efusi pleura.

• Pada film decubitus lateral, efusi pleura kategori 1 memiliki diameter lebih kecil dari 10 mm. Efusi pleura kategori 1 memiliki probabilitas hasil buruk yang sangat kecil dan sebaiknya tidak diambil sampel.
• Efusi pleura kategori 2 memiliki diameter lebih besar dari 10 mm tetapi tidak menutupi lebih dari separuh hemitoraks. Disarankan agar efusi pleura kategori 2 hingga 4 menjalani torasentesis diagnostik dan empiema dikesampingkan (harus dengan kultur negatif, pewarnaan gram negatif, dan pH lebih dari 7,20). Efusi pleura kategori 3 melibatkan lebih dari separuh hemitoraks, lokulasi pleura, atau penebalan pleura parietal.
• pH 7,20 atau pewarnaan gram positif/kultur positif juga dapat digunakan untuk menentukan efusi kategori 3 (empiema).
• Substansi purulen pada torasentesis menentukan efusi kategori 4.

Drainase torakostomi disarankan untuk efusi kategori 3 dan 4. Empiema, yang juga dikenal sebagai efusi kategori 4, mungkin memerlukan evakuasi bedah dan dekortikasi.

Karena tingginya angka kematian pada efusi pleura kategori 3 dan 4 (30%), prosedur tambahan untuk mengeluarkan cairan pleura yang terkontaminasi meliputi fibrinolitik intrapleura diikuti oleh drainase dan/atau dekortikasi bedah.

Prognosis

Prognosis dari pleurisy dan nyeri dada pleuritis ditentukan oleh etiologi dan efektivitas terapi. Jika tidak diobati, sindrom koroner akut, diseksi aorta, pneumotoraks, dan emboli paru memiliki angka kematian dan morbiditas yang signifikan. Jika tidak diobati atau diobati secara tidak efektif, efusi pleura kategori 3 dan 4 (juga dikenal sebagai efusi parapneumonic kompleks atau empiema) memiliki risiko kematian (30%) dan morbiditas yang signifikan.

Meskipun pleuritis lupus tidak memiliki angka kematian yang tinggi, namun memiliki morbiditas yang parah. Pleuritis lupus mempengaruhi 43 persen dari orang yang menderita lupus eritematosus sistemik pada beberapa tahap dalam perkembangan penyakitnya. Penyakit pleura ganas memiliki prognosis yang relatif buruk, dengan satu studi memiliki rentang harapan hidup median 13 bulan setelah diagnosis.

Efusi Pleura

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di rongga pleura, yang terletak di antara pleura parietal dan viseral. Ini dapat muncul sendiri atau sebagai akibat dari penyakit parenkim lain seperti infeksi, kanker, atau penyakit inflamasi. Salah satu penyebab utama kematian dan morbiditas paru-paru adalah efusi pleura.

Setiap orang sehat memiliki sedikit jumlah cairan pleura, yang melumasi daerah tersebut dan memungkinkan gerakan paru-paru yang normal selama pernapasan. Keseimbangan cairan yang halus ini dipertahankan oleh tekanan onkotik dan hidrostatik, serta drainase limfatik; gangguan pada salah satu sistem ini dapat menyebabkan penumpukan cairan pleura.

Epidemiologi

Efusi pleura merupakan penyakit pleura yang paling umum terjadi, mempengaruhi sekitar 1,5 juta orang di Amerika Serikat setiap tahunnya. Efusi pleura dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, seperti penyakit paru-paru seperti pneumonia dan paparan asbes, penyakit sistemik seperti lupus dan rematoid artritis, atau sebagai manifestasi pleura dari penyakit yang mempengaruhi organ lain seperti gagal jantung kongestif, pankreatitis, atau penyakit lokal pleura seperti infeksi pleura dan mesotelioma.

Etiologi

Berdasarkan kriteria Light yang dimodifikasi, cairan pleura dibagi menjadi transudat atau eksudat. Jika setidaknya satu kondisi terpenuhi, cairan pleura disebut sebagai efusi eksudatif.

1. Rasio protein cairan pleura/protein serum lebih dari 0,5
2. Rasio laktat dehidrogenase (LDH) cairan pleura/LDH serum lebih dari 0,6
3. LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga dari batas atas nilai laboratorium normal untuk LDH serum.

Kondisi yang mempengaruhi tekanan hidrostatik atau onkotik di ruang pleura, seperti gagal jantung kiri kongestif, sindrom nefrotik, sirosis hati, hipoproteinemia yang menyebabkan malnutrisi, dan dimulainya dialisis peritoneal, adalah penyebab umum transudat.

Eksudat umumnya disebabkan oleh infeksi paru-paru seperti pneumonia atau tuberkulosis, kanker, gangguan inflamasi seperti pankreatitis, lupus, rematoid artritis, sindrom cedera kardiovaskular pasca, kilitotoraks (karena obstruksi limfatik), hemotoraks (darah di ruang pleura), dan efusi pleura asbes jinak.

Embolisme paru-paru, yang dapat berupa eksudat atau transudat, obat-obatan tertentu (seperti metotreksat, amiodaron, fenitoin, dasatinib, umumnya eksudat), pasca-radioterapi (eksudat), ruptur esofagus (eksudat), dan sindrom hiperstimulasi ovarium adalah beberapa penyebab efusi pleura yang lebih jarang terjadi (eksudat).

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Tergantung pada tingkat gangguan ekspansi toraks, pasien dengan efusi pleura mungkin tidak memiliki gejala atau mengeluhkan sesak napas saat beraktivitas. Pleuritis adalah peradangan pleura yang aktif dan menyebabkan nyeri hebat, lokal, dan terlokalisasi saat bernapas atau batuk. Ketika efusi terbentuk, nyeri mungkin berkurang, memberikan kesan bahwa kesehatan pasien telah membaik. Nyeri yang konstan juga merupakan fitur khas dari penyakit ganas seperti mesotelioma. Pasien juga dapat mengalami batuk, demam, dan gejala sistemik tergantung pada asal efusi.

Pemeriksaan fisik dapat menyesatkan. Terdapat rasa penuh pada celah interkostal dan redup pada perkusi di sisi yang terkena efusi yang signifikan. Auskultasi menunjukkan suara napas yang berkurang serta fremitus taktile dan vokal yang menurun. Egofoni yang paling menonjol terdapat pada sisi yang superior dari efusi.

Karena efusi pleura dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, sejarah medis dan pemeriksaan fisik harus mencakup penekanan pada sumber pulmoner atau sistemik yang mendasari efusi. Pada gagal jantung kongestif (GJK), cari tanda distensi vena jugularis, S3, dan edema pedal; pada sirosis yang menyebabkan hidrothorax hepatik, cari ascites dan gejala penyakit hati lainnya.

Diagnosis efusi

Untuk memastikan keberadaan efusi, foto rontgen dada sangat penting. Hasil efusi berbeda tergantung pada jumlah efusi itu sendiri. Setidaknya 200 ml cairan diperlukan untuk menghilangkan sudut costophrenic, yang sering disebut sebagai tanda meniskus dari efusi pleura, pada pandangan posteroanterior (PA) tegak. Namun, tanda ini dapat diidentifikasi dalam pandangan lateral dengan 50 ml cairan.

Pemeriksaan ultrasonografi dada lebih sensitif dan berguna untuk mendiagnosis efusi pleura, dan juga membantu dalam perencanaan torakosentesis. Untuk mendiagnosis etiologi cairan pleura pada orang dewasa, semua efusi unilateral memerlukan torakosentesis. Hal ini juga diketahui dapat membantu gejala pasien dan mempercepat pemulihan.

Disparitas dikurangi dengan menentukan apakah cairan adalah eksudat atau transudat. Namun, kriteria Light harus dibaca secara klinis karena dapat salah mendiagnosis 20% transudat sebagai eksudatif. Sebagai contoh, seorang pasien yang secara persisten diuretik untuk gagal jantung dapat meningkatkan kadar protein cairan pleura dan dikategorikan sebagai eksudat.

pH cairan, protein, albumin, dan LDH cairan, glukosa cairan, trigliserida cairan, jumlah sel cairan, pewarnaan gram dan kultur cairan, serta sitologi cairan adalah tes cairan pleura yang umum digunakan untuk mendiagnosis etiologi. Eksudat dibedakan dengan peningkatan protein, peningkatan LDH, dan penurunan glukosa.

Kadar LDH dalam cairan pleura dapat lebih dari 1000 U/L pada TB, limfoma, dan empiema. pH rendah (di bawah 7,2) menunjukkan efusi pleura yang rumit dalam pengaturan pneumonia dan hampir selalu memerlukan pemasangan tabung dada untuk drainase. pH rendah juga dapat disebabkan oleh ruptur esofagus atau rheumatoid arthritis.

Jumlah sel dalam cairan transudat menunjukkan bahwa sel mesotelial mendominasi. Pada efusi parapneumonia, lupus pleuritis, dan pankreatitis akut, jumlah sel didominasi oleh neutrofil. Keganasan, limfoma, TB, sarcoid, efusi pleura rematoid kronis, dan keganasan merupakan beberapa penyebab efusi dengan jumlah limfosit yang lebih dominan. Eosinofilia pada efusi pleura jarang terjadi dan paling sering terjadi di hadapan udara (pneumothorax), darah (hemothorax), penyakit parasit, atau efusi yang disebabkan oleh obat-obatan.

Adanya organisme dengan pewarnaan gram atau kultur memimpin diagnosis empiema dan memerlukan pemasangan tabung dada untuk drainase nanah. Keberadaan sel-sel ganas dalam cairan pleura harus ditentukan dengan sitologi. Sensitivitas sitologi cairan pleura pada keberadaan efusi ganas sekitar 60% pada thoracentesis awal, dan hasilnya meningkat dengan upaya lebih lanjut, mencapai 95% dalam tiga sampel pada hari-hari berikutnya. Jika efusi ganas sangat dicurigai dan sitologi negatif, torakoskopi medis dengan biopsi pleura dapat dilakukan setelah dua hingga tiga thoracenteses untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Tes lain yang dapat dilakukan pada cairan pleura untuk mengetahui etiologi termasuk adenosine deaminase (ADA), yang meningkat menunjukkan kemungkinan TB di daerah di mana tuberkulosis tersebar luas. Keberadaan amilase dalam cairan pleura mengindikasikan robekan esofagus. Peningkatan level NT-proBNP dalam cairan pleura dapat dideteksi pada gagal jantung. Kehadiran kylotoraks ditunjukkan oleh keberadaan lebih dari 110 mg/dL trigliserida dalam cairan pleura. Cairan pleura biasanya berwarna kuning stroberi, tetapi jika berwarna putih susu, kylotoraks dicurigai. Hemothorax dapat didiagnosis jika hematokrit cairan pleura lebih besar dari 0,5 kali hematokrit serum.

Foto rontgen dada dapat menunjukkan pergeseran mediastinal ke rongga dada kontralateral. Jika bronkus tersumbat, trakea juga dapat tergeser ke sisi ipsilateral. CT scan dapat membantu menentukan penyebab masalah, seperti keganasan.

Manajemen

Setelah etiologi efusi pleura diketahui, penyebab yang mendasarinya harus diatasi. Drainase selang dada, dikombinasikan dengan antibiotik, sering diperlukan dalam situasi efusi parapneumonik yang rumit atau empiema (pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau adanya organisme). Drainase lubang kecil berfungsi sama baiknya dengan saluran pembuangan besar untuk tujuan ini.

Jika antibiotik yang tepat dan drainase yang memadai tidak efektif, mungkin diperlukan dekortikasi atau debridemen torakoskopik. Fibrinolitik intrapleural dan instilasi DNAse dapat digunakan untuk meningkatkan drainase pada pasien yang tidak merespon pengobatan antibiotik yang memadai dan bukan kandidat bedah.

Jika pasien memiliki efusi pleura ganas tetapi tidak mengalami gejala, drainase tidak selalu diperlukan kecuali ada dugaan infeksi yang mendasarinya. Pleurodesis (di mana ruang pleura dilenyapkan secara fisik atau kimiawi dengan memperkenalkan iritan ke dalam ruang pleura) dan implantasi kateter pleura terowongan adalah alternatif untuk mengelola efusi pleura ganas yang memerlukan drainase teratur.

Efusi chylous awalnya dikelola secara konservatif tetapi sebagian besar membutuhkan pembedahan.

Tidak disarankan untuk mengeluarkan lebih dari 1500 ml cairan dalam sekali percobaan karena hal ini dapat menyebabkan edema paru ekspansi ulang. Setelah thoracentesis, rontgen dada diperlukan untuk menilai sisa cairan dan adanya pneumotoraks.

Kesimpulan

Penyakit pleura adalah penyakit yang mempengaruhi jaringan yang membatasi bagian dalam rongga dada dan menutupi bagian luar paru-paru. Pleura adalah jaringannya, dan rongga pleura adalah celah sempit di antara kedua lapisannya. Daerah pleura diisi dengan sedikit cairan, dan saat Anda bernapas masuk dan keluar, cairan ini membantu lapisan pleura meluncur dengan mulus satu sama lain.

Penyakit pleura diklasifikasikan menjadi tiga kelompok berdasarkan penyebabnya: radang selaput dada, efusi pleura, dan pneumotoraks. Pleuritis didefinisikan sebagai peradangan pada pleura. Efusi pleura dan pneumotoraks terjadi ketika cairan, nanah, darah, udara, atau gas lain menumpuk di rongga pleura akibat infeksi, kondisi medis, atau cedera dada.

Ketidaknyamanan dada, sesak napas, dan batuk adalah gejala umum dari semua bentuk penyakit pleura, meskipun terapinya berbeda berdasarkan sifat dan tingkat keparahan gangguannya.